UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA - EXTENSION TÁCHIRA
HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTÓBAL
CÁTEDRA DE CIRUGIA GENERAL

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
SUPERIORES E INFERIORES

RUIZ KARLA

SANDOVAL DIEGO

5TO AÑO

Septiembre de 2017
 INTRODUCCION
La hemorragia aguda de vías digestivas es una de las emergencias más frecuentes en los servicios
de urgencias. Un reto importante para el clínico es evaluar que pacientes presentan un episodio
hemorrágico que puede poner en riesgo su vida y sobre el que se debe actuar en forma
interdisciplinaria con manejo médico, endoscópico y quirúrgico

Los tres hechos principales que han modificado sustancialmente el diagnóstico y tratamiento de
las hemorragias digestivas son:

1) El mejor conocimiento de la fisiopatología del shock hipovolémico que contribuyó a mejorar

el tratamiento y prevenir las complicaciones como la acidosis y las fallas multiorgánicas.

2) La endoscopía diagnóstica constituyó un gran adelanto y su empleo es de primera elección.

Los recursos técnicos existentes permiten examinar todo el tubo digestivo en casos necesarios.

3) Tratamientos menos invasivos por vía endoscópica o por embolización arterial han mejorado
considerablemente la posibilidad de detener la hemorragia. La necesidad del tratamiento
quirúrgico ha disminuido considerablemente (alrededor del 10% de los casos) y es un verdadero
desafío para el cirujano el tratamiento de enfermos que no anduvieron con tratamiento médico
debido al mal estado general, multitransfundidos, o con indicación tardía de cirugía, en donde
se debe evaluar y adecuar el tratamiento, para lograr disminuir la morbilidad y mortalidad.

Una hemorragia digestiva de escasa cuantía es un problema relativamente frecuente y

habitualmente autolimitado. Una anamnesis detallada será, generalmente, la llave diagnóstica,
teniendo una gran importancia el factor edad. Las pruebas complementarias en muchos casos
se limitarán a confirmar la sospecha clínica.

Las manifestaciones clínicas de la hemorragia digestiva dependerán, en gran medida del origen
de la hemorragia (alta o baja), la rapidez de la instauración (aguda o crónica) y de que se trate
de una hemorragia digestiva varicosa o no.

Así mismo, el tratamiento de toda hemorragia está basado en 2 principios elementales: tratar la
hipovolemia resultante de la pérdida de sangre y aplicar la terapéutica que permita detener la
hemorragia. Todo ello con el fin de disminuir el riesgo de recidiva y mortalidad.

En este trabajo trataremos: A) las hemorragias digestivas en general, B) las hemorragias

digestivas altas y C) las hemorragias digestivas bajas
 HEMORRAGIA DIGESTIVA

Es la pérdida de sangre por el tubo digestivo y una de las emergencias gastrointestinales más
comunes, La hemorragia gastrointestinal abarca desde la hemorragia aguda, con una pérdida
visible de sangre, hasta la hemorragia crónica oculta, en la que se producen pequeñas perdidas
hemáticas de forma continuada que no originan cambios en el aspecto de las heces y solo se
detectan mediante un reactivo o por cuantificación de las perdidas hemáticas mediante
radioisótopos.

La hemorragia digestiva aguda puede manifestarse de diferentes maneras:

Hemorragia Visible: La que se exterioriza por pérdidas de sangre por vía oral
(hematemesis) o por vía rectal (melena, hematoquexia, proctorragia). Lo contrapuesto es
hemorragia digestiva oculta. La cantidad mínima de sangre perdida para que haya melena es 50
cm3 aunque puede llegar a 100 cm3 para que se exteriorice.

 Hematemesis. Pérdida de sangre con el vómito. Indica una hemorragia digestiva alta
(esófago, estómago, duodeno y primeras asas de yeyuno). La cantidad mínima de sangre
perdida para que haya melena es 50 cm3. aunque puede llegar a 100 cm3. para que se
exteriorice.
 Melena. Las materias fecales son negras o alquitranadas, frecuentemente mal olientes,
fruto de la degradación de la hemoglobina en hematina y la acción de la flora microbiana
entérica. Su origen está por encima del colon izquierdo, siendo frecuentemente su
origen gastroduodenal. Una vez detenida, la melena puede persistir varios días
dependiendo de la velocidad del tránsito digestivo.
 Enterorragia. Indica una hemorragia de origen intestinal sin especificar su lugar de
origen.
 Hematoquexia. Es una deposición con sangre pura, roja, con o sin coágulos, con o sin
materia fecal. La presencia de coágulos indica cierto retardo en la evacuación.
Generalmente se trata de hemorragias del colon distal y recto. Cuando tienen un origen
más alto indican una aceleración del tránsito.
 Proctorragia. Es sangre rutilante, roja, no mezclada con materias fecales. La mayor
parte de las veces observada con la defecación o al asearse el paciente. La existencia de
coágulos indica cierto retardo en la ampolla rectal.
 Sangre oculta. Sangre en materia fecal no detectable macroscópicamente siendo
necesaria su investigación por el laboratorio.
 Hemorragia visible. La que se exterioriza por pérdidas de sangre por vía oral
(hematemesis) o por vía rectal (melena, hematoquexia, proctorragia). Lo contrapuesto
es hemorragia digestiva oculta. Hemorragia digestiva oculta. La que se sospecha por la
anemia y o sangre oculta en materias fecales, sin sintomatología local de su causa.
Obliga a un estudio sistemático de preferencia endoscópico alto y en la negatividad una
colonofibroscopía. Las causas más frecuentes con falta de sintomatología o escasa se
encuentran en estómago (sobre todo en techo) o en colon derecho (ciego). El estudio
del intestino delgado puede ser necesario ante la negatividad de encontrar patologías
más frecuentes.
Hemorragia digestiva Oculta: La que se sospecha por la anemia y o la sangre oculta
en materias fecales, sin sintomatología local de su causa. Obliga a un estudio sistemático de
preferencia endoscópico alto y en la negatividad una colonofibroscopía. Las causas más
frecuentes con falta de sintomatología o escasa se encuentran en estómago (sobre todo en
techo) o en colon derecho (ciego).

