J. Güeita~Rodríguez, S. Jiménez-Jiménez y B.
Paeth~Rohlfs
t INTRODUCCIÓN
En este capítulo se explica la base neurofisiológica de la ac-
tuación de los fisioterapeutas con el objetivo de recuperar y
aumentar el control postural. El control postura! y los ajustes
anticipatorios y reactivos aparecen sobre todo en el tronco,
pero también en tobillos y caderas, para obtener y mantener
el equilibrio. El control postural tiene la finalidad de crear la
estabilidad necesaria para permitir los movimientos, por ejem-
plo, de cara, boca y cabeza, de miembros superiores y la loco-
moción.
Se muestran diferentes propuestas de recuperación de la
estabilidad a través de reacciones de equilibrio, de ajustes pos-
turales anticipatorios (APA) y del equilibrio estático (steady
state, quiet stance) en función del nivel de actividad de la Clasi-
fiáción Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad
y de la Salud (CIF), siempre en función de los errores de control
postural que presenten los pacientes.
Las actividades recomendadas sirven para recuperar el equi-
librio estático de pacientes que tienen ya un cierto nivel de
control. Para aprender más sobre el tratamiento en los campos
de la estructura y la función, así como sobre actividades y
participación, se tiene que remitir al lector a la metodolo-
gía específica sobre manejo, en capítulos posteriores de este
libro.
t DEFINICIÓN DE CONCEPTOS
El objetivo general del ser humano es llevar a cabo sus ac-
tividades de la vida diaria (AVD), su profesión, sus aficiones y,
probablemente, también algún deporte. El control postural es
la base para todos estos movimientos. ,.
El ser humano posee la capacidad de manteher posiciones
y desplazarse. Esto genera la dificultad de tener que adaptarse
a cambios de postura intrínsecos o extrínsecos, bajo la influencia
de la gravedad.
Igualmente, el ser humano tiene la necesidad de adaptarse
a la tarea que se propone, a sus propios desajustes por el mo-
vimiento y los cambios internos, todo ello en un entorno de-
terminado. Por ello, el cuerpo debe estar preparado para anti-
ciparse. mantener~e y reaccionar, pero sin olvidar que el objetivo
no es evitar caer, sino moverse con un propósito, con lo cual
el sistema que asegura el movimiento también debe prestar
atención a esto último.
Bobath representa un acercamiento a la resolución de pro-
blemas de los pacientes con trastornos de tono, movimiento y
función. Cuando se abordan pacientes neurológicos, primero
se tiene que analizar y evaluar al paciente, definir las diferencias
entre el comportamiento sensitivomotor del paciente y el com-
portamiento «normal», lo que llevará a definir los objetivos del
tratamiento. El término «normalidad» es dificil de definir. En
este capítulo se usa el término «normal>> de forma sinónima al
conjunto de los términos «eficaz y económico». Se debe des-
cribir normal con los dos términos, porque «eficaz>> significa
que «se ha conseguido el objetivo>>, lo que incluiría la com-
pensación. El añadido del término «económico>> implica la con-
secución del objetivo con un mínimo de esfuerzo y, por lo
tanto, con mínimo gasto de energía. En consecuencia, <<normal>>
es «eficaz y económico».
Desde este punto de vista y teniendo en cuenta que la pos-
tura surge de la relación entre individuo, tarea y entorno, el
control postural se ha definido como el control de la posición
del cuerpo en el espacio, con el doble propósito de estabilidad
y orientaciónY Otra definición útil para el ámbito clínico es
la ofrecida por Horak y McPherson: 3•4 «Orientación postural
es la habilidad de mantener una relación adecuada entre los
segmentos del cuerpo y el entorno para realizar una tarea».
El concepto de control postural abarca diversos aspectos,
como la estabilidad en posiciones est;;¡bles, la percepción de la
orientación espacial, el alineamiento corporal, mantenerse con-
tra la gravedad anticipándose al movimiento y durante su eje-
cución (locomoción, cambios en la postura), y la respuesta a
perturbaciones de origen sensorial o mecánico.
Durante las AVD, el control postural está muy estrechamente
asociado con la ejecución de movimientos (tareas de alcanzar
y asir, locomoción, etc.). En consecuencia, el control de tareas
motoras generalmente involucra tanto posturas como movi-
mientos. Un control postural estable en cualquier posición re-
quiere, por lo tanto, una compleja interacción de varios
sistemas. 4·:;
Por ello, el ser humano, para mantener una posición contra
la gravedad, debr anticiparse y adaptarse 6 La adaptación es la
posibilidad que tiene el ser humano de modificar su compor-
tamiento como respuesta a las necesidades planteadas por las
nuevas tareas a realizar. El cuerpo está constantemente modi-
ficando las propiedades de las respuestas posturales, ajustándolas
según el contexto. Los pacientes con patología neurológica
presentan dificultades para pasar de una estrategia postura! a
otra de manera dicaz.
 La de nccc~:idad de tantes que st~ ·ven en é~ste LaJ:.Elceo postPraL
los sistemas de y acuón para realizar l1na tarea. Son Un aumento en la amplíwd de estos aJustes por
ajustes posturales asociados a los movimientos, en su adaptabi- lo tamo, una menor precisión y un enlentecimienw en
lidad a las condiciones de la tarea que se realiza. 1
el control postural.

Las necesidades de la estabilidad van cambiando de acuerdo

Componentes postura les. con la tarea que se deba realizar. Existen importantes. diferencias
Definiciones biomecánicas en el control de la estabilidad en las diferentes habilidades pos-
rurales (bipedestación, sedestación y marcha). En el caso de la
" Cwtro de masas (CDJ\11): centro de masa total del cuerpo. bipedestación se ha considerado que los límites de estabilidad
Es la media de los CDM de cada segmento del cuer- eran estáticos debido a las propiedades de su área de apoyo (los
po. Puede, por lo tanto, interpretarse como el punto Significa esto que el CDG debe proyectarse dentro de la
desde el que se puede explicar el movimiento del cuerpo base de sustentación, para sino perder la estabilidad. Sin em-
a través de una hipotética fuerza aplicada sobre él y que bargo, teorías actuales confirman que estos límites de estabilidad
seria la resultante de la suma vectorial de tod1s las fi1erzas no están f¡Jos, y se modifican en función de las características
aplicadas al individuo. El CDM se mueve en el espacio del individuo, la tarea y el entorno. 1 Esto significa que durante
cuando los segmentos corporales deben cambiar de po- el movimiento, la proyección del centro de gravedad puede
sición. caer fuera de los límites de la base de sustentación, sin suponer
• Centro de presiones (CDP): se define como la proyección necesariamente una afectación de la estabilidad.
del centro de masas sobre la base de sustentación. En el Se supone que tener equilibrio en bipedestación en dife-
caso de la bipedestación, no suele coincidir con el área rentes posiciones de los pies (p. ej., en las diferentes posiciones
de apoyo (pies), sino con un punto intermedio den- en tándem, lo que a la vez es una prueba validada muy rápida
tro del área de apoyo. El CDP deberia mantenerse dentro de hacer y muy útil en la práctica de cada día) y en posición
de la base de sustentación en posiciones estables para monopodallleva a la capacidad de dar pasos y andar (Fig. 14-1).
evitar el desequilibrio, aunque -como se verá más ade- La posición del CDM respecto a los límites de estabilidad
lante- esto no es necesario durante el movimiento ha aparecido como responsable del equilibrio por sí sola, dado
(p. ej, carrera). su carácter estático, hasta hace no mucho tiernpo. Actualmente
• Centro de (CDG): punto biofisico corporal en se bar;ua la relación entre la posición y la velocidad del CDM
el que se concentra la incidencia de la fuerza de la gra-
vedad. Su ubicación aproximada se encuentra por delante
de S2 en conjunto o de Dfl, sin contar extremidades 7
de apoyo: superficie sobre la que los pesos se des-
cargan de modo efectivo (p. ej., los pies en bipedesta-
ción).
• Base de sustentación: superficie disponible para apoyar
pesos del cuerpo. Es importante señalar que existe una
interacción de las distintas partes del cuerpo con la base
de sustentación. e Incluye, por lo tanto, las áreas de apoyo
y la superficie entre ellas.
0 Untites de cstabiíidad: trayecto dentro del cual una persona
puede conseguir el movimiento más amplio en cualquier
dirección sin perder el equilibrio o pudiendo realizar
ajustes posturales ..,

Diferentes conceptos postumies

• Postura: alineanücnto y onent.1ción del respecto

al entorno.
* (Jrien.taáán habi1idad de n1_antener una relación
Jdecu:JdJ entre los ~,egn1entos dei cuerpo y el entorno;
'.
pJra re:lnzar una tan=_·a_ '

