Rev Esp Anestesiol Reanim.

2013;60(Supl 1):73-85
Órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología,
Reanimación y Terapéutica del dolor
60º
aniversario

Revista Española ISSN: 0034-9356

de Anestesiología
Revista Española de Anestesiología y Reanimación
Spanish Journal of Anesthesiology
and Critical Care

y Reanimación
Volumen 60 | Extraordinario 1 | Junio 2013

Recomendaciones sobre seguridad

del paciente quirúrgico
Coordinadores: Pablo Monedero y Carlos L. Errando

www.elsevier.es/redar www.elsevier.es/redar

RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

Hemorragia y transfusión masivas. Recomendaciones

para la elaboración de un protocolo
O. Díaza,*, M.J. Yepesb, M. Vilac, N. García Gregorioc, M. Plazac y C.L. Errandoc

a
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario Politécnico La Fe, Valencia, España
b
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
c
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia,
Valencia, España

PALABRAS CLAVE Resumen La elevada morbimortalidad producida por la hemorragia masiva hace
Transfusión masiva; necesaria la realización de un protocolo que guíe su tratamiento en cada centro
Hemorragia masiva; KRVSLWDODULR6HUHYLVDODÀVLRSDWRORJtD6HSUHVHQWDXQDDPSOLDUHYLVLyQGHODELEOLRJUDItD
Hemorragia crítica; VREUHKHPRUUDJLD\WUDQVIXVLyQPDVLYDVFRQHOÀQGHHODERUDUXQGRFXPHQWRSUiFWLFRTXH
Protocolo de sirva de referencia para que cada centro lo adapte a sus necesidades y recursos.
transfusión masiva; © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor.
Predictores de Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
transfusión masiva;
Shock hemorrágico;
Factor VIIa
recombinante;
Coagulopatía
traumática

KEYWORDS Massive bleeding and transfusion. Recommendations for protocol design

Massive transfusion;
Massive hemorrhage; Abstract Because of the substantial morbidity and mortality provoked by massive
Critical bleeding; bleeding, a protocol to guide treatment of this event in each hospital is required. The
Massive transfusion present article reviews the physiopathology of massive bleeding. The literature on mas-
protocol; sive hemorrhage and transfusion is extensively reviewed with a view to designing a prac-
Massive transfusion WLFDOGRFXPHQWWKDWFRXOGVHUYHDVDWHPSODWHWREHDGDSWHGWRWKHVSHFLÀFQHHGVDQG
predictors; resources of each center.
Hemorrhagic shock; © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor.
Recombinant VIIa; Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Traumatic
coagulopathy

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: oscardiazcambronero@gmail.com (O. Díaz).

0034-9356/$ - see front matter © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Descargado para ANGEL OCHOA SALCEDO (salcedosmith784@gmail.com) en Universidad Del Sinu de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 08, 2018.
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74
Introducción
La hemorragia masiva conlleva una elevada morbimortali-
dad y un elevado consumo de recursos1,2. Habitualmente se
asocia al paciente politraumatizado que precisa atención
urgente3, aunque también en hemorragias digestivas u obs-
tétricas, y en intervenciones quirúrgicas mayores4. La im-
portancia de una atención estructurada de la hemorragia
masiva ha hecho incluirla en los 10 protocolos de atención
que todos los hospitales deberían disponer de acuerdo a la
Declaración de Helsinki sobre la seguridad de los pacientes5.
El objetivo del presente documento es realizar una re-
visión estructurada de la bibliografía para responder a las
preguntas que nos van a permitir elaborar un protocolo de
hemorragia/transfusión masiva. Cada hospital deberá ade-
cuar las recomendaciones a su estructura interna, de ma-
nera que adapte o elabore el protocolo que permita una
UiSLGDLGHQWLÀFDFLyQ\WUDWDPLHQWRPXOWLGLVFLSOLQDUGHSD-
cientes con hemorragia masiva.
Metodología
/D E~VTXHGD ELEOLRJUiÀFD VH UHDOL]y GH PDQHUD LQGHSHQ-
diente por 2 autores en PubMed/Medline (http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/) y la librería Cochrane (http://www.
bibliotecacochrane.com/), con el límite de búsqueda entre
enero de 2000 y mayo de 2011. Las palabras clave utiliza-
das fueron: “massive transfusion”, “massive hemorrhage”,
“critical bleeding”, “massive transfusion protocol”, “mas-
sive transfusion predictors”, “hemorrhagic shock”, “recom-
binant VIIa”, “traumatic coagulophaty” y combinaciones
de las mismas. Se seleccionaron los estudios controlados,
revisiones y metaanálisis, revisando además la bibliografía
citada en ellos. Se consideraron también las recomendacio-
nes de expertos.
El formato elegido fue el planteamiento de preguntas
relevantes y prácticas (para facilitar su adaptación a cada
centro hospitalario). El formato de las preguntas se ha in-
tentado adecuar al estándar PICO (población o problema/
intervención o indicador/comparador/outcome-resultado).
Cuando la bibliografía lo permitía, los puntos prácticos se
acompañan de los grados de evidencia y de recomendación
de acuerdo a los criterios establecidos por el Centro de
Medicina Basado en la Evidencia (Center for Evidence-Based
Medicine, CEBM) (http://www.cebm.net/levels_of_eviden-
ce.asp) o GRADE (Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation) (http://www.gradeworking-
group.org/).
¿Es necesario disponer de un protocolo
de hemorragia/transfusión masiva?
La disponibilidad de un protocolo para situaciones emer-
gentes, sobre todo si implican una atención multidiscipli-
nar, mejora la atención, además de permitir la evaluación
de su idoneidad y una homogeneidad en la atención6-9. La
mortalidad global de pacientes que requieren transfusión
masiva oscila entre el 30 y el 69%, según el proceso que
la desencadena10,11 y se correlaciona con el número de he-
moderivados transfundidos12. En la hemorragia/transfusión
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O. Díaz et al
masiva, la implantación de un protocolo de atención se aso-
cia a una disminución de la morbilidad13 y la mortalidad14,15,
solo por el hecho de optimizar el tiempo en iniciar la trans-
fusión, independientemente de las ratios transfusionales
utilizadas.
No obstante, se recomienda la implantación de un pro-
tocolo que incluya dosis, inicio y ratio de hemoderivados
para su uso en pacientes politraumatizados o en riesgo de
hemorragia/transfusión masiva (grado C)1.
¿Qué es una hemorragia masiva?
Es toda aquella hemorragia mayor que implica un elevado
riesgo vital y en la que pese a instaurar todas las medidas
terapéuticas el paciente tiene muy alta probabilidad de re-
querir una transfusión masiva1,16 (tabla 1). En un intento
GHHVWDEOHFHUGHÀQLFLRQHVTXHSHUPLWDQXQDLGHQWLÀFDFLyQ
precoz de los pacientes que van a requerir una transfusión
PDVLYD SDUD LQLFLDU SURWRFRORV GH DFWXDFLyQ VH GHÀQH GH
manera dinámica como hemorragia masiva la pérdida san-
guínea de mas de 150 ml/min, mayor de 1,5 ml/kg/min o
que requiera la transfusión de 4 o más concentrados de he-
matíes en 1 h17 siempre que haya alta probabilidad de ma-
yores requerimientos transfusionales10. No obstante, en la
práctica clínica estos criterios no se ajustan a la gravedad
real, por lo que el juicio clínico es fundamental a la hora
GHGHÀQLUXQDKHPRUUDJLDPDVLYD\DFWLYDUXQSURWRFRORGH
actuación.
¿Qué es una transfusión masiva?
+D\QXPHURVDVGHÀQLFLRQHVGHWUDQVIXVLyQPDVLYD10 (tabla 1),
la mayoría se relaciona con la cantidad total de sangre per-
GLGD3RVLEOHPHQWHVRQGHÀQLFLRQHVSRFRDFHUWDGDV18, ya que
es necesario un elevado consumo de hemoderivados para po-
der catalogar una transfusión de masiva. Parece fundamental
GLVSRQHUGHKHUUDPLHQWDVTXHQRVSHUPLWDQODLGHQWLÀFDFLyQ
inicial rápida de los pacientes que van a requerir una transfu-
sión masiva, con objeto de iniciar precozmente las medidas
Tabla 1 'HÀQLFLRQHV
Hemorragia masiva
Hemorragia mayor que implica un elevado riesgo
vital y en la que pese a instaurar todas las medidas
terapéuticas el paciente tiene muy alta probabilidad
de requerir una transfusión masiva
Pérdidas sanguíneas > 150 ml/min*
Pérdidas sanguíneas > 1,5 ml/kg/min*
Transfusión de 4 o más CH en 1 h*
Transfusión masiva
Transfusión de una volemia o más en un período de 24 h
(el 7% del peso ideal en adultos y el 8-9% en niños)
Transfusión del 50% del volumen sanguíneo en 3 h
CH: concentrado de hematíes.
*Cuando haya alta probabilidad de mayores requerimientos
transfusionales.
Hemorragia y transfusión masivas. Recomendaciones para la elaboración de un protocolo 75

