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Les affections veineuses chroniques des membres inférieurs (AVCh) se traduisent par des symptômes ou
des signes liés le plus souvent à des lésions anatomiques ou des anomalies de la fonction veineuse. Ces
symptômes sont la douleur, la pesanteur, les crampes, les démangeaisons, les sensations de brûlure, la
sensation d’œdème et pour certains auteurs le syndrome des jambes sans repos. Les signes sont
représentés par les télangiectasies, les veines réticulaires et les varices (veines saphènes ou non saphènes),
l’œdème et les modifications cutanées comme la pigmentation, la lipodermatosclérose, les dermites et
enfin l’ulcère. Les AVCh sont renseignées par la classification CEAP. L’exploration des AVCh, en dehors de
l’examen clinique, fait essentiellement appel à l’échodoppler couleur. Dans cet article, nous nous
limiterons à l’étude des AVCh d’origine veineuse superficielle.
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Mots clés : Affections veineuses chroniques ; Varices ; Échodoppler couleur ; Classification CEAP
Angéiologie 1
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19-2010 ¶ Affections veineuses chroniques des membres inférieurs
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Affections veineuses chroniques des membres inférieurs ¶ 19-2010
Varices
Veines sous-cutanées dont le diamètre est supérieur à 3 mm
en position debout, les varices sont habituellement sinueuses
(ancienne définition de varice), mais les veines tubulaires qui
sont le siège d’un reflux doivent être incluses dans les varices.
Les varices peuvent se développer aux dépens des troncs
saphènes, de leurs tributaires et du réseau non saphène (Fig. 4).
Figure 4. Patient C2, varices dans le territoire de la grande veine
Varices d’origine pelvienne saphène.
On distingue trois types de varices d’origine pelvienne : les
varices pudendales, vulvaires et fessières.
Varices vulvaires
Varices pudendales Elles apparaissent souvent brutalement au cours du premier
Elles sont fréquentes chez la femme, en particulier chez la trimestre de la grossesse.
multipare. Elles proviennent :
Elles sont souvent sinueuses et siègent très superficiellement • de la jonction saphénofémorale par une branche pudendale
en dedans du tronc de la veine grande saphène. Elles commu- externe superficielle incontinente ;
niquent directement avec le réseau veineux pelvien par les • de veines pudendales profondes, latéro-utérines ou vaginales,
veines pudendales profondes ou par les veines latéro-utérines. branches de l’iliaque interne ;
Fréquemment, elles peuvent alimenter un reflux tronculaire • des veines ovariennes.
de la grande veine saphène (GVS) alors que la jonction saphé- L’involution de ces varices est fréquente après
nofémorale est continente. l’accouchement.
Angéiologie 3
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Affections veineuses chroniques des membres inférieurs ¶ 19-2010
Perforantes fémorales
Les perforantes médiales de cuisse du canal fémoral, décrites
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par Dodd, sont les plus fréquentes et les plus importantes. Elle
font communiquer la GVS ou une tributaire à la veine fémorale.
2 Examen clinique
L’examen clinique comporte classiquement un interrogatoire
et un examen physique en station debout sur un escabeau
5 phlébologique, puis allongée. L’examen physique est fréquem-
ment complété par un Doppler continu (crayon Doppler), qui
fait désormais partie intégrante de l’examen clinique.
L’examen documente les signes d’AVCh. La mobilité des
articulations tibiotarsiennes et les pouls périphériques sont
également étudiés attentivement.
L’interrogatoire recherche les symptômes veineux, et les
Figure 6. Perforantes directes les plus fréquentes. 1. Perforante polaire antécédents personnels et familiaux du patient.
du jumeau médial (perforante de Gillot) ; 2. perforante latérale de che- L’examen clinique renseigne ainsi la classification clinique
ville ; 3. perforante médiale de cuisse du canal fémoral (perforantes de (C0 à C6) de la CEAP. Il doit être systématiquement complété
Dodd) ; 4. perforante de jambe médiale paratibiale supérieure (perforante par un échodoppler couleur.
de Boyd) ; 5. perforante de cheville médiale (perforante I de Cockett)
et perforante de jambe médiale tibiale postérieure (perforantes II et III Échodoppler pulsé
de Cockett).
L’échodoppler couleur représente la méthode de choix pour
détecter un reflux dans tout segment veineux [33-35]. Il doit être
réalisé par un spécialiste de médecine vasculaire.
compliquées, le flux va majoritairement de la superficie vers la On utilise généralement le mode couleur avec des sondes à
profondeur. Le traitement de la varice sus-jacente suffit généra- haute fréquence pour les veines superficielles et des sondes à
lement à restaurer la continence de la perforante de réentrée. À basse fréquence pour les veines profondes. Les systèmes veineux
l’inverse, lorsque les veines profondes sont très pathologiques, profond et superficiel comme les veines communicantes et
en particulier après une thrombose veineuse profonde, le flux perforantes sont successivement examinés.
de la profondeur vers la superficie est plus important [30]. Il est indispensable :
L’incontinence des veines perforantes est rarement isolée, elle • de réaliser cet examen en orthostatisme pour les veines
est le plus souvent associée à un reflux veineux profond et/ou fémorales et grande saphène, et en position assise pour les
superficiel [31, 32]. La prévalence des veines perforantes inconti- veines poplitée et du mollet ;
nentes, leur diamètre, l’importance et la vitesse du reflux • de mesurer :
augmentent avec la sévérité clinique des AVCh. C la durée du reflux ;
Nous nous limiterons ici à la description des veines perforan- C le diamètre des perforantes, des veines saphènes et de leurs
tes principales. tributaires ;
• de déterminer la compétence ou non des différents axes
veineux superficiels et profonds.