Figura 14-1. Con una base de sustentación pequeña y un poco ele·

unJ postura constante no por lo tanto, una po- vada del suelo existe una mayor demar1da de recursos para mantener
sición cons- e! equilibrio estático.
en la ejecución de movimientos en cualquier parte del cuerpo
mientras se está de píe. Esta interacción más dinámica será la
que explique la estabilidad o los diferentes ajustes necesarios
tras perder el equilibrio. A nivel del individuo también se altera
la estabilidad por la inseguridad o el miedo que experimente,
dependiendo ambos de la tarea y el entorno en que se realice
t:l.gest():
El género humano no se concibe sin una postura y sin mo-
tricidad. Es por ello que el significado del control postura! en
el ser humano es extremadamente relevante, dado que se trata
de un producto final de innumerables adaptaciones filogenéticas
en todos los.·procesos de aprendizaje y de adaptación.
El desarrollo del control postura! se produce en tres etapas
principales:
l. Control cefalico.
2. Sedestación.
3. Bipedestación
Los distintos tipos de locomoción en posición horizontal,
como el volteo, el arrastre y el gateo, se consiguen antes de la
marcha vertical, I0-!2 aunque este desarrollo no tiene por qué
seguir siempre una evolución tan lineal. Es frecuente, por ejem-
plo, encontrar niños que caminen sin haber gateado previa-
mente.
t CONTRIBUCIÓN DE MÚLTIPLES SISTEMAS
PARA MANTENER El EQUILIBRIO Y LA MOVILIDAD
Existen numerosos modelos para interpretar los conoci-
mientos actuales sobre el control del movimiento y la pos-
tura.t,t3
Los conocimientos provenientes de las ciencias básicas han
permitido elaborar teorías y, a su vez, generalizar éstas en mo-
delos que permiten explicar de forma global la organización
de la postura y el movimiento.
A medida que se amplían los conocimientos de estas cien-
cias básicas, se impulsan nuevos modelos y se modifican otros.
Esto hace que ninguno de los modelos sea suficiente para ex-
plicar todas las peculiaridades de la organización del movi-
miento y la postura, si bien es cierto que algunos modelos han
conseguido proyectar su influencia en el ámbito clínico con
más intensidad que otros.
Algunos de estos modelos serán expuestos en la parte III
de este libro. Desde el punto de vista médico, algunos autores
prefieren seguir utilizando un modelo jerárquico. 14 Actualmente
son muchos los autores que sugieren la idoneid~d del modelo
de sistemas para explicar el control del movimiento y la postura,
especialmente desde el ámbito de la fisioterapia. 1•15•1t\
Desde esta orientación, el modelo de sistemas dinámicos
de Bernstein (1967) permite identificar tres elementos básicos
que, relacionados entre sí, construyen, mantienen y modifican
la postura.
Estos tres factore~ determinantes son:
• Factores mdividuales.
• Tarea.
• Entorno.
Figura 14-2. El control postura! depende tanto de la tarea y del entorno
como de factores individuales. Pueden usarse, por lo tanto, cualquiera
de estos elementos (factores individuales, tarea y entorno) para inflwr
sobre la postura.
La alteración de alguno de estos tres elementos puede influir
en la postura del individuo y, por lo tanto, los otros elementos
tendrán que compensar dichas alteraciones.
Sin embargo, cada uno de estos elementos constituye un
sistema en sí mismo, formado por otra serie de elementos in-
terdependientes y que, por ende, influyen directamente en la
postura del individuo (Fig. 14-2).
Factores individuales
Son propios de cada individuo, por lo que existe variabilidad
entre el predominio que cada individuo posee sobre estos fac-
tores y la influencia de cada uno de ellos sobre la función global
que supone el control postural. De hecho, el entrenamiento
puede variar la influencia que estos factores ejercen, tanto en
individuos sanos como en los afectados por trastornos neuro-
lógicos.17-19
Factores sensitivos
Para organizar el control postura!, el sistema nervioso central
(SNC) utiliza multitud de aferencias, algunas de las cuales han
demostrado ser especialmente influyentes.
«La aparente característica automática de una postura vertical
normal requiere la continua regulación e integración de múl-
tiples tipos de input sensorial por parte del sistema nervioso
central [SNC]. Primariamente son tres sistemas, el visual, el so-
matosensitivo y el vestibular, los que proporcionan la relevante
información con respecto al movimiento y la posición del cen-
tro de gravedad del cuerpo.»2<1
Aferencias visuales
La información de la retina es proyectada a numerosos cen-
tros; entre ellos, la corteza occipital, que a su vez influirá sobre
la corteza frontal y prefrontal en cuanto a la responsabilidad
que éstas tienen en la organización del movimiento, pero tam-
bién en la modificación de estrategias en función del en-
torno.:J.22
La visión influye, por lo tanto, en la organización de la pos-
tura, adecuándola al entorno y a la tarea. Actúa tanto al inicio
de la tarea como durante la ejecución de ésta.
Pacientes con traumatismo craneoencefalico, esclerosis múl-
tiple o infartos en el tronco del encéfalo pueden tener trastornos
de los núcleos de nervios craneales HI (oculomotor), IV (tro-
clear) o VI (abductor) o de los núcleos vestibulares o del cere-
belo. Pueden producirse nistagmo, movimientos sacádicos y
descoordinados de los ojos, los que pueden llevar a visión doble.
Puede haber sido alterado o incluso anulado el reflejo vesti-
buloocular, debido a la imposibilidad de inervar o ejecutar los
~()yin:li,en~os o,<:lll<lres. Est() pueqe c:allS:I.J: se,nsac:ioges ele~ vér1;ig()
o mareo. En consecuencia, la orientación visual para obtener
y mantener equilibrio en una base de sustentación pequeña
puede ser muy dificil, si no imposible.
Aferencias vestibulares
Los canales semicirculares, los sáculos y los utrículos del
oído interno permiten identificar la posición de la cabeza en
el espacio y sus aceleraciones tanto lineales como angulares en
todos los planos. Son, por lo tanto, de gran ayuda a la hora de
predecir cómo tendrá que adaptarse la postura ante cambios
en la velocidad de movimiento, ya sean producidos por el pro.-
pio paciente o impuestos desde fuera. Por ello, es especialmente
relevante la relación que existe entre la información proveniente
del oído interno, la proveniente de la retina y las aferencias so-
matosensoriales y propíoceptivas.
Aferencias somatosensoriales
Sin embargo, el oído interno no es capaz de diferenciar por
sí mismo el segmento del cuerpo acelerado. No podrá predecir
si es la cabeza la que está siendo sometida a una aceleración
(p. ej., adelantar la cabeza) o si esta aceleración está dada desde
la base de sustentación (p. ej., adelantar en el coche).
Por ello, los núcleos vestibulares del troncoencéfalo también
reciben aferencias somatosensoriales desde el área de apoyo (en
bipedestación son los propioceptores de tobillo y pie), así como
de receptores de la columna cervical.
Los receptores somatosensoriales tienen, como se ve, una
notable influencia en la organización del movimiento y la pos-
tura.
Los receptores de tacto de la piel (Merkel, Meissner), los
de presión del tejido conjuntivo (Ruffini, Paccini), los husos
musculares, los órganos tendinosos de Golgi y los mecanorre-
ceptores de las articulaciones (Ruffini y Paccini) brindan in-
formaciones del cuerpo con relación a la base de sustentación,
con el fin de interactuar con ella e informar exactamente al
individuo dónde se encuentra el CDP. Todos estos receptores
generan en el SNC una información coherente de las varia-
ciones de la orientación postura!, para organizar ieacciones
ante desequilibrios o anticipaciones a un movimiento.
Precisamente por la estrecha relación de todos estos recep-
tores, es de utilidad clínica valorar en cada paciente la depen-
dencia de unos receptores u otros a la hora de organizar su
postura. Puede también observarse cómo es la organización
postura! del paciente al suprimir la información proveniente
desde cada uno de los receptores. 23 - 25
En caso de lesión del SNC pueden lesionarse los tractos
ascendentes que envían los estímulos somatosensibles desde la
médula espinal hacia la formación reticular, el cerebelo y el tá-
lamo o del tálamo hacia los núcleos basales, corteza promotora
y corteza somatosensitiva. Esto da como resultado hiposensi-
bilidad o hipersensibilidad de tacto, presión, tensión y elonga-
ción del músculo. 26
Factores motores
L~~f~~ncias sensitivas per~ti~án organi~hpostura para
alcanzar el objetivo propuesto. Para ello, son varios los requisitos
que deben satisfacerse, musculoesqueléticos y neuromuscu-
lares.
Factores musculoesqueléticos
Es lógico pensar que una vez percibida la necesidad de un
ajuste postural, para poder llevar a cabo éste, el individuo debe
ser biomecánicamente capaz de realizarlo. Para ello, son esen-
ciales factores como la fuerza, la flexibilidad o la alineación de
los segmentos.
Dentro de este contexto, se hace clínicamente relevante
poder diferenciar estructuralmente cuál es el origen de la li-
mitaci6n de ese ajuste. Se hace necesario tener conocimientos
biornecánicos y manejo en las distintas aplicaciones de la terapia
manual, a la hora de interpretar el origen de las restricciones
del movimiento.
Factores neuromusculares
Hay otros aspectos motores, que no son estrictamente bio-
mecánicos, necesarios para la ejecución de la respuesta. Estos
factores hacen referencia a la forma en la que el individuo rea-
liza el ajuste. Es decir, no sólo son importantes los factores pu-
ramente mecánicos, como el acceso a grados de movimiento
o contractibilidad muscular. También hay que tener en cuenta
otros elementos, como el patrón de movimiento utilizado, el
orden de reclutamiento en ese patrón o la cocontracción de
los músculos antagonistas.
Debe tenerse presente que el control postura! no es ne-
cesario solamente durante el mantenimiento de posiciones
estáticas, sino que debe mantenerse también durante la eje-
cución de movimientos. Si se toma como ejemplo el paso de
bipedestación a sedestación y se observa el patrón de reclu-
tamiento de los distintos grupos musculares, puede verse que
el reclutamiento motor tiene un patrón característico, al cual
se le suman las variaciones individuales. Sin embargo, en los
pacientes este patrón puede, nuevamente, verse alterado 15•26
(Fig. 14-3).
Factores cognitivos
Considerar el control postura! como una función puramente
mecánica es obviar una parte esencial de la postura. A nadie se
le escapa que la relación entre factores psicolót:;icos y cognitivos
con la actitud postura!, mostrada en un momento dado o a lo
largo del período vital, puede ser estrecha. Sin embargo, y cen-
trándose en el contexto del paciente neurológico, cabe destacar
la influencia de la atención sobre el control postura!.