Tabla 2 &ODVLÀFDFLyQDGDSWDGDGHO$GYDQFHG7UDXPD/LIH6XSSRUW$7/6VREUHODJUDYHGDGGHODKHPRUUDJLD

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Pérdida sanguínea
Porcentaje (%) < 15 15-30 30-40 < 40
Volumen (ml) 750 800-1.500 1.500-2.000 > 2.000
Presión arterial
Sistólica Sin cambios Normal Reducida Muy baja
Diastólica Sin cambios Aumentada Reducida Indetectable
Pulso Ligera taquicardia 100-120 120 (débil) > 120
Relleno capilar Normal Lento (> 2 s) Lento (> 2 s) Indetectable
Respiración Normal Normal Taquipnea Taquipnea
Diuresis (ml/h) > 30 20-30 10-20 0-10
Extremidades Color normal Pálidas Pálidas Pálidas y frías
Estado mental Alerta Ansioso o agresivo Ansioso, agresivo o Somnoliento, confuso o
somnoliento inconsciente

0RGLÀFDGDGH$7/627.

mente, plasma y plaquetas), de aquellos con shock hemo-

Tabla 3 Parámetros precoces que indican un riesgo rrágico que van a requerir una transfusión masiva y/o con
elevado de transfusión masiva riesgo elevado de desarrollar coagulopatía, que requieren
un tratamiento inicial más agresivo, así como la activación
Scores ABC > 2
del protocolo de hemorragia/transfusión masiva.
TASH > 15
Se han descrito numerosos predictores clínicos de trans-
ISS > 15
fusión masiva9,12,13,20-27. El del ATLS (advanced trauma life
Shock hemorrágico Hipotensión arterial < 90 mmHg support)28FHQWUDODLGHQWLÀFDFLyQHQVLJQRVFOtQLFRVTXHFR-
Taquicardia, FC > 120 lpm rrelaciona con el volumen de sangre perdida (tabla 2). Esta
Hb baja primera evaluación permite estimar inicialmente en el pa-
INR > 1,5
ciente politraumatizado la gravedad de la hemorragia, pero
Hipoperfusión tisular pH < 7,2 no está diseñada para predecir la necesidad de transfusión
%DVHGpÀFLW!P(TO masiva y el desarrollo de coagulopatía. Las escalas que va-
Lactato > 4 mmol/l loran la gravedad del trauma, como el ISS (injury severity
Mecanismo de lesión Lesión penetrante score), también se utilizan para evaluar al paciente poli-
FAST positivo traumatizado, pero carecen, al igual que el ATLS, de capa-
cidad de predicción de la necesidad de transfusión masiva.
ABC: assessment of blood consumption; FAST: focused
Análisis de bases de datos para evaluar qué característi-
abdominal sonography in trauma; FC: frecuencia cardíaca;
cas presentaban al ingreso los pacientes que posteriormente
Hb: hemoglobina; INR: cociente internacional normalizado;
ISS: injury severity score; TASH: transfusion associated requirieron una transfusión masiva29 han conducido a la ela-
severe hemorrhage. boración de diversos índices: ABC (assessment of blood con-
sumption)9,30-32, TASH (transfusion associated severe hemorr-
hage)33,34 Mc Laughlin27, COAST35, aunque ninguno de ellos se
ha llegado a estandarizar. Los parámetros que se evalúan así
terapéuticas que permitan controlar la hemorragia18. Lo im- como los datos que aportan se recogen en la tabla 3.
SRUWDQWHHVODLGHQWLÀFDFLyQGHORVSDFLHQWHVFRQKHPRUUDJLD El parámetro que más se repite es la presencia de hipo-
masiva y/o coagulopatía precoz19. WHQVLyQ DUWHULDO KDELWXDOPHQWH GHÀQLGD FRPR SUHVLyQ DU-
terial sistólica (PAS) < 90 mmHg36, considerada además un
¢4XpSDUiPHWURVSHUPLWHQLGHQWLÀFDUDORV factor principal en la aparición de coagulopatía aguda pos-
pacientes con hemorragias más graves y que van traumática que obliga a su corrección temprana. No obstan-
a requerir una transfusión masiva o a desarrollar te, la hipotermia, la acidosis metabólica, la trombocitope-
coagulopatía de manera que podamos activar nia y la coagulopatía se asocian de manera independiente
precozmente el protocolo? a un aumento de la mortalidad, por lo que también deben
monitorizarse y corregirse de manera precoz.
Este es un punto fundamental, aunque es clínicamente difí- El uso de índices ayuda a evitar la subjetividad y permite
cil distinguir entre los pacientes con hemorragia, en los que el análisis de los datos. El más útil y sencillo podría ser el
HVVXÀFLHQWHXQWUDWDPLHQWRFRQVHUYDGRUFRQXVRSURJUHVL- ABC30,31 (tabla 4). Un índice > 2 indica una alta probabilidad
YRGHÁXLGRWHUDSLDFRQFHQWUDGRVGHKHPDWtHV\SRVWHULRU- de transfusión masiva.

