Enfermedad del reflujo gastroesofágico

INTRODUCCIÓN

ERGE es causado por una incompetencia de la barrera antirreflujo así como de la unión
gastroesofágica. Lo que resulta en un reflujo de sustancias acidas o alcalinas al esófago. La ERGE
con el paso de las décadas se ha incrementado. La mayoría de los pacientes experimentan
síntomas intermitentes, se estima que el 20% de los pacientes experimentan síntomas semanales
y del 7 al 10% de los pacientes presentan síntomas diarios.
El tratamiento de la ERGE implica un enfoque del paciente paso a paso: en primer lugar se tiene en
cuenta la modificación de los estilos de vida y terapia medica dirigida a neutralizar el ácido. El
objetivo central del tratamiento está dirigido al control de síntomas, resolución de la esofagitis
cuando está presente y prevención de las complicaciones de la enfermedad. El tratamiento
quirúrgico para la ERGE ha evolucionado mucho desde los primeros procedimientos antirreflujo
que se realizaron hace más de un siglo. A pesar del mejoramiento de las técnicas quirúrgicas
todavía sigue el debate entre esta y un adecuado tratamiento clínico. El resultado del tratamiento
quirúrgico depende de factores preoperatorios del paciente y a una buena técnica quirúrgica. Los
cirujanos deben realizar una adecuada selección de los pacientes y conocer los principios de la
terapia quirúrgica.

INDICACIONES QUIRURGICAS

La selección adecuada del paciente es esencial para obtener óptimos resultados quirúrgicos y para
manejar las expectativas del paciente en el posoperatorio. La indicación más frecuente ha sido
tradicionalmente en pacientes con síntomas de reflujo, refractarios al tratamiento farmacológico.
Sin embrago en la era de potentes medicamentos supresores del ácido (ejm: inhibidores de la
bomba de protones), los resultados después de la funduplicatura en este grupo son subóptimos.
Múltiples estudios han mostrado peores resultados de los síntomas del reflujo en pacientes que
no responden a medicamentos antisecretorios. Sin embargo, los pacientes con síntomas
refractarios al tratamiento farmacológico deben seguir teniendo indicación para el tratamiento
quirúrgico. La prueba fisiológica debe demostrar que existe el reflujo ácido patológico y que
cuando ocurre el reflujo esto se correlaciona con los síntomas del paciente.
Los candidatos ideales para indicación quirúrgica antirreflujo son pacientes que responden a
terapia médica pero no quieren o no pueden consumir os medicamentos todos los días. A medida
que se dispongan de más datos sobre los riesgos asociados al uso de medicamentos inhibidores de
la bomba de protones a largo plazo, como la osteoporosis, estaría indicada la cirugía antirreflujo.
Adicionalmente estaría indicada en pacientes que no cumplen tratamiento médico, en
complicaciones y síntomas atípicos como dolor de pecho, asma, tos crónica, ronquera, erosiones
dentales, fibrosis pulmonar idiopática, neumonía recurrente, aspiración y bronquitis crónica.

Indicaciones y contraindicaciones para procedimientos en ERGE

Indicaciones
 Falla en el tratamiento medico
 Incumplimiento en el tratamiento medico
  Falta de voluntad para tomar medicamentos de por vida
 Esofagitis severa en endoscopia
 Complicaciones de ERGE (estenosis benigna, esófago de Barret, hemorragias,
ulceraciones).
 Síntomas de reflujo extraesofágicos atípicos.