Figura 14-3. Obsérvese la diferencia entre el patrón en el paso de
sedestación a bipedestación de un individuo sano {A) y de un paciente
neurológico {B). Puede, además, compararse el registro electromio-
gráfico (C) de ambos, apreciándose no sólo una mayor activación de
la mayor parte de los músculos {lo que indica escasa economía del
movimiento), sino también la alteración en la iniciación de la contrac-
ción y en su duración.
N eurofisiológicarnente, los sistemas descendentes ventrome-
diales tienen una mayor influencia sobre el control de la postura
y estos sistemas tienen una menor influencia de la corteza ce-
rebral, que es, a su vez, considerada la estructura en la que se ubi-
can la mayor parte de los procesos involucrados con la conciencia.
La relación entre conciencia y postura es todavía un ele-
mento de debate. Al realizar una tarea, la conciencia se focaliza
en el objetivo de la tarea y, por lo tanto, la postura que se adopta
para realizar la tarea tiene un gran componente automático o
automatizado; sin embargo, el control postura! requiere un
grado variable de control de la conciencia y consume, por lo
tanto, recursos atencionales.·
16 Esto hace que en muchos individuos con alteraciones neu-
rológicas se vea afectado su equilibrio ante la solidi:ud de dividir
1 su atención, es decir, de realizar dos o más tareas simultánea-
mente. Clínicamente, este fenómeno, además de ser valorable,
ayudará a incrementar progresivamente el nivel de exigencia
sobre la tarea propuesta a los pacientes. 25 •27
ESTRATEGIAS DE CONTROL POSTURAL
PARA CONTROLAR El EQUILIBRIO
Los componentes de acción que estabilizan la postura, contro-
_.lando la oscilación y los balanceos espontáneos, son los siguientes:
• Alineación corporal: minimiza los efectos de las fuerzas
gravitatorias.
• Tono muscular: es la fuerza con la cual un músculo se re-
siste a ser estirado. Las reacciones medulares iniciadas en
los husos musculares con cierta autonomía segmentaría
constituyen una retroalimentación para el equilibrio es-
tandode pie,«mJ.~otr~contrihu€i~n-·tle±-sistema ner-
vioso al mantenimiento de.la postura.
• Tono postura[: activadón e incremento de actividad de
los músculos antigravitatorios para controlar la fuerza de
la gravedad. El tono postura! es el principal mecanismo
en el soporte del cuerpo contra la gravedad.
• Reacciones posturales: inicialmente fueron descritas como
variaciones de la postura, provocadas ante un repentino
cambio de posición, que se modifican según los distintos
niveles de desarrollo alcanzado.
Actualmente se entiende que estas variaciones de la postura
no son exclusivamente reactivas, sino que también pueden ser
preactivas. En cualquier caso, son ajustes automáticos y se di-
ferencian tres tipos de estas acciones/reacciones que en el adulto
se encuentran totalmente desarrolladas e integradas. Debido a
que estos ajustes del control posturalllevan a mantener el equi-
librio contra la gravedad, se denominan acciones/reacciones
de balance:
1. Reaaiones de equilibrio: son ajustes pequeños, finos, se-
lectivos del tono postura! para contrarrestar un despla-
zamiento mínimo de peso, por ejemplo, movimientos
de los ojos, movimiento del tórax hacia delante en la
inspiración, movimientos de la cabeza, actividades de
los brazos con palanca corta o media, o de piernas con
palanca corta.
2. Reacciones de enderezamiento: incluyen los ajustes anteriores
y representan la contrafuerza unida a movimientos
opuestos realizados como un contrapeso al peso despla-
zado.
3. Reaaiones de apoyo: son movimientos de brazos y manos
o de piernas y pies para aumentar la base de sustentación,
con el fin de crear una base debajo del CDM que se
desplazó fuera de la base.
Equilibrio para interactuar. Anticipación
Siguiendo la definición de Kibler et al., los ajustes posturales
anticipatorios (APA) o reactivos son «activaciones musculares
preprograrnadas que permiten resistir las perturbaciones de ba-
lance causadas por fuerzas externas o internas que ocurren ante
movimientos de los miembros inferiores (p. ej., fase de oscila-
ción) o miembros superiores (p. ej, alcance hacia objetos)». 2 ~
Los movimientos suelen ser planificados por la persona en un
entorno y tarea determinados y, por lo tanto, ella misma (su
SNC) puede prever cuáles serán los desplazamientos de los
CDG.
La memoria implícita, situada entre otras áreas en el cerebelo
y los núcleos basales, facilitará la información necesaria sobre
dónde y cuánto se tiene que ajustar el tono postura! para com-
pensar estos desplazamientos de peso. Es a estos aJustes a los
que se denomina APA.
 Llevando a cabo la tare-a" puede1'J surgir · es
variaciones de la tarea o del entorno que no se pudieron an-
ticipar. En ese caso, los receptores informarán de las nuevas
condiciones y a través de esta retroalimentación deberá adaprarse
el tono postura!. Estos ajustes no son, sin embargo,APA; de ahí
que la oscilación del individuo en este caso sea mayor. Por lo
.tanto, los APA preceden a los movimientos de las extremidades
y los acompañan. Aquí es posible, por lo tanto, diferenciar dos
tipos diferentes de APA: los que preceden al movimiento (en
torno a 100m antes de su inicio),APA preparatorios (pAPA),
y los que acompañan al movimiento (aAPA). 3
Si una persona decide elevar el rniembro superior para al-
canzar un objeto, existen múltiples grupos musculares que antes
de que se inicie la elevación del miembro superior se contraen
para estabilizar la posición, es decir, antes de que el centro de
gravedad de la persona se desplace ya se intenta compensar este
desplazamiento para minimizar el desequilibrio. A este grupo
de contracciones de diversos músculos (musculatura periesca-
pular, de la columna vertebral e, incluso, de miembros inferiores)
se lo denomina pAPA. 29 Una vez iniciado el movimiento, el
desequilibrio sigue aumentando a medida que el brazo se aleja
del tronco y, por lo tanto, a cada segmento del movimiento lo
antecede una serie de contracciones previas; a toda esta actividad
que va surgiendo de forma anticipatoria se la denomina aAPA. 29
Los mecanismos de control responsables de la producción
de estas respuestas posturales son sólo vagamente comprendidos.
Hay cierta evidencia en las señales responsables de la producción
de los pAPA y los movimientos, así como del control que ejerce
la formación reticular sobre estos ajustes. 30 Si bien clínicamemc
no son diferenciables entre sí, es interesante percibir como ne-
cesaria esta ingente cantidad de ajustes posturales que ocurren
antes de la ejecución de un movimiento y durante ésta, aunque
éste sea un simple gesto como tirar de una palanca en bipe-
destación31
Equilibrio tras perturbaciones.
Estrategias para mantenerse en pie
Si la posición de bipedestación se ve alterada, la recuperación
de la estabilidad va a requerir sinergias de movimiento y es-
trategias que sean efectivas para controlar el CDM en función
del área de apoyo. 32
Las sinergias se han definido como grupos nmsculares que
se contraen al mismo tiempo formando una unidad. 33
Shumway-Cook y Woollacott denominan las reacciones
de balance expuestas anteriormente con términos diferentes.
No obstante, el significado es muy parecido, sí no el mism.o.
Estas autoras describen las diferentes preacciones' (pmactions) y
reacciones (reactiom) como:
1. Estrategia del tobillo (ankle stratcgy): usada sobre todo
para mantener el control postural en en
una base de sustentación pequeña. Se desencadena la
activación de b n1uscularura anterior en e-l rnornento
de despiazanüentos posteriores y b muscubwra po;;-
terior~ er; el rnon1ento de ~1nter1ores,
La musculatura lateral es activada en el rnomertto
de desplazamiento lateral o combinado, dependien-
do de la dirección del. desplazamiento.
de cadera · usada sobre todo para
controlar los CDM de>pués de un desplazamiento de
peso m.ás grande. Se micia la m1sma activación de mus-
culatura en cadena anterior, posterior o lateral o una com-
binación, dependiendo de la dirección del desplazamiento.
Maki y Mcllroy (1997) 34 añaden el término:
3. Estrategia de paso (stepping strategy): como aumento de
la base de sustentación que no solamente aparece cuando
el CDM se desplaza tuera de la base de sustentación,
sino que también aparece cuando se encuentra dentro,
lo que permite pensar que también se usa como preac-
ción para el control postural anticipatorio.
La activación de estas acciones en condiciones normales es
siempre de distal a proximal, de más a menos amplias, y de
automáticas a influidas por la conciencia. Es decir, ame un des-
equilibrio, primero se recluta la estrategia de tobillo, luego la
de cadera (Fig. 14-4A) y sólo si fuese necesario se variaría
la base de sustentación (estrategia de paso). En los pacientes,
sin embargo, es frecuente observar alteraciones en este orden
de reclutamiento (Fig. 14-4B).
La dirección de la fuerza generada por la sinergia seleccio-
nada es específica para ese momento. Esta selección se realiza
dependiendo de la información sensorial recibida, lo cual tiene
como objetivo !Ik<ntener el CDM estable a través de las siner-
gias adecuadas dependiendo de la tarea desarrollada y del con-
texto.33·35 No será un simple mecamsmo reflejo ni una orga-
nización fija de las sinergias quienes se encarguen, ya que no
pueden por sí mismas explicar la activación de los patrones
musculares. Se puede concluir por lo tanto, que es la presencia
de una compleja orgamzación central la que se encarga del re-
clutamiento de los músculos en el control posturaP 6 • 37
t PROBlEMAS FRECUENTES DE lOS PACIENTES
EN El COI"'fTROl \POSTURAl
El marco teórico expuesto en este capítulo permite adoptar
una posición clínica orientada a b identificación de los ele-
mentos que alteran el control postura! y del movimiento en
cada caso concreto.
La multiplicidad de casos hallados en la clínica diaria, así
como la variabilidad de los elementos constituyentes del control
postura! (factores individuales, entorno y tarea), hacen que el
clínico tenga que adoptar una posición flexible a la hora de
valorar e interpretar la postura y su capacidad de equilibrarla
en cada paciente, discerniendo cuál <'S el componente gue está
influyendo de forma nl.ás notableg
Así, se comprueba que cualquiera de los Üctores individuales
puede verse alterado por una alteración neurológica y, por lo
tanto, otros subsistemas intentarán compensn el déficit para
conseguir el de rarea.
Basándose en este rn;u·co teonro~ un_ esquerna par,)
el análisis y la evaluación dd parte de los siguí::nte;,
interrogantes, que: deben_ resolver~~e:
Figura 14-4. Partiendo desde bipedestación (AiB 1), si se aplica un desequilibrio anteroposterior, inicialmente se reclutan la musculatura distal
(A2 ) (estrategia de tobillo) y, más tarde, la musculatura proximal (estrategia de cadera). En pacientes, se observa frecuentemente el retraso
o la abolición de las estrategias de tobillo, apareciendo primero las estrategias de cadera (6 2 ) y, más tarde, estrategias de apoyo.

