Lampiran 1

INFORMED CONSENT

PENJELASAN PENELITIAN

JudulPenelitian : Persepsi Keluarga Pasien Terhadap Caring Perawat Di Ruang ICU

Rumah Sakit Pirngadi Medan

Peneliti : Nadia Safitri S

NIM : 101101064

Peneliti adalah mahasiswa Program Studi S1 Ilmu Keperawatan Fakultas

Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Bapak/Ibu telah diminta untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Partisipasi ini
sepenuhnya bersifat sukarela. Bapak/Ibu boleh memutuskan untuk berpartisipasi atau
mengajukan keberatan atas penelitian ini kapanpun Bapak/Ibu inginkan tanpa ada
konsekuensi dan dampak tertentu. Sebelum Bapak/Ibu memutuskan, saya akan
menjelaskan beberapa hal sebagai bahan pertimbangan untuk ikut serta dalam
penelitian ini, sebagai berikut:
1. Penelitian ini adalah salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses belajar –
mengajar di program studi Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran tentang Persepsi
Keluarga Pasien Terhadap Caring Perawat Di Ruang ICU Rumah Sakit
Pirngadi Medan Hasil penelitian ini sangat bermanfaat untuk pengembangan
pelayanan keperawatan khususnya di Ruang ICU Rumah Sakit Pirngadi
Medan..

Universitas Sumatera Utara

2. Jika Bapak/Ibu bersedia ikut dalam penelitian ini, peneliti akan melakukan
wawancara pada waktu dan tempat sesuai kesepakatan. Jika Bapak/ibu
mengizinkan, peneliti akan menggunakan alat perekam suara untuk merekam
yang Bapak/Ibu katakan. Wawancara akan dilakukan minimal dua kali selama
30-60 menit.

3. Penelitian ini tidak menimbulkan resiko. Apabila Bapak/Ibu merasa tidak

aman saat wawancara, Bapak/Ibu boleh tidak menjawab atau mengundurkan
diri dari penelitian ini.

4. Semua catatan yang berhubungan dengan penelitian akan dijamin

kerahasiaannya. Peneliti akan memberikan hasil penelitian ini kepada
Bapak/Ibu jika Bapak/Ibu menginginkannya. Hasil penelitian ini akan
diberikan kepada institusi tempat peneliti belajar dan pelayanan kesehatan
setempat dengan tetap menjaga kerahasiaan identitas.

5. Jika ada yang belum jelas, silahkan Bapak/Ibu tanyakan kepada peneliti.

6. Jika Bapak/Ibu sudah memahami dan bersedia ikut berpartisipasi dalam

penelitian ini, silahkan Bapak/Ibu menandatangani lembar persetujuan yang
akan dilampirkan.

Peneliti,

Nadia Safitri S

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama (inisial) : ..........................................................................................

Umur :..........................................................................................

Alamat : .........................................................................................

Setelah mendengarkan penjelasan dari peneliti dan membaca penjelasan

penelitian, saya memahami bahwa penelitian ini tujuan penelitian ini akan

menjunjung tinggi hak-hak saya selaku partisipan. Saya berhak tidak melanjutkan

berpartisipasi dalam penelitian ini jika suatu saat merugikan saya.

Saya sangat memahami bahwa keikutsertaan saya menjadi partisipan pada

penelitian ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan pelayanan keperawatan

khusunya di ruang ICU Rumah Sakit Pirngadi Medan. Dengan menandatangani

lembar persetujuan ini, berarti saya telah menyatakan untuk berpartisipasi dalam

penelitian ini secara sukarela tanpa paksaan dari siapapun.

Medan, 2014
Partisipan, Peneliti,

(..................................) (Nadia Safitri S)

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN STUDI FENOMENOLOGI PERSEPSI

KELUARGA PASIEN TERHADAP PERILAKU CARING PERAWAT DI
RUANG ICU RUMAH SAKIT PIRNGADI MEDAN

1. Kuesioner Data Demografi (KDD)

Petunjuk pengisian: isilah data dibawah ini dengan tepat dan benar. Berilah
tanda check list (√) pada kotak pilihan yang tersedia, atau dengan mengisi titik – titik
sesuai dengan situasi dan kondisi Anda saat ini. Setiap pertanyaan dijawab hanya satu
jawaban yang sesuai menurut Ibu.

1. Nama (Inisial) :

2. Usia : ........tahun

3. Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik

Hindu Buddha Lain – lain,.........

4. Suku Batak Toba Batak Karo Batak Pak-Pak

Jawa Padang Lain – lain,...

5. Pendidikan terakhi Tidak Sekolah SD SLTP/ SMP

SMA/SMU/SMK Diploma Sarjana

Lain – Lain, .......

6. Pekerjaan PNS Pegawai Swasta

Wiraswasta Lain – lain, sebutkan........

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 4

Panduan Wawancara

Persepsi Keluarga Pasien Terhadap Perilaku Caring Perawat Di Ruang ICU

Rumah Sakit Pirngadi, Medan

1. Bagaimana menurut anda pelayanan keperawatan yang diberikan oleh perawat di

ruang ICU ini?

2. Apa yang anda harapkan dari sikap-sikap yang diberikan oleh perawat ICU?

3. Apa yang anda harapkan dari pelayanan keperawatan yang diberikan oleh perawat

ICU?

4. Perilaku perawat seperti apa yang berkesan bagi pasien atau keluarga pasien dalam

berhubungan langsung dengan perawat di ruang ICU ini?

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
 Lampiran 6

TAKSASI DANA

No Kegiatan Biaya
1. PROPOSAL
 Biaya internet dan pulsa modem Rp. 60.000,00
 Kertas A4 1 rim Rp. 35.000,00
 Fotocopy sumber-sumber daftar pustaka Rp. 150.000,00
 Fotocopy memperbanyak proposal Rp. 250.000,00
 Sidang proposal Rp. 100.000,00
2. PENGUMPULAN DATA DAN ANALISA DATA
 Izin penelitian dan ethical clereance dari Fak. Rp. 300.000,00
Keperawatan USU
 Transportasi Rp. 100.000,00
 Fotocopy KDD dan buku field note Rp. 15.000,00
 Fotocopy informed consent Rp. 3.000,00
 Cinderamata Rp. 150.000,00
 Handphone -
3. PENGUMPULAN LAPORAN SKRIPSI
 Kertas A4 2 rim Rp. 70.000,00
 Biaya internet dan pulsa moderm Rp. 150.000,00
 Penjilitan Rp. 300.000,00
 Fotocopy laporan penelitian Rp. 100,000,00
 Sidang skripsi Rp. 250.000,00
4. BIAYA TAK TERDUGA Rp. 200.000,00
5. TOTAL Rp. 2.233.000,00

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
 Lampiran 9

Daftar Riwayat Hidup

Nama : Nadia Safitri S

Tempat, tanggal lahir : Duri, 25 April 1992

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat rumah : Jl. Sidorejo No. 57 Tegalega Dumai-Riau

Alamat kos : Komp. Griya Setiabudi II No.B-1 Jl. Perjuangan- Setia Budi,
Medan

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

E-mail : syafitrinadnad@gmail.com

Riwayat Pendidikan :

1. 1997 - 1998 : TK Aisyah Dumai

2. 1998 - 2004 : SDN 002 Ratu Sima Dumai

3. 2004 - 2007 : SMP Negeri 3 Dumai

4. 2007 - 2010 : SMA Negeri 1 Dumai

5. 2010 - Sekarang : Program Sarjana (S1) Fakultas Keperawatan USU

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara