REHABILITACION POST ACCIDENTE

CEREBROVASCULAR

Definición

El accidente cerebrovascular (ACV), de acuerdo con la OMS, es un "síndrome clínico de

desarrollo rápido debido a una perturbación focal de la función cerebral de origen vascular

y de más de 24 horas de duración".

Las consecuencias de un ACV dependen del lugar y el tamaño del daño cerebral.

Fisiopatología

La sangre llega al cerebro a través de dos sistemas arteriales principales: las arterias

carótidas que salen por la región anterolateral del cuello y las arterias vertebrales que

salen por la parte posterior del cuello.

Un ACV resulta del trastorno de un vaso sanguíneo que interrumpe el suministro de

oxígeno y glucosa a las células provocando su muerte. En el tejido cerebral que pierde la

irrigación, coexisten 2 áreas principales de injuria, el núcleo isquémico y la zona de

penumbra isquémica que equivale a un tejido isquémico pero aun viable y susceptible de

intervención.

Clasificación según etiopatogenia

 Hemorrágico (15%)

-Intracerebral: 10% por HTA, malformación arteriovenosa, tumor.

-Subaracnoideo: 5% por ruptura aneurismática y malformación arteriovenosa.

 Isquémico (85%)

-Aterotrombótico: 40% de grandes vasos (por arterioesclerosis) y 20% de pequeños vasos

o lacunares (por arterioesclerosis e HTA).

-Cardioembólico (20%): por trombos intracardiacos generados por hipokinesia o arritmia.

-Otros (5%): vasculitis o hipoperfusión cerebral.

Clasificación según evolución temporal:

-T.I.A.: Accidente isquémico transitorio que se desarrolla y desaparece en algunos

minutos, resuelto en 24 hrs.

-R.I.N.D.: déficit neurológico isquémico reversible, que dura más de 24 hrs. Son

infrecuentes y su etiología es desconocida.

-ACV en evolución: evento isquémico inestable caracterizado por el desarrollo

progresivo de deterioro neurológico severo, y que está frecuentemente asociado a la

trombosis oclusiva de una arteria cerebral mayor.

-ACV estable: una vez que el status neurológico alcanza su estabilidad.

Epidemiología

Es la patología neurológica más común y primera causa de discapacidad en la población

adulta. A nivel mundial tiene una prevalencia de 150 a 200 por

100.000 habitantes, aumentando con la edad.

Letalidad de ACV: 30% en todos los ACV, falleciendo la mitad de ellos precozmente. La

mortalidad es mayor en ACV hemorrágicos (50-60%).

En Chile, la mortalidad ajustada en 1995 era 8.7%. La letalidad es de 30%.

Equivale a la 5º causa de muerte en los hombres y 3º en las mujeres.

Factores de riesgo cardiovascular:

· Modificables: HTA, Tabaquismo, hipercolesterolemia, obesidad, sedentarismo,

enfermedad cardiaca, diabetes mellitus, síndrome de hiperviscosidad sanguínea.

· No modificables: edad, sexo, raza, antecedente de ACV previo.

La prevención cardiovascular consiste en modificar los factores de riesgo con un buen

manejo médico de patologías crónicas, cambios de estilo de vida y educación.

Cuadro clínico

El perfil temporal del inicio de los síntomas difiere, siendo los ACV embólicos de inicio

brusco y de desarrollo rápido en minutos, en cambio los ACV hemorrágicos se desarrollan

en horas.

Las manifestaciones clínicas del ACV varían mucho y se deben identificar todos los déficits

neurológicos para poder planificar las acciones de rehabilitación a realizar. Los más

comunes son:

 Alteración de conciencia cuantitativa y/o cualitativa

 Déficit motor (parálisis o paresia)

 Alteración de la sensibilidad.

 Alteración del tono.

 Falta de coordinación y equilibrio.

 Disfagia.

 Alteración de funciones corticales superiores: atención, memoria, cálculo, resolución

de problemas, pensamiento abstracto, juicio, praxias, capacidad visoconstructiva,

gnosias.

 Trastorno de la comunicación: afasia, disartria, apraxia del habla.

 Incontinencia de esfínteres.
  Déficit de campo visual.

 Ataxia.