• ¿Realmente tiene una coactivación de la musculatura
alrededor de las articulaciones que deben proporcionar
estabilidad?
• ¿Realmente tiene la capacidad de activar la musculatura
excéntrica y concéntricamente con una buena inervación
recíproca para mover donde hace falta?
Esto conducirá a plantear los objetivos de tratamiento, que
pueden ser:
• Aumentar el tono postura!, facilitar una coactivación de
la musculatura para conseguir la estabilidad necesaria.
• Disminuir el tono postura!, para facilitar el movimiento
selectivo.
Recuperación de las reacciones de equilibrio,
los ajustes posturales anticipatorios y el equilibrio
estático en función del nivel de activida1 de la CIF
En bipedestación con los CDM en la línea media, hay un
desplazamiento continuo de peso hacia delante y detrás causado
por la inspiración con que se mueve el tórax anteriormente y
la espiración que deja el tórax al volver a su posición de reposo.
La bipedestación estable se caracteriza por un vaivén del cuerpo
pequei'io y espontáneoY Son reacciones, porque la respiración
es una actividad motora refleja (no se debe confundir con re-
flejos). que responde a los receptores de oxígeno y dióxido de
carbono. . controladores y !imitadores (Fig. 14-5).
La inspiración o espiración voluntaria profunda (p. ej., para
oler algo intensamente, hacer un suspiro de alivio o soplar para
apagar una vela) iniciarían las mismas actividades sensitivomo-
toras, pero al ser tareas planificadas se anticiparían. Esto quiere
decir que se llevarían a cabo antes de que tuviese lugar el des-
plazamiento causado por la respiración.
Este desplazamiento mínimo es registrado por los receptores
de presión de los pies. La información es transmitida por el
nervio periferico y, en la médula espinal, por el tracto espino-
cerebeloso. Desde el cerebelo se transmite a la formación re-
ticular y a los núcleos vestibulares.
También se desplaza la cabeza en el espacio, realizando una
aceleración en dirección anterior que es registrado por el la-
berinto. La información va directamente a través del VIII nervio
craneal hacia los núcleos vestibulares.
La respuesta en forma de mínimos ajustes de tono postural
se denominan reacciones de equilibrio. Si el paciente está en
bipedestación o apoyo monopodal, se iniciará una estrategia
de tobillo. Para ello, los núcleos vestibulares, principalmente,
activan la musculatura estabilizadora de la core-stabiliyt, es decir,
músculos del suelo pélvico, músculos profundos paravertebrales
y sacrolumbares, musculatura abdominal (transverso, oblicuos
internos y externos) y musculatura lateral (cuadrado lumbar).
Algunos de los músculos que estabilizan el CDM S2 (nú-
cleo del cuerpo), como los abdominales, se insertan en las cos-
tillas del tórax. No se busca que se activen para flexionar el
rórax hacia delante, sino para mantener la alineación de la co--
lumna y las costillas. Los paravertebrales lumboloriicícos, por
su parte, requieren la activa.ción de pecrorales como antagonistas
Lateralmente se activan, además del músculo cuadrado lum-
bar, partes del músculo serrato y dorsal ancho.
 11.

n üento de la n1uscuiatura 1nás distJl en 'i

del n1odo:
'" Extensores de dedos.
~ Tibia! anterior.
~ Cuádriceps.
• Flexores de cadera.
Si el desplazamiento se produce hacia anterior:
" Flexores de dedos.
• Gl(rteo mayor e isquiotibial: • Sóíeo.
concéntrico
• Flexores de cadera (psoasi: ~ tsquiotibiales distales.
excéntrico $ Extensores de cadera (glúteo mayor e isquiotibiales pro--
• Abdominales interiores: concéntrico
ximales).
• Paravertebrales lumbares:
excéntrico
• Abdominales superiores: concéntrico
En un desplazamiento hacia lateral, por ejem_plo, hacia la
• Paravertebrales torácicos: concéntrico derecha:

& Glúteo medio derecho.