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Además debemos tener en cuenta que la instauración de
una estrategia transfusional agresiva en pacientes con pun-
tuaciones bajas aumenta la morbilidad37,38.
¿Hay diferencias en la atención de la hemorragia
masiva en situaciones urgentes y programadas?
Es fundamental distinguir la aparición de una hemorragia
masiva en una situación programada de la de una situa-
ción urgente4,39-41 (tabla 5). En la situación programada está
LGHQWLÀFDGR HO IRFR GHO VDQJUDGR KD\ DFFHVRV YHQRVRV
pruebas cruzadas, monitorización y es habitual disponer
GHGDWRVÀDEOHVGHYROHPLDFRDJXODFLyQHWF7RGRVHVWRV
datos no están disponibles habitualmente en situaciones ur-
gentes, politraumatismo, catástrofes obstétricas, hemorra-
gias digestivas, por lo que el control inicial requiere mayor
tiempo; e incluso entre distintas situaciones urgentes es
distinta la aproximación (p. ej., entre politraumatizado con
una importante lesión tisular y una hemorragia en proceso
gastrointestinal u obstétrico).
¢&XiOHVODÀVLRSDWRORJtDGHOshock hemorrágico?
Hay que distinguir en la hemorragia/transfusión masiva un
componente de sangrado asociado al traumatismo o la ciru-
gía y otro componente de complicaciones asociadas al shock
hemorrágico (como la hipoperfusión tisular o la coagulopa-
tía)10. Lo fundamental ante una hemorragia es controlar la
hemorragia3,7, con medidas físicas (compresión torniquete,
O. Díaz et al
Tabla 4 ABC (assessment of blood consumption)30,31
3$6”PP+J
)&•OSP
Mecanismo penetrante
FAST positivo para líquido libre
ABC > 2 alta probabilidad de transfusión masiva
FAST: focused abdominal sonography for trauma;
FC: frecuencia cardíaca; PAS: presión arterial sistólica.
Índice ABC para estimar la probabilidad de requerir una
transfusión masiva tras un politraumatismo grave. Presencia
1 punto/ausencia 0 puntos.
tado global de vasodilatación; además, el uso de fármacos
anestésicos puede contribuir a una mejor tolerancia de la
isquemia.
¢&XiOHVODÀVLRSDWRORJtDGHODFRDJXORSDWtDGHO
paciente politraumatizado con hemorragia masiva?
El desarrollo de coagulopatía en el contexto de una hemo-
rragia/transfusión masiva aumenta la mortalidad3,45,46; así,
se han de instaurar todas las medidas para evitar su apari-
ción, detectarla y tratarla47,48. Una limitación al elaborar
UHFRPHQGDFLRQHVHVODDXVHQFLDGHXQDGHÀQLFLyQGHFRDJX-
lopatía que nos permita comparar los diferentes estudios,
HWF \ PHGLGDV TXLU~UJLFDV ÀMDFLyQ IUDFWXUDV HPEROL]D- además de que los tests habituales de laboratorio (TTPa y
ción, cirugía de control de daños). Al mismo tiempo, sin
demorar lo anterior, se han de iniciar las medidas terapéu-
ticas para evitar la coagulopatía e hipoperfusión tisular42-44.
Se debe distinguir si el escenario es urgente o programado.
En cirugía programada, la respuesta simpática suele estar
abolida, de modo que el paciente se encuentra en un es-
73 QR UHÁHMDQ GH PDQHUD UHDO HO HVWDGR GH OD KHPRVWD-
sia49 'H PDQHUD WUDGLFLRQDO VH MXVWLÀFDED OD FRDJXORSDWtD
del shock hemorrágico por la pérdida, dilución o disfunción
de los factores de la coagulación50-52: pérdida asociada al
propio sangrado o al consumo de factores, dilución derivada
GHODDGPLQLVWUDFLyQGHÁXLGRV\GLVIXQFLyQDVRFLDGDDODV

Tabla 5 Diferencias entre la hemorragia masiva en cirugía programada y urgente 38

Hemorragia masiva Cirugía electiva Urgencias/politrauma

Lesión tisular Controlada Masiva e incontrolada

SRIS Modulado por la anestesia Incontrolado, respuesta neuroendocrina,
vasoconstricción severa
Inicio de la transfusión No existe retraso entre hemorragia El intervalo entre hemorragia y
y tratamiento tratamiento es variable y amplio
Estado volémico/shock Mantenimiento de la normovolemia Hipovolemia y shock son frecuentes
y evitar shock
Temperatura Mantenimiento de normotermia La hipotermia es frecuente
Monitorización de la hemostasia Continua. Anticipación sobre posibles Tardía. Se realizan tests de laboratorio
defectos de la hemostasia cuando la coagulopatía ya está instaurada
Coagulopatía Frecuentemente relacionada con Frecuentemente relacionada con CID
disminución de los factores de coagulación
Tratamiento de la coagulopatía Corrección de anemia, PFC y plaquetas Corrección de hipoperfusión tisular
según determinación de test de laboratorio Corrección de hipotermia
Corrección de anemia, plaquetas y PFC
según determinación de test de laboratorio