Contraindicaciones
Absolutas
 Presencia de cáncer esofágico
 Mucosa de Barret con alta displacía en la mucosa.
 Intolerancia a la anestesia
 Alto riesgo quirúrgico por comorbilidades.
 Hipertensión portal y coagulopatía no corregida

Relativa
 Índice de masa muscular mayor a 35.
 Experiencia del cirujano

EVAUACIÓN PREOPERATORIA

Una evaluación sistemática es necesaria antes de considerar el procedimiento quirúrgico. La

evaluación inicial de todo paciente debe incluir una historia clínica y un examen físico. En
pacientes con historia de reflujo es predictivo el éxito de la operación y debe centrarse en
duración, patrón y el tipo de síntomas de reflujo. Los pacientes con síntomas típicos de ERGE
como acidez y regurgitación tienden a tener una mejor respuesta a la funduplicatura que aquellos
con síntomas atípicos. La evidencia también sugiere que los pacientes que experimentan peores
síntomas en posición supina que en posición vertical tienen mejores resultados después de la
cirugía. Una historia clínica de los medicamentos anteriores, de los actuales y del cumplimiento de
la terapia se debe tener en cuenta. Una buena respuesta al tratamiento médico es un buen
predictivo para los procedimientos quirúrgicos. Después de una cuidadosa evaluación inicial, todos
los pacientes considerados candidatos, deben someterse a una evaluación prequirúrgica que
incluye los siguientes estudios: endoscopia, serie gastrointestinal superior, manometría y
monitoreo ambulatorio de pH.

Puntos fundamentales para la evaluación preoperatoria

Historia del paciente
 Responde a terapia antisecretoria
 Cumplimiento con el tratamiento antisecretor
 Síntomas típicos versus atípicos
 patrón de reflujo (posición vertical vrs supina)
 comorbilidades
 historia de cirugías abdominales.
Examen físico
Estudios diagnósticos
 Endoscopia
Evalúa esofagitis y otras complicaciones de ERGE
Detecta la presencia de esófago de Barret
Detecta Ca de esófago
Identifica la presencia de una hernia hiatal
 Serie gastrointestinal superior
Detecta y caracteriza una hernia hiatal
Evalúa un esófago corto
Demuestra reflujo en pacientes con enfermedad no erosiva o ERGE atípica
 Manometría esofágica
Evalúa desordenes por motilidad
 Monitoria pH
Confirma el estudio en pacientes con enfermedad no erosiva y ERGE

Endoscopia
Tiene alta especificidad para el diagnóstico de ERGE. Los cambios visuales o en la histopatología de
la mucosa esofágica son diagnósticos de ERGE, con especificidad mayor del 95%. La biopsia de la
mucosa es un procedimiento esencial en la evaluación de pacientes con reflujo o disfagia. El
esófago de Barret a menudo tiene un color salmón característico, por lo que la inspección visual
es suficiente para este diagnóstico. Los hallazgos endoscópicos son muy específicos para la ERGE,
pero carece de sensibilidad. Aproximadamente el 50% de los pacientes con ERGE tienen una
endoscopia normal por lo que se clasifica como enfermedad de reflujo no erosiva o ERGE no
complicada.
Quizás más importante que el diagnóstico es la capacidad que tiene la endoscopia para detectar
las complicaciones del reflujo gastroesofágico. Incluye la esofagitis erosiva, estenosis péptica,
esófago de Barret, Ca de esófago, obstrucción de la salida gástrica, hallazgos significativos en la
región gastrointestinal superior que impacten en la cirugía.

Serie gastrointestinal superior (UGI)

El beneficio de una serie gastrointestinal superior esta dado más al diagnóstico y caracterización
de una hernia hiatal potencial y la oportunidad de observar la motilidad esofágica por
fluoroscopia.
Se ha encontrado una estrecha relación entre ERGE y la presencia de una hernia hiatal. Una hernia
hiatal resulta en reflujo por afectación en la competencia del esfínter esofágico inferior y por
poner en compromiso el aclaramiento del ácido en el esófago cuando se ha producido el reflujo.
Por lo tanto, la presencia de una hernia hiatal necesita ser reparada durante un procedimiento
quirúrgico antirreflujo.
Una UGI proporciona información valiosa con respecto a la morfología gástrica, tamaño y tipo de
hernia hiatal, la presencia de vólvulo gástrico y otras anormalidades anatómicas, tales como un
esófago "corto", que son útiles para la planificación preoperatoria. Aunque un UGI tiene alguna
utilidad en mostrar anormalidades de reflujo y de la motilidad en pacientes con síntomas atípicos
de ERGE o en aquellos con enfermedad de reflujo no erosiva, no puede ser utilizado para
determinar la presencia de reflujo patológico.