•- Aductores del lado izquierdo.
"' Peronés del lado derecho_
"' Supinadores del lado izquierdo (cíbial posterior, i.lexor
del primer dedo)_

Si el desplazamiento es oblicuo, se combinan las activaciones

Figura 14-5. Estabilizadores para el control postura! en el tronco. de los músculos, por ejemplo:

" En bipedestación, sin hacer «nada>> (bipedestación estable,

En función de la dirección del desplazamiento se activará
más la cadena anterior, la posterior, la lateral derecha, b lateral
izquierda, o combimciones de las anteriores, si el desplazamiento
es en dirección diagonal u oblicua. Así, por ejemplo, si se observa
un desplazamiento en dirección posterior, existirá un recluta-
quíct stance)_ Ello quiere decir mantener la postura sin
movimientos voluntarios que representarí:m desphz:\-
mientos más grandes. El paciente va a estar pero
lógicamente seguirá respirando automáticamente, lo que
provocará reacciones de equilibrio (Fig.

Figura 14-6. A) Paciente con he-

miparesia izquierda. Es1~; d8 piP-
ciendo \~r,adan G',.!8 1esr~! ra:
{tc!-ea: escuchar a ia tera.:Jeu1s}. Di
La terape,)t2 !e pide rnira: ?. un
dro en la pared a la derecha. J".i i'li-
cio del giro de la cabeza, .pierde su
estabilidad.
 • En bipedestación, inspirando profundamente y -des-
pués- con espiración máxima soplando hacia una vela
o una hoja (asegurarse de que se encuentra siempre en
el mismo sitio, para no exigir desplazamientos grandes).
En este c;tso, s.e provocan APA, porque el paciente ten,drá
la intención voluntaria de modificar la respir;;¡ción
.automática y, ...asi,. p4n,iticay antj,c~pa.et4esp4zami.eAID-· .1oLI~<:.~l:>tor~~Y~~t~g!!!il.J:S:s Y. J~~.l:>on_dido~.<:.@ajJJ§~~§.mí.r~.Í!Jl.2s .
que se va a hacer.
Los receptores, indujQ.os kls visuales, se acf?ptan rápi4amente
si no hay ningún cambio de información. Mirando a un objeto
rnóyil no hay probkma, porque los ojos se moverán para seguir
al objeto. Pero mirando a un entorno u objetos fijos (paredes,
cuadros, muebles), se mueven los ojos en ur).a ti-ecuencia de
50 Hz (50 movimientos por segundo) para ,no adaptarse a la
inforrnacj.ón vímal. 38 Estos movimientos mini,mos también re-
pres.entan desplazamientos de n1asa n~ínim,os registra0os por
de ~on,o. ;En es~e ,caso, serí;l ¡:¡na ac:tivi.d;;t<,i r~fl.eja, y lo$ ajustes,
reacciones de equilibrio. En la figura 14-6 se mt1est.ra WJ. ejem~
plo en el que se le solicita al paciente un ajuste anticipator¡o,
porque se pide una actividad voluntaria planificada.

t REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Evaluación neurolqgica: exploración clínica y escalas de evaluación
paCiente pediátrico el adultó
Análisis instrumental de lá marcha
Nuevos· métodos· de ·Valoración del equilibro y el··control postura!
superior
Análisis biomecánicode iápropulsión manual en·sma de ruedas
Análisis isocinético
Escalas generales de. valoración funciona!
Instrumentos de valoración funcional· específicos para pacientes
con·afectación.neurológica
Evaluación neuropsicológica
Valoración de trastornos del habla y del lenguaje en patología
neurológica
Valoración de los trastornos de la deglución
Pruebas cuantitativas sensoriales para la exploración
del procesamiento nociceptivo
~ INTRODUCCIÓN
Desde que se empleó la prueba de Romberg (1853) como
primer método para valorar el control postura!, muchos han
sido los medios que posteriormente se han aplicado en la clínica
de manera útil, pero con el valor limitado por su interpretación
subjetiva. 2 La necesidad de medios objetivos de valoración y
tratamiento, que pudieran medir la integridad y la participación
de los diferentes componentes sensoriales en el control postura!,
fue el embrión para el desarrollo y la posterior comercialización
de las plataformas dinamométricas, de las cuales la que ha tenido
mayor difusión ha sido la posturografía dinámica computarizada
(PDq.o-6
Esquemáticamente, el control del equilibrio se basa en la
información sensorial de tres vías: visual, vestibular y somato-
sensoriaL Esta información es procesada por los centros de re-
gulación, dando lugar a dos tipos de reflejos: el vestibuloocular,
que se explora mediante la electronistagmografia (ENG) y la
videonistagmografía (VNG), y el vestibuloespinal, que es eva-
luado mediante la posturografia. 7
La técnica de PDC fue desarrollada por el Dr. Lewis Nas-
hner8 a través de una serie de investigaciones sobre el control
del movimiento humano, en colaboración con la National Aero-
nautícs and Space AdministratiotJ (NASA) en las décadas de 1960
y 1970. Como herramienta clínica de evaluación de los com-
ponentes motores y sensoriales del control del equilibrio, fue
descrita por vez primera en 19825 comercializándose en 1986
por Neurocom lnc., como EquiTest'B' 9 Es usada para localizar
y categorizar los mecanismos patológicos relacionados con los
trastornos del equilibrio, lli lo que posibilita -además de la eva-
luación- el diseño de planes de rehabilitación instrumental
mediante la supresión selectiva de informaciones sensoriales,
con el fin de potenciar con mayor rapidez la compensación,
previniendo o minimizando la discapacidad qwdos trastornos
del equilibrio y el movimiento ocasionan.
Así pues, la PDC constituye un método cuantitativo para la
V~tloración y el tratamiento de los trastornos del equilibrio. i l- u
Se basa en el de dinamomérricas que
miden el desplazamiento del centro de presiones (proyecoón
~:d recoger h-Js ser;_'_~ores
en eH;¡ los diferentes e::tinlu1os de
d. currpo de} indi~·Iiduo en ,Jí_stint~b situaciones estáticas y di--
\l~i:1.1.1C:cts. l'-'t-rn1itt rcallz2r u11a va.ioración del
control postura! mediante el uso de estímulos externos sobre
d sistema visual y propioceptivo usados de forma combinada
y variable, informando el grado de alteración funcional y de
compensación de los diferentes sistemas implicados en el control
1
del equilibrio; es decir, mide la contribución de estas aferencias
sensoriales en el mantenimiento del equilibrío 2 •15
La posturografia dinámica constituye en el momento actual,
y sin duda alguna, el método de referencia 16 para el estudio del
control postural. La American Academy ~f Otolaryngology Head
and Neck Surgery (AAO-HNS) y la Atnerícan Acaderny of Neu-
rology (AAN) la han destacado como un método clinicamente
útil para el estudio del equilibrio humano, que aísla y cuantifica
los componentes sensoriales y motores que contribuyen al
mantenimiento del control postural 17 y permite valorar la in-
tegración sensoriomotora tamo en individuos normales como
en aquellos con déficit de equilibrio.
La PDC ha demostrado ser un instrumento sensible y fiable
para detectar diferencias entre grupos de individuos sanos y de
pacientes con determinadas afecciones. 1K Del mismo nwdo,
posibilita la detección de patrones y posibles causas fisiopato-
lógícas del equilibrio, mediante la medición de las alteraciones
en el control del CMC. 12
t METODOlOGÍA DE VAlORACIÓN
El sistema está conformado por un soporte informático,
una plataforma móvil referida al movimiento que experimenta
el propio paciente durante la exploración (de forma que el án-
gulo del tobillo se mantiene constante, disminuyendo la infor-
mación de los propioceptores de esta articulación) y un entorno
visual (v. Fig. 17-1, Smart EquiTest'í<l System).
Las diferentes pruebas pueden ser realizadas con pacientes
capaces de permanecer de pie, descalzos sobre la plataforma,
con los brazos a lo largo del cuerpo y reL~ados, sin ningún tipo
de ayuda, por espacio, al menos, de 2 minutos. Para su seguridad,
el paciente es provisto de un arnés, que deberá sujetar para
evitar posibles caídas, pero el arnés debe permitir el libre mo-
vim.iento sm ofrecer una sensación de soporte o ayucb externa.
Para las diferentes valoraciones los participantes deben abstenerse
de la ingesta de alcohol y café las 24 horas previas.
Cu:::ttxo situado:; en la bac;t\
por
un sensor central, las fuerzas horizontaies a lo
y del del anteropo:.tcrior, en el paralelo al suelo.
L1 prueba de organización sensorial
SOT) de la PDC es el instrumento de investigación clínica

