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FORMULARIO ÚNICO DE
EDIFICACIÓN - FUE Municipalidad de: CHICLAYO
DECLARATORIA DE FÁBRICA Nº de Expediente:
Fecha:
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley 29090
DNI / CE
FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 2 de 9)
2.2 PERSONA JURÍDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)
Razón Social o Denominación FUE - Declaratoria de FábricaRUC
(PAG. 3 de 9)
Domicilio
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
DNI / CE
Domicilio
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
4. DE LA CONFORMIDAD DE OBRAS:
OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS QUE FORMAN PARTE DE LA RESOLUCIÓN DE
DE LA FABRICA A DECLARAR
PRIMER PISO:
Está conformado por los siguientes ambientes: Rampa, Pileta, Ingreso Principal
Servicio, Hall, Admisión, Dispensatorio de Medicamentos, SS.HH., Escalera de
Nivel, Pozo de Ascensor, Tópico de Urgencias, Inocuología, Triaje, Ecografía,
De Servicio, SS.HH. y Escalera de Servicio que da acceso al Segundo Nivel.
SEGUNDO PISO:
Llegada de Escalera Principal que distribuye a una Exclusa, Hall, tres
SS.HH. para Discapacitados con acceso a un Patio de Servicio, Pozo de Ascensor,
Muestras, Banco de Sangre, Laboratorio, SS.HH., Llegada de Escalera de Servicio
su recorrido al Tercer Piso, tres Vacíos.
La Escalera Principal continúa su recorrido al Tercer Nivel.
TERCER PISO:
Llegada de Escalera Principal que distribuye a una Exclusa, Hall, cinco
Pozo de Ascensor, Llegada de Escalera de Servicio y continúa su recorrido al
Vacíos.
La Escalera Principal continúa su recorrido al Cuarto Nivel.
CUARTO PISO:
Llegada de Escalera Principal que distribuye a una Exclusa, Hall, Pozo de
un SS.HH. para Discapacitados, Pozo de Ascensor, Recuperación Post-Quirúrgica,
para Hospitalización, Llegada de Escalera de Servicio y continúa su recorrido al
cuatro Vacíos.
La Escalera Principal continúa su recorrido al Quinto Nivel.
QUINTO PISO:
Llegada de Escalera Principal que distribuye a una Exclusa, Zona Semi-Rígida,
Zona Rígida para Quirófano 1, Zona Rígida para Quirófano 2, Pozo de Ascensor,
Esterilización, Quirófano 1, Quirófano 2, Material Estéril, Llegada de Escalera de
y continúa su recorrido al Sexto Piso, Estar Médico con SS.HH. incorporado y un
cuatro Vacíos.
La Escalera Principal continúa su recorrido al Sexto Nivel.
SEXTO PISO:
Llegada de Escalera Principal que distribuye a una Exclusa, Hall, SS.HH., cuatro
Dos de ellos con SS.HH. incorporado, Pozo de Ascensor, Gerencia con acceso a
Kitchenette y Almacén de Cocina, Llegada de Escalera de Servicio y continúa su
la Azotea, cuatro Vacíos.
La Escalera Principal continúa su recorrido a la Azotea.
AZOTEA:
Llegada de Escalera Principal que distribuye a una Exclusa, Hall, Depósito de
Tablero, Grupo Electrógeno, Sub-Estación, Terraza, Pozo de Ascensor, Oficinas
Lavandería y Llegada de Escalera de Servicio.
1.- REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBERÁ ANEXAR HOJAS ADICIONALES, TODAS LAS HOJAS DEBERÁN SER FIRMADAS POR EL
RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y POR EL (LOS) PROPIETARIO(S), APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL.
2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL VISARA CADA HOJA ADICIONAL Y FIRMARÁ Y SELLARÁ AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIPTIVA EN
SEÑAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIÓN REGISTRAL.
5.2 CUADRO DE ÁREAS: (m2.)
PISO O NIVEL ÁREA OCUPADA ÁREA LIBRE ÁREA TECHADA
(Según Memoria Descriptiva) (Sólo para Independización)
PRIMER 185.59 m2 30.34 m2 155.25 m2
Alero Externo 4.05 m2
SEGUNDO 159.30 m2
TERCER 159.30 m2
CUARTO 164.98 m2
QUINTO 164.98 m2
SEXTO 168.89 m2
AZOTEA 115.64 m2
TOTAL 1,092.39 m2
TIPO DE OBRA UND ÁREA TECHADA VALOR UNITARIO(S/.) SUBTOTAL - PREUPUESTO ESTIMADO (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m2 1,092.39 687.15 750,635.78
AMPLIACIÓN m2
REMODELACIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO m2 (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIÓN (1) m2
VALOR TOTAL (S/.) 750,635.78
(1) De tratarse de demolición parcial: valorizar la edificación remanente.
5.5 DEL REGIMEN INTERNO: (LLENAR SÓLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y DE PROPIEDAD COMUN)
Se adjunta
DESCRIBIR CADA UNA DE LAS UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y LAS DE PROPIEDAD COMÚN,
POR PISOS O NIVELES, INDICANDO SUS RESPECTIVAS ÁREAS (TECHADA, LIBRE Y OCUPADA). LINDEROS Y
MEDIDAS PERIMÉTRICAS.
FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 9
de 9)
6 ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MULTIPLE:
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores de este formulario, al pie de su anverso
8 DECLARATORIA DE FÁBRICA