Universidad Peruana Unión

Facultad de ciencias de la
salud
Escuela Profesional de
Medicina Humana
Curso: Clínica Médica
Tema: Historia clínica
orientado al Aparato
cardiovascular
Nombre: Christ Narro Sánchez
Docente: Victor Gonsalez
Fecha: 12-03-2018
MODELO DE HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS:
La anamnesis recoge la información clínica relatada por el paciente (Directa) o familiares (Indirecta) o de
ambos (Micta).
A. FILIACIÓN
Se debe consignar:
1. Nombres y Apellidos: Severino Días Chen
2. Fecha de nacimiento: 07-05-1958
3. Edad: 50 años
4. Género: Masculino
5. Estado Civil: Divorciado
6. Grado de instrucción: Técnico superior
7. Ocupación actual: Jubilado
8. Lugar de nacimiento: Chincheros-Apurimac
9. Lugar de procedencia: Lima
10. Dirección actual y teléfono: Calle las magnolias 703 – Cercado de Lima.
11. Religión y restricciones específicas relacionadas al culto: Católico, ninguna restricción.
12. Documento de identidad (DNI, pasaporte, Carnet de extranjería, etc): 01149599
13. Persona responsable o de contacto: Amadeo Días Gonsalez.
14. Fecha de atención, ingreso o admisión: 05-03-2018
15. Fecha de registro de la historia clínica: 07-03-2018

B. ENFERMEDAD ACTUAL
1. Tiempo de enfermedad: 1 hora.
2. Forma de inicio: Brusco.
3. Curso de la enfermedad: Agudo.
4. Síntomas principales: Dolor precordial, disnea, palpitaciones, diaforesis.
5. Relato cronológico de la enfermedad: Paciente refiere que cuadro clínico inicio hace 1 hora
en una discusión familiar, de manera brusca, con dolor precordial de tipo opresivo, de
intensidad 10/10, que se propaga al brazo izquierdo y mandíbula, que no cede con ninguna
posición, y exacerba al realizar esfuerzo respiratorio, permanece durante y hasta el
momento del ingreso, no ingiere medicamentos para el dolor precordial. Además del dolor
precordial se agrega disnea – sensación de ahogo, palpitaciones y diaforesis, los cuales
permanecen hasta el momento del ingreso. Por lo cual acude de emergencias al Hospital de
Emergencias Graú.
C. FUNCIONES BIOLÓGICAS
1. Apetito: Disminuido.
2. Sed: Normal.
3. Orina: Disminuida.
4. Deposiciones: 2 deposiciones al día.
5. Sudor: Normal.
6. Peso: Disminuido 2 kg.
7. Sueño: Parasomnia.
8. Ánimo: Entusiasta.

D. ANTECEDENTES
1. Personales:
a) Generales:
  Residencias previas: Vive en Lima desde hace 50 años. Refiere no recordar
viviendas anteriores.
 Vivienda de construcción noble, con todos los servicios, 3 habitaciones, tiene 1
mascota.
 Contador público colegiado.
 Alimentación: abundante carnes rojas, grasa, no ingiere frutas, poca verdura.
 Frecuencia de ejercicio físico actividades de recreación: Sedentarismo.
 Hábitos nocivos (alcohol, drogas, tabaco): fumador compulsivo, 2 cajetillas diarias
desde los 20 años, con un índice tabáquico de 20 (alto riesgo).
 Jubilado, estrés familiar.
 No tuvo viajes en el último año.
b) Fisiológicos:
1. Crecimiento y Desarrollo
 Desarrollo prenatal: Ninguno.
 Circunstancias de su nacimiento (tipo de parto): a término.
 Parto eutócico o distócico: eutócico.
 Peso al nacer: 3 kilogramos.
 Puntaje Apgar al minuto y cinco minutos: 8 al minuto y a los 5 minutos es
15.
 Maniobras de reanimación (si aplicara), descripción: No describe.
 Infecciones postnatales: Ninguna infección.
 Alimentación: Lactancia: tipo y duración: Los 6 primeros meses
 Inmunizaciones: Todas las vacunas.
 Desarrollo de la escolaridad: Hiperactividad escolar.

2. Salud Sexual y Reproductiva

 Historia y hábitos sexuales: Edad de inicio de relaciones sexuales: 16
años, promiscuo, 30 parejas sexuales, heterosexuales y homosexuales.
 Utilización de métodos anticonceptivos: Preservativo masculino.
 Infecciones de transmisión sexual: Herpes.
 Intervenciones quirúrgicas de la esfera sexual y reproductiva: Ninguna
c) Patológicos:
 Alergias y reacciones adversas farmacológicas: AINES
 En lo posible se debe consignar año y posible diagnóstico de:
o Enfermedades previas y su tratamiento: Coledocolitiasis (30 años),
colecistectomía (32 años).
o Hospitalizaciones previas: 32 años.
o Intervenciones quirúrgicas: colecistectomía (32 años).
o Accidentes y secuelas: Ninguno
o Transfusiones sanguíneas o de hemoderivados: 2 veces.
o Medicamentos que habitualmente consume (incluir dosis y
posología): Ninguno
2. Familiares
a) Composición familiar y familiograma
 Lucio -Damaris