CLASIFICACION
Según el sitio de origen
 Hemorragia digestiva alta. Es la producida desde la faringe hasta el ángulo
duodenoyeyunal (o de Treitz). Hay tendencia a considerar como hemorragia alta la
originada en las primeras asas de yeyuno que llegan al alcance del fibroscopía superior.
La hemorragia superior alta es de alrededor de 5 veces más frecuente que la baja. El
origen gastroduodenal es el más frecuente.
 Hemorragia digestiva baja. Es la producida desde el ángulo duodenoyeyunal hasta
el ano. La rectosigmoideoscopìa y la colonoscopía son los recursos diagnósticos más
útiles.

Según la visibilidad de la causa

 Hemorragia visible. Son hemorragias que se exteriorizan por hematemesis, melena,
o hematoquexia y el origen es descubierto por exámenes de rutina.

 Hemorragia oculta. Son generalmente hemorragias de poca magnitud, donde los

métodos de rutina son negativos. Frecuentemente la causa está en lesiones de intestino
delgado. También se consideran como ocultas las que no son evidentes para el paciente
y o el médico, sino por exámenes de laboratorio.

Según la cuantía de la hemorragia

Se clasifican en exsanguinante o masiva, grave, moderada y leve. Se sigue la clasificación de la
American College of Surgeons (1994).
Según la repercusión hemodinámica:
 Compensada (sin alteración hemodinámica)

 Descompensada (con alteración hemodinámica)

Según la magnitud de hipovolemia al ingreso

 Leve: Requiere 500cm3 de infusión para recuperarse

 Mediana: Requiere 1.000cm3 de infusión para recuperarse

 Grave: Requiere 2.000cm3 de infusión para recuperarse

 Exsanguinante: No se puede compensar

Según el carácter evolutivo

 Detenida

 Persistente

 Recurrente

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA O

GASTRODUODENALES
Definición
La hemorragia digestiva alta (HDA) es la que tiene su origen en una lesión situada por encima
del ángulo de Treitz.

Clasificación
 No varicosa

 Varicosa, secundaria a hipertensión Portal

Incidencia

 La HDA es una urgencia frecuente, con una incidencia anual de 50-150 casos por 100.000
habitantes.

 Aumenta de manera significativa con la edad.

 Hombres tienen el doble riesgo que las mujeres, excepto en los ancianos donde la
distribución del sexo es similar

 La mortalidad relacionada con esta circunstancia se concentra en pacientes de edad

avanzada y enfermedades graves asociadas y, sobre todo, en los que presentan la recidiva de
la hemorragia durante el ingreso hospitalario.
 Esta mortalidad se ha mantenido estable en los últimos años, con unos valores en general
inferiores al 5%, probablemente debido a la mejora en el tratamiento de estos pacientes y al
desarrollo de la endoscopia terapéutica que reduce tanto la recidiva hemorrágica como la
necesidad de cirugía urgente.

Etiología

Las erosiones de la mucosa gástrica son causadas por ingesta de fármacos

potencialmente ulcerogénicos (ácido acetilsalicílico, AINE),o bien aparecen en el contexto de la
gastritis hemorrágica en paciente graves hospitalizados y en situación de estrés por quemaduras
extensas, traumatismo craneoencefálico, insuficiencia respiratoria con ventilación mecánica,
alteraciones graves de la coagulación o shock séptico.

La rotura de varices esofagogástricas se da en pacientes con hipertensión portal.

El síndrome de Mallory-Weiss consiste en una o varias laceraciones longitudinales en la

unión esofagogástrica. Habitualmente se presenta en forma de hematemesis de sangre fresca,
después de haber presentado vómitos alimentarios o biliosos.

La lesión de Dieulafoy se caracteriza por la presencia de una arteria anómala de calibre

grueso que atraviesa la submucosa del estómago y discurre en contacto con la mucosa, por lo
que pequeñas roturas de esta capa pueden ocasionar la erosión de la arteria y la consiguiente
hemorragia. Suele localizarse en el fundus o cuerpo gástrico y se manifiesta típicamente por una
hemorragia masiva intermitente.

A pesar de los avances, la mortalidad de la HDA se ha mantenido estabilizada entre el 5-

10% durante las últimas décadas.

Factores de Riesgo
 Edad: Mayor 60 años
 Co-morbilidad
 Severidad del sangrado: Shock e inestabilidad hemodinámica
 Transfusión: > 6 U
 Criterios endoscópicos: Forrest
 Localización y tamaño de la úlcera
 Resangrado post- terapia endoscópica
Cuadro clínico
Clínicamente el paciente o los familiares refieren melenas y hematemesis en el 50% de los casos,
melenas solamente en 20% y hematemesis como único síntoma en el 30%. Es importante
recordar que hasta un 5% de los casos de HDA se pueden manifestar como entero o rectorragia.
Ademas de lo anteriormente referido el paciente puede presentar y referir signos y síntomas de
inestabilidad hemodinámica o de repercusión sistémica de su hemorragia que incluye
hipotensión, taquicardia, diaforesis, oliguria, somnolencia, entre otros.