&,'FRDJXODFLyQLQWUDYDVFXODUGLVHPLQDGD3)&SODVPDIUHVFRFRQJHODGR65,6VtQGURPHGHUHVSXHVWDLQÁDPDWRULDVLVWpPLFD

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Trauma Hemorragia

SRIS Hipoperfusión
Shock
Hipotensión arterial

Genética
Pérdida
Fármacos Dilución
Hipotermia
Enfermedades
coexistentes Acidosis

Coagulopatía precoz Coagulopatía tardía

Coagulopatía

– Evolución temporal de la coagulopatía +

Figura 1 Evolución temporal de los diferentes factores implicados en el desarrollo de la coagulopatía en el paciente
politraumatizado6065,6VtQGURPHGHUHVSXHVWDLQÁDPDWRULDVLVWpPLFD

alteraciones enzimáticas con la hipotermia y la acidosis53,54. factor tisular, con una generación de trombina tan severa
Es lo que se denominaba tríada letal: acidosis, hipotermia y que se desarrollaría una coagulación intravascular disemi-
coagulopatía dilucional.
Sin embargo, al analizar las bases de datos de pacientes
politraumatizados resulta paradójico que alrededor del 25-
30% de los pacientes presentaban coagulopatía al ingreso55-58,
cuando todavía no se habían iniciado medidas agresivas de
UHDQLPDFLyQ TXH MXVWLÀFDUDQ OD KLSRWHUPLD \ OD KHPRGLOX-
ción. Por lo tanto, en la etiología de la coagulopatía parti-
cipan más factores que un simple mecanismo dilucional. La
ÀVLRSDWRORJtDGHODFRDJXORSDWtDGHOSDFLHQWHSROLWUDXPDWL-
zado es un complejo proceso en el que podemos distinguir
un componente precoz asociado a la severidad de la lesión
WLVXODUUHVSXHVWDLQÁDPDWRULDVLVWpPLFD\ORVHSLVRGLRVGHKL-
potensión/shock/hipoperfusión tisular46,59, y un componente
tardío fundamentalmente compuesto por la tríada letal (aci-
QDGD&,'FRQXQSDWUyQKLSHUÀEULQROtWLFR66-68. Por tanto, la
ÀVLRSDWRORJtDGHODFRDJXORSDWtDGHOSDFLHQWHSROLWUDXPDWL-
zado es un proceso complejo, multifactorial y dinámico, que
no comprendemos por completo69, pero cuyo análisis nos
permitirá entender las opciones terapéuticas disponibles.
¢&XiOHVODÀVLRSDWRORJtDGHODFRDJXORSDWtD
del paciente con hemorragia masiva en cirugía
programada?
La coagulopatía que se desarrolla en el contexto de una
hemorragia masiva en cirugía programada habitualmente
carece del componente de trauma tisular, shock e hipo-
perfusión, y al producirse en un entorno controlado, ha-
GRVLVKLSRWHUPLD\FRDJXORSDWtDGLOXFLRQDOÀJ60.
El componente inicial, denominado habitualmente coa-
gulopatía aguda postraumática (ATC, acute trauma coagu-
lophaty) es un episodio multifactorial que implica a todos los
elementos del sistema hemostático de una manera dinámica
y progresiva, evolucionando desde la hipercoagulabilidad en
HOWUDXPDPRGHUDGRDODKLSRFRDJXODELOLGDGHKLSHUÀEULQyOL-
sis conforme aumenta la gravedad del trauma61. Teniendo en
cuenta que nuestra visión del componente circulante (san-
gre) se desarrolla en respuesta y equilibrio con la activación
y lesión del endotelio vascular62, del mismo modo es cada
YH]PiVHYLGHQWHODUHODFLyQHQWUHODUHVSXHVWDLQÁDPDWR-
ria y la coagulación y su relación bidireccional63,64. De este
modo se articulan las 2 teorías que hasta ahora explicaban
la coagulopatía aguda postraumática41, la que postulaba que
la hipoperfusión tisular conduciría a una activación de la vía
de la proteína C y anticoagulación sistémica (hipocoagulabi-
bitualmente, también están ausentes la hipotermia y la
acidosis70. De este modo es más predecible la evolución de
las alteraciones en la hemostasia, ya que básicamente res-
ponden a una coagulopatía dilucional71(VWRMXVWLÀFDUtDXQD
aproximación diferente en su tratamiento.
¿Cómo debemos monitorizar a un paciente
con hemorragia masiva?
Debemos, por un lado, garantizar una adecuada perfusión/
oxigenación tisular y, por otro, controlar el desarrollo de coa-
gulopatía. Posiblemente, el abordaje más racional sería una
terapia individualizada guiada por parámetros concretos.
Monitorización de la perfusión/oxigenación tisular
La monitorización de la perfusión/oxigenación tisular ha
OLGDGHKLSHUÀEULQyOLVLV57,65\ODTXHMXVWLÀFDEDODFRDJXOR- sido poco explorada en el contexto de la hemorragia masiva.
patía tras un trauma severo y una importante exposición de Extrapolando de otros escenarios72, tal vez debamos asegurar

