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Edad: 26 años. Sexo: Femenino. Estado Civil: Concubinato. Ocupación: Oficios del hogar
Dirección Actual: Anzoátegui, San Diego. Barrio San Ignacio, Calle Principal. Casa N° 19 .
Parentesco: Madre.
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente primigesta con F.U.R: 18 – 10 – 09 y 39 semanas con 6 días, quien refiere
inicio de enfermedad actual el día 24 de Julio de 2010 en horas de la madrugada cuando presentó dolor
de aparición progresiva, Localizado en hipogastrio, Irradiado a región lumbar, TIPO Cólico, Intenso,
que aumentó en frecuencia, duración e intensidad hasta hacerse regular y alcanzar una frecuencia de 1
cada 3 minutos durante 90 segundos, sin Atenuantes, Exacerbado con el esfuerzo físico, Concomitante
expulsión de líquido mucosanguinolento a través de genitales ( en lugar de liquido mucosanguinolento,
pueden colocar expulsion de tapon mucoso) a las 6:00 am, motivo por el cual acude al Hospital “Dr. Luis
Razetti” donde posterior a evaluación médica se decide su ingreso. Presenta parto eutósico simple a las
9:00 pm del día 24 – 07 – 2010, obteniéndose varón recién nacido vivo de 51 cm de longitud y 3 Kg de
peso (aquí pueden colocar recién nacido a termino acorde a edad gestacional) , EN BUENAS
CONDICIONES. ACTUALMENTE EL día Domingo 25 – 07 – 10 se encuentra en puerperio
inmediato, con evolución satisfactoria, no refiere síntomas Y ESTA EN ESPERA DE ALTA CLÍNICA.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
1. Primiparidad
3. Puerperio Inmediato.
4. OBESIDAD
Niega Asma
Niega Tuberculosis
Niega Traumatismos
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Sexarquia a los 18 años, 2 parejas, actualmente con una pareja fija, sin métodos anticonceptivos.
Satisfactorias.
Embarazo Actual:
F.U.M: 18-10-2009
F.P.P: 25-07-2010
IG
CONTROL PRENATAL
HÁBITOS PSICOBIOLOGICOS
Vivienda tipo casa, paredes de bloques, techo de platabanda, 3habitaciones, 1 baño, 5habitantes, servicio
de agua y servicio de luz presente, buena disposición de excretas.
EXAMEN FUNCIONAL
OJOS: Niega amaurosis, cansancio ocular, uso de anteojos, diplopías, fotofobias, lagrimeos.
Dentadura completa.
Evacuaciones 2 veces diarias, heces con forma cilindrica, sin esfuerzo, color y olor sui generis.
Personalidad tipo B
EXAMEN FISICO
INSPECCIÓN GENERAL: paciente con edad aparente a la cronológica, luce en aparentes buenas
condiciones generales, posición a libre escogencia.
SIGNOS VITALES: temp: 37ºC; FC: 79 l.p.m; FR: 19 l.p.m; TA: 110/60 mm Hg
PIEL: morena, normotérmica al tacto, turgor y elasticidad conservadas, presencia de estrías a nivel del
hipogastrio y línea media abdominal hiperpigmentada.
CARDIOVASCULAR: ápex no visible, ápex palpable en 5to espacio intercostal izquierdo, ruidos
cardiacos presentes, rítmicos, sin presencia de soplos ni galopes.
MAMAS: simétricas, pendulares, no se palpan nódulos, presencia de secrecion tipo calostro, areola y
pezón hiperpigmentados.
GENITALES: tacto vaginal diferido por no contar con un ambiente físico adecuado para el
paciente. Vello púbico de distribución ginecoide. Labios mayores y menores sin alteraciones.
Episiorrafia oblicua DERECHA indemne, dolorosa. Apósito impregnado de secreción
sanguinolenta. LOQUIOS: sanguinolentos NO FÉTIDOS.