Síntomas de acuerdo a la pérdida sanguínea

 Pérdida del 10% (500ml)  asintomático
 Pérdida del 20% (1000ml) hipotensión ortostática
 Pérdida del 25% (1250ml) taquicardia de reposo
 Pérdida del 40% (2000ml) presión sistólica <100 mmHg

La repercusión hemodinámica de la hemorragia está en función del volumen de sangre perdido

por unidad de tiempo, y se la considera grave cuando supera la capacidad de respuesta de los
mecanismos homeostáticos y produce descompensación. De acuerdo con la clasificación de
Shock del comité de trauma del American College of Surgeons.

GRADO I: los síntomas clínicos asociados son mínimos, puede haber tendencia a la taquicardia,
a veces asociada con el estado emocional y no con la hemorragia en sí. Paciente normotérmico
buen llenado capilar, el que debe cumplir en dos segundos.

GRADO II: hay taquicardia (>100) y una disminución de la presión de pulso (TAS-TAD),
generalmente a expensas de la elevación de la sistólica por la acción de las catecolaminas
circulantes con aumento de la resistencia periférica. Puede haber manifestaciones de ansiedad
y el flujo urinario se mantiene 20 a 30mL por hora.

GRADO III: pérdida de 2.000ml las consecuencias pueden ser devastadoras si no se compensa
con rapidez. Los pacientes presentan signos clásicos de mala perfusión periférica, entre ellos
taquicardia y taquipnea, alteraciones del sensorio y una caída mensurable de la TAS.

GRADO IV: es la denominada hemorragia exsanguinante y es una amenaza inmediata para la

supervivencia del paciente. Los síntomas incluyen una marcada taquicardia y taquipnea, TAS
baja significativa con una diastólica a menudo irregistrable. La diuresis es casi nula, piel fría y
pálida y el sensorio se encuentra claramente deprimido.

HEMORRAGIA PÉRDIDA DE VOLEMIA

Grado I Leve <15%
Grado II Moderada 15- 30%
Grado III Grave 30-40% (1.500 a 2.000mL)
Grado IV Exsanguinante >40% (>2.000mL)

Diagnóstico
Como en todos los casos una historia clínica adecuadamente realizada puede orientar hacia un
diagnóstico preciso y casi etiológico del cuadro clínico. En la valoración inicial del paciente se
realizarán de forma simultánea:
  Confirmación de la HDA identificando hematemesis, o melenas para lo cual el tacto
rectal es imprescindible.
 Evaluación hemodinámica mediante la determinación de la presión arterial, frecuencia
cardiaca, signos de mala perfusión periférica y diuresis. Esta evaluación permite estimar
la gravedad de la hemorragia, clasificarla como leve o grave (tabla) y determinar las
necesidades asistenciales.
 Anamnesis y exploración física: forma de presentación, magnitud, características y horas
de evolución de la hemorragia, antecedentes patológicos, en particular antecedentes
de dispepsia, ulcera gastroduodenal o hepatopatía conocida, consumo de fármacos
(ASA, AINE, anticoagulantes orales, antiagregantes, corticoides). Antecedente de
alcoholismo o signos clínicos de cirrosis.

Una hematemesis de sangre fresca o manifestaciones de hipovolemia sugieren una pérdida de

sangre de al menos 1.000- 1.500 mL

Hipovolemia PAS ≥100 mm Hg, FC ≤100 ppm, discreta vasoconstricción

leve periférica.
Pérdida estimada de hasta un 10% de la volemia.
Hipovolemia PAS ≥100 mm Hg, FC ≥ 100 ppm.
moderada. Se estima una pérdida de un 10%-25% de la volemia
Hipovolemia PAS ≤100 mm Hg, FC ≥ 100 ppm, signos de hipoperfusión periférica,
grave anuria. Pérdida del 25%-35% de la volemia.

Exámenes complementarios

Hematocrito: El hematocrito de ingreso es muy útil pata el seguimiento con respecto a la

continuidad o la reiteración del sangrado y para evaluar el efecto de las medidas de reposición.

Urea e ionograma: Concentraciones elevadas de urea sugieren sangrado profuso o bien se

relacionan con insuficiencia renal.

Grupo y factor sanguíneo: Para una posible transfusión, si esta es urgente se transfunde
sangre entera y si no, se conservan los glóbulos rojos y el plasma para administrar por separado

Pruebas de función hepática

Pruebas de coagulación
Endoscopia digestiva alta: Posteriormente todo paciente con diagnostico o sospecha de HDA
debe ir a endoscopia digestiva para lo cual es imprescindible dejar sin vía oral al paciente y
prepararlo para tal procedimiento este es el método ideal de evaluación pues permite:

 Identificar la lesión causante de la Hemorragia en más del 90% de los casos.

 Identificar la presencia de estigmas de hemorragia que tienen un valor pronóstico
esencial para determinar el riesgo individual, de Resangrado - clasificación de
Forrest.
 Si es preciso, aplicar tratamiento hemostático endoscópico La realización de la
endoscopia está indicada en todos los casos de HDA bajo algunas excepciones
La gastroscopia es la exploración de elección para el diagnóstico de la HDA por su alta
rentabilidad diagnóstica, valor pronóstico y potencial terapéutico.

La gastroscopia está indicada en todos los casos de HDA. En general, debería realizarse en cuanto
se hayan iniciado las medidas de reanimación y el paciente se encuentre en una situación
estable. En la mayoría de los casos es aconsejable realizarla en las primeras 8 h de inicio de la
hemorragia. Un retraso superior a 24 h después de la última manifestación de hemorragia
supone una reducción notable de su rentabilidad diagnostica. En los casos excepcionales de
hemorragia masiva con hipovolemia grave, en los que se establece la indicación de cirugía
urgente, debe realizarse la endoscopia intraoperatoria, ya que no es fácil para el cirujano
identificar la lesión mediante la inspección visual y manual.

Pronóstico
La recidiva de la hemorragia es el principal factor pronóstico de mortalidad.