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78
la normovolemia, con SvO2 correctas (> 70%), así como guiar
nuestra actuación en función de indicadores de respuesta a
sobrecarga volémica, indicadores de variación del volumen
sistólico o de la onda de pulso hasta conseguir un estado
ácido-base, exceso de bases y lactato en límites normales.
O. Díaz et al
– Normoventilación si no hay riesgo de herniación cerebral
(1C). Estrategias de ventilación de protección pulmonar
(pacientes con riesgo de lesión pulmonar aguda).
– Objetivo normotermia. Iniciar precozmente medidas para
evitar la pérdida de calor (mantas de aire forzado, calen-
WDPLHQWRGHÁXLGRVHWF\HOFDOHQWDPLHQWRGHSDFLHQWHV
Monitorización de la hemostasia hipotérmicos (1C).
– Se recomienda monitorizar los valores de calcio ionizado
$FWXDOPHQWH QR KD\ FRQVHQVR HQ FXDQWR D OD GHÀQLFLyQ durante una transfusión masiva (1C). Administrar cloruro
de coagulopatía que nos permita comparar los diferentes cálcico si los valores son bajos o hay cambios electrocar-
estudios49, lo que supone una clara limitación al elaborar GLRJUiÀFRVVXJHVWLYRVGHKLSRFDOFHPLD&&DOFLRLRQL]D-
recomendaciones. Además, los tests habituales de labora- do objetivo > 0,9 mmol/l.
WRULR 773D \ 73 QR VRQ ~WLOHV HQ OD LGHQWLÀFDFLyQ GH OD
coagulopatía73. Se realizan sobre plasma, lo que implica ,GHQWLÀFDFLyQGHORULJHQGHODKHPRUUDJLD
que no tienen en cuenta los elementos celulares (plaque-
tas, endotelio, etc.) fundamentales en las teorías recientes – Paciente con shock hemorrágico y foco de sangrado identi-
de la hemostasia74. Tienen demasiada demora temporal y ÀFDGRLQLFLDUFRUUHFFLyQTXLU~UJLFDLQPHGLDWD%
QRUHÁHMDQGHPDQHUDUHDOHOHVWDGRGHODKHPRVWDVLD\D – Paciente con shock hemorrágico y foco de sangrado no
que no tienen en cuenta la temperatura ni el pH del pa- LGHQWLÀFDGR UHDOL]DU PiV HVWXGLRV LQPHGLDWDPHQWH SDUD
ciente. Los resultados más prometedores se obtienen con LGHQWLÀFDU VX RULJHQ % 9DORUDU HO XVR GH )$67 (focu-
el uso de ensayos viscoelásticos en sangre completa, como sed abdominal sonography for trauma) y TC (tomografía
la tromboelastografía (TEG) o la tromboelastometría rota-
cional (ROTEM), que aporta información de la formación,
estabilidad y lisis del coágulo58,75,76. A partir de trabajos que
guían el tratamiento de la coagulopatía de acuerdo a TEG/
ROTEM77-79, las guías europeas recomiendan su uso en la ca-
racterización de la coagulopatía y para guiar la terapia he-
mostática3. Aunque una reciente revisión de la Colaboración
Cochrane no mostró mejoría de la morbimortalidad, solo
disminución del consumo de hemoderivados80.
¿Cuál es el manejo de una hemorragia masiva
en el entorno de cirugía urgente/paciente
politraumatizado?
FRPSXWDUL]DGD PXOWLFRUWH SDUD LGHQWLÀFDU IRFRV GH KH-
morragia no objetivados (1B), además permite evaluar la
presencia de lesión cerebral, torácica. Si hay líquido libre
intraabdominal e inestabilidad hemodinámica, realizar la-
parotomía exploradora de inmediato (1A).
Monitorización del shock hemorrágico/coagulopatía
– Se recomienda la monitorización del exceso de bases y
lactato en la evaluación de la gravedad de la hemorragia
y el shock (1B). Se desaconseja el uso de medidas aisladas
de hematocrito como único indicador de laboratorio de
la gravedad de la hemorragia (1B). Los pacientes que no
sobreviven presentan valores más elevados de lactato y
Hemos de tener en cuenta que la evidencia es escasa y que
ningún tratamiento ha demostrado de manera clara una
mejoría en la supervivencia81. Seguiremos las recomenda-
ciones de las principales guías, recordando que lo funda-
mental ante una hemorragia es controlarla1,3,7,28,41,82 y el
VLODQRUPDOL]DFLyQGHORVYDORUHVGHODFWDWR”PPROO
tarda más de 24 h se relaciona con el desarrollo de fracaso
multiorgánico.
– Se ha de realizar de rutina tests que evalúen la función
hemostática (TTPa, cociente internacional normalizado
inicio precoz de las medidas terapéuticas para evitar el de-
sarrollo de coagulopatía e hipoperfusión tisular42-44.
Recomendaciones en el manejo de la
hemorragia masiva
Medidas generales iniciales
– Minimizar el tiempo entre la lesión y el control del sangra-
do en pacientes con hemorragia masiva (1A).
– Medidas iniciales para el control de la hemorragia.
Considerar el uso de torniquetes en lesiones en extremi-
dades (1C) y mantener hasta el control quirúrgico (mini-
mizar el tiempo, máximo recomendado 2 h por riesgo de
lesión nerviosa o isquemia del miembro). Valorar también
la compresión y “packing” externo cuando la lesión no es
tributaria de torniquetes.
– Evaluar la gravedad de la hemorragia en función del meca-
QLVPR\DQDWRPtDOHVLRQDOHVHVWDGRÀVLROyJLFR\UHVSXHVWD
a la reanimación inicial (1C). Valorar el uso de índices.
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>,15@SODTXHWDVÀEULQyJHQRSDUDGHVFDUWDUODFRDJXOR-
patía (1C). La terapia hemostática no se guiará exclusiva-
mente por los valores de INR y TTPa, sino que podrá ser
útil el uso de tromboelastometría para guiar la terapia
hemostática (2C).
– Se recomienda iniciar las medidas de monitorización y
control de la coagulopatía precozmente (1C).
Control quirúrgico de la hemorragia
– Los pacientes con fracturas pélvicas con shock hemorrági-
FRUHTXLHUHQODLQPHGLDWDÀMDFLyQHVWDELOL]DFLyQ6LSHU-
siste la inestabilidad hemodinámica, valorar embolización
DQJLRJUiÀFD “packing” preperitoneal precoz o control
quirúrgico de la hemorragia (1B).
– Se realizará un control precoz del hemoperitoneo con me-
didas compresivas, control quirúrgico o procedimientos
hemostáticos locales; en pacientes con exanguinación va-
lorar el pinzamiento aórtico como medida temporal (1C).
– Se realizará cirugía de control de daños en pacientes con
lesiones graves con shock hemorrágico grave, hemorragia
Hemorragia y transfusión masivas. Recomendaciones para la elaboración de un protocolo
activa y coagulopatía. Otros factores que pueden desen-
cadenar la realización de cirugía de control de daños son
la hipotermia, la acidosis, la lesión inaccesible grave y
la necesidad de tiempo para el control de otras lesiones
fuera del abdomen (1C). La cirugía de control de daños
se compone de laparotomía para control del sangrado,
reanimación posterior agresiva (recalentamiento, control
de la acidosis y coagulopatía, optimización hemodinámi-
ca y ventilatoria) y, por último, una reparación quirúrgica
GHÀQLWLYD
– En lesiones parenquimatosas con hemorragia venosa o arte-
rial moderada valorar el uso de hemostáticos tópicos junto
a las medidas quirúrgicas o medidas compresivas (1B).
Reanimación del shock hemorrágico
¿Es útil la reanimación hipotensiva?
– De manera teórica permite limitar las pérdidas sanguíneas,
pero la hipotensión arterial se relaciona directamente con
mayor riesgo de coagulopatía y aumento de la mortalidad.
(OSUREOHPDDGHPiVHVODDXVHQFLDGHXQDGHÀQLFLyQFOD-
ra y qué valor de PAS se considera como objetivo. Nos
guiaremos por las recomendaciones europeas3 y australia-
nas1TXHÀMDQXQD3$6REMHWLYRGHPP+JGXUDQWH
la reanimación del paciente politraumatizado, hasta que
haya un control de la hemorragia.
– PAS objetivo 80-100 mmHg hasta el control del sangrado,
si no hay traumatismo craneoencefálico (1C).
79
masiva que requieren transfusión masiva, una ratio”
de concentrados de hematíes (CH):plasma fresco congela-
do (PF):plaquetas (PL) se asocia con una disminución de la
mortalidad. No obstante, la alta posibilidad de sesgo en la
supervivencia y diversas variables de confusión hacen que
los resultados se deban tomar con cautela y no sea posible
recomendar una ratioHVSHFtÀFD1,84.
¿Cuándo utilizar hemoderivados?
– PF: de manera general se recomienda el tratamiento pre-
coz con PF descongelado y plaquetas en pacientes poli-
traumatizados con hemorragia masiva (1B). Un TTPa o TP
!RÀEULQyJHQRJOVXSRQHXQIUDFDVRKHPRVWiWLFR
establecido y es predictor de hemorragia microvascular.
En presencia de hemorragia masiva, el uso precoz de PF/
ÀEULQyJHQRSRGUtDSUHYHQLUHVWDVLWXDFLyQ7. La dosis inicial
recomendada de PF es de 10-15 ml/kg. Las dosis posterio-
res dependerán de la monitorización de la coagulopatía y
del resto de hemoderivados administrados (1C).
– PL: se recomienda la administración de plaquetas para
mantener un recuento > 50 × 109 /l (1C) o > 75 × 109/l7.
En pacientes con traumatismo craneoencefálico o politrau-
matizados con hemorragia severa se sugiere alcanzar un re-
cuento > 100 × 109/l (2C). Dosis inicial de 4-8 concentrados
de plaquetas o un concentrado de aféresis (2C).
– Fibrinógeno/crioprecipitado: en la hemorragia masiva con
YDORUHVGHÀEULQyJHQRJORVLJQRVWURPERHODVWR-
PpULFRVVXJHVWLYRVGHGpÀFLWGHÀEULQyJHQRLQLFLDUWUDWD-
PLHQWRFRQFRQFHQWUDGRGHÀEULQyJHQR85 o crioprecipitado
&'RVLVLQLFLDOGHJGHFRQFHQWUDGRGHÀEULQyJHQR
¿Es útil el empleo de fármacos vasoactivos? o 50 mg/kg de crioprecipitado (15-20 unidades en un adul-
to de 70 kg). Dosis repetidas se guiarán por la monitori-
El uso de vasopresores no se recomienda inicialmente ni ]DFLyQWURPERHODVWRJUiÀFDRHYDOXDFLyQGHORVYDORUHVGH
FRPRVXVWLWXWRGHODUHDQLPDFLyQFRQÁXLGRV6XXVRVHOL-
mita a situaciones en las que pese a una adecuada reani-
PDFLyQFRQÁXLGRVQRVHFRQVLJXHDOFDQ]DUODV3$REMHWLYRR
hay grave compromiso circulatorio.
¢4XpÁXLGRWHUDSLDHPSOHDU"
/DÁXLGRWHUDSLDLGHDOHQHOPDQHMRLQLFLDOGHOSDFLHQWHSR-
litraumatizado es controvertida. Se recomienda el uso de
ÀEULQyJHQRGHODERUDWRULR&0RQLWRUL]DUHOÀEULQyJHQR
GH&ODXVV\HYLWDUODVGHWHUPLQDFLRQHVGHÀEULQyJHQRGH-
ULYDGRSRUVXSRFDÀDELOLGDGHQHOFRQWH[WRGHXQDKHPR-
rragia masiva7. Consideración especial merece la hemo-
UUDJLDREVWpWULFDHQODTXHORVYDORUHVGHÀEULQyJHQRVH
correlacionan de manera independiente con la progresión
de la hemorragia.
¿Terapia de hemoderivados guiada por algoritmo
cristaloides en el tratamiento inicial de la hemorragia (1B) UDWLRVÀMDVSUHGHWHUPLQDGDVRJXLDGDSRU
considerando el uso de soluciones hipertónicas (2B) y valo- objetivos (en función de monitorización de la
UDQGRHOXVRGHFRORLGHVFRQORVOtPLWHVGHÀFKDWpFQLFD& FRDJXODFLyQ"

