CENTRO DE ENSINO UNIFICADO DO PIAUÍ- CEUPI

GRUPO EDUCACIONAL UNICEUMA

COORDENAÇÃO DE PESQUISA E EXTENSÃO

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO
Programa Institucional Voluntário de Iniciação Científica – PIVIC

DADOS DO PROJETO
Título:

Curso contemplado com o projeto:

IDENTIFICAÇÃO DOS PARTICIPANTES

DADOS DO(A) PROFESSOR(A) ORIENTADOR(A)
Nome:

Titulação: Doutor ( ) Mestre ( ) e-mail:

Tel Res: Celular:

DADOS DO(A) ALUNO(A) VOLUNTÁRIO(A)

Nome:
Curso: Semestre:
Nº do CPF: Nº do RG:
Tel Res: Celular: e-mail:

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA INSCRIÇÃO

Formulário de inscrição devidamente preenchido
Projeto de pesquisa
Plano de atividade individual para aluno voluntário
Currículo lattes do professor orientador atualizado
Currículo lattes do aluno voluntário atualizado
Histórico escolar atualizado do candidato voluntário emitido pela Secretária Acadêmica
Carta de aprovação emitida pelo Comitê de Ética em Pesquisa autorizando a realização da investigação, caso
esta envolva seres humanos, em conformidade com a Resolução Nº 466 de 2012 do Conselho Nacional de
Saúde (CNS), adotada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP)
Declaração de autorização do uso das instalações físicas do CEUPI (laboratórios, salas de aulas, espaços de
convivência, bibliotecas, etc.), com a permissão de uso, emitida pelo coordenador de curso, caso a pesquisa
seja desenvolvida internamente.
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GRUPO EDUCACIONAL UNICEUMA
COORDENAÇÃO DE PESQUISA E EXTENSÃO

TERMO DE COMPROMISSO

Declaramos conhecer e concordar, para todos os efeitos e consequências de direito,

com critérios normativos no edital.

Assinatura do(a) aluno(a) voluntário(a) Assinatura do(a) aluno(a) voluntário(a)

Assinatura do(a) professor(a) Orientador(a)

Teresina (PI), ______ de ______________________ de 2017.