 Recidiva de la hemorragia

 Características de la presentación tipo, localización, tamaño de la lesión.

 Signos endoscópicos de hemorragia reciente

Tienen mayor riesgo de recidiva las hemorragias ocasionadas por ulceras situadas en la parte
alta de la curvatura menor gástrica y en la cara posterior del bulbo duodenal. Ello es debido
probablemente a que en estas localizaciones es más fácil que la ulcera erosione una arteria
importante (arteria gástrica izquierda y arteria gastroduodenal, respectivamente), y también a
que ofrecen mayor dificultad técnica para realizar un tratamiento endoscópico adecuado. En las
ulceras de gran tamaño (superior a 2 cm de diámetro), la hemorragia tiene una mayor tendencia
a recidiva.

Signos endoscópicos de hemorragia reciente

Forrest, en 1.974 clasifico las lesiones pépticas de acuerdo con su actividad hemorrágica e
identificó los grupos según sus posibilidades de repetir la hemorragia

CLASIFICACIÓN DE FORREST

CLASIFICACIÓN HALLAZGO RECIDIVA INCIDENCIA RIESGO DE

ENDOSCÓPICO RESANGRADO
Hemorragia activa: Origen arterial. 55% 10% 67-95%
Ia Sangrado en chorro (en
Ib jet)
Sangrado en babeo (en
capa)
Hemorragia 25%
reciente: Vaso visible no sangrante 43% 25-55%
IIa Coágulo rojo adherido 22% 15-30%
IIb Hematina (pigmentación 7% 4-7%
IIc roja)
Ausencia de
signos de
sangrado: Base de fibrina 2% 44% 0-4%
III
Más del 90% de los resangrados se producen en las primeras 72 horas, por lo que este es el
periodo de mayor cuidado.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICEAL,

SECUNDARIA A HIPERTENSIÓN PORTAL
La hipertensión portal hemorrágica constituye una urgencia médica extrema, tanto en el
paciente cirrótico como el no cirrótico, está caracterizada por una elevación anormal y
persistente de la presión sanguínea en el sistema venoso portal encima de 10 mmHg o un
gradiente porto-cava mayor de 5 mmHg, asociado a hemorragia del tracto digestivo
generalmente alta que produce en muchas oportunidades descompensación hemodinámica y
muerte.

Esta entidad es considerada una de las principales complicaciones en el paciente portador de

hipertensión portal y el mayor motivo de hospitalización de este grupo de pacientes en nuestro
medio. El incremento del gradiente de presión del árbol portal parcial o totalmente predispone
la aparición de posibles complicaciones asociadas a este síndrome como: alteración
hemodinámica, ascitis, encefalopatía hepática y hemorragia digestiva por varices esofágicas y
gastropatía hipertensiva portal dos de las principales causas de hemorragia digestiva en el
paciente cirrótico

Manifestaciones clínicas
Clínicamente el paciente o los familiares refieren melenas y hematemesis siendo esta
generalmente masiva y asociada a signos de descompensación hemodinámica o de repercusión
sistémica que incluyen hipotensión, taquicardia, diaforesis, oliguria, somnolencia, entre otros,
de igual manera se pueden apreciar signos de descompensación o falla hepática como ascitis,
encefalopatía, ictericia. Las manifestaciones clínicas de la hipertensión portal y los hallazgos
hemodinámicos son diferentes en cada uno de los tipos de hipertensión portal pre hepática, pre
sinusoidal, pos sinusoidal y posthepatica

Diagnostico
 La historia clínica y examen físico
 Paraclinicos:
 Citometria hemática con plaquetas
 Pruebas de función hepática
 Estudios radiológicos: Arteriografía del tronco celiaco, esplenoportografia con fase
venosa, arteriografía mesentérica superior, entre otros
 Endoscopia Digestiva: La endoscopia digestiva superior urgente ha permitido
reconocer en la gran mayoría de los casos el origen del sangrado: varices esofágicas o
fundicas, ulcera duodenal y con esto clasificarlas Y ofrecer la conducta terapéutica más
adecuada según corresponda a cada situación
 CLASIFICACIÓN DE LAS VARICES ESOFÁGICAS

Grado I Mínima protrusión de la pared esofágica o telangiectasias e

hipervascularización capilar
Grado II Presencia de nódulos o cordones moderadamente protruyentes que
ocupan como máximo 1/4 de la luz esofágica
Grado III Protrusión de varices que invade hasta de la mitad de la luz
esofágica.
Grado IV Varices tan gruesas que ocupan más de la mitad de la luz esofágica

TRATAMIENTO
.
Quirúrgico
El tratamiento endoscópico ha condicionado que en muy pocos casos sea necesaria la
operación urgente (<4%). Actualmente, el tratamiento quirúrgico urgente está indicado en los
pacientes con hemorragia masiva o en los que ha fracasado la terapéutica endoscópica. La
técnica quirúrgica empleada dependerá del tamaño y de la localización de la ulcera.

En la ulcera gástrica se recomienda la sutura simple o una ≪resección en cuña≫ de la lesión,

o bien una gastrectomía parcial y reconstrucción del tránsito intestinal con una
gastroenteroanastomosis en Y de Roux. Si la ulcera está situada en la parte alta del estómago,
puede ser necesaria la ligadura de la arteria gástrica izquierda para asegurar la hemostasia.

Para la ulcera duodenal se puede realizar hemostasia de la úlcera, sola o combinada con
vagotomía y piloroplastia, es considerada por muchos como método de elección. Sutura de la
ulcera con vagotomía superselectiva ó resección local o gastrectomía parcial con vagotomía o
sin ella, con ligadura de la arteria gastroduodenal y gastroepiploica.