¿Qué umbrales transfusionales utilizamos?
Hemoglobina objetivo 7-9 g/dl83 (1C).
¿El uso de ratiosHVSHFtÀFDVGHKHPRGHULYDGRVVH
asocia a una mejoría en la mortalidad?
En pacientes con hemorragia/transfusión masiva, no hay
VXÀFLHQWH HYLGHQFLD SDUD UHFRPHQGDU R FRQWUDLQGLFDU HO
uso de ratiosHVSHFtÀFDVGHKHPRGHULYDGRV1/DHÀFDFLDGHO
uso precoz de ratios transfusionales elevadas es cuestiona-
ble, la mayoría de estudios son retrospectivos en pacien-
tes politraumatizados, a menudo en entorno de combate
militar. En pacientes politraumatizados con hemorragia
– Reanimación de control de daños, guiada por objetivos,
etc. Son diversos los nombres que se han asignado y nu-
merosos los abordajes, pero tras analizar la bibliografía
no hay ningún tipo de manejo que de manera inequívoca
haya demostrado mejorar la mortalidad81, aunque hay una
tendencia a guiar el tratamiento por objetivos61. Ya que
lo que queremos evitar con el uso precoz de PF y PL es el
desarrollo de coagulopatía, es razonable disponer de una
monitorización de esta. Como los análisis habituales de
laboratorio aportan poca información del estado real de la
hemostasia, lo más adecuado es guiar nuestro tratamiento
por los análisis viscoelásticos (TEG/ROTEM).
– Tener en cuenta que del mismo modo que se recomienda el
uso precoz de PF en la hemorragia masiva, el uso excesivo

