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Tempo de
Dosagem Diluição Via Correção ClCr Efeitos adversos Considerações
administração
>80mL/min 15mg/kg/dia
15mg/kg/dia ou 60-80mL/m 12mg/kg/dia
40-60mL/min 7,5mg/kg/d Efeito sinérgico com
20mg/kg/dia se for MDR
100mg/ampola SF 0,9% 100mL ou 30-40mLmin 4mg/kg/dia Nefrotoxicidade, ototoxicidade, betalactâmicos. Bom
Amicacina 1500mg/dia (Dose EV 20-30mL/m 7,5mg/kg/48h
500mg/ampola SG 5% 100mL bloqueio neuromuscular espectro para BGN e
máxima) 24/24h em 30 a 10-20mL/min 4mg/kg/48h micobactérias
60 minutos <10mL/min 3mg/kg/72h e dose
extra pós HD
3g de 6/6h em no
3g/20mL Pode ser EV em bolus <50mL/min 8/8h Choque anafilático, edema de Ação sobre Acineto MDR.
Ampicilina + máximo 30 minutos. No
Ampicilina 2g ou diluído em SF ou EV <10mL/min24/24h glote, urticária, hemólise, Efeito sinérgico com
Sulbactam caso de Acinetobacter
Sulbactam 1g SG Dose pós HD vasculite, flebite aminoglicosídeos
fazer dose dobrada
Anfo B complexo 50mg/pó 60 minutos uma vez ao Nefrotoxicidade, hipocalemia, Menor quantidade de
SG 5% 100mL EV -
lipídico 3 a 5mg/kg dia erupções cutâneas estudos
Conceito de dose
50mg/pó Nefrotoxicidade, hipocalemia, acumulativa. Não penetra
Anfo B deoxicolato SG 5% 500mL 4-6h uma vez ao dia EV -
1mg/kg erupções cutâneas bem em LCR, fibrina ou
coágulos
Droga de escolha em
60 minutos uma vez ao
Anidulafungina 100mg/ampola SF 0,9% 100mL EV - Gastrintestinais pacientes hepatopata. DA
dia
200mg e DM 100mg
DA 70mg e DM 50mg.
70mg/ampola 60 minutos uma vez ao Hepatotoxicidade, anemia
Caspofungina SF 0,9% 100mL EV - Corrigir de acordo com
50mg/ampola dia hemolítica
função hepática
<50mL/min 12/12h
IM Ação sobre MSSA e
Cefazolina 1g/10mL Água estéril Em bolus 8/8h <10mL/min24/24h Flebite, rash cutâneo
EV enterobactérias
Dose extra pós HD
Diarréia, hipersensibilidade,
1g 8/8h <50mL/min 2g 12/12h Ação sobre Pseudomonas e
1g/10mL SF 0,9% 50mL ou SG elevação TGO e TGO, alteração
Cefepime 2g 8/8h EV <10mL/min 1g 24/24h Gram positivos. Droga de
2g/10mL 5% 50mL no paladar, parestesias,
em 60 minutos Dose extra pós HD - 1g início em neutropênicos
desorientação
<50mL/min 12/12h Se não ajustar dose pode causar Ação melhor sobre
EV
Cefotaxima 1g/10mL Água estéril 1g 8/8h em bolus <10mL/min24/24h hepatotoxicidade e enterobactérias (mesmo
IM
Dose extra pós HD nefrotoxicidade espectro da Ceftriaxona)
Mesma cobertura da
30-50 ClCr 400mg 12/12h
SF 0,9% ou SG 5% Ceftriaxona para BGN e
Ceftarolina 600mg/mL 600mg 12/12h EV 10-30 ClCr 200mg 12/12h Náuseas, vômitos e diarreia
100mL cobre MRSA. Cobre bem
< 10 ou HD 200mg pós HD
PAC e pele e partes moles
400mg/100mL 400mg 12/12h (8/8h se Náuseas, vômitos e dor Cobre MSSA, bactérias
200mg/100mL for cobrir BGP) em 60 EV < 50mL/min - 200mg abdominal Gram negativas, neissérias
Ciprofloxacino Solução própria
500mg/comprimi minutos VO 12/12h Hipoglicemia, convulsões e e enterobactérias. Não
do 500mg 12/12h rupture de tendão cobre Streptococcus
4mg/kg/dia - Pele
6mg/kg/dia – Osso
30 minutos uma vez por < 30mL/min fazer a dose a Miosite, elevações da CPK
Daptomicina 500mg/ampola SF 0,9% 50mL EV 8mg/kg/dia – Sangue
dia cada 48h Não funciona em pulmão
10mg/kg/dia - VRE
MRSA ou BGP
1g uma vez ao dia em IM < 30mL/min 500mg a cada Menor risco de convulsão e Não tem ação contra
Ertapenem 1g/ampola SF 0,9% 50-100mL
SF ou SG em 1 hora EV 48h maior tempo de meia-vida Pseudomonas
>80mL/min 5mg/kg/dia
60-80mL/m 4mg/kg/dia
3-5mg/kg/dia (7mg/kg se 40-60mL/min 3,5mg/kg/d Efeito sinérgico com
20mg/ampola
SF 0,9% 50-100mL ou for MDR) 30-40mLmin 2,5mg/kg/dia Nefrotoxicidade, ototoxicidade, betalactâmicos. Bom
Gentamicina 40mg/ampola EV 20-30mL/min 4mg/kg/48h
SG 5% 50-100mL 240mg/dia 24/24h bloqueio neuromuscular espectro para BGN e
80mg/ampola 10-20mL/min 3mg/kg/48h
80mg 8/8h se EI micobactérias
<10mL/min 2mg/kg/72h e dose
extra pós HD
Nefrotoxicidade, parestesias,
500.000UI/ampol 25.000UI/kg/dia EV em tonturas, fraqueza muscular,
Dose máxima não deve
Polimixina B a SG5% 300-500mL duas horas EV - ataxia, parestesias, hipocalemia,
exceder 2.000.000UI ao dia
1mg/10.000UI 50.000UI/kg/dia IT hiponatremia, hipocloremia,
hipoglicemia
Nefrotoxicidade, parestesias,
1,3 - 1,5Cr – 160mg 12/12h tonturas, fraqueza muscular, Melhor penetração em sítio
EV
Polimixina E 1mg/12.500UI SF 0,9% 250L 2,5-5mg/kg/dia 6/6h 1,6 - 2,5Cr – 160mg 24/24h ataxia, parestesias, hipocalemia, urinário e SNC quando feita
IT
>2,6Cr – 160mg 36/36h hiponatremia, hipocloremia, intratecal
hipoglicemia
Nefrotoxicidade, síndrome do
SF 0,9% 50-100mL ou 500mg 6/6h ou 1g <50mL/min 1g 24/24h
Vancomicina 500mg/ampola EV homem vermelho, flebite, Boa resposta para BGP
SG 5% 50-100mL 12/12h em uma hora <10mL/min 1g 48/48h
ototoxicidade.
Droga de escolha em
SF 0,9% 100mL Alucinações visuais, alterações
200mg de 12/12 horas EV pacientes com aspergilose.
Voriconazol 200mg/ampola DA - 6mg/kg - visuais e rash cutâneo. Ajustar
em 60-120 minutos VO Boa penetração em SNC.
DM - 4mg/kg dose em insuficiência hepática
VO com mesma eficácia