2018/3/16

白石区民医連アカデミー
（第４回 白石区民医連事業所学術運動交流集会）
今日のお題 地域 by goo辞書
• Region
個々の事例と近隣地域 物理的・地理的な区切り（川向う地域）

地域
を深く知って、民医連事業所の役割を考える • Distinct
行政の区画（白石区・厚別区）
• Zone
勤医協札幌病院 内科・総合診療科科長 – 特別な用途のための地域（農業用地）
佐藤健太
dr.kenta.sato@gmail.com

へき地医療＝Rural medicine
地域 by goo辞書 • 少ない医療資源で効率的運用、予防医療
• 急性期治療も違う(ACS/StrokeにtPA→ドクヘリ）
今日のタイムテーブル
• 個々の事例を徹底的に分析する。
• Community 地域医療＝Community care 病気や障害の上流に思いを馳せ、
人生が大変になった人の過去や周りに何があったか。
– 文化的・歴史的遺産を共有する • 地理的特性（RuralかUrbanか）ではなく、
そこから「地域」が見える
文化的特性を考慮し、そこで暮らす人々のための医療
地域共同体・生活共同体（で暮らす人々）
• 地域の特性に合わせた医療を発展・展開させる必要がある
– 一つの場所に住み、共通の意識に支えられた • 近隣地域の歴史と今を分析する。
集団（人の集まり） • Urban medicineや、病院・科のポリシーを 病院に運ばれてこない健康問題や
– 共通の特性を持つ人達の社会 田舎に持ち込むだけでは成り立たない 手遅れになってから運ばれる事例は
• 大学病院の高次医療を診療所でやっても迷惑 なぜ発生するのか、どうやってリーチすればよいか。
• 全国共通の民医連医療や、住民置き去りで10年間
発展させた○○病院医療を地域に当てはめても迷惑

1
 2018/3/16

今日のタイムテーブル
• 個々の事例を徹底的に分析する。
病気や障害の上流に思いを馳せ、
人生が大変になった人の過去や周りに何があったか。
そこから「地域」が見える

• 近隣地域の歴史と今を分析する。
病院に運ばれてこない健康問題や
手遅れになってから運ばれる事例は
なぜ発生するのか、どうやってリーチすればよいか。

勤医協札幌病院
一般105（内科30床＋回リハ50床、マイナー科各種） 全日本民医連HP 「ＨＰＨについて」http://www.min-iren.gr.jp/ikei-gakusei/igakusei/zi5_medi/2011/049/mw-ken-49.html
千鳥橋病院HP http://www.chidoribashi-hp.or.jp/chidoribashi-hph/index.html
総合診療・研修医教育、老年医学・リハビリ

上流 病気の工場
川の上流と滝壺を意識した地域ケア

上流を睨んだ、社会医療
タバコ
甘いもの
ビール
• 社会的脆弱者への専門的かつ高度なケア
病気の製造 • 下流の現状を、根拠とともに広く伝える
下流でも救われない人への
健康
教育
四次医療
病院 • 急性期治療後や
専門診療適応外になった患者の受け皿
• 癌・脳卒中サバイバーの診療
• うちが断ったら死ぬしか無い人達への
下流 社会的な視点での、医療の「最後の砦」
救急車

2
 2018/3/16

上流 病気の工場

タバコ 上流にあるもの
川の上流に思いを
甘いもの

↓
ビール

健康の社会的決定要因が
病気の製造

人々を川に突き落としている
健康
馳せることが 健康の
最初の一歩 社会的決定要因
教育
病院

下流 Social Determinans of Health:SDH

救急車

社会的な要因が
健康に影響を与える
ことは「確かな事実」 でも……
→Solid facts

3
 2018/3/16

SDHには興味が では我々に
あるんだけど 政治家になって
できることは
なんか自分たちには 国を変えよう! なにか?
遠い世界の話だよね

SDHの階層構造 現場から地域へ踏み出す!
我々にできること
国レベル 国レベル
社会保障
税制度
労働・経済
社会保障
税制度
労働・経済
↓
地域レベル
地方自治体
地域レベル
地方自治体 現場レベルから上流の
地域レベル
職場・職域 職場・職域
学校 学校