La presencia de síntomas neurológicos y las combinaciones de estos orientan al territorio

cerebral y vaso comprometido. Uno de los territorios que con mayor frecuencia se

compromete en los ACV isquémicos es el de la arteria cerebral media que produce

hemiplejia y hemianestesia contralateral, hemianopsia, disfagia y distinto grados de

alteración del control esfinteriano y capacidad cognitiva. Si es el lado dominante puede

presentar afasia y apraxia. Si no es el lado dominante aparece déficit visoespacial y

negligencia.

Cuando se altera la circulación vertebrobasilar es frecuente el compromiso de pares

craneanos, déficit visual, disfagia, disartria, desequilibrio, vértigo, ataxia.

Manejo Agudo del ACV

El ACV agudo debe ser evaluado y manejado idealmente en una Unidad de Stroke, en

forma rápida, donde se consideren todos los elementos de neuroprotección e

intervencionismo neurovascular, con la participación de un equipo multidisciplinario, que

incluya la rehabilitación desde el inicio.

Recuperación Neurológica:

Depende del mecanismo de la lesión y la localización del daño. Los ACV hemorrágicos

que sobreviven tienden a mostrar mayor recuperación que los grandes ACV isquémicos.

El 90% de la recuperación del déficit motor se ha obtenido al final del tercer mes de

ocurrido el ACV, con excepción de los hemorrágicos que pueden seguir mostrando

evolución.

La recuperación neurológica ocurre por reabsorción de edema y toxinas y recuperación

de la circulación local.

Secundariamente se produce por neuroplasticidad que es la capacidad del sistema

nervioso en modificar su organización estructural funcional por cambios microscópicos en

neuronas y glías, neurogénesis y nuevas conexiones sinápticas. La plasticidad neuronal

ocurre por medio de la estimulación ambiental, estimulación magnética transcraneal y

 medicamentos.

Recuperación funcional:

Es dependiente del medio ambiente, del entrenamiento, de la motivación y de la

recuperación neurológica.

De los pacientes que sobreviven:

10% quedan sin secuelas, por lo que no requieren rehabilitación.

10% quedan severamente dañados, por lo que no se benefician de rehabilitación activa y

el manejo consiste en prevenir complicaciones y entrenamiento familiar. 80% quedan con

algún grado de déficit neurológico que se beneficia con un proceso rehabilitación activa.

REHABILITACION

El inicio debe ser lo más precoz posible, desde la unidad de agudo, ya que en esta etapa

la rehabilitación tiene un rol clave en prevención de complicaciones, lo que permitirá llegar

en las mejores condiciones al proceso de recuperación funcional.

Se han descrito cinco grandes funciones que cumple la Rehabilitación en el ACV:

1. Prevenir y tratar complicaciones intercurrentes.

2. Entrenar al paciente para una máxima independencia funcional.

3. Lograr la adaptación sicosocial del paciente y su familia.

4. Reintegrar en la comunidad incluyendo actividades del hogar, familiar, recreacional y

laboral.

5. Mejorar la calidad de vida.

El médico Fisiatra evalúa en forma integral al paciente estableciendo el plan de

rehabilitación y liderando un equipo interdisciplinario. El equipo ideal incluye a enfermera,

kinesiólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, asistente social neurosicólogo,

nutricionista, ortesista.

Las metas terapéuticas deben ser individualizadas y consensuadas con el paciente, su

familia y el equipo de Rehabilitación.

El programa de rehabilitación se puede desarrollar en distintos escenarios según las

necesidades de los pacientes o la realidad sociosanitaria. Se pueden realizar las

acciones de rehabilitación en unidades de rehabilitación intrahospitalarias de agudos o

subagudos, instituciones de cuidados prolongados o unidades de rehabilitación

ambulatorias.

Condiciones necesarias para ingresar a un programa de rehabilitación integral:

 Estado neurológico estabilizado con un déficit significativo, que afecte al menos dos

de las siguientes áreas: movilidad, autocuidado, deglución, comunicación, control

de esfínter.

 Capacidad cognitiva que le permita seguir instrucciones.

 Capacidad física para tolerar un programa de terapia activa.

Metas terapéuticas claras y realistas Áreas de la Rehabilitación

Para organizar las áreas de la rehabilitación se puede utilizar la CIF (Clasificación

Internacional del Funcionamiento, salud y discapacidad) de la OMS, que permite

diagnosticar los niveles de daño funcional.

Un primer nivel corresponde a deficiencias de sistemas o funciones, como fuerza,

sensibilidad, tono, articulaciones, músculos, función cardio- respiratoria, función cognitiva,

deglutoria, comunicativa, etc.