2 hijos
Seberino Damaris

Joel Isabel

Amadeo

b) Edad, estado de salud o enfermedad, hábitos nocivos de los familiares y personas

del entorno cercano (si aplicara): Ninguno.
c) Enfermedades crónicas (Diabetes, mellitus, hipertensión, dislipidemis),
hereditarias, familiares e infecciosas: Damaris, hermana (55 años) DM tipo 2,
Amadeo (hijo) gastritis.
d) Enfermedades psiquiátricas: Joel (25 años) Anorexia.
e) Consignar los familiares fallecidos y el motivo de la muerte: Lucio (45 años),
muerte súbita.
II. EXAMEN FÍSICO (Anotar fecha y hora)
A. FUNCIONES VITALES Y ANTROPEMETRÍA
1. Frecuencia cardiaca: 90 lpm
2. Frecuencia de Pulso: 80 ppm
3. Frecuencia respiratoria: 18 rpm
4. Presión arterial: 90/120
5. Temperatura (especificar si fue oral, axilar, rectal o timpánica): T oral 37° C
6. Peso, talla, índice de Masa corporal (IMC), perímetro abdominal.
B. EXAMEN CLÍNICO GENERAL
1. Aspecto General: Ofrece una visión global del paciente a través de la observación y un examen
físico mínimo:
a) Estado General: Bueno.
b) Estado de hidratación, de acuerdo a humedad de mucosas, tono ocular: hidratado.
c) Estado de nutrición: Sobrepeso.
d) Grado de enfermedad: Moderado.
e) Concordancia entre edad cronológica y aparente: Concuerda.
f) Grado de actividad. De cúbito dorsal.
g) Uso de dispositivos visibles: Ningún dispositivo.
h) Nivel de sensorio y orientación: LOTEP.
i) Facies no característica.
j) Hallazgos que más llaman la atención: Falta de apetito.
2. Piel: Inspección y palpación
a) Alteraciones en la pigmentación y color: cianosis central en mucosis.
 b) Anexos cutáneos:
 Uñas: No característico.
 Sistema piloso: color blanco grisaseo, distribución: alopecia, poco implantado,
muy frágil y seco.
3. Tejido celular subcutáneo: Inspección y palpación
No edemas, no nódulos,
4. Osteomioarticular: Inspección y palpación
a) Huesos: simétricos, sin deformaciones, buena sensibilidad a la presión.
b) Músculos: leve atrofia en miembro inferior izquierdo buena sensibilidad, tono y fuerza
muscular óptima.
c) Articulaciones:
 Axial: cifosis.
 Periféricas: sin deformaciones, con leves crepitantes.
5. Linfáticos: Inspección y palpación
Se palpa adenopatías de 2 cm, de borde irregular, móviles.

C. EXAMEN CLÍNICO POR SISTEMAS

1. Cabeza: Inspección, palpación y auscultación.
a) Cráneo: Mesoceéalo
b) Ojos: característico de angina, móvil. Parpados: ninguna anomalía, conjuntiva bulbar:
normal. Córnea: arco senil. Pupilas: isocorica, simétrica simetría,. Campos visuales
conservados. Fondo de ojo: conservados.
c) Nariz: Morfología de la pirámide nasal normal, no aleteo nasal.
d) Senos paranasales: hiposencible.
e) Oídos: implantado, snsible. Conducto auditivo externo: Conservado.
f) Cavidad oral: olor del aliento normal. Labios: simétricos, color azulada, normales.
g) Orogaringe: No lesiones, exudados. Paladar:Perforado. Amígdalas sin signos
inflamatorios.
h) Glándulas salivales: sensible.
2. Cuello:
a) Cilíndrico, no se palpan adenopatías.
b) Tiroides: Bilobular, papable , poco sencib
c) Tráquea: central.
3. Mama:
Conservada
4. Tórax:
a) Inspección: simétrico, diámetro anteroposterior y transverso, Tipo de respiración,
subcostal.
b) Palpación: Amplexación y simetría conservadas, vibraciones vocales conservadas,
sensibilidad conservada.
c) Percusión: Sonoridad normal.
d) Auscultación: MV pasa bien ambos hemitórax.

5. Cardiovascular
a) Cuello: No hay Ingurgitación Yugular.
b) Precorio:
 Inspección: Choque de punta, ubicación, deformaciones.
 Palpación. Choque de punta, frémitos.
 Auscultación: ruidos cardiacos aumentados, aparición de clicks.
  No se auscultan soplos.
 Llenado capilar lento.
6. Abdomen: Inspección, auscultación, percusión y palpación.
a) Inspección: Conservado.
b) Auscultación: Conservado.
c) Percusión: Conservado.
d) Palpación: Conservado.
7. Genitourinario
8. Conservado.
9. Ano recto
Conservado.
10. Sistema nervioso
a) Conservado.
III. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
Angina de pecho
Isquemia cardiaca
IAM
IV. PLAN DE TRABAJO
Tomar un EKG
Examen de laboratorio de troponinas.
Oxigenoterapia, para contrarrestar la cianosis
Nitritos
Morfina para trabar en el dolor.
Posterior a ello se da una dieta para el sobrepeso, que es un alto riesgo
V. EVOLUCIÓN MÉDICA
S: La angina, ha sido mitigada, al igual que la disnea palpitaciones y diaforesis.
O: Síndrome de Isquemia cardiaca y síndrome anginoso.
A: el paciente ha respondido al tratamiento del diagnóstico de angina inestable o angina al reposo.
P: El tratamiento ayudó en la homeostasis del paciente.