La embolización superselectiva del vaso ha mejorado la seguridad de este procedimiento y

ha reducido el riesgo de isquemia intestinal. Series recientes indican que la eficacia hemostatica
es aproximadamente del 90%, con un riesgo de recidiva muy bajo y un porcentaje de
complicaciones que se situaría alrededor del 10%.
Asimismo, en los pacientes en los que ya se ha realizado tratamiento endoscópico hay que
considerar en primer lugar la posibilidad de realizar un segundo tratamiento endoscópico ya que
este consigue evitar el tratamiento quirúrgico en más del 70% de los pacientes.

El tratamiento quirúrgico se reserva para los pacientes que presentan recidiva

hemorrágica asociada a hipovolemia grave o cuando la recidiva se presenta en ulceras de
tamaño superior a 2 cm o en ciertas localizaciones, como la cara posterior del bulbo duodenal,
que hacen menos probable la eficacia del tratamiento endoscópico. Asimismo, la cirugía de
urgencia está indicada siempre en la recidiva hemorrágica después de un segundo tratamiento
endoscópico.

En caso de fallo terapéutico en pacientes con hemorragias por hipertensión portal,

alistar el equipo quirúrgico de apoyo para el control de la hemorragia recordando que se
recomienda la desconexión ácigos portal, que consiste en desvascularizar la curvatura menor y
mayor ligando todos sus colaterales respetando la gastroepiploica y agregándole una
transección esofágica o una ligadura de las várices a nivel gástrico. También es factible plantear
la realización de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS)
 MANEJO EN EMERGENCIA DE
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
SUPERIORES
Los pasos a seguir en un paciente con hemorragia digestiva son:

1) Evaluación inicial del paciente y poner en marcha la reanimación hemodinámica.

2) Establecer el origen del sangrado
3) Detener la hemorragia activa si es posible
4) Tratar el trastorno causal
5) Prevenir la recurrencia de la hemorragia.

SONDA SENSGTAKEN
 Es una sonda con dos balones: esofágico (de presión) y gástrico (de volumen). Se utiliza
para las hemorragias varicosas y fúngicas. La sonda está contraindicada en los pacientes
con cirugía esofágica reciente o estenosis esofágica.
 Tiene tres vías, que derivan en el balón esofágico, el gástrico y un conducto de aspiración
gástrica.
 Es efectivo en el control temporal (6 a 18 horas) del sangrado variceal agudo,
permitiendo la resucitación del paciente y planear el tratamiento a seguir.
Procedimiento:
 Probar la indemnidad de los balones (llenándolos con aire).
 Elevar la cabecera de la cama a 90º (si hay impedimento, colocar al pte en decúbito
lateral).
 Lubricar los balones y los 15 cm distales con lidocaína gel. Introducir por vía nasal (u
oral) y hacerla avanzar hacia el estómago hasta al menos la marca de 50cm o 10cm
más que la longitud estimada para llegar al estómago.
 Aspirar secreciones a través del tubo de aspiración gástrica.
 Inflar LENTAMENTE el balón gástrico con 50-100cc (generalmente se inyecta hasta
300cc de aire) y chequear con auscultación epigástrica (ruido de borboteo). Si el
paciente se queja de dolor no seguir inflando, eso podría indicar que el balón se
encuentra a nivel del esófago, en caso de ser así, desinflar e introducir la sonda 10cm
más, y repetir la inyección de aire.
 Traccionar suavemente el balón hasta sentir la resistencia del cardias. Pinzar la luz del
balón gástrico con pinzas forradas en goma (o forradas con gasa). Colocar una cinta
indicadora alrededor de la sonda en el lugar de salida por la nariz. Se mantiene la
tensión fijando una gasa enrollada al balón justo a nivel de la narina, que evite su
desplazamiento caudal, o ejerciendo una tensión suave por medio de una cuerda y un
peso de 0,5 a 1 Kgr (como las de traumatología para fracturas).
 Inflar el balón esofágico con aire, chequeando la presión en forma intermitente, hasta
alcanzar 35-45 mmHg (comprobar la presión con un manómetro). Si no hay
manómetro, inyectar 150cc de aire. Colocar pinzas.
 Si el balón gástrico se encuentra limpio al inflarlo, NO inflar el esofágico, porque a
veces el contenido hemático y la saliva se acumulan y les genera una sensación de
asfixia; si se infla, colocar otra sonda para aspirar la saliva.
Cuidados post-procedimiento:
 Colocar al paciente en posición semisentada.
 Control estricto del paciente: signos vitales, vigilar estrechamente el mantenimiento
de la tracción de la sonda, fugas de balón y desplazamiento.
 Realizar lavados gástricos con la frecuencia que sea necesaria.
 Comprobar periódicamente la presión de los balones y la situación del punto de
marcado a la salida del orificio nasal.
 Aspirar secreciones si las hubiera.
 Mantener la presión 72 horas como máximo.
 Se debe desinflar el balón esofágico (30min) cada 4 horas para evitar la necrosis o
perforación de la mucosa esofágica.
 Si hay control de la hemorragia, a las 24 horas se desinfla el balón esofágico y se suelta
la tracción y si a las 36-48 horas no hay sangrado se desinfla el balón gástrico sin retirar
la sonda.
 Si no hay sangrado en las siguientes 24 horas se retira la sonda.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA O

INTESTINO COLÓNICAS
Se denomina hemorragia digestiva baja (HDB) a la pérdida de sangre del tracto gastrointestinal
que proviene de un segmento distal al ángulo de Treitz. Este síndrome puede manifestarse
como una hemorragia aguda severa con compromiso hemodinámico, como cuadros
subagudos generalmente autolimitados y sin compromiso hemodinámico, o como cuadros de
sangrado crónico oculto. Esta hemorragia puede manifestarse como melenas o hematoquexia
dependiendo de la magnitud y ubicación del foco hemorrágico y se considera que un 80% de
los cuadros presentan autoresolucion.

