FICHA DE INSCRIPCIÓN

EDUCACIÓN TÉCNICO - PRODUCTIVA

CICLO
Ministerio de Educación

AÑO CÓDIGO DE INSCRIPCIÓN

CETPRO
Gestión Pública Gestión Privada Convenio
DPTO. DRE UGEL

PROVINCIA DISTRITO LUGAR

DIRECCIÓN (Av.Jr.Calle,Pje.)

TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO PÁGINA WEB

DATOS DEL ESTUDIANTE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

FECHA DE NACIMIENTO DOCUMENTO DE IDENTIDAD EDAD PAÍS

(DNI, CE, OTROS) N°
LUGAR DE NACIMIENTO DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

DOMICILIO (Av.Jr. Calle, Pje.) OCUPACIÓN TRABAJA

SI
ESTADO CIVIL TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

RESUMEN ACADÉMICO :
MÓDULOS OCUPACIONALES MÓDULOS DE ESPECIALIDA

DURACIÓN FECHA
MÓDULOS (HORAS) INICIO TERMINO
N° CERTIFICADO OBSERVACIONES
FECHA: ________________________

ESTUDIANTE COORDINADOR (A)

(Firma, sello, post firma
CCR DIRECTOR (A)
(Firma, sello, post firma)
 Foto

N°

PÁGINA WEB

Sexo
H M
PAÍS

DEPARTAMENTO

TRABAJA
NO
LECTRÓNICO

E ESPECIALIDA

OBSERVACIONES
COORDINADOR (A)
(Firma, sello, post firma)