Manometría esofágica
Los datos demuestran que el mejor predictor de disfagia posoperatoria es la presencia de disfagia
preoperatoria por lo que algunos cirujanos han abandonado esta prueba como parte de la
evaluación preoperatoria. Sin embargo los autores, obtienen una manometría esofágica antes de
realizar una funduplicatura. La manometría ocasionalmente ofrece un diagnóstico alternativo
como en la acalasia en la que está contraindicada la cirugía antirreflujo. Además los hallazgos de la
manometría pueden dar lugar a una modificación del abordaje quirúrgico. En los pacientes con
peristaltismo notablemente desordenado o contracciones de muy baja amplitud, una
funduplicatura parcial o tratamiento no quirúrgico debe ser considerado. El aclaramiento
esofágico es ineficaz para pequeñas cantidades de reflujo lo cual contribuye significativamente a
los síntomas en estos pacientes. A pesar de que reduce el reflujo una funduplicatura completa
también puede hacer más difícil el aclaramiento por lo que se recomienda realizar
preferiblemente la funduplicatura parcial en alteraciones de la motilidad esofágica aunque es
objeto de controversias.
La evidencia nivel II sugiere que los pacientes con trastornos de la motilidad esofágica no
específicos pueden tener un mayor riesgo para la acidez estomacal postoperatoria, regurgitación y
disfagia después de una funduplicatura completa.

Monitorización ambulatoria del pH

Es el gold standart para la confirmación de la presencia de reflujo ácido patológico y la correlación
con los síntomas del paciente. La prueba de pH de 24 horas debe realizarse en pacientes con
síntomas típicos de reflujo que no tienen evidencia de daño de la mucosa en la endoscopia y en
todos los pacientes que tienen síntomas atípicos. No se realiza en pacientes que tienen síntomas
típicos de reflujo, evidencia histológica de esofagitis y una buena respuesta a los inhibidores de la
bomba de protones. Algunos puntos son claves para garantizar la validez de este estudio.
En primer lugar la sonda debe ser colocada correctamente en el esófago distal, 5 cm por encima
del esfínter esofágico inferior, para evitar un desplazamiento de la sonda dentro del estómago en
el momento de la deglución; se recomienda la colocación manométrica, otros métodos han sido
inexactos. En la evaluación preoperatoria la prueba es más útil si los pacientes interrumpen los
medicamentos antiácidos por al menos una semana antes de la prueba. Los pacientes que no
puedan interrumpir sus medicamentos deben ser evaluados con la prueba de impedancia
esofágica. La prueba de impedancia tiene la capacidad de distinguir entre el reflujo ácido y no
ácido pero captura todos los eventos de reflujo independientemente del pH.

OPCIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Una vez cumplida la evaluación preoperatoria, se pueden discutir las opciones quirúrgicas. La
probabilidad de que la operación alivie los síntomas está relacionada con los síntomas y la
fisiología de la enfermedad. Cando se establece una relación de causa y efecto sólida, se obtienen
buenos resultados. Variedad de técnicas y procedimientos se han descrito.
Opciones para funduplicación
Funduplicación completa
 Funduplicación de Nissen: envoltura de 360°

Funduplicación parcial
 Funduplicación Toupet: envolvente posterior de 270°
 Funduplicación anterior: 180° o 90°
 Colina de reparación: reconstrucción del ángulo de His y gastropexia posterior
 Procedimiento Belsey Mark IV: envoltura transtorácica de 240°