1. Epidemiología

 La HDB representa aproximadamente el 20%-25% de todas las hemorragias

digestivas

 Incidencia anual se estima en aproximadamente 20 casos x100.000 habitantes.

 Sin embargo, esta complicación se presenta fundamentalmente en pacientes de

edad avanzada y el envejecimiento progresivo de la población ha hecho de ella un
motivo de ingreso en el hospital cada vez más frecuente.

Etiología
Colon y recto 90% Intestino delgado 10%
Divertículos Angiodisplasia
Angiodisplasia Tumores
Pólipos/tumores y pospolipectomía Úlceras por AINE
Enfermedad inflamatoria del intestino Enfermedad de Crohn
 Colitis isquémica, infecciosa o actínica Enteritis isquémica o infecciosa
Procedimientos endoscópicos Divertículo de Meckel, yeyuno, colonicos
(biopsias)
Hemorroides

Las causas varían con la edad. En niños y adultos jóvenes, el divertículo de Meckel, pólipos
benignos e intususcepción deben ser siempre considerados. En adultos y ancianos, excluida la
patología anorrectal, los divertículos y la angiodisplasia de colon son las causas más comunes.
A cualquier edad, enterocolitis severa de cualquier origen o discrasias sanguíneas. Otras causas
son los pólipos y tumores, las colitis isquémica o infecciosa, la enfermedad inflamatoria del
intestino, las ulceras entéricas por AINE u otra etiología (enfermedad de Crohn, isquémica) y
los divertículos yeyunales. La fistula aortoentérica, hemofilia o hemorragia pancreática, ya
comentadas, son mucho más infrecuentes.

Presentaciones clínicas

Enfermedad divertícular: Se refiere a la presencia de pequeñas bolsas o sacos que crecen

hacia fuera y pueden desarrollarse en el revestimiento del tracto gastrointestinal. Si bien
puede haber divertículos en cualquier parte del tracto digestivo, es mucho más frecuente en
el lado izquierdo (colon descendente y sigmoide), aunque del lado derecho son los
responsables de más de la mitad de los episodios hemorrágicos. La diverticulosis es un
trastorno común, sobre todo, entre personas de más edad. Esta afección rara vez se presenta
entre gente menor de 30 años, pero es más común entre quienes pasan de 60 y afecta por
igual a hombres y mujeres.

Su elevada prevalencia en los países occidentales determina que sea una de las causas más
frecuentes de hemorragia de colon. La hemorragia por divertículos es autolimitada en un 80%
de los pacientes.

El mejor método para diagnosticar y tratar estas lesiones es la colonoscopia, aunque sus
resultados se ven limitados a veces por la magnitud de la hemorragia. Si se puede identificar el
divertículo sangrante, la inyección de adrenalina permite controlar la hemorragia. También se
puede recurrir a la electrocauterización, y muy recientemente se ha conseguido controlar
estas hemorragias con clips endoscópicos. Si la lesión deja de sangrar con estas maniobras o de
manera espontánea, se puede optar por una actitud expectante. Si ninguna de estas
maniobras da resultado o si se repite la hemorragia, se puede considerar la posibilidad de la
angiografía más la embolización, aunque el riesgo considerado de complicaciones isquémicas
limita las aplicaciones de esta técnica. Normalmente, en estas circunstancias está indicada la
resección cólica. Es esencial estar totalmente seguro del origen de la hemorragia.

 Tras una hemicolectomía a ciegas, la hemorragia se repite en más de la mitad de los

pacientes.

 Tras una intervención basada exclusivamente en la localización mediante la

gammagrafía con eritrocitos marcados puede repetirse hasta en un tercio de los
casos.

 La colectomía subtotal no suprime el riesgo de recidiva hemorrágica.

  La resección segmentaria, conlleva un aumento importante de la morbilidad,
especialmente de diarrea en los ancianos

 La mortalidad hemorrágica tras una colectomía subtotal de urgencia puede

ascender al 30%.

Angiodisplasia intestinal: Representan hasta el 40% de las hemorragias digestivas

bajas; Esta entidad se presenta en general en pacientes de edad superior a 60 años y se
distribuyen por igual entre ambos sexos. Se diagnostican casi siempre en pacientes mayores de
60 años con enfermedades asociadas, más frecuentemente cardiovasculares o insuficiencia
renal. Consiste en dilatación y fragilidad vascular en la mucosa y submucosa de la pared
intestinal que se identifican más frecuentemente en el ciego y colon ascendente.

Estas lesiones pueden diagnosticarse mediante la colonoscopia o la angiografía. La

angiodisplasia se visualiza en forma de lesiones estrelladas de color rojo con un ribete
circundante de mucosa pálida, que pueden eliminarse mediante la escleroterapia o la
electrocauterización.

En la angiografía se observan unas venas dilatadas, que se vacían lentamente y que a veces se
llenan precozmente. Si se descubre alguna de estas lesiones de forma casual, no está indicado
ningún tratamiento adicional. Si estas medidas fracasan o si se repite la hemorragia y se ha
localizado la lesión, resulta muy eficaz la resección segmentaria, generalmente la colectomía
derecha.

Colitis: Es la inflamación del colon puede deberse a numerosos procesos patológicos:

 La colitis ulcerosa: Es una alteración de la mucosa que comienza en los
segmentos distales del recto y avanza proximalmente, llegando en ocasiones a
afectar a todo el colon. Los pacientes pueden tener hasta 20 deposiciones
sanguinolentas diarias, calambres abdominales, tenesmo y, en ocasiones, dolor
abdominal. El diagnóstico se confirma mediante una anamnesis minuciosa y una
endoscopia flexible baja con biopsia. El tratamiento se basa fundamentalmente en
medidas médicas, como la administración de esteroides, fármacos
inmunomoduladores y tratamiento de apoyo. Raras veces está indicado el
tratamiento quirúrgico durante los episodios agudos, a menos que el paciente
desarrolle un megacolon tóxico o sufra una hemorragia refractaria al tratamiento
médico.