Un segundo nivel corresponde a las actividades y participación como movilidad,

autocuidado, actividades instrumentales, actividades laborales, familiares y

comunitarias.
 1. Deficiencias:

·Déficit motor: Como consecuencia de un ACV, los déficits pueden ser la pérdida del

control postural o balance, debilidad, descoordinación, alteración de sinergias

neuromusculares, pérdida de mecanismos anticipatorios y adaptativos, alteraciones

musculo-esqueléticas (contracturas, disminución de rango articular, acortamientos, etc.),

estrategias sensoriales, alteración del tono muscular y postural, alteración de los sistemas

sensoriales que participan en el control de la postura y movimiento, dolor, entre otros.

La intervención neurokinésica se realiza incluyendo terapia manual, técnicas de

facilitación de patrones normales de movimiento e inhibición de patrones anormales,

movilización neural, técnicas de elongación, ejercicios terapéuticos, electroestimulación,

entrenamiento del equilibrio, reeducación de la marcha, manejo del dolor, entre otras.

Algunas técnicas neurofisiológicas que combinan estas acciones son la facilitación

neuromuscular propioceptiva y terapia neurodesarrollante de Bobath.

Déficit sensitivo: puede corresponder a pérdida de la sensibilidad táctil, termalgesia y

propiocepción. Estos déficits pueden tener un efecto dañino sobre articulaciones, piel,

equilibrio, coordinación y control motor. Hay que educar al paciente para suplir este déficit

con compensación visual y reentrenar todos los canales sensitivos y sensoriales.

·Alteración del tono: el tono muscular progresa desde un estado de flacidez hacia

hipertonía, sinergias flexoras y extensoras, hasta la recuperación motora voluntaria. Los

pacientes que no presentan recuperación motora tienden a evolucionar con espasticidad

que en el caso de la extremidad superior se presenta con aducción de hombro, flexión de

codo, muñeca y dedos, inclusión del pulgar.

La espasticidad puede favorecer la retracción articular, el dolor, las caídas y dificulta el

vestuario y aseo del paciente. La espasticidad extensora puede ser beneficiosa a nivel

de la extremidad inferior para la bipedestación y la marcha.

Existen factores que aumentan la espasticidad como dolor, frío o calor extremo,

infecciones, ulceras por presión, que se deben buscar para tratarlos.

La espasticidad, cuando no es beneficiosa, se debe tratar con movilizaciones,

técnicas kinésicas de inhibición, posicionamiento, fármacos orales (benzodiacepinas,

baclofeno,

etc.), procedimientos de infiltración neuromuscular o neural (con lidocaína, fenol o toxina

botulínica) y cirugía (neurotomía, tenotomía).

· Trastorno comunicativo: la evaluación y el tratamiento especializado es realizado por

fonoaudiología. La afasia es la alteración del lenguaje verbal y escrito, que según la zona

cerebral que se compromete puede ser en la compresión (afasia de Wernicke), expresión

(afasia de Broca), global, o mixta. La disartria es el compromiso del habla, es decir, el

componente motor voluntario para expresar el lenguaje verbal.

En los pacientes con trastornos de la comunicación se pretende satisfacer las

necesidades comunicativas cotidianas y lograr una adaptación psicosocial en relación a

la deficiencia comunicativa.

Para lograr estos objetivos, las estrategias de intervención son de reactivación de

funciones deficientes y de compensación de las capacidades comunicativas haciendo uso

de habilidades conservadas (ej: tableros de comunicación).

· Disfagia neurogénica: presente en un 30 a 80% de los pacientes, con distinto grado de

severidad. Los problemas de la deglución se producen en la etapa oral (formación del bolo

y traslado a la región posterior de la cavidad oral) y/o etapa faríngea (paso del alimento

acompañado de elevación del velo palatino y ascenso de la laringe como mecanismo de

protección de la vía aérea).

Los pacientes con disfagia tienen un alto riesgo de aspiración, deshidratación y

desnutrición.
La deglución debe ser evaluada antes de comenzar la realimentación oral. Si la

alimentación oral es ineficiente o insegura se debe usar sondas de alimentación enteral a

la vez que se inicia la rehabilitación de la deglución.

Esta consiste en estrategias de reactivación (ejercicios orofaríngeos y estimulación

termal) y estrategias de compensación (cambios posturales en la alimentación, cambios

en la consistencia y tamaño del bolo), dirigidas por el fonoaudiólogo. Si no es posible

recuperar la alimentación vía oral antes de 1 mes, se recomienda colocar gastrostomía,

a la vez que se continúa la rehabilitación.