La laparoscopia es el método preferido para la operación antirreflujo primaria. Los enfoques

transtorácicos y abdominales abiertos se reservan para los pacientes que han tenido previas
operaciones abdominales y que tengan otras contraindicaciones para la laparoscopia. Las ventajas
del abordaje laparoscópico incluyen un menor tiempo de recuperación, la disminución del dolor, la
disminución en la tasa de formación de hernias y otras complicaciones, y quizás lo más
importante, una mejor visualización de las estructuras de hiato. En los Estados Unidos, la
funduplicatura de 360 grados es la operación más común que se realiza. En Europa, sin embargo,
los cirujanos están más inclinados a realizar la funduplicatura parcial. Estudios recientes aleatorios
controlados han mostrado una eficacia comparable entre la funduplicatura de 360 grados y la de
270 grados. Sin embargo, los defensores de la funduplicatura completa de 360 grados argumentan
que la durabilidad de la funduplicatura de Nissen es mayor que de funduplicatura parcial. Los
defensores de la funduplicatura parcial argumentan una tasa de incidencia menor en la capacidad
de sus pacientes a vomitar y de los síntomas de hinchazón. Independientemente de la
funduplicatura realizada, los principios de la operación son los mismos. El propósito de la
operación antirreflujo es restaurar la competencia funcional y mecánico del esfínter esofágico
inferior, reconstruir el hiato diafragmático, y reparar cualquier hernia de hiato si está presente.

TÉCNICA QUIRÚRGICA MINIMAMENTE INVASIVA

Los factores a tener en cuenta durante la operación son los instrumentos adecuados, colocación
de los puertos y posicionamiento del paciente. Los monitores laparoscópicos se colocan a la
misma altura en cada lado del paciente. Cinco trocares, dos 10-mm y tres de 5 mm, se utilizan para
la operación. La aguja de Veress se coloca en el cuadrante superior izquierdo y se utiliza para
establecer el neumoperitoneo. Una vez que el abdomen ha estado insuflado a 15 mmHg, de 10
mm de cambio supra-umbilical el trocar es colocado fuera de la línea media hacia el lado izquierdo
del paciente. La cámara se coloca en esta posición para mejorar la visualización del hiato y no
interferir con orificios (puertos) de trabajo. Un puerto (orificio) de 5 mm se coloca lateralmente en
el cuadrante superior derecho para el retractor hepático de brazo flexible. Después de la
colocación del retractor de hígado, un puerto de 5 mm para la mano izquierda del cirujano se
coloca justo por debajo del margen subcostal derecho en la línea medio clavicular , y un puerto de
10 mm para la mano derecha del cirujano se coloca a lo largo del margen subcostal izquierda en la
línea medio clavicular. Un puerto auxiliar 5-mm también se coloca lateralmente en el cuadrante
superior izquierdo. Un laparoscopio de 30 grados se prefiere para este procedimiento. La
colocación correcta de los puertos es fundamental para garantizar la correcta visualización de las
estructuras de hiato y la optimización de la ergonomía para la disección hiatal y la sutura
laparoscópica.

