FORMULARIO PARA INTEGRARSE A LA COMUNIDAD

GLOBE-PERÚ Y GLOBE INTERNACIONAL

Si está interesado en formar parte de la Comunidad GLOBE por favor complete este formulario. Sus
datos de contacto serán utilizados para incluir a Ud. en la comunidad GLOBE Perú, para crearle una
cuenta en GLOBE Internacional, y para mantener comunicaciones y coordinaciones GLOBE en su
región.
Fecha: …………………….
Nombre completo: ………………………………………………………………………………………………
Institución de trabajo: ………………………………………………………………………………………………………………..
Dirección: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Distrito:………………………………………….. Provincia:………………………………………….Región:…………………….
N° Teléfono fijo: ………………………………………………………………………………………………………..
N° Teléfono Celular: ……………………………………. Email: ……………………………………………………………..

¿Usted ya participa o participó del Programa GLOBE (que año o desde que año)? (recibió una
capacitación GLOBE, lo aplica en su escuela o institución, asistió a un taller, otro) (especifique)
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¿Por qué quiere participar del Programa GLOBE?
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¿Usted es profesor, científico, promotor ambiental, estudiantes universitario u otro? (especifique)

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¿Cómo le gustaría estar involucrado en GLOBE?
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¿Qué espera del Programa GLOBE?
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Si esta información cambia, por favor actualice el formulario y remítalo a los correos siguientes:
globeperu@minam.gob.pe y mcardenas@minam.gob.pe.