現場レベル 現場レベル
家庭・個人
高齢者
労働者
メゾ
マクロ
家庭・個人
高齢者
労働者 メゾ
マクロ
へ働きかけること
こども ミクロ こども ミクロ

4
 2018/3/16

健康の不平等に 包括的で調整された政策
対する行動
Milbank Q. 1998;76(3):469-92,
306. より構造化された発展

具体的に
Diffusion of ideas on social

現場レベルで
inequalities in health: a European
perspective.
個別的な新規戦略

どう行動して 思考途絶 行動を起こす意思

社会的決定要因を
いけばよいのか? 測定するには?
関心 無関心
意識

認識

測定

社会的バイタルサイン SVS →“HEALTH”

LIFE SUPPORT conference
Learning socIal Frailty
(Social Vital Sign:SVS)
EnSuring an Upstream aPProach
国レベル ①Human relations:人間関係
社会保障
Rules and Tactics 税制度
労働・経済
②Employment Work:収入・仕事
地域レベル ③AADL:趣味・生きがい
人生を支える カンファレンス 地方自治体
職場・職域
④Life line:水道・ガス・電気
学校
社会的な脆弱性に気づき
上流・地域に手を伸ばそうと思える 現場レベル
⑤Take food,clothing,shelter:衣食住
簡単なルールと方法論 家庭・個人
高齢者
マクロ ⑥Health care systems:保健・医療・
メゾ
労働者
こども ミクロ 福祉・介護サービス

5
 2018/3/16

レベル 介入対象 戦略

SVS×アクションシート マクロ
社会保障 社会保障の拡充(所得補償、医療の自己負担軽減など)

税制度 累進課税や相続税などによる所得の再分配の強化
(国)

SVS×アクション
労働・経済 失業対策、公共対策、雇用支援、非正規雇用者の保護

地方自治体 地方分権支援、独自の保健医療福祉政策作り支援

安心・安全なまちづくり、運動できる環境づくり、ボラン

シートで上流を メゾ 地域 ティア育成、ソーシャル・キャピタル醸成支援、コミュニ
ティ政策などの支援
(地域)
職域・職場 労働時間の奇声、職業性ストレス緩和策

見つめよう 学校
家庭
健康教育、給食、身体運動の機会、安心な居場所作り

子育て支援、教育費用の軽減、住宅政策

高齢者 閉じこもり対策、所得補償、雇用希望者の就労、社会参加
ミクロ
(現場) 労働者 職業訓練、就労支援、フリーター対策

こども いじめ対策、引きこもり対策、教育保障
個人 健康教育、禁煙支援、食生活・栄養改善

まとめ
上流Whyや将来のHowが SVS×アクションシートで 現場レベルでSVSを「測定」し、見えて
きた問題に「関心」を持ち、地域レベル
見えないときは 個々の事例を徹底的に で働きかける「戦略」を考える。
過去のLife storyを 掘り下げると
聞いてみよう 地域の課題が見えてくる →日頃のカンファレンスにSVSの視点を取
り入れ、多職種の意識を養い、
組織としてSDHに立ち向かう!!

6
 2018/3/16

DDK
健康の不平等に 測定
対する行動
認識
関心を持てれば たとえば
動き出せる！
意識
とりあえず調べたら 男性(D)
関心
いろいろわかってくる 独居(D)
行動を起こす意思 高齢(K)
知りたいことや って
ってなんか危険な気がするのよね… 前病院⾧
困っていることから 堀毛清史医師
個別的な新規戦略
始めてもいい！
より構造化された発展 やがて連鎖して
バス通り・地下鉄沿いが多い（外来に通える人）
「包括的な戦略」に 当院かかりつけの高齢独居者全数調査
育っていく！！ Human Relation に特化した調査 手遅れ例は空白地帯の居住者が多い（アクセス悪い）
包括的で調整された政策

現場からでも地域は見える!
• かかりつけの独居患者は２００名いた
受診できる人は、バス通り・地下鉄沿いが多い 国レベル
手遅れ例は、空白地帯の居住者が多い 社会保障
税制度
病院で待っていると、ハイリスク例の急変待ちに 労働・経済

地域レベル
• 追加調査のアンケート 地方自治体
独居歴４～４０年 職場・職域
学校
風呂がない、除雪困難、道内に身内なし
収入は月１０万円台前半が多い →Employment 現場レベル
食事やライフラインは大丈夫 →Take food 家庭・個人
マクロ
高齢者
メゾ
SVS１つに特化した調査でも、芋づる式に広がる 労働者
こども ミクロ

