FACULDADE ESTÁCIO|CEUT

BACHARELADO EM FISIOTERAPIA

CÂNCER DE MAMA

GLEYSON FRAZÃO DE ASSIS

TERESINA

2015
1 Introdução

O câncer da mama é o tipo de câncer mais incidente entre as mulheres em todo

o mundo, seja em países em desenvolvimento ou em países desenvolvidos. Para anos
futuros, estima-se que o Brasil terá 57.120 casos novos de câncer da mama, com um
risco estimado de 56,09 casos a cada 100 mil mulheres.

Sem considerar os tumores não melanóticos da pele, esse tipo de câncer é o

mais frequente entre as mulheres das regiões Sudeste (71,18/100 mil), Sul (70,98/100
mil), Centro-Oeste (51,3/100 mil) e Nordeste (36,74/100 mil). Na região Norte, é o
segundo tumor mais incidente (21,29/100 mil) entre elas.

É considerado um câncer de relativo bom prognóstico, quando diagnosticado e

tratado precocemente. No entanto, quando diagnosticado em estágios avançados,
com metástase sistêmicas, a cura não é possível. A sobrevida média após cinco anos
do diagnóstico, na população de países desenvolvidos, tem apresentado um aumento
e está hoje em cerca de 85%. No Brasil a sobrevida aproximada é de 80%.

O câncer de mama tem seu prognóstico e tratamento definidos pela

localização, idade de apresentação e estadiamento, e ainda fatores de risco que
levam em consideração critérios histopatológicos, biológicos e, mais recentemente,
moleculares e genéticos.

A conduta quanto aos riscos de as mulheres desenvolverem câncer de mama

está contemplada nas diretrizes do Ministério da Saúde para a detecção precoce
(rastreamento e diagnóstico precoce) desse câncer no Brasil, sendo o exame clínico
anual das mamas e o rastreamento mamográfico as estratégias adotadas: exame
clínico anual das mamas a partir dos 40 anos e mamografia bilateral a cada dois anos,
para mulheres de 50 a 69 anos.

A identificação de fatores de risco e da doença em seu estágio inicial e o

encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção
Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos
casos.
2 Fatores de Risco

Entendendo-se a gênese do câncer de mama como sendo multifatorial, sabe-

se que diversos aspectos genéticos, ambientais e relacionados ao estilo de vida estão
implicados em sua etiologia.

Agressões variadas e múltiplas a setores específicos do DNA levam ao

acúmulo de lesões genéticas, sejam elas a ativação de proto-oncogenes ou a inibição
de genes supressores tumorais, gerando alterações fenotípicas do tecido normal até
o aparecimento do câncer de mama. Esta é a sequência de eventos que marcam a
carcinogênese desta neoplasia.

O câncer de mama considerado esporádico, ou seja, sem associação com o

fator hereditário, representa mais de 90% dos casos de câncer de mama em todo
mundo. Dados clínicos, epidemiológicos e experimentais têm demonstrado que o risco
de desenvolvimento de câncer de mama esporádico está fortemente relacionado à
produção de esteroides sexuais.

Condições endócrinas moduladas pela função ovariana, como a menarca

precoce, menopausa e gestação tardias, assim como a utilização de estrógenos
exógenos, são componentes relevantes do risco de desenvolvimento do câncer de
mama.

Em sinergismo com os fatores hormonais, estudos observacionais indicam que

o comportamento humano relacionado ao estilo de vida como a inatividade física e os
descuidos com a dieta tipo obesidade ou alcoolismo, podem contribuir para o aumento
da incidência do câncer de mama em todo o mundo.

Por outro lado, as neoplasias mamárias do tipo hereditário correspondem a 5 a

10% dentre os casos de câncer de mama, sendo este grupo muito relacionado a
alterações de genes supressores de tumor como os genes BRCA 1 e BRCA 2 e o p53.

A prevalência de mutação deletéria no gene BRCA 1 é de 1/800 na população

geral, sendo mais frequente nas descendentes de judeus asquenazes. Mulheres
portadoras de mutações nesses genes têm um risco estimado que varia de 56 a 85%
de desenvolver o câncer de mama durante sua vida, tendendo a apresentá-lo mais
precocemente.