Con el paciente en posición de Trendelenburg inversa, la disección se inicia con la división del
ligamento gastrohepático. Se debe tener cuidado en este punto para identificar una arteria
hepática izquierda. A menudo, se encuentra una arteria hepática accesoria. Si está presente, uno
puede intentar preservar este vaso; sin embargo, si se impide la exposición o el posicionamiento
de la funduplicatura, se recomienda división. Si el vaso es grande y existe preocupación de que
proporciona la mayor parte del suministro arterial en el lóbulo izquierdo del hígado, debe ser
temporalmente ocluido y el hígado observado para la isquemia. Una vez que el ligamento
gastrohepático se ha dividido, se identifica el pilar derecho y el ligamento frenoesofágico se abre.
Se debe tener cuidado durante esta parte del procedimiento para garantizar que sólo el peritoneo
se abre debido a la disección profunda puede provocar lesiones en el nervio vago anterior o el
esófago. Una vez que se abre el ligamento frenoesofágico, el pilar derecho se moviliza desde el
esófago con disección roma cuidadosa. Esta disección se realiza en sentido anterior y
circunferencialmente al pilar izquierdo. El nervio vago anterior debe ser identificado durante esta
disección para evitar la lesión inadvertida. La visualización de la disección caudal en el pilar
izquierdo puede verse obstaculizado por la grasa, especialmente en un paciente obeso. Cuando
esta disección caudal se convierte en un reto, la división de los vasos gástricos cortos por lo
general proporciona una mayor exposición a la porción caudal del pilar izquierdo. Se debe tener
cuidado durante esta parte de la operación para asegurar que los vasos se toman sin ninguna
lesión térmica al estómago. Una vez que el pilar izquierdo ha sido completamente aclarado
(despejado), la atención se dirige a continuación, a la creación de una ventana posterior por detrás
del esófago. Esta maniobra debe ser abordada con delicadeza, y la disección debe proceder
fácilmente al otro lado. El nervio vago posterior debe ser identificado en este momento. Una vez
se ha creado una ventana, se coloca una asa alrededor del esófago para facilitar la retracción.
Cuando el esófago se retrae hacia arriba, la atención ahora se puede girar para cierre crural. Los
pilares se cierran caudalmente y se mueve en dirección cefálica con sutura no absorbible
interrumpida.

El cierre Crural debe realizarse a neumoperitoneo de baja presión (8-mm Hg a 9 mm Hg) para
reducir el estiramiento diafragmático y la anatomía aproximada. El cierre crural debe dejarse
aproximadamente a uno 1,5 cm del hiato. Un exceso en el cierre crural puede dar lugar a disfagia
que no responde a la dilatación esofágica. Una vez que los pilares se han aproximado, se realiza la
funduplicatura. El fondo del estómago se capta y se trae debajo del esófago. A continuación se
realiza una maniobra de "shoeshine" en el que se sujetan ambos lados del fundus y se moviliza
hacia atrás y hacia delante por detrás del esófago para evaluar la orientación y la tensión
adecuada. Los restos de los vasos gástricos cortos deben alinearse al fundus sin hacerlo girar.
Una vez que el fundus se saca de debajo del esófago, debe permanecer en su lugar después de
que la pinza se libera. Si el fundus se retrae de nuevo bajo el esófago, disección es necesaria para
eliminar la tensión. Se debe pasar un bougie (dispositivos semirrígidos) 56F. Una vez colado el
bougie en su lugar se realiza la funduplicatura competa de 360°.
Un mínimo de 2.5 cm de longitud de esófago intraabdominal es necesario para una envoltura
adecuada, la funduplicatura se realiza en esófago distal. . Tres suturas con compresas no
absorbibles se utilizan para crear la envoltura, incorporando toda la pared esofágica.
Al término de la operación, se puede realizar una endoscopia para evaluar la adecuación de la
funduplicatura. Esto es particularmente útil en los casos difíciles o en reoperaciones.

ERRORES POTENCIALES EN LA OPERACIÓN

Sangrado
Cuando se realiza disección en planos anatómicos adecuados, el sangrado significativo inusual.
El sangrado durante la disección del pilar derecho y la Unión Gastro Esofágica(UGE) por lo general
se origina en las ramas de los vasos gástricos izquierdos y por lo general significa que el cirujano ha
diseccionado demasiado cerca de los vasos de la curvatura menor. Se debe tener cuidado cuando
se utilizan dispositivos de energía para la hemostasia en la región de la UGE ya que estos pueden
causar fácilmente un daño térmico al nervio vago. En algunos pacientes, el fundus y el polo
superior del bazo aparecen fusionados y hacen que la división de los vasos gástricos cortos sea
más difícil. Esto se puede controlar mediante la apertura cuidadosa del peritoneo en esta región y
trabajando capa por capa para aislar estos vasos antes de dividirlos. Cuando se produce el
sangrado en esta región, se puede controlar mediante la aplicación de presión, mientras que el
equipo hace un esfuerzo definitivo para detener el sangrado. El cirujano puede agregar un puerto
adicional o un instrumento adicional que se utiliza para ayudar a conseguir el control de la
hemorragia de modo que la exposición puede ser mantenida.

