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Escala Norto_________________________________________________________________
CLASIFICACIÓN DE RIESGO:
PUNTUACIÓN DE 5 A 9 ----------RIESGO MUY ALTO
PUNTUACIÓN DE 1O A 12--------------RIESGO ALTO
PUNTUACIÓN DE 13 A 14 -----------RIESGO MEDIO
PUNTUACIÓN > DE 14----------------RIESGO MINIMO
DATOS BIOQUÍMICOS >< NORMAL
Hemoglobina_____________________ Ca+__________________
Hematócrito_____________________ Mg+_________________
Albúmina________________________ Fe sérico_____________
Uso medicamentos:
1.___________________________________ 2._____________________________________
3.___________________________________4._____________________________________
Complementos Alimenticios.____________________________________________________
Complementos Vit/Minerales___________________________________________________
Datos dieteticos
Recordatorio de 24 Horas
Comida:
Colación:
Comida:
colacion:
cena:
Frecuencia de alimentos
De 1-3 De 3-5 Nunca
Verdura
Fruta
Cereal A
Cereal B
Legumbres
Carne A
Carne B
Carne C
Carne D
Grass A
Grass B
Azucar
DIAGNÓSTICOS (S) NUTRICIONAL
Problemas__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Etiología____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Signos y sintomas_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
Objetivo (s)
1__________________________________________________________________________
2__________________________________________________________________________
3__________________________________________________________________________
APLICACIÓN NUTRICIONAL
1. suministro de alimentos_____________________________________________________
2. Educación Nutricional_______________________________________________________
3.Asesoramiento Nutricional____________________________________________________
MONITOREO Y EVALUACIÓN
1.__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Datos generaales
Fecha:_______________ Hora:________________ Expediente:______________________
Dirección___________________________________ Telefono:________________________
E- mail:_____________________________________
Motivo de la consulta__________________________________________________________
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Historia médica
Antecedentes heredofamiliares:
Diabetes_____ Cáncer_____Hipercolesterolemia____Hipertrigliceridemia____HTA________
Obesidad_____ Otros______________
Problemas actuales:
Cirugía(s)___________________________________________________________________
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Historia dietetica
Recordatorio de 24 Hrs Cuantas comidas hace al día_______________
Colación
Matutina
Comida
Colación
Vespertina
Cena
Frecuencia de alimentos
Aspecto
General
Cabello
Piel
Uñas
Ojos
Cara
Boca
Lugar Signos fisicos Deficiencia
Dientes
Cuello
Tórax
Sistema
Cardiovascular
Sistema G.I.
Vias
urinarias
sistema
esqueletico
muscular
Sistemar
Muscular
Evaluación antropométrica
Medición Dato
Peso actual (kg)
Peso habitual (kg)
Estatura (m)
P. cutáneo tricipital (mm)
P. cutáneo Bicipital (mm)
P. cutáneo suprailiaco (mm)
C. de brazo (cm)
C. de cintura (cm)
C. De cadera (cm)
C. Abdominal (cm)
Diagnóstico nutricional