7
 2018/3/16

日本プライマリ・ケア連合学会 北海道ブロック支部

今日のタイムテーブル
第5回会北海道地方会学術発表 2017年6月24日 札幌市白石区の特性
• 個々の事例を徹底的に分析する。 口演発表:A-1 札幌市北東部の35km2
病気や障害の上流に思いを馳せ、 テーマ :地域・コミュニティ志向型ケア 豊平川と厚別川に
人生が大変になった人の過去や周りに何があったか。
挟まれた三角形
そこから「地域」が見える
病院家庭医が地域ケアに踏み出すために アクセス良好
• 近隣地域の歴史と今を分析する。 マクロ・ナラティブデータによる 国道2本、JR・地下鉄・バス
地域住民・外来患者の分布分析
病院に運ばれてこない健康問題や 札幌駅やすすきのから3駅
手遅れになってから運ばれる事例は
なぜ発生するのか、どうやってリーチすればよいか。
勤医協札幌病院 内科・総合診療科
佐藤健太

白石区の課題
家庭医は、診察室内だけでなく 実際は、院内業務に忙殺される日々
生活困窮者が、安全ネットワークに辿りつけない 「地域の健康問題」に取り組む専門家
2012年の40代姉妹の屋内餓死
病院で働く家庭医って無力なのか？
ライフライン停止数カ月後に搬送される患者達 ハイリスク地域で働く家庭医として
毎日地域に出向いてバリバリ活躍…？

8
 2018/3/16

目的 結果 平均寿命 最悪
地域の抱える「社会的問題」を同定し
重点介入対象の「地理的分布」を把握する
マクロデータ
地域志向のケア
死亡数 最悪
１．白石区保健センター報
（COPC）の第一歩
健康アウトカムの現状

結果 人口密度 過密 人口増加数 菊水・東札幌↑

マクロデータ
２．まちづくりセンター別人口動態
人口の分布や移動

9
 2018/3/16

出生率 異常に高い 死亡率 低い…！？ 白石区の人口ピラミッド

高齢者層が少ない！

労働世代が多い！

乳幼児～学童が多い！

昼夜人口比率 昼間少ない 家賃が安い マクロデータのまとめ

• とても不健康な町、白石区

• 人口ピラミッドは発展途上国型
• 次々に子どもが生まれるが
• 親世代は昼間仕事で、医療にかかれず
• 単身世帯が多く（＝高齢独居）
• 区内で死ねない

• 若い世代の流入に隠れて、
高齢者・障害者・終末期が追い出されている？

10
 2018/3/16

• 明治16年、初めて白石米の収穫に成功

結果 白石区の歴史 • 明治20年、菊亭脩季がホップ園を開いた

• 若者の教育や、医学・農業の住民への
• 宮城県仙台市の白石城城主、片倉小十郎 伝達し地域全体の活性化

• の子孫の家臣の佐藤孝郷が開拓 • まず、国道12号沿いに開拓
ナラティブデータ • 戊辰戦争（1868年）で敗北
• 家臣とともに白石城から追い出された
• 定山渓鉄道（大正7年）の白石駅、
北海道鉄道（大正15年）が南郷・東札幌地区を通り発展
• 咸臨丸で函館→小樽で座礁
• 昭和25年に札幌市に編入
１．院内職員から • 札幌市と交渉して開墾 • 昭和47年に「白石区」誕生
前院⾧個人調査、勤医協歴史書 • 札幌市が政令指定都市に移行したため
• 月寒の丘から川が流れ林が広がる原野を自ら選んで
介護予防センターMSWの自分史 • その活躍があまりに素晴らしくて「白石村」に
• 平成元年
※いまでも宮城県白石市とは国内友好都市 • 厚別川で厚別区と分区し、今の白石区に
• 地下鉄東西線開通や厚別副都心計画で人口急増

「菊水」の由来 菊水の歴史（前院⾧調査）
明治 りんご畑が広がる貧しい土地
菊亭修季伯爵の「菊」＋豊平川の「水」
鉄工所や鋳物工場が散在する労働者の街

「菊水」＝不老⾧寿
・菊が群生している沢の水を飲んで 大正 「遊郭」が、ススキノから菊水へ移転
１００歳まで生きたという伝説
・着せ綿（菊に綿を着せてその香りと露とを移す）で体を拭いて
戦後 連合軍用の慰安所になった
不老⾧寿を願ったたいう故事
川沿いに、外地からの引き揚げ者が住み着く
「菊」＝日本国や天皇のシンボル
・花弁が陽光に似ている 昭和 平成に入りに開発ラッシュ
ススキノのホステスなど低所得者層が流入