Esófago corto
La tasa de incidencia de un esófago "corto" se estima que es de hasta 10% en pacientes sometidos
a un procedimiento antirreflujo. Un esófago corto es el resultado de la enfermedad de reflujo
crónica que implica ciclos recurrentes de inflamación y la cicatrización, con fibrosis posterior. Esta
entidad puede plantear un desafío único para el cirujano debido a que la longitud del esófago
intraabdominal es un principio clave para el rendimiento de una funduplicatura. La incapacidad de
reconocer y corregir los resultados de un esófago corto en un potencial más alto para producir un
"deslizamiento" de la funduplicatura, una hernia del mediastino, y el resultado operativo
subóptima. En la mayoría de los pacientes, esta entidad se puede manejar con más amplia
movilización de la reducción del mediastino del esófago y de una hernia hiatal, si está presente.
Sin embargo, la obtención de más de 2 cm de longitud de esófago es difícil, incluso si se moviliza el
esófago hasta el arco aórtico. Por lo tanto, algunos pacientes necesitan un procedimiento de
alargamiento de esófago, tal como una gastroplastia de Collis. Los intentos de movilización total
se deben realizar antes de cualquier procedimiento de alargamiento, y la longitud del esófago
intraabdominal deben ser evaluados después de que se complete el cierre crural. El cierre de los
pilares en dirección cefálica desplaza la apertura de hiato en una dirección anterior y cefálica. En
los pacientes con hernias de hiato de tamaño moderado, esta maniobra a menudo puede ganar
varios centímetros de longitud intraabdominal.

Perforación gástrica o esofágica

Normalmente son el resultado de un daño térmico durante la disección o tracción excesiva en el
estómago o esófago. Al final de la operación, el estómago y el esófago distal deben ser
inspeccionados para observar algún daño. Una endoscopia también puede ayudar en la
identificación de una perforación. Si se identifica una lesión durante la cirugía, los defectos más
grandes pueden ser extirpados y cerrados con grapado. Si existe alguna duda en cuanto a la
adecuada reparación, la cirugía abierta es necesaria.

Cuidado posoperatorio
Después de la operación, los pacientes son ingresados a una habitación normal del hospital. No
necesitan sonda nasogástrica ni un catéter Foley. El uso de narcóticos se mantiene a un mínimo, y
se le da pie ketorolaco trometamina rutinariamente para reducir el uso de narcóticos. Se les pone
en una dieta de líquidos claros a la mañana siguiente. Son dados de alta en el día 1 tras la
operación y se mantienen en una dieta líquida completa durante 1 semana, momento en el cual se
introduce una dieta blanda. Un estudio de serie gastrointestinal superior postoperatorio no se
obtiene de forma rutinaria a menos que esté indicado clínicamente. Los pacientes con dolor en el
pecho, náuseas o taquicardia inexplicable deben ser exámenes imagenológicos inmediatos para
excluir la posibilidad de una envoltura de hernia.