Outras neoplasias, como as de ovário, câncer de mama em homem, cólon,

pâncreas, próstata e linfoma, também foram relacionadas a alterações nos genes
BRCA 1 e BRCA 2. Várias condições são reconhecidas como capazes de aumentar
ou diminuir a chance de desenvolvimento do câncer de mama como os descritos na
tabela abaixo:

Tabela 1: Fatores de risco para o câncer de mama.

Mãe ou irmã com câncer de mama na pré-menopausa

Risco muito elevado (RR = Antecedente de hiperplasia epitelial atípica ou neoplasia lobular in
3.0)
situ
Suscetibilidade genética comprovada (mutação de BRCA1-2)

Mãe ou irmã com câncer de mama na pós-menopausa

Risco moderado (1.5 < RR <
3.0) Nuliparidade
Antecedente de hiperplasia epitelial sem atípica ou macrocistos
apócrinos

Menarca precoce (= 12 anos)

Menopausa tardia (= 55 anos)
Primeira gestação a termo depois de 34 anos de idade
Risco pouco elevado (1.0 <
Obesidade
RR < 1.5)
Dieta gordurosa
Sedentarismo
Terapia de reposição hormonal por mais de 5 anos
Ingestão alcoólica excessiva
Exposição da mama a radiações ionizantes

Fonte: Diagnóstico e Tratamento do Câncer de Mama, 2001.

www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/024.pdf
3 Complicações

As complicações mais comuns após a cirurgia por câncer de mama podem ser:
dor, dificuldade de movimentar o ombro, o braço, o antebraço e a mão do mesmo
hemicorpo da cirurgia.

Alterações na sensibilidade na parte interna e superior do braço, formigamento,

anestesia e dormência. Estas alterações podem surgir logo após a cirurgia, depois de
meses ou até anos, mesmo a complicação mais comum que é o linfedema, uma vez
instalada poderá evoluir para; fibroedema e linfossarcoma.

3.1 Dor

A queixa álgica pode ser diretamente relacionada ao tumor, secundária à

evolução da patologia. Constitui em uma síndrome debilitante e progressiva. Em
pacientes oncológicos a dor não é um sintoma característico no início da doença; à
medida que a doença vai progredindo ou até mesmo durante seu tratamento, ela
passa a ser uma queixa recorrente.

Está correlacionada com a má postura corporal, dificuldade de movimentação

com o braço homolateral à cirurgia, retirada da rede linfática, ocorrências do linfedema
e suas consequências, lesões de algum nervo durante a cirurgia e no local onde ficou
o dreno aspirativo.

3.2 Limitação da Amplitude de Movimento

O linfedema de membro superior pós mastectomia acarreta inúmeras

consequências, como a diminuição de força muscular e da amplitude de movimento
das articulações envolvidas, além de desencadear queixas de tensão muscular, dor e
aumento do peso do membro superior acometido. O ombro é a articulação comumente
mais afetada em decorrência da limitação da mobilidade no membro superior
homolateral à cirurgia.
 Um quadro postural assimétrico pode ser apresentado por essas mulheres, com
ombros anteriorizados, alinhamento anormal das escápulas como resultado de uma
mudança súbita no peso lateral pela retirada da mama e, ainda, limitação da flexão e
rotação do ombro, na sua maioria por medo ou dor, escápula alada e alterações na
sensibilidade nas regiões póstero superiores do braço e axila.

Sabe-se que uma alteração no equilíbrio muscular gera mudanças estruturais no

músculo estriado esquelético como uma forma de adaptação funcional. Adaptações
estas que irão culminar em uma diminuição na amplitude de movimento, o que
predispõe a dor, diminuição na força de contração máxima e a uma maior
possibilidade de lesões.

Na mastectomia, o músculo peitoral maior ao ser removido resultará em queda

da força e função do membro superior envolvido. Além disso, o nervo torácico longo
poderá ser temporariamente traumatizado havendo então, fraqueza do serrátil anterior
e consequentemente alteração na estabilização e rotação da escápula para cima,
resultando em limitação da abdução ativa do braço.

Como resultado da reação de defesa muscular, podem ocorrer dor e espasmo

muscular em toda região cervical; além disso, os músculos elevadores da escápula,
redondo maior, redondo menor e infra-espinhoso, podem estar sensíveis à palpação,
restringindo a movimentação ativa do ombro.