11
 2018/3/16

住民の移動
白石区開発の闇 ナラティブデータのまとめ
• 家賃の安いベッドタウンになり
• 歴史的に社会的階層の低い人が集まる地域
収入の少ない若者が急増
• 単身者が増加 （世帯人数1.69↓）
• 高齢化率は低下 （18.9%↓） • アクセスの良さから、急激な開発が進行し
• 生活保護受給率は増加（4.83↑、札幌市3.38） 地域のつながりがなくなった

• 立ち退いた住民は、隣の東札幌や区外へ
• 残った住民は分断化
• 人のつながり消失（町内会加入率52%↓)
• セルフネグレクトや孤独死・孤立死が増え
• 自殺率もトップ 貧困層 ：菊水から東札幌や区外へ
親子世代：区外からアクセス不良の米里・北白石へ

高齢独居者の分布
地域人口に対する
結果 世代別・地域別の受診率

ミクロデータ
１．地域住民の当院受診率

独居者がとにかく多い
アクセスのよい、バス・地下鉄沿いから来ている
東札幌がまばら、米里・北白石は皆無

12
 2018/3/16

貧困児童の多い学校
生活保護利用者は１１％
（札幌市3.4%、白石区4.8％）
1%
0%
11%
30% 社保本人
30%
社保家族
社保本併
社保家併
社保前老
国保単独
17%
国保併用
国保前期
後期高齢者

10%
6% 12%
退職本人
退職家族

19%
生活保護

0.6% 1%
就学援助制度利用者が25～50%の小中学校
1%
1% 1% 障害者や低栄養者の多い定時制高校

小児科標榜の医療機関
親の貧困 出生率 異常に高い
当院産婦人科の「１６歳以下出産」者の検討
• 貧困 入院助産利用６９％、生活保護４９％
• 孤立 親が離婚６０％、親なし７７％
• 低栄養 BMI 18.5％以下 ２８％
• 性活動 性感染症合併28％
• 子供 低出生体重児 22%(母は全例喫煙者）

• 昔から不健康な貧困女性がおおく、
貧困の再生産がどんどん起きている町
ハイリスク地域は流行らない？

13
 2018/3/16

結果
北白
ミクロデータのまとめ
菊水 当院 • ハイリスク地域からの受診者は少なく
がんセンター
菊水循環器
川下ばく

ミクロデータ 東札幌病院
きよみず

北楡病院
新幌CL
柏ケ丘
平和通り
くまさん • 貧困者が多く
「貧困の連鎖」が止められない・・・
ライラック
白石記念
もみじ台
• ハイリスク地域には
５．地域内の医療機関分布 緑の街

医療機関も少なかった
在宅診療所・後方支援病院 月寒FC

勤医協関連病院

やはりハイリスク地域は空白…

考察
考察 当地域は若い世代に人気の人口過密地帯だが
ハイリスク者の偏在や未受診
連綿と続く貧困の連鎖があり

近所同士のつながりは薄れ
ハイリスク地域には医療機関も少なかった。

院内で待っていても、
社会的手遅れ事例は増え続けると予想される

14
 2018/3/16

今日のタイムテーブル 地域住民の暮らしを支えてきた医療
白石区の歴史
• 個々の事例を徹底的に分析する 地域住民に支えられてきた病院
• 宮城県仙台市の白石城城主、片倉小十郎
↓ • の子孫の家臣の佐藤孝郷が開拓
• 近隣地域の歴史と今を分析する 医療の高度化、地域の経済成⾧
↓
怪我や病気の治療の質は向上
• その上での、 「菊水」の由来
⾧生きもできるようになった
民医連事業所の役割？ 所得は増え、ものに囲まれた生活が実現 「菊水」＝不老⾧寿
「菊」＝日本国や天皇のシンボル

勤医協札幌病院が果たす 社団法人北海道勤労者医療協会
生老病死への不安はなくなったか?
地域での役割(病院ホームページより) 設立趣意書（1949年）
医療事業は本来、社会の各人の健康で文化的な生活を
街は住みやすくなったか? • 専門医療、在宅医療、保健予防 各自の職場やその家庭で営むことのできるようにする公
益的な性格をもつ組織活動
• 無料・低額診療、産科入院助産制度
• 地域の各医療機関、施設、事業所との連携 国民大衆の利益と幸福を保健の面で確立しようとすると
医療や福祉は役に立っていますか? ころに最高の目標がおかれている。
• 医療従事者の養成
病気の治療だけを目的とするものでは決してなく、その
• 安心して暮らせるまちづくりの一翼を担う 予防のために多くの努力を注ぐものである。
あなたは何か貢献していますか? それは当然医療活動を通じて大衆の傷病の原因である
すべての社会的、経済的条件や環境を徹底的に究明し
、是正するところまで発展させねばならない。
この街はいい街ですか?