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80 O. Díaz et al

de hemoderivados, sobre todo PF y PL, se relaciona con ÁXLGRWHUDSLD DJUHVLYD SDUD PDQWHQHU OD QRUPRYROHPLD
múltiples complicaciones, fundamentalmente “lesión pul- siendo la coagulopatía principalmente dilucional70,71, y res-
monar aguda relacionada con la transfusión” (TRALI), ade- pondiendo habitualmente bien a un esquema clásico de tra-
más de aumentar la morbimortalidad en los pacientes que
QRUHTXLULHURQÀQDOPHQWHXQDWUDQVIXVLyQPDVLYD37,38. Esto
ha propiciado la aparición de algoritmos de tratamiento de
la hemorragia masiva y la coagulopatía en función de pará-
metros obtenidos con la monitorización TEG/ROTEM, lo que
permitiría el uso optimizado de hemoderivados, de acuerdo
a lo que van a corregir. Es una tendencia que concuerda con
ODV EDVHV ÀVLRSDWROyJLFDV GH OD FRDJXORSDWtD GHO SDFLHQWH
SROLWUDXPDWL]DGR SHUR TXH QR WLHQH VXÀFLHQWHV HVWXGLRV
como para permitir realizar recomendaciones.
¿Qué papel tienen los fármacos prohemostáticos?
$QWLÀEULQROtWLFRV Se recomienda considerar el uso de an-
WLÀEULQROtWLFRV HQ HO SDFLHQWH SROLWUDXPDWL]DGR FRQ KHPR-
tamiento4ÀJ(OORQRH[LPHGHXQDHVWUHFKDYLJLODQFLD
de la aparición de coagulopatía, corrección de los defectos
y, si la situación lo exige, tratamiento agresivo como en el
politraumatizado.
Gestión multidisciplinar en la hemorragia/
transfusión masiva
Además de las consideraciones clínicas hay cuestiones lo-
gísticas que incluyen la atención coordinada de diversas
especialidades, habitualmente anestesiología, laboratorio
y banco de sangre7,16. Es fundamental determinar criterios
de activación y cese del protocolo, así como una auditoría
periódica de los resultados de este2. De acuerdo a la estruc-
WXUDGHFDGDKRVSLWDOVHKDQGHÀMDUODVUHVSRQVDELOLGDGHV
UUDJLD PDVLYD & 0RQLWRUL]DU OD ÀEULQyOLVLV HQ WRGRV ORV de las diferentes especialidades.
SDFLHQWHV \ DGPLQLVWUDU DQWLÀEULQROtWLFRV HQ SUHVHQFLD GH
KLSHUÀEULQyOLVLV%*XLDUDVXYH]ODWHUDSLDFRQDQWLÀEUL- Anestesiología. Con frecuencia es el anestesiólogo el que
nolíticos, si es posible, con monitorización tromboeslasto- efectúa la asistencia inicial quien, tras la valoración clíni-
JUiÀFD\SDUDUXQDYH]VHKDFRQWURODGRHOVDQJUDGR&
De acuerdo al estudio CRASH-2, considerar el uso de ácido
tranexámico (1 g intravenoso en 10 min y 1 g/8 h/perfusión)
de manera precoz86, idealmente durante las primeras 3 h
tras el trauma en pacientes en riesgo alto o con hemorragia
masiva, ya que disminuye la mortalidad por hemorragia sin
aumentar el riesgo de episodios tromboembólicos87.
ca, activa el protocolo y se convierte en líder del proceso.
(VIXQGDPHQWDOODLGHQWLÀFDFLyQSUHFR]GHORVSDFLHQWHVFRQ
hemorragia masiva que van a requerir un mayor consumo de
hemoderivados. Su responsabilidad engloba la estabilización
hemodinámica, los accesos venosos, el control de la vía aé-
rea, la monitorización, etc. Valorar el uso de recuperadores
de sangre, iniciar las medidas de normotermia (mantas, aire
Factor VII recombinante activado (rFVIIa). El uso rutinario
de rFVIIa en pacientes politraumatizados con hemorragia
masiva que requieren transfusión masiva no está recomen-
dado por su falta de efecto en la mortalidad y su efecto
variable en la morbilidad88-96. Valorar exclusivamente el uso
compasivo de rFVIIa si hay hemorragia masiva mantenida
pese a agotar todas las medidas habituales y uso de he-
IRU]DGRFDOHQWDGRUHVGHÁXLGRV\KHPRGHULYDGRV8QDYH]
activado el protocolo, la atención se coordinará entre los dis-
WLQWRVVHUYLFLRVDVHJXUDQGRXQDFRPXQLFDFLyQÁXLGD\FRQV-
WDQWHHQWUHHOORV6HUiHOHQFDUJDGRGHÀQDOL]DUHOSURWRFROR
cuando la hemorragia se haya controlado.
Laboratorio. Se realizará analítica seriada cada 30/60 min
que ha de incluir: hemograma (hemoglobina, hematocrito,
moderivados en un paciente potencialmente salvable (2C).
Incluir en el protocolo de hemorragia/transfusión masiva
XQUHFRUGDWRULRGHTXHHOXVRGHU)9,,DHVWiIXHUDGHÀFKD
técnica para esta indicación y que su uso solo se debe con-
siderar en circunstancias excepcionales, cuando la supervi-
vencia sea un resultado viable7.
Concentrados de complejo protrombínico. Se recomienda
su uso para la reversión de emergencia de los anticoagulan-
tes orales antagonistas de la vitamina K (1B).
Desmopresina. No se recomienda el uso rutinario (2C).
Considerarla si hubiera sangrado microvascular refractario
en pacientes en tratamiento con antiagregantes plaqueta-
rios (2C).
Antitrombina III. No se recomienda el uso de antitrombina
(1C).
¿Cuál es el manejo de una hemorragia masiva en el
entorno de cirugía programada?
Controlar la hemorragia, ya que la coagulopatía se desa-
SODTXHWDVKHPRVWDVLD73773DÀEULQyJHQRGH&ODXVVGt-
mero D), ionograma (sodio, potasio, calcio, magnesio, clo-
ro) y gasometría (pH, exceso de bases, lactato).
Banco de sangre/hematólogo. Será el encargado de prue-
bas cruzadas y asegurará la provisión de hemoderivados de
acuerdo a la situación clínica del paciente. Si se dispone co-
laborará en la monitorización de la coagulopatía mediante
ensayos viscoelásticos (TEG/ROTEM).
Servicios quirúrgicos. Realizarán la valoración y control del
foco de hemorragia (cirugía intraabdominal, estabilización
de fracturas, etc.).
Servicio de radiología/radiología intervencionista. Colabora
HQHWDSDVLQLFLDOHVHQODLGHQWLÀFDFLyQGHODVOHVLRQHVFRQ
técnicas de diagnóstico rápidas (FAST, TC helicoidal) y pos-
teriormente en el control de focos hemorrágicos mediante
la embolización.
Modelo de protocolo
Se adjunta un modelo de protocolo de hemorragia/transfu-
rrolla habitualmente en respuesta a la hemorragia y a la VLyQPDVLYDÀJV\PRGLÀFDGRGHODVJXtDVDXVWUDOLDQDV