3.3 Alteração da Sensibilidade

E relatada com frequência alteração da sensibilidade da região da axila e mama.

Na cirurgia, é provável que aconteça a transecção dos nervos intercostobraquial ou
intercostal cutâneo inferior, porque a parte inferior da axila é localização anatômica
desses nervos, é a região em que mais frequentemente se localiza o linfonodo
sentinela. A sua transecção é traduzida em alteração da sensibilidade da região axilar
e interna do braço.
3.4 Linfedema

O termo linfedema refere-se ao tipo de edema decorrente do acúmulo anormal

de líquidos e proteínas nos tecidos, resultante da falha no sistema linfático de
drenagem associado à insuficiência de proteólise extralinfática das proteínas do
interstício celular. Sua causa deve-se à uma deficiência no transporte de linfa através
dos vasos linfáticos por uma disfunção anatômica do tecido linfático previamente
normal, como ocorre nos pacientes mastectomizadas.

4 Avaliação e Tratamento Fisioterapêutico

A avaliação fisioterapêutica deve ser iniciada no pré-operatório, objetivando

conhecer as alterações pré-existentes e identificar os possíveis fatores de riscos para
as complicações pós-operatória. Quando necessário, é instituído tratamento
fisioterapêutico nessa etapa, visando minimizar e prevenir as possíveis sequelas
identificadas.

No pós-operatório imediato a avaliação deve buscar identificar alterações

neurológicas ocorridas durante o ato operatório, presença de sintomatologias álgicas,
edema linfático precoce, rubor, alterações na dinâmica respiratória, retrações
musculares e diminuição da amplitude de movimento. No período de seguimento, e
durante a terapia adjuvante, a avaliação deverá priorizar a detecção precoce de
complicações, sejam elas linfáticas, posturais, funcionais, motoras e respiratórias.

Essa avaliação normalmente é constituída por uma anamnese, um exame físico

e funcional, além de constar de uma avaliação do equilíbrio estático e dinâmico.

4.1 Fisioterapia aplicada ao tratamento do Câncer de Mama

No pré-operatório é essencial a avaliação Fisioterapêutica para o

acompanhamento geral das consequências provenientes da cirurgia, à elaboração do
prognóstico de recuperação e conscientização da paciente sobre a importância dos
procedimentos da Fisioterapia no pós-operatório, além de esclarecer sobre a cirurgia.
Deve ser realizada a coleta dos dados, sinais vitais, ausculta pulmonar, avaliação das
ADMs globais, força muscular, postura, presença de deformidades e contraturas
inconscientemente a um mecanismo de defesa, respondendo com uma contratura da
região escapular, e deve estar atento ao estado emocional que interferi diretamente
na evolução do tratamento.

O principal objetivo da fisioterapia pós-operatório é restabelecer o mais

rapidamente a função do membro superior que apresenta uma dificuldade de
abdução, flexão anterior e a rotação externa associada à abdução. Esta limitação é
causada pela dor ocasionada pela tração exercida na cavidade axilar, na parede
torácica e no membro superior. A fisioterapia também deve prevenir problemas
pulmonares em decorrência do repouso no leito, prevenção do linfedema, e da
formação de cicatrizes hipertróficas e aderentes, além da manutenção da força.

Sabe-se que a complementação do tratamento cirúrgico com a radioterapia se

inicia por volta do 21º dia pós a cirurgia, período em que normalmente a cicatrização
se procede. Para sua aplicação é necessário que a paciente assuma uma posição de
pelo menos 90º com o membro superior e uma rotação da cabeça para o lado oposto.
Devida a isto a fisioterapia deverá facilitar a movimentação do membro.

O posicionamento adotado no pós-operatório imediato deverá ser o mais

confortável possível; o membro superior homolateral à cirurgia pode ser elevado a
mais ou menos 30º utilizando apoio de travesseiros, não havendo necessidade de
mantê-lo em posição de drenagem constante. As mudanças de decúbito são
orientadas a serem realizadas em decúbito lateral oposto. Para as pacientes
submetidas à reconstrução com retalho miocutâneo do músculo reto abdominal, o
posicionamento adequado é com a cabeceira elevada e semi-flexão de joelhos.