Problemas comunes en el posoperatorio

Disfagia
La mayoría de los pacientes tienen algún grado de disfagia después de la funduplicatura, por lo
que se mantienen en una dieta líquida durante 1 semana después de la cirugía con la lenta
introducción de sólidos blandos después de ese tiempo. Con el tiempo, la disfagia debe mejorar y
eventualmente se resuelva. La disfagia que persiste más de 12 semanas es preocupante y debe ser
evaluado. La evaluación inicial consiste en un estudio de serie gastrointestinal superior para
evaluar la posición anatómica y el ajuste de la envoltura. En pacientes con una envoltura apretada,
la dilatación endoscópica se ha realizado con buenos resultados. Si la disfagia persiste o se
identifica una causa anatómica de la disfagia, la revisión de la funduplicatura es probable que sea
necesaria.

Síndrome de distención por gases

Se refiere al dolor abdominal recurrente y distensión causada por el atrapamiento de aire en el
estómago. Antes de la modificación de la operación inicial de Nissen, esto ocurrió en hasta el 40%
de los pacientes. Sin embargo, con la adopción de la envoltura corta y holgada que se realiza por la
mayoría de los cirujanos contemporáneos, la tasa de incidencia del síndrome de la hinchazón de
gas cierto ha disminuido sustancialmente. Aunque los pacientes suelen experimentar algo de
distensión y flatulencia creciente en los primeros meses después de la cirugía, el síndrome de la
hinchazón severa de gas es ahora poco común. El diagnóstico se realiza mediante la obtención de
una radiografía abdominal mientras el paciente es sintomático (Figura 5). Si el estómago está vacío
y el gas lo tiene distendido en ausencia de distensión intestinal, entonces el diagnóstico es seguro.
La confirmación se puede lograr si la colocación de un tubo nasogástrico alivia rápidamente los
síntomas del paciente. El síndrome de Distensión por gases puede ser exacerbado por los hábitos
alimenticios, tales como el consumo de bebidas carbonatadas, y hábitos de comportamiento,
como la aerofagia. El tratamiento inicial es la modificación de la dieta y el uso de fármacos
procinéticos. Estas intervenciones son eficaces en ocasiones; Sin embargo, la mayoría de los
pacientes con síndrome de hinchazón de gas v necesitan la conversión de la funduplicatura total a
una envoltura parcial.

Reintervención de la funduplicatura
La tasa de fracaso de funduplicatura de flujo se estima que es entre 5% y 30%, dependiendo de la
serie. No todos los pacientes con una funduplicatura no necesitan reintervención. Los candidatos
para la cirugía de reintervención deben tener evidencia de fallo en base a estudios fisiológicos o
una anomalía anatómica que puede ser corregida quirúrgicamente. La indicación más común para
la reoperación es síntomas recurrentes, bien a un "deslizado" de la funduplicatura o herniación de
la funduplicatura hacia el mediastino. Independientemente de la indicación, el principio clave de la
funduplicatura de reintervención es la restauración completa de la anatomía normal antes de
cualquier revisión. La cirugía de revisión puede intentarse por vía laparoscópica; Sin embargo, un
bajo umbral para la conversión debe mantenerse abierta. En pacientes en los que la revisión no
puede ser completada por vía laparoscópica debido a adherencias densas u otra anomalía
anatómica, un enfoque transtorácico o toracoabdominal puede ser beneficioso.

Nuevas terapias quirúrgicas para ERGE

Muchos tratamientos endoscópicos innovadores para la ERGE se han descrito. A pesar de que
varios dispositivos se han desarrollado para el tratamiento endoscópico del reflujo
gastroesofágico, muy pocos han tenido mucho éxito a largo plazo. Varios de los nuevos
dispositivos endolaminales que crean funduplicatura parcial con mecanismos de fijación robustos
están actualmente en ensayos clínicos. Otro enfoque novedoso es de producir el aumento de la
presión del esfínter esofaico inferior con un anillo de perlas magnéticas colocadas por vía
laparoscópica. Se necesitan más datos antes de que la eficacia de estos dispositivos puede ser
evaluado adecuadamente. Dada la alta incidencia de ERGE y su impacto en el estilo de vida, las
nuevas terapias para la ERGE siguen siendo un área de intensa actividad en el futuro previsible.