Caso clínico

Nombre del paciente: G

Evaluación inicial D.I.D.E.

A- Datos obtenidos

1. Datos personales:
Nombre: G
Edad: 23 años
Sexo: Hombre
Profesión: ninguna
Estado civil: soltero

2. Motivo de consulta:
Por recomendación psiquiátrica, sin embargo G ha tenido (últimos dos meses aprox.) conducta
desorganizada (no sigue instrucciones, se muestra nervioso, sin animo) a pesar de tomar
medicamento de prescripción psiquiátrica. La madre tiene miedo de que pueda cometer alguna
locura: huir de la casa o lastimarse.

3. Evaluación de factores actuales:

1) Datos laborales:
No trabaja, tampoco hace ningún tipo de labor en casa (ayudar con labores domésticas).
2) Datos escolares:
Termino secundaria con problemas de aprendizaje en sistema abierto.
3) Datos familiares:

1971 1971
47 47

Alberto Andrea
V. P.

1995 1998
23 20

G L
V.-P. V.-P.
4) Tratamientos farmacológicos:
Risperidina 2ml
Valpaorto de Magnesio 200mg
5) Estructura familiar:
Vive en casa de sus padres y es el primero de dos hermanos, los padres viven juntos. El padre
es obrero y la mama se dedica a las labores domésticas. Familia de tipo nuclear.
6) Evaluación somática:
Cuerpo de complexión delgada, un tanto encorvado, movimientos rápidos y desorganizados
(hiporgonotico-disorgonotico) respiración superficial.
7) Evaluación psíquica caracterial:
Sumisión, dependencia, comportamiento disorgonotico.
8) Particularidades auto-perceptivas:

9) Evaluación afectivo sexual:

Dependencia y sumisión total al objeto materno

ACTITUDES Y DATOS CORPORALES

1) Observación:
2) Funcionalidad neuromuscular en los segmentos:
 Punta nariz: sus ojos tiemblan rápidamente y se tensionan.
 Derecha-izquierda: no sigue la lámpara (me da la impresión de que se niega a colaborar)
 Concha: solo acepta este actting un par de minutos, abre los ojos y se muestra nervioso.

Estructura:
Estructura Psicótica

Investigación histórica de los orígenes:

 Parto natural/ con complicaciones de parto seco. La madre se inyectaba medicamento

anticonceptivo cada mes, fue hasta el segundo mes por un sangrado que se dio cuenta que
estaba embarazada.
 Lactancia: un mes y medio aproximadamente. La madre refiere dejar de lactar porque le daba
diarrea al recién nacido.
 Aparente desarrollo (cognitivo, motriz y de conducta) normal durante la infancia y
adolescencia.
 A los 17 años la mama nota comportamientos raros en G (encerraba en su cuarto, dormía
mucho) y encuentra droga (polvo verdoso) aparentemente una droga llamada piedra. A partir
de esta adicción refiere la madre que empieza a tener la conducta desorganizada antes
mencionada.

Segunda sesión:
El paciente me dice que le duele mucho el estómago que ya quiere irse, no coopera con
ningún actting, ni responde a mis preguntas. Abandona el consultorio y le pide a su mama que
se vallan a casa, ante la negativa de esta, él se va. Una hora más tarde me comunica su mama
que llego bien a su hogar.