 La enfermedad de Crohn: Se caracteriza por la presencia de lesiones de

distribución irregular, un aumento del grosor transmural de la pared intestinal y la
formación de granulomas y puede afectar a todo el tubo digestivo. Suele producir
unas deposiciones que contienen moco pero no sangre roja. El diagnóstico se basa
en la endoscopia y los estudios con contraste.

 La colitis infecciosa

Divertículo de Meckel: Es un pequeño saco ciego presente en el intestino delgado tras el

nacimiento. Es un órgano vestigial del conducto onfalomesentérico, y es la malformación más
frecuente del tracto gastrointestinal. Se sospecha su existencia debido a la posible presencia de
mucosa gástrica ectópica que puede suponer un foco de secreción ácida que lesione la mucosa
ileal adyacente. En condiciones normales la localización intestinal más frecuente es duodeno. El
diagnostico se basa en utilizar radioisótopos con una sensibilidad del 85% al 90%. El tratamiento
quirúrgico consiste generalmente en una resección segmentaria que abarque la mucosa ileal
contralateral; que suele constituir el origen de la hemorragia.

Diagnostico
Resumiendo de forma práctica, algunas manifestaciones clínicas características pueden sugerir:

 Dolor abdominal  etiología isquémica o inflamatoria

 Hemorragia indolora  divertículos y la angiodisplasia

 Dolor anal  fisura anal.

 Diarrea  enfermedad inflamatoria del intestino o infección

 Estreñimiento  hemorroides, ulcera rectal o tumor.

 Cambio del ritmo deposicional junto a rectorragia proceso neoplásico, sobre todo en
pacientes mayores de 50 años.

Es imprescindible una buena inspección de la zona anal en busca de hemorroides y fisuras. Con
la exploración digital (tacto rectal) se deben buscar masas o irregularidades, al tiempo que se
permitirá investigar el aspecto de las heces y la presencia de sangre.

No debe excluirse un tacto vaginal: excluye ginecorragias con punto de partida en lesiones
sangrantes de cuello uterino o metrorragias de cualquier origen.

En todos los casos de hemorragia gastrointestinal la clasificación de la hemorragia según los

parámetros que se presentan a continuación (tomados del ATLS del American Collage of
Surgeons) es una ayuda importante para evaluar la severidad del cuadro según las
manifestaciones clínicas y las variables hemodinámicas evaluadas:
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Anoscopia-rectoscopia: Permite descartar hemorroides y fisura anal como causa de la

rectorragia, así como otros procesos localizados en el recto, como neoplasia o ulcera.

Colonoscopia: La colonoscopia se considera la exploración inicial de elección para el

diagnóstico de la HDB por su sensibilidad y seguridad y por su potencial terapéutico. Consigue
identificar lesiones potencialmente hemorrágicas entre el 53% y el 97% de los casos. La
colonoscopia permite aplicar un tratamiento hemostático en aquellas lesiones que muestran
signos de hemorragia reciente.

Radioisótopos: La gammagrafía con hematíes marcados con pertecnetato de 99mTc es una

exploración no invasiva que puede identificar sangrado activo en aproximadamente el 20%-40%
de los pacientes y en general se utiliza para la selección de los pacientes con hemorragia activa
candidatos a arteriografía. La gammagrafía con pertecnetato de 99mTc detecta la presencia de
mucosa gástrica ectópica y es la técnica de eleccion para el diagnóstico del divertículo de Meckel.

Arteriografía: Puede demostrar extravasación de contraste cuando exista hemorragia activa

con un debito superior a 0,5 mL/min. La arteriografía mesentérica selectiva identifica el origen
de la hemorragia intestinal aproximadamente en la mitad de los pacientes. Esta sensibilidad
aumenta hasta el 61%-72% en pacientes con hemorragia activa con compromiso hemodinámico
y se reduce hasta un 14% cuando la hemorragia se ha autolimitado.

Tomografía computarizada: La TC helicoidal o multicorte con administración endovenosa

de contraste puede demostrar hemorragia activa, así como distintas lesiones potencialmente
hemorrágicas, entre ellas tumores o pólipos, divertículos, varices colonicos, colitis o
angiodisplasia. Su sensibilidad es superior al 60%.

Enteroscopia: La enteroscopia por pulsión ha sido durante anos el procedimiento más

utilizado para la exploración endoscópica de la mucosa del intestino delgado. A pesar de que
esta exploración permite únicamente la exploración de duodeno y yeyuno proximal, su
rentabilidad para el diagnóstico de la hemorragia digestiva oscila entre el 30% y el 60%.

La cápsula endoscópica (CE) es una cámara en forma de capsula que, tras la deglución por
el paciente, avanza por el peristaltismo y permite el examen endoscópico de la totalidad del
tracto digestivo.

Tratamiento
En general el tratamiento de la hemorragia digestiva tiene el mismo enfoque inicial
independiente de la causa del sangrado, las medidas de reanimación básica y la estabilización
del paciente son la piedra angular del manejo agudo de esta situación

Al igual que para las hemorragias digestivas superiores, se debe dejar sin vía oral hasta que se
realice la endoscopia digestiva alta y la Colonoscopia y se cumplan los criterios de hemorragia
limitada, tras lo cual se podrá iniciar una dieta oral progresiva.
El tratamiento endoscópico en este grupo de pacientes ha reportado tasas de éxito variables
cercanas al 66% dependiendo de la causa de la hemorragia, la preparación del paciente entre
otros factores.