15
 2018/3/16

1948年 日本共産党、道内に診療所開設（余市、浦河、札幌）
1949年 社団法人北海道勤医協設立、同年「白石診療所」開設

そのために、 北海道勤労者医療協会綱領（1962年） 1958年 「菊水病院」開設（３０床）

1964年 「札幌病院」開院（３階建て、５５床）
1973年 柏ヶ丘診療所開設
われわれの病院、診療所は、戦前の無産者診療所の伝統と経験をうけつい 1976年 札幌歯科診療所開設
（1）大衆の支持のもとに大衆とともに医療活動を だ、働くひとびとの医療機関である。 1986年 札病 専任手話通訳者を配置（全国初）
1994年 きくすい「訪問看護ステーション」開設
おこなう 一、われわれは、患者の立場にたって、親切でよい診療をおこない、 1995年 菊水「こども診療所」開設
（2）大衆のための医療制度の確立 力をあわせて働くひとびとの生命と健康をまもる。
一、われわれは、つねに学問の自由を尊重し、あたらしい医学の成果に
1997年
2000年
「老人保健施設」柏ヶ丘、平和通りクリニック開設
介護保険制度創設
（3）医療機関の民主的運営 学び、国際交流をはかり、たゆみなく医療内容の充実と向上につとめる
2003年
2004年
札病 在宅医療部開設
札病 回復期リハビリ病棟開設
（4）大衆の参加による健康管理 一、われわれは、社員、職員が一体となって地域、職域のひとびととともに、 2006年 「無料・低額診療制度」、「子育てサロン」
生活と健康を守る運動をすすめる。 2007年 病児保育開始（白石区初）
一、われわれは、国と資本家の全額負担による総合的な社会保障制度の
確立と医療制度の民主化のためにたたかう。 2007年 「㈱勤医協在宅」が法人分離
などを積極的におこなう。 一、われわれは、人類の生命と健康を破壊する戦争政策に反対する。 2007年
2008年
「勤医協菊水こどもデイサービスセンター」併設
第二種社会福祉事業開始（無料低額診療・中病、札病、西区、もみじ台、月寒）
2009年 英語通訳者を配置
この目標を実現するために、われわれは、たがいに団結をかため、 2012年 札病 在宅支援病院強化型を開始
医療戦線を統一し、独立、民主、平和、中立、生活向上をめざす 札病 HPHに認定（道内初）
これらの事業を遂行するために今回社団組織によ すべての民主勢力と手を結んで活動する。
2013年
2014年 「社会福祉法人」 札幌南勤労者医療福祉協会設立
る公益医療機関を確立しようとするものである。 2016年 地域包括ケア病床開設
202X年 札幌病院、立て替え!!

２．配慮ある普遍的対策
北白 「地域格差対策の７原則」に沿った展開
（医療科学研究所 SDHプロジェクト：IKEN.ORG） 近隣小学校訪問、無低宣伝・案内
勤医協在宅で認知症・アルコール学習会
菊水 当院
１．課題の共有 聴覚・視覚障害者対応

今回の調査と発表
柏ケ丘
平和通り

もみじ台

月寒FC

白石区民医連事業所の分布・連携は？

16
 2018/3/16

３．ライフコース ４．PDCA ６．縦割りを越える

産婦・小児と連携した貧困対策 大きな目標掲げっぱなしでなく 医療・介護、友の会、法人外
介護・福祉に加えて、保険・健康増進活動
毎年報告会で振り返り、見直しを重ねる

７．コミュニティを作る
高齢者サロン「花さか荘」、町内会活動 • 地域分析をすると、地域や住民・患者への 結語
子ども食堂「きらり」、病児保育・子育てサロン
眼差しが変わってきます

• 毎年の学習会や報告会はとっても大事

• 今後は、今まで以上に縦割りを越えて、
• 時代に巻き込まれるのでなく、最先端を走り
コミュニティーを「作る・盛り上げる」時期です！

全日本民医連HP 「ＨＰＨについて」http://www.min-iren.gr.jp/ikei-gakusei/igakusei/zi5_medi/2011/049/mw-ken-49.html
千鳥橋病院HP http://www.chidoribashi-hp.or.jp/chidoribashi-hph/index.html

17