Deve-se incentivar a dinâmica respiratória, utilizando posturas que favoreçam a

melhor ventilação pulmonar, exercícios respiratórios de reexpansão, reeducação
diafragmática, incentivadores respiratórios e exercitadores musculares de acordo com
cada necessidade de cada paciente.
 Visando prevenir complicações relacionadas à restrição articular e linfedema,
sem aumentar o risco da formação do seroma, a mobilização do braço deve ser
iniciada no primeiro dia após a cirurgia, limitada a 90º de flexão, abdução e rotação
externa do ombro homolateral à cirurgia, respeitando o limite de tolerância da
paciente. Após a retirada dos pontos e do dreno, não havendo intercorrências
proibitivas, orientamos a mobilização completa da amplitude articular. Os exercícios
de inspiração profunda e expiração lenta e prolongada com freno labial podem ser
associados a todos os exercícios para o membro superior.

A cinesioterapia permite restaurar ou melhorar o desempenho funcional dos

segmentos corporais comprometidos. Os programas de atividade física objetivam
desenvolver a força e o trofismo muscular, o senso de propriocepção do movimento,
resgatar a amplitude do movimento articular e prevenir a imobilidade no leito.
Diferentes tipos de exercícios físicos como os exercícios passivos, ativos, ativos
assistidos e ativos resistidos, estão disponíveis para serem utilizados em pacientes
com câncer, de acordo com a gravidade do déficit funcional.

Para o controle dos sintomas álgicos deve-se iniciar os movimentos ativos de

membro superior (limitado a 90º até a retirada dos pontos), relaxamento cervical e
mobilização escapular desde o 1º pós-operatório. Se houver presença de parestesia
em região inervada pelo intercostobraquial, a dessensibilização com diferentes
texturas pode ser realizada. Pode-se ainda fazer uso da TENS, corrente interferencial
e drenagem linfática manual para melhora dos sintomas.

A massoterapia é uma técnica utilizada como terapia complementar nos

pacientes com câncer, produzindo estimulação mecânica dos tecidos, através da
aplicação rítmica de pressão e estiramento. A pressão comprime os tecidos moles e
estimula os receptores sensoriais, produzindo sensação de prazer e bem-estar. A
manobra de estiramento reduz a tensão nos músculos e produz relaxamento muscular
já que, observa-se nos pacientes com câncer um aumento da tensão muscular
causada pela presença da dor.

A automassagem deve ser ensinada à paciente desde o primeiro pós-operatório

objetivando melhorar as vias secundárias da drenagem da linfa evitando o linfedema.
Esta massagem poderá ser realizada na posição sentada ou em pé. O tratamento
deve ser seguido para uma fase de manutenção da redução ao longo do tratamento.
É necessário reduzir a incidência de infecções e melhorar a qualidade de vida da
paciente.

Independentes da fase de tratamento são recomendados cuidados com a pele

que incluem mantê-la limpa, hidratada e elástica, atenção para cortes de unha e
depilação, evitar qualquer tipo de ferimento e infecções. Usar luvas de borrachas para
serviços de cozinha e costuras. Como também evitar contato com produtos químicos
abrasivos e temperatura térmica. Estes cuidados deverão ser seguidos ao longo da
vida.

Baseado nas orientações, reabilitação especializada e prevenção das

complicações pós-cirúrgicas, além das orientações psicológicas é possível um retorno
funcional, readaptação e reintegração da mulher à sociedade e melhor qualidade de
vida.
5 Referências

1. VIEIRA, S. C. et al. Oncologia Básica 1. ed. Teresina, PI: Fundação Quixote,

2012.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos

clínicos e diretrizes terapêuticas em Oncologia/Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde – Brasília: Ministério da Saúde, 2014.

3. VELOSO, A. L. B.; MELO, V. C.; VARELA, N. D. Intervenção Fisioterapêutica

no Pré e Pós-Operatório de Pacientes Mastectomizadas: Um Artigo de
Revisão. 2011. Disponível em:
http://interfisio.com.br/?artigo&ID=453&url=Intervencao-Fisioterapeutica-no-
Pre-e-Pos-Operatorio-de-Pacientes-Mastectomizadas--Um-Artigo-de-Revisao.
Acesso em 17 de setembro de 2015.