Los enfermos con situación hemodinámica estable, hemorragia limitada y sin comorbilidad
grave pueden ingresar en una sala de hospitalización general. Aquellos con hemorragia activa,
inestabilidad hemodinámica o enfermedades asociadas serán llevados a UCI

Indicaciones de intervención quirúrgica

 Hemorragia masiva, el sangrado persistente que requiera más de 4-6 unidades de
sangre en 24 h
 Persistencia de la hemorragia durante 72 h
 Recidiva grave.

En todos estos casos tiene una gran trascendencia la localización y diagnóstico etiológico
preoperatorio del sangrado. La resección segmentaria del colon, una vez localizada la
hemorragia, es el tratamiento de elección, asociándose a una baja morbilidad, mortalidad (0-14
%) y una tasa de recidiva (0-15 %). Por el contrario, tanto la resección segmentaria del colon
como la colectomía subtotal a ciegas presentan una alta morbilidad, mortalidad (27-57 %) y
recidiva hemorrágica (33-75 %).

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
OCULTA
Es la presencia de sangre oculta en heces y/o anemia ferropénica. Estos pacientes generalmente
se identifican mediante pruebas para la detección de sangre oculta en heces, por anemia
ferropénica en analisis de rutina o más excepcionalmente por manifestaciones del síndrome
anémico. El método más sencillo para la detección de hemorragia gastrointestinal oculta es la
prueba del guayaco en heces. Sin embargo, los resultados obtenidos con esta prueba deben
interpretarse con precaución, los falsos positivos pueden proceder de la ingesta de alimentos
con actividad peroxidasa, como ciertos vegetales (tomate, rábano, zanahoria) y medicamentos
que contienen hierro. Los falsos negativos se explican por el hecho de que la hemorragia
digestiva crónica suele ser intermitente.

Otro método útil para la detección de las perdidas ocultas de sangre en heces es el estudio
isotópico con 51Cr, que está exento de falsos positivos.

Los resultados de numerosos estudios muestran que las causas de hemorragia crónica oculta se
localizan tan frecuentemente en el tracto esofagogastroduodenal como en el colon. Ambas en
un 6% de los pacientes.

En pacientes adultos, alrededor del 8% de las perdidas sanguíneas ocultas por el tubo digestivo
pueden atribuirse a la ingesta de salicilatos o AINE. Las causas más frecuentes de hemorragia
oculta son la esofagitis por reflujo grado III-IV, la hernia de hiato de gran volumen, la ulcera
gastroduodenal, el cáncer gástrico y las lesiones vasculares.
Las lesiones de colon más frecuentes en la hemorragia oculta son

 Cáncer de colon
 Pólipos
 Angiodisplasia

Las neoplasias constituyen la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia
digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho más elevado si solo se consideran los
pacientes mayores de 60 años.

Para el diagnóstico de la hemorragia crónica oculta se ha propuesto la colonoscopia y la

gastroscopia para todos los pacientes. La edad del paciente y los síntomas determinan el orden
de las exploraciones. En ausencia de síntomas, la colonoscopia será la exploración inicial, en
particular en pacientes de edad avanzada por la mayor prevalencia de cáncer de colon. Los
síntomas gastroduodenales determinan que la exploración inicial sea la gastroscopia, pero ante
hallazgos no concluyentes no se debe limitar la exploración a la región sintomática.

A pesar del examen endoscópico, el origen de la hemorragia oculta queda inexplicado hasta en
un 52% de los casos. Si la colonoscopia y la gastroscopia son negativas, se aconseja realizar
ferroterapia, ya que la anemia se resolverá y no recurrirá en la mayoría de los casos (entre un
71%-95% según las series). La exploración de intestino delgado está indicada en los pacientes
con síntomas persistentes o en los que alguna evidencia clínica lo justifique.

CONCLUSIONES
La hemorragia digestiva es un síndrome de elevada incidencia y tasa de mortalidad, el
paciente debe ser atendido por un equipo multidisciplinario y que maneje frecuentemente éste
tipo de situaciones. El Cirujano debe actuar con mucha destreza sobre todo en las hemorragias
masivas, ya que le exigirá una conducta rápida y decidida.

Las hemorragias digestivas altas constituyen, en la mayoría de las literaturas, la causa

más frecuente de hemorragias digestivas. La endoscopia debe ser considerada como una
intervención primaria y temprana para establecer la causa del sangrado, y a partir de ello realizar
el tratamiento y estimar el riesgo individual para la recurrencia de la hemorragia.

La hemorragia digestiva alta por úlcera péptica es más frecuente en el sexo masculino
por el régimen de vida de los mismos, que los somete a mayor stress y el uso de tabaco y alcohol.

La edad avanzada, las enfermedades asociadas, los hábitos tóxicos, el shock

hipovolémico así como la demora en la realización de la endoscopia diagnóstica e
intervencionista en las primeras 24 horas de iniciado la hemorragia, obliga al cirujano general a
emplear cada vez más el tratamiento médico (por el riesgo quirúrgico) y como consecuencia
lógica de esto el aumento de la mortalidad y la estadía hospitalaria.

En conclusión, la hemorragia digestiva superior e inferior es una complicación común. El

diagnóstico es recomendable que se haga tanto endoscópicamente como con arteriografía en
ciertos casos; como consecuencia o grado de severidad el tratamiento va hacer medico en caso
de falta de respuesta, o una respuesta y rápido deterioro clínico la resolución suele ser quirúrgica
tratando específicamente la causa del sangrado. Son necesarios más estudios y con un número
superior de casos para valorar los potenciales factores de riesgo para el desarrollo de esta
complicación en estos enfermos.