Figura 17-1. Smart EquiTest® System.
cuyo uso está más expandido y que mejor informa sobre la
aportación de cada sistema al control del equilibrio. 1Y·20 Es capaz
de detectar el desplazamiento del CMC, en diferentes situa-
ciones de conflicto sensorial (visuosomatosensorial) o estimu-
lación vestibular (a través del reflejo vestibuloespinal). 21 Así, en
la condición SOT 1, la información visual, vestibular y soma-
tosensorial es precisa, mientras que en la condición SOT 6 sólo
lo es la vestibular (Tabla 17-1).
El instrumento ha demostrado buenos resultados en cuanto
a la fiabilidad test-retest, 22 especialmente en las condiciones
con ojos cerrados, 23 así como en su sensibilidad y validez pre-
dictiva en pacientes neurológicosY
Cada participante es alentado a mantener su centro de gra-
vedad estable mientras realiza tres series consecutivas (20 seg
cada una) para cada una de seis diferentes condiciones. Las
caídas son registradas con una puntuación de O cuando el in-
dividuo precisa ayuda o da un paso sobre la plataforma.
Para cada condición se determina el grado de estabilidad
(porcentaje de equilibrio}, que se calcula comparando la diferencia
angular entre la máxima oscilación anteroposterior del paciente
durante cada prueba y los límites máximos de estabilidad an-
teroposterior normal, mediante la siguiente fórrnula: 25
Puntuación= {12,SO- (0 máx- 0 nún)} X 100/12,SO
donde 12,5° es el límite de estabilidad teórico en el eje ante-
roposterior, alrededor de un eje situado en los tobillos, y 0 es
el angillo fOrmado entre la vertical que pasa por elcentio de
la plataforma y la que pasa por el CMC del paciente. Es decir,
la puntuación se calcula comparando el desplazamiento actual
máximo del centro de gravedad y ese teórico máxirno, 26 ·27 y
se ofrece como porcentaje entre el O y el 100%, representando
el primero un desplazamiento máximo y, por lo tanto, la ne-
cesidad de dar' un paso en la plataforma para evitar caerse, 28 y
el segundo, un balanceo mínimo o nulo con una estabilidad
perfecta. El software del equipo comparará los valores obtenidos
con los de una población sana de características similares en
cuanto a edad, peso y altura, considerando valores iguales o su-
periores al 70% como normales (límite inferior del intervalo
de confianza que agruparía al 95% de los individuos sanos de
características similares), expresándolos mediante parámetros
numéricos o gráficos.
El sistema cuantifica la posición del CMC y su desplaza-
miento con relación a la vertical (estabilidad estática), así como
la relación entre las fuerzas horizontales y verticales ejercidas
para mantener el equilibrio en cada prueba, determinando el
tipo de estrategia postura! utilizada (estrategia de tobillo o de ca-
dera). Una puntuación cercana a 100 indica que el paciente
utiliza principalmente una estrategia de tobillo (la plataforma
registra únicamente fuerzas verticales) para mantener el equi-
librio, con movimientos lentos del CMC centrados en el tobillo,
núentras que una puntuación de O indica un uso preferencial ·
de una estrategia de cadera, con movimientos de máxima am-
plitud de ésta (generándose fuerzas horizontales contra la base,
por el movimiento de la articulación de la cadera). 29•30
Autores como Chaudhry et al. 20 sugieren, no obstante, la
necesidad de que estos equipos incluyan aspectos biomecánicos
como la masa y la altura del individuo y el torque desarrollado
por la articulación del tobillo para elmanteninúento de la es-
tabilidad, ya que señalan que el balanceo anteroposterior de-
pende del efecto acumulativo de esos parámetros. Además, in-
dican que en el cálculo matemático del grado de estabilidad
se presupone un ángulo de 12,5° para todos los individuos, in-
dependientemente de la masa, la altura, la edad o el sexo, no
siendo sensible a posibles variaciones en este valor, de manera
que un individuo cuyo límite de estabilidad se situara en 14,
ofrecería como resultado en la fórmula anteriormente reseñada
un valor negativo (registrado como O).

Jibrio; e1 ar:r.álisis s.ensonal o cunt:tibución relativa de los rece-p·-
tores somawsensoriales. visuales y vestibulares en ia estabilidad
global del paciente; la capacidad para mantener el
~on informaciones sensoriales erróneas y el análisis de la es-
trategia de respuesta.
El análisis sensorial permite establecer distimo tipo de pa-
trones (Fig. 17-2):
@ Patrones vestíhulares: las puntuaciones se encuentran en
límites normales en las cuatro primeras condiciones,
siendo anormalmente bajas en las condiciones 5 y 6. Clí-
nicamente, estos pacientes suelen experimentar inesta-
bilidad en superficies irregulares o en estancias pobre·-
mente iluminadas. Fisiológicamente, ello puede deberse
a un déficit vestibular periférico o <l una vestibulopatía
descompensada.
~ Patrones de dependencia visual: sólo aquellas condiciones
de visión normal, 1 y 4, alcanzan valores dentro del in-
tervalo normal. La valoración de los sistemas somato-
sensorial y vestibular ofrece valores anormalmente bajos,
indicando que existe una anomalía en el uso de estas in-
formaciones.
$ Patrones de dependencia somatosensorial: los valores son nor-
males en las tres primeras condiciones, siendo anormal-
mente bajos en las tres últimas. En el análisis vestibular
y visual los resultados están anormalmente disminuidos.
Fisiológicarnente, suelen ser pacientes con alteraciones
del sistema nervioso central y, clínicamente, se manifiestan
muy discapacitados, puesto que su equilibrio sólo es óp-
timo en presencia de un piso firme y regular.
® Patrones de pr~ferencía visual: las puntuaciones de aquellas
condiciones con visión referenciada, 3 y 6, son signifi-
cativamente más bajas que en las equivalentes con ojos
cerrados, 2 y 5. El análisis vestibular puede tener o no
valores normales. No se suele identificar una enfermedad
concreta que explique este patrón. Clínicamente, estos
pacientes suelen referir inestabilidad en aquellas situa-
ciones de gran conflicto visual, en grandes avenidas o
superficies comerciales.
Figura 17-2. Patrón de disíunción vestibular. Las puntuaCiones se en-
cuentran en límites normales en las cuatro primeras condiciones. siendo
anormalmente bajas las condiciones 5 y 6. N/S: prueba no reairzada.
descr1to in1ciahu.ente p.:n
puede observarse en el c•.1ntexto de ruuy di-
Para Sl! definición es necesario que se
criterios: 2 ; a) baja en
condicionc:s del
de déficit sensorial 2l repetir la ck SOT y e) con-
trol voluntario de la postura en términos de mejora de
balanceo y aumento de la latencia en respuesta a pertur-
baciones de la superficie de apoyo o el entorno visual.
Un patrón afisiológico sugiere que el paciente está, de
algún modo, exagerando sus síntomas, ya sea delibera-
damente o debido a um personalidad answsa. Debido a
ello, la presencia de este patrón puede ser una herra-
mienta útil en la medicina legaL''
La PCD es un método diagnóstico que permite objetivar
el desequilibrio de un paciente; no obstante, no puede sustiruír
:1 una adecuada anamnesis y debiéndose
complementar con otras prueb;ts diagnósticas (ENG,VNG,
etc.) 32 •33 Broglio et al.'e opinan que las evaluaciones del control
postural deberían combinarse con otras medidas de evaluación,
para mejorar su sensibilidad. Consideran, además, que diferencias
entre pruebas menores de 6,83 podrían ser debidas al efecto
del aprendizaje, mejorándose la fiabilidad del SOT con su re-
petición dos veces en el mismo día ..ls Sin embargo, otros
autores-'" aconsejan la no repetición, indicando que las tres re-
peticiones que de cada condición se realizan minimizan este
sesgo y evitan la fatiga del paciente.
La prueba de control motor Control 'Jlst, per-
rnite valorar la capacidad del paciente para recuperar de forma
refleja y rápida el control de la postura ante seis estímulos ex-
ternos a través del desplazamiemo anteroposterior de la super-
ficie de apoyo a velocidad baja, media y alta (Fig. 17-3). Las
medidas obtenidas incluyen la valoración del tiempo de res-
puesta ante el estímulo desestabilizante (latencia), así como la
valoración de la fuerza y la simetría de la respuesta motora. La
prueba de adaptación (Adaptatíon Test, ADT) permite evaluar
la capacidad para modificar la respuesta motora y minünizar
el balanceo, a expensas de la estrategia de tobillo, cuando la su-
perficie de apoyo se mueve, de forma impredecible, en sentido
craneal o caudal, tomando como referencia los dedos del pie.
El sentido de esta prueba es objetivar el grado de adaptación
o mejoría del paciente a medida que se repite la prueba en las
mismas condiciones. Permite cuantificar la magnitud de la
fuerza motora requerida para superar la inestabilidad postura!
inducida, simulando situaciones de la vida diaria, por ejemplo,
caminar sobre supedícies irregulares. Cada una de las dos con-
diciones se repite en cinco ocasiones. La repetición se realiza
siempre con los mismos de (400 mseg) y
amplitud de movimiento (8°). Esa prueba y la anterior son las
más empleadas en el despístJJe de los mdividuos simuladores.'- 1
En b prueba línme de estabilidad o( d
paciente realiza un de
forma voluntaria hasta alcanzar K dianas situadas a su alrededor
trol vohn1tario deJ 1ndi_\'"lduo de \irna:- :~u (~~vlC: e;: Ja t~-\;:~nr·rJ
de sus Ernites d~, esLabil]d::!Ó. I~] prograniJ_ reglStrJ di{érc'rEt:s
r3rnetrO\ corno el eJe
el punto máximo de