· Incontinencia esfinteriana: se ve en uno a dos tercios de los pacientes y usualmente

se recupera. Si ésta persiste, generalmente es un factor de mal pronóstico. La

incontinencia se debe a infecciones del tracto urinario, fármacos, déficit cognitivo o

incapacidad para trasladarse al baño. Es importante evaluar también la continencia anal

ya que existen múltiples factores que llevan a los pacientes a constipación que se pueden

complicar con fecaloma y obstrucción intestinal.

· Alteraciones cognitivas: se evalúan en profundidad por neurosicología y se tratan

principalmente en terapia ocupacional.

Estas deficiencias van a depender tanto del sitio de lesión como de la extensión del daño,
así en lesiones del hemisferio izquierdo es más frecuente encontrar trastornos de la

comunicación, apraxia, agrafia, acalculia y alteraciones emocionales, mientras que en la

lesiones del hemisferio derecho es más frecuente encontrar alteraciones visoespaciales,

agnosias, anosognosia, fallas atencionales, heminegligencia, apraxia constructiva y

alteraciones conductuales.

Apraxia: es un trastorno de un acto voluntario, en el cual el individuo no puede iniciar un

movimiento o llevar a cabo una secuencia de movimientos para obtener una actividad

voluntaria a pesar de la presencia de fuerza y sensibilidad. Existen muchos tipos, se

manejan con entrenamiento constante y son de buen pronóstico en general.

Heminegligencia: el paciente ignora el espacio y hemicuerpo contralateral. Se trata

aumentando los estímulos del hemiespacio izquierdo. Si persiste, el pronóstico de

recuperación funcional es malo.

· Trastorno en la coordinación: se puede asociar al déficit motor, sensitivo o a un

compromiso cerebeloso. La coordinación y el equilibrio se pueden trabajar potenciando

las capacidades remanentes del paciente como fuerza, propiocepción, sistema vestibular

y visual.
2. Actividades y Participación

Autocuidado: debe comenzar tempranamente mientras el paciente todavía está en

cama, principalmente a cargo de terapia ocupacional y apoyado por el personal de

enfermería y la familia. Se inicia con entrenamiento en higiene personal y

autoalimentación. El equilibrio de tronco se entrena sentándolo al borde de la cama

y una vez logrado esto puede comenzar con vestuario superior y trasferencia a la

chata. Cuando logra equilibrio de pie se entrena en vestuario de extremidades

inferiores y traslados al baño. El proceso de entrenamiento de las actividades de

autocuidado puede requerir la confección de adaptaciones para facilitar el vestuario

o aseo. En los casos de pacientes con déficit motor severo de la extremidad superior

dominante se debe hacer cambio de lateralidad.

· Deambulación o marcha: ésta se logra en un 50 a 80% de los pacientes con o sin

asistencia.

Para lograr la rehabilitación de la marcha el paciente debe cumplir ciertos criterios como

capacidad para seguir instrucciones, equilibrio de pie, ausencia de contracturas en flexión

de cadera y/o rodilla o pie equino, propiocepción adecuada, retorno adecuado de la

función motora voluntaria, para estabilizar cadera, rodilla y tobillo.

 La debilidad de los músculos del tobillo- pie se puede compensar con el uso de órtesis

o correas antiesteppage.

El entrenamiento de la marcha se inicia con el trabajo de equilibrio en bipedestación,

con soporte pélvico, realizando descarga progresiva.

Cuando se logra el equilibrio bipedestando con carga en ambas extremidades inferiores,

se puede iniciar marcha en paralelas o asistida entre dos personas, desplazando el peso

de una extremidad inferior a la otra teniendo estabilizada cadera, rodilla y tobillo.

Posteriormente se progresa a uso de bastón para marcha en terreno plano y después

subir y bajar rampas y escaleras.

 · Actividades en el hogar y en el trabajo: se trata de simplificar las tareas, organizar

áreas de trabajo y evaluar requerimiento de adaptaciones en el hogar, trabajo y

modificaciones ambientales. 50% de los pacientes logra reinserción laboral.

Factores de mal pronóstico funcional:

· Patología concomitante avanzada o descompensada.

· Severidad del daño neurológico (déficit motor severo, deterioro cognitivo o afasia severa,

incontinencia esfinteriana, déficit visoespacial).

· Reposo en cama prolongado (síndrome de inmovilización).

· Depresión no tratada o refractaria a tratamiento.