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Hemorragia y transfusión masivas. Recomendaciones para la elaboración de un protocolo 81

Variables clínicas Shock Pérdida del 30% factores Fibrinógeno 1 g/l 15% factores de coagulación
y de laboratorio hipovolémico 75% células coagulación Plaquetas 100×109/l PT/APTT > 1,8×N
(pérdida del 30% rojas PT/APTT 1,5×N PT/APTT > 1,5×N Plaquetas 50×109/l
volumen sanguíneo) CID

Cristaloides
o
coloides
Administración de productos sanguíneos

Concentrado de
hematíes

Plasma fresco congelado

Fibrinógeno
Crioprecipitado

Plaquetas

Alternativas
Sangre completa
Agentes
farmacológicos

0 0,5 1,0 1,5 2,0

Volumen sanguíneo reemplazado

Figura 2 Esquema clásico de tratamiento de la hemorragia masiva. Es útil en el contexto de una cirugía programada,
donde el resto de factores que contribuyen al desarrollo de coagulopatía suelen estar bajo control y el principal
FRPSRQHQWHHVGLOXFLRQDO0RGLÀFDGDFRQSHUPLVRGH(UEHU4.

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Figura 3 Criterios para la activación de un protocolo de hemorragia/transfusión masiva.

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82 O. Díaz et al

Anestesiólogo adjunto valora el caso Optimizar

• Oxigenación
• Gasto cardíaco
Analítica basal • Perfusión tisular
Hemograma, pruebas de coagulación (TP, INR, TTPA, fibrinógeno), bioquímica, • Estado metabólico
gasometría arterial

Monitorizar
Aviso urgente al laboratorio para iniciar:
(cada 30-60 min):
“Activación protocolo hemorragia masiva”
• Hemograma
• Coagulación-TEG-ROTEM
• Calcio iónico
Personal de laboratorio Especialista clínico • Gasometría arterial
• Aviso a hematólogo de guardia • Solicitar
• Preparación componentes – 4 unidades CH
sanguíneos – 2 unidades PFC Objetivos:
• Reducir tiempos de espera • Considerar •Temperatura > 35 °C
– 1 pool plaquetas • pH > 7,2
Hematólogo – Ácido tranexámico en pacientes • Exceso de base < –6
• Contacto continuo durante todo el politraumatizados • Lactato < 4 mmol/l
proceso con el clínico y personal de • Asociar • Ca2+ > 1,1 mmol/l
laboratorio – Crioprecipitado si fibrinógeno • Plaquetas > 50×109/l
• Interpretación de resultados de tests < 1 g/l • TP/TTPA < 1,5 × normal
de laboratorio realizados y consejo • INR ≤ 1,5
clínico sobre componentes • Fibrinógeno > 1,5-2 g/l
sanguíneos a transfundir ¿Sangrado controlado?
No
Sí

Avisar al personal de laboratorio para:

“Cesar protocolo de transfusión masiva”

Figura 4 Esquema terapéutico de un protocolo de hemorragia/transfusión masiva. INR: cociente internacional normalizado.

20111, que puede servir de orientación en la elaboración de &RQÁLFWRGHLQWHUHVHV

uno que se adapte a las circunstancias de cada centro.
/RVDXWRUHVGHFODUDQQRWHQHUQLQJ~QFRQÁLFWRGHLQWHUHVHV

Resumen de las recomendaciones

Bibliografía
– La hemorragia/transfusión masiva implica una elevada
morbimortalidad; la implantación de un protocolo, inde-
pendientemente de sus características, que permita una
LGHQWLÀFDFLyQSUHFR]\WUDWDPLHQWRFRRUGLQDGRPXOWLGLVFL-
plinar conlleva una disminución de esta.
²/D ÀVLRSDWRORJtD GH OD FRDJXORSDWtD GHO SDFLHQWH SROL-
traumatizado es un complejo proceso en el que podemos
distinguir un componente precoz asociado a la severidad
GHODOHVLyQWLVXODUUHVSXHVWDLQÁDPDWRULDVLVWpPLFD\ORV
episodios de hipotensión/shock/hipoperfusión tisular, y
un componente tardío fundamentalmente compuesto por
la tríada letal (acidosis, hipotermia y coagulopatía dilu-
cional).
– Lo fundamental ante una hemorragia es controlar la he-
morragia y el inicio precoz de las medidas terapéuticas
para evitar el desarrollo de coagulopatía e hipoperfusión
tisular.
– Cada hospital deberá adaptar las recomendaciones a su
estructura interna, de manera que elabore un protocolo
TXHSHUPLWDXQDUiSLGDLGHQWLÀFDFLyQ\WUDWDPLHQWRPXO-
tidisciplinar de pacientes con hemorragia masiva.
1. National Health and Medical Research Council (NHMRC).
Critical bleeding massive transfusion. Disponible en: http://
www.nba.gov.au/guidelines/module1/cbmt-tr1.pdf
2. Yepes MJ, Monedero P, Hidalgo F. Transfusión masiva. En:
Vicente Llau J, Basora M, Gómez A, Moral V, editores. Tratado
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setting. Transfus Apher Sci. 2002;27:83-92.
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