Figura 17-3. Prueba de Control Motor {Motor Control Test, MCT)_
A) Traslaciones del centro hacia delante. 8) Traslaciones dei centro
hacia atrás.
el porcentaje de éxito y el control direccionaL Una reducción
de los límites de estabilidad se relaciona con un aumento de la
inestabilidad en las actividades de la vida diaria y un aumento
del riesgo de caídas, mientras que un pobre control direccional
se relaciona con anomalías en el control motor.
La prueba de desplazamiento rítmico del peso (Rythmic
vi1:igh Sh{ft Test, RWS) cuantifica la capacidad del paciente para
mover su centro de gravedad en sentido anteroposterior o
lateral a velocidades diferentes en aquellas situaciones en las
que son requeridos cambios de dirección o tareas que requieren
nwvimientos rápidos. Informa sobre la velocidad con la que
el paciente es capaz de desplazar su CMC y sobre el control
direccional de éste.
En la prueba de compensación de peso ("f;Veight Balance
System, WBS) el individuo ha de permanecer sobre la plata-
forma con rodillas totalmente extendidas y secuencialmente
flexionadas a 60 y 90°. Cuantifica el porcentaje de peso dis-
tribuido en cada extrenúdad inferior. Una distribución asimé--
trica puede significar una incapacidad (debilidad, restricción
articular) o desinterés (ansiedad, dolor) para soportar el peso
en la extremidad afectada, a expensas de una mayor carga com-
pensatoria en el lado contralateraL Una asimetría puede también
reflejar una pérdida sensorial con un exceso inadvertido de
carga en d miembro afectado.
Finalmente, la prueba de estancia unilateral (Unilateral Stance,
US) valora el equilibrio en apoyo unipodal siguiendo el si-
guiente protocolo: EO (ojos abiertos), izquierda; EC (ojos ce-
rrados), izquierda; EO (ojos abiertos), derecha; EC (ojos cerra-
dos) derecha.
t APliCACIONES DE lA POSTIJROGR.AFÍA
EN TRASTORNOS NEUROtÓGICOS
,_fradicionahnentc la PIJC~ h~-~ sido
mienta pn:1 (1
de] ser tisada par:1 detern:Ün<lr
s} el ind.1vüiuo prt'~l~nta difictlltctd p~=tra integrar la lnforrna.;-;(.,n
som.atosensorial, visual y vestibular necesaria pan el cornccro
mantenimiento dd equilibrio y e! control
o{J-ece infornLtCión sobre el cipo nnotere>,,c,. 3e UCü<L'-..C'•'"
1...1tilizada en Stl n1anteninüento.
ha sido empleada para el estucho de las modificacio:!es
que el equilibrio sufre a lo de la \'ida, mostrando gene-
ralmente -desde la infancia a la adolescencia- un incremento
en el grado de estabilidad, alcanzando valores máximos en la
vida adulta (20-60 años) y un declive en la vejezv 39 Aunque
no existen resultados definitivos, la PDC podría valorar el im-
pacto de las alteraciones del equilibrio en el anciano. Los estudios
realizados en ancianos sanos, utilizando el SOT, han mostrado
buenos resultados en la fiabilidad test-retest. 22 especialmente en
las condiciones con ojos cerrados 22 lo que sugiere que los in--
dividuos de más edad dependen en mayor grado de las aferencias
propioceptivas, 40 compensando en menor medida m.ediantc' ia
función visuaL 37 A 1 Un reciente estudio llevado en una unidad
de caídas durante 18 meses mostró que los ancianos con caídas
de repetición presentaban mayor inestabilidad cuando se alte-
raban las condiciones visual y propioceptíva y, sobre todo, cuando
se anulaban conjuntamente ambas aferencias. "" Se ha descrito
en eHos una pérdida de sensibilidad vibratoria a la altura de los
tobillos, asociada a un incremento en la.' latencias de la respuesta
postura!, con un uso predominante de las estrategias de cadera."3
Desde el punto de vista médico-legal, como se ha comen-
tado anteriormente, los resultados fisiológicamente incongruen-
tes pueden aportar evidencias de la exageración de los síntomas
por parte de un paciente simulador.
La investigación se ha dirigido hacia la valoración de in-
tervenciones particulares para la mejora del equilibrio y el con-
trol postura!, como el taichi,"4 el estiramiento muscular, 'e el
uso de las prótesis vibrotáctiles, 46 las platatormas vibratorús en
enfermedades específicas como la enfermedad de Parkimon" 7 ' 4~
o la esclerosis múltiple, 4" o el empleo de la magnetorerapia
como terapéutica de la gonalgia, 50 entre otras. Ha demostrado
su sensibilidad y validez predictiva en pacientes con accidentes
cerebrovasculares/ 451 •52 en la valoración del cuadro vertiginoso
presente con frecuencia en el síndrome del latigazo cervicaP 3
y explicado por un déficit aferente producido por una altención
del sistema de mecanorreceptores del aparato musculoesque-
lético cervical, así como en la valoración de una elevada sen--
sibilidad al alcohol en las condiciones SOT 5 y 6 (detectando
alteraciones con bajas concentraciones de alcohol en sangre)-'+
Pero, sin duda, los trastornos vestibulares, hasta la fecha, con-
centran la mayoría de los trabajos que han analizado la PDC,
no sólo como aplicación diagnóstica, sino también como parte
de la terapéutica.
Desde el punto de vista del diagnóstico etiológico, la PCD
tiene un valor limitado, ya que no existe un patrón patogno-
mónica de cada enfermedad, aunque permite conocer
al enfermo y con:.plementa los resultados de la ex--
ploración mediante ENG, informando más sobre la integración
central del equilibrio que sobre el funcionamiento del
vestibular 7 Hasta hace poco el cor1
sin alterJciones en la\!NC~v en b..E:Nc; no
valorado, por Edta de evidenoa
Le
entn: Jos dife~-t~11lt:'_;
aft:cc:iÓrl
. La infor:~.uacic>n obtenidA es útü para Ll cdrac-
ter1zac1ón de las ~tlt<:"rac:ones del pero presenta
valor muy reducido para ayudar a diferenciar entre trastornos
centrales y periféricos.
La información que la posturografia aporta -referente a grado
de disfunción, patrón de déficit sensorial, desplazamiento del
CMC, estrategia de equilibrio utilizada y distribución del peso
c;;orporal en miembros inferiores- permite diseñar ejercicios in-
dividuales y programas de entrenamiento encaminados a com-
pensar·aeficl.enCias postural.es,a"través de"técnícas"éle rettoali~
mentación que consigan corregir la utilización inadecuada de
sistemas sensoriales y el desplazamiento del centro de gravedad. 3
Asimismo, es posible desarrollar la sensibilidad al equilibrio
y ampliar los límites de estabilidad. El programa de rehabilita-
ción de la PDC permite establecer los límites de estabilidad,
el desplazamiento y la trayectoria seguida por el C.MC, así
como determinar el tiempo que tarda el paciente en iniciar el
movimiento y en mover el CMC de un punto a otro. También
es posible determinar los errores que se producen en dirección
y distancia respecto al objetivo que se desea alcanzar.
Con estos datos se puede establecer un programa de entre-
namiento sensoriomotor, configurando ejercicios orientados a
estimular sistemas sensoriales deficitarios o a potenciar el uso
compensatorio de sistemas alternativos; también pueden diseñarse
ejercicios para corregir el desplazamiento del CMC o para fo-
mentar una estrategia de equilibrio determinada, mediante téc-
nicas de retroalimentación que proporcionen al paciente la in-
formación necesaria para hacer las modificaciones pertinentes.
Estos programas pueden elaborarse combinando los mo-
vimientos de la plataforma y del entorno de acuerdo con las
necesidades del caso, incrementando progresivamente la difi-
cultad del ejercicio a medida que los resultados mejoranY
Existen múltiples trabajos5•55 que demuestran la efectividad
de las plataformas dinámicas en la rehabilitación de los distintos
trastornos del equilibrio. La posturografia probablemente sea
el sistema que permita realizar la valoración más objetiva de la
situación funcional del paciente, y la mejor herramienta para