· Intervalo de tiempo prolongado entre el ACV y el inicio de la rehabilitación.

Complicaciones

Se pueden producir a consecuencia de la inmovilización o de la secuela neurológica. El

concepto más importante es que SON PREVENIBLES. Pueden afectar el curso de la

recuperación y enlentecer el proceso de rehabilitación en la etapa subaguda o pueden

disminuir la capacidad funcional lograda previamente cuando se producen en la etapa de

secuela.

Desacondicionamiento físico: debido tanto a la patología de base como al reposo en

que queda el paciente inmediatamente después del episodio. El paciente puede presentar

fatiga, hipotensión ortostática y poca tolerancia al ejercicio. Técnicas preventivas incluyen

movilización temprana y el desarrollo de un esquema balanceado de actividad y reposo.

Rigidez articular: se previenen con movilización de las extremidades y posicionamiento

adecuado en cama y en silla de ruedas. Se deben utilizar órtesis como palmetas de

reposo para extremidad superior y topes antiequinos para extremidad inferior, las cuales

ayudan a mantener posiciones correctas en el hemicuerpo afectado.

Dolor musculoesquelético y/o neuropático: El más común de los cuadros dolorosos

es el de hombro que se presenta en el 70% de los pacientes. Son múltiples las causas

que lo producen como subluxación glenohumeral, capsulitis adhesiva, patología de

manguito rotador, distrofia simpática refleja. Su tratamiento depende de la etiología y

puede incluir uso de dispositivos que contengan la articulación, ejercicios asistidos,

fisioterapia, analgésicos orales, infiltraciones.

Trastorno adaptativo: 1/3 de los pacientes lo presenta. El tratamiento incluye sicoterapia

y fármacos (antidepresivos triciclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina,

ansiolíticos, neurolépticos, sicoestimulantes).

Caídas: es muy frecuente y el mayor riesgo es la fractura de cadera.

Neumonia aspirativa: en pacientes con disfagia no diagnosticada o mal manejada.

Habitualmente se produce en la base del pulmón derecho, es grave y requiere un manejo

antibiótico diferenciado.

Otras complicaciones: malnutrición por déficit o exceso, estrés del cuidador, ulcera por

presión, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.

SEGUIMIENTO

La etapa de rehabilitación activa termina cuando se logran los objetivos planteados al inicio

del programa o cuando el paciente alcanza su meseta funcional. Esto ocurre con

frecuencia entre los 6 y 12 meses post ACV. En ese momento se suspenden las terapias

e inicia la etapa secuelar.

El seguimiento de los pacientes con secuelas severas se realizará en el programa de

postrados de la atención primaria (APS). El resto de los pacientes debe tener un control

de rehabilitación al menos dos veces al año, que se puede realizar en visita domiciliaria,

consulta en la APS, centro comunitario de rehabilitación, centro especializado ambulatorio

(CRS, CDT). No se debe olvidar que algunas complicaciones pueden aparecer mucho

tiempo después de producido el ACV, por lo que la evaluación clínica de estos pacientes

debe ser muy completa.

En la etapa secuelar lo más importante es reforzar las actividades que permitan la

mantención de la capacidad funcional lograda previamente, tales como realizar una pauta

de ejercicios en el hogar, asistir a un club de la comunidad o a un centro de rehabilitación

comunitario.
Otras acciones de rehabilitación que se pueden realizar en la etapa secuelar son la

intervención farmacológica, intervención nutricional, procedimientos, prescripción de

aditamentos y ayudas técnicas, acciones educativas por distintos integrantes del equipo.

Se recomienda a los equipos de salud que atienden a pacientes secuelados de ACV

desarrollar programas de seguimiento que incluyan el conocimiento y activación de la red

sociosanitaria como clubes, programas de apoyo, FONADIS.

Por último, ante pacientes con complicaciones de difícil manejo se debe derivar a un

centro de mayor complejidad.

Bibliografía

 Rehabilitation Medicine. DeLisa 4th Ed. 2004. Chapter 48. Stroke Rehabilitation.

 Apuntes de Curso de Fisiatría, V año de Medicina, Universidad de Chile, 2007.

 República de Chile, Ministerio de Salud. Guía Clínica Ataque Cerebrovascular

Isquémico del Adulto. Septiembre, 2007.

 Management of Adult Stroke Rehabilitation Care: A Clinical Practice Guideline.

Duncan P et cols. Stroke, Sept 2005.