Perforantes jambières du réseau L’échomarquage cutané, ou cartographie veineuse, est indis-
de la grande veine saphène pensable avant la réalisation d’un traitement radical (chirurgie
à ciel ouvert ou traitement endoveineux) sur le réseau veineux
Les perforantes médiales de cheville (perforantes de Cockett)
superficiel.
sont au nombre de trois. Elles font communiquer la veine
postérieure accessoire de la GVS jambière et la veine fibulaire.
Elles se situent à la moitié inférieure de la jambe, sur une ligne
verticale et parallèle au bord postéromédial du tibia.
■ Classification CEAP des affections
La perforante de jambe médiale paratibiale supérieure (Boyd) veineuses chroniques du membre
fait communiquer soit la GVS, soit une de ses tributaires à la
veine fibulaire.
inférieur
Publiée au milieu des années 1990 et révisée par le comité ad
Perforantes du réseau de la petite veine saphène hoc de l’American Venous Forum (AVF) et le comité internatio-
nal ad hoc, la classification résumée ici a été adoptée dans le
La perforante latérale de cheville anastomose la PVS à la monde entier pour faciliter la communication dans les AVCh et
veine péronière. Elle est située à la jonction tiers moyen-tiers la description de toutes leurs formes. Le terme d’AVCh com-
inférieur, à la face postérolatérale de la jambe. prend toutes les anomalies morphologiques et fonctionnelles du
La perforante polaire du jumeau médial, décrite par Gillot, système veineux du membre inférieur. Certaines d’entre elles
anastomose la veine gastrocnémienne médiale à son origine et comme les télangiectasies, très fréquentes dans la population
la PVS lorsqu’elle devient sous-aponévrotique. générale, correspondent plus à un problème cosmétique qu’à
une véritable maladie. Le terme insuffisance veineuse chronique
Perforante de la fosse poplitée doit être réservé aux patients dont la maladie est plus évoluée :
œdème (C3), altérations cutanées (C4), ulcères veineux (C5-
Décrite par Thiery, elle fait communiquer la veine poplitée à C6). Dans la classification CEAP révisée [1], l’architecture globale
un réseau veineux très superficiel, indépendant de la PVS, qui de la CEAP précédente a été maintenue, mais quelques défini-
se développe sur les faces postérieure, postérolatérale ou tions précises ont été ajoutées. Les définitions suivantes ont été
postéromédiale de la jambe. Elle est inconstante. retenues pour le C de la CEAP.
Angéiologie 5
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Classification clinique
• C0 : pas de signe visible ou palpable de maladie veineuse.
• C1 : télangiectasies ou veines réticulaires.
• C2 : veines variqueuses.
• C3 : œdème (Fig. 7).
• C4a : pigmentation et/ou eczéma (Fig. 8).
• C4b : lipodermatosclérose (Fig. 9) et/ou atrophie blanche.
• C5 : ulcère veineux cicatrisé.
• C6 : ulcère veineux actif (Fig. 10).
• S : symptômes comprenant douleur, constriction, irritation
cutanée, lourdeur, crampes musculaires et également d’autres
plaintes en rapport avec une dysfonction veineuse.
• A : asymptomatique.
Classification étiologique
• Ec : congénital.
• Ep : primaire ou primitif.
• Es : secondaire (post-thrombotique).
Figure 10. Ulcère actif, patient C6.
• En : pas d’étiologie veineuse identifiée.
Classification anatomique
• As : veines superficielles. • Apr : veines profondes.
• Ap : veines perforantes. • An : pas de localisation veineuse identifiée.
6 Angéiologie
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Affections veineuses chroniques des membres inférieurs ¶ 19-2010
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que, sont devenues un enjeu majeur de santé publique. Il est insufficiency : clinical and duplex correlations. The Edinburgh Vein
d’ailleurs probable que leur prévalence augmente régulièrement Study of venous disorders in the general population. J Vasc Surg 2002;
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dans tout segment veineux, et établir une cartographie veineuse 4:96-101.
précise, préalable indispensable avant d’envisager un traitement [21] Da Silva A, Widmer LK, Martin H, Mall X, Glaus L, Schneider M.
radical. La classification CEAP permet désormais de mieux Varicose veins and chronic venous insufficiency. Vasa 1974;3:118-25.
cerner cette maladie et de comparer les différentes études se [22] Nelzen O, Bergqvist D, Lindhagen A. Leg ulcer etiology- a cross
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Cet article a fait l’objet d’une prépublication en ligne : l’année du copyright
peut donc être antérieure à celle de la mise à jour à laquelle il est intégré. [24] Carpentier PH, Maricq HR, Biro C, Poncot-Makinen CO, Franco A.
Prevalence, risk factors, and clinical patterns of chronic venous
disorders of lower limbs : a population-based study in France. J Vasc
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Angéiologie 7
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19-2010 ¶ Affections veineuses chroniques des membres inférieurs
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Gobin J.-P. Affections veineuses chroniques des membres inférieurs. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Angéiologie, 19-2010, 2011.
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