Nama :  Anamnesis AnteNatal  Riwayat kelahiran

Umur : Thn Bln ANC x TT : BBL :

Jenis Kelamin L / P Penyakit : Pervaginam / SC :
Pekerjaan :  Penyakit yang pernah dialami Dipimpin Oleh : Dokter / Bidan / Biang
Nama Ibu : Morbili Varisela Pertusis Lahir di :
Pekerjaan : Diare Cacingan Batuk pilek
Pendidikan Akhir : Lain – lain :
Nama Ayah :  Kepandaian dan Kemajuan bayi (umur)  Riwayat Keluarga
Pekerjaan : Pertama kali
Pendidikan Akhir :  Membalik
No. Telp :  Tengkurap
Anamnesis diberikan oleh :  Duduk
Anak ke- dari Anak  Merangkak  Riwayat Sosial, Lingkungan, dan kebiasaan
 Berdiri
Keluhan utama :  Berjalan
 Teratawa
 Berceloteh
 Memanggil Mama
 Memanggil Papa
 Family Tree
 Makanan Bayi sampai sekarang (umur)
 ASI
 PASI
 Bubur Susu
 Bubur Saring
 Bubur Halus
 Bubur Lembek
 Imunisasi
DASAR ULANGAN
I II III I II III
BCG
Polio
DTP
Campak
Hepatitis
KU : Sonor / Hipersonor
Kes : E M V  Ekstremitas
TD: mmHg N: x/m Kelainan kulit Anggota gerak
R: x/m S: °C
BB : TB/PB:  Jantung
Detak jantung
 Kepala : Iktus Teraba /tidak teraba Hangat / Dingin
Normo / Makro / Mikro Thrill : Sianosis
Ubun – ubun Batas Kiri :
Trakea Batas kanan : Oedem
Telinga : Auris Dekstra Batas Atas :
Auris Sinistra Bunyi Jantung :
A/I/C/D / / /
Tonsil
Faring
 Refleks Cahaya / Refleks Kornea /  Genitalia
 Pembesaran KGB Leher Bising :

 Pembesaran KGB Inguinal

 Thoraks :  Pembesaran KGB Axila
 Paru
Bentuk Simetris / Asimetris  Tulang – Belulang
Retraksi
Stem Fremitus :  Abdomen
Vesikuler / Bronkovesikuler / Bronkial Inspeksi :  Otot

Rh : - - Auskultasi : BU N / Meningkat / Menurun

Timpani / Hipertimpani
- - Hepar :  Refleks
- -
Wh : - -
- - Lien :
- -