monitorizar su evolución.
Limitaciones de la posturografía
• La PDC muestra una orientación de tipo sindrómica,
sin alcanzar el valor diagnóstico específico de una prueba
diagnóstica de enfermedad. Lo mismo sucede con su
valor pronóstico.
• El estudio del equilibrio sólo podrá llevarse a cabo en
aquellos ca.~os que funcionalmente estén mejor y puedan
mantener la bipedestación de forma independiente.
• No parece relacionarse con otras medidas de salud.
• Requiere un espacio físico amplio.
• Insume un elevado coste.
• Resulta necesario un tiempo de formación para el apren-
dizaje del uso del equipo y para la interpretación de los
resultados.
• Su tiempo de exploración es prolongado.
Conclusiones acerca de la posturografía
La PDC constituye un medio de valoración y tratamiento
objetivo, capaz de medir la integridad y la participación de los
diferentes componentes sensoriales en el control postural.
Usada para locahzar y categorizar los mecanismos patoló-
gicos relacionados con los trastornos del equilibrio, posibilita,
además de la evaluación, el diseño de planes de rehabilitación
instrumental mediante la supresión selectiva de informaciones
sensoriales, con el fin de potenciar con mayor rapidez la com-
pensación, previniendo o minimizando la discapacidad que los
trastornos del equilibrio y del movimiento ocasionan.
. . Tapostürogr:illa constítuye
díríáffiica enelmomentoacti:ial;
sin duda alguna, el método de referencia para el estudio del
control postural. Ha demostrado ser un instrumento sensible
y fiable para detectar diferencias entre grupos de pacientes sanos
y con determinados trastornos.
t OTRAS TÉCNICAS DE REGISTRO DE LA POSTURA
Aunque la posturografia es un término que incluiría todas
aquellas técnicas de estudio y registro de la postura humana,
se utiliza actualmente para referirse a aquellos métodos que
analizan el comportamiento postural del individuo dura.nte la
realización de la prueba de Romberg mediante el empleo de
plataformas dinamométricas. Como se ha descrito en párrafos
anteriores, la PDC se erige como el método de referencia para
el estudio del control posturaL
Sin embargo, existen en el ámbito clínico otros dispositivos
que, si bien no han tenido tanta difusión como los sistemas
EquiTest, se utilizan en la valoración, el estudio y el tratamiento
de los trastornos del equilibrio y del control postura!. A con-
tinuación se describen brevemente algunos de los más intere-
santes.
Craneocorpografía
En 1968 se desarrolló la cra.neocorpografia como método
de evaluación, no electrónico, de los movimientos cefalicos y
corporales (pruebas vestibuloespinales) 56 Mediante el empleo
de luces captadas por cámaras fotográficas, se obtenía una imagen
de la cabeza y el cuerpo en el espacio. Posteriormente se de-
sarrolló la craneocorpografia computarizada ultrasónica, en la
que las imágenes luminosas son sustituidas por impulsos ultra-
sónicos. Un receptor de estancia unilateral situado en el techo
capta las señales emitidas por cuatro emisores, dos de ellos si-
tuados en un casco que porta el individuo y dos situados en un
chaleco. Ofrece una localización temporoespacial precisa de la
posición de la cabeza y del cuerpo. Las señales captadas son en-
viadas a un ordenador que, tras procesarlas, informa de cada uno
de los cuatro puntos (tres por los ejes del espacio y uno tem-
poral). Los resultados aparecen reseñados en un cubo de coor-
denadas cartesianas. Se usa principalmente en trastorno neuro-
lógico que curse con alteración del equilibrio, afección
otorrinolaringóloga, en el síndrome del latigazo cervical y en
enfermedades con trastornos psicomotores. La videocraneo-
corpografía computarizada añade al equipo una cámara de vídeo.
Sistema de valoración del equilibño NedSVE/IBV'"'
La aplicación NedSVE/IBV!i' es un sistema de valoración
funcional de trastornos del equilibrio humano basado en las
 de fl.1erza l)inascan/IIfV~
que cc.11nbuL1 de
dlfáenciando las
valoraciones en el y en el mediohteral. 5'
El equipo se complementa con un sistema basado en platafor-
mas dinamométricas par;¡ la valoración funcional de la capacidad
y la regularidad de la marcha humana mediame la Lv''"!-'üi'''uvi
con patrones de normalidad. La valoración de la capacidad de
marcha se basa en la comparación de los parámetros que mejor
discriminan la población normal de la patológica, con los ob-
tenidos de patrones de normalidad segmentados por edad, sexo,
calzado y velocidad de marcha (base de datos del Instituto de
Biomecánica de Valencia). Las puntuaciones se muestran en
porcentajes, de forma que valores distintos al 100% reflejan dis-
crepancias respecto a la normalidad. Permite hacer valoraciones
independientes de cada parámetro significativo de ambos miem-
bros inferiores por separado, así como una valoración globaL
El sistema de posturografia empleado dispone de un pasillo de
marcha con una plataforma dinamométnca y dos células fo-
toeléctricas en los extremos del pasillo (Fig. 17-4) _Permite re-
gistrar el tiempo que le cuesta al individuo recorrer la distancia
entre ambas células, calculando así la velocidad de la marcha.
Además, los sensores dinamo métricos registran el tiempo que
duran las fuerzas ejercidas por la pisada (tiempo de apoyo) y la
magnitud de las diferentes fuerzas en los tres planos (vertical,
anteroposterior y mediolateral) que se ejercen en cada pisada.
También permite conocer si se ha pisado con el pie izquierdo
o con el derecho y, por lo tanto, se categorizan las pisadas en
izquierdas y derechas. Resulta, pues, un sistema integrado de
análisis, reeducación y seguimiento de los trastornos del equi-
librio. Ofrece además una metodología para la prevención del
riesgo de caídas en ancianos. Permite examinar trastornos oto-
génicos del sistema nervioso central con alteración del equi-
librio, lesiones cervicales con inestabilidad y rnareo y trastornos
musculoesqueléticos cervicales asociados a vértigos, entre otros.
Visualiza en tiempo real las fuerzas ejercidas sobre la plataforma
(en las tres direcciones) y la posición del centro de presiones.
Realiza un análisis del equilibrio estático (Romberg) en cuatro
condiciones: ojos abiertos, ojos abiertos con gomaespuma, ojos
Figura 17-4. Sistema de valoración del equiiib:it' l\1edS\/E/1t'V'P'_ En la
irnagen se puede observar e) c1B rnarch;::,, ~n g~)n-:aespur;-·;a s!-
tuada sobre !a pJatatorrna dincH·nométr¡ca, ;~as céiula~. fotoeléctricas,
el arnés de seguridad, e! moní10r para e! pactercte y el equrpo infor.-
rnático_
ctTrad~)s y cerrados con gorn;,H.-:spLnll;L EJ sisten12. de ctn:~li:~l;;_
cinético de la rnarcha la ruedición de la v
la dirección de bs fúerzas externas que act{un sobre la extre-
m.idad interior durante las distintas fases de la marcha y analiza
la contribución de tobillo y cadera en las fi.;erzas estabilizadoras
de balanceo anteroposterior y mediolateral. Si bien no permite
realizar diagnósticos etiológicos ni topográficos, pone de relieve
la deficienciá y determina la estrategia de compensación em-
pleada por el paciente, evaluando el impacto del déficit del
equilibrio en las actividades de la vida diaria del individuo. A
su vez, perm_ite detectar a individuos simuladores, pues puede
calcular la regularidad de las repeticiones realizadas, estimando
la congruencia de éstas como desviación de los patrones.
Plataforma de estabilidad (Balance System'~')
Consiste en una plataforma circular que se mueve en el eje
anteroposterior y mediolaceral simultánearnente. Sobre ella el
paciente permanece en bipedestación, manteniéndose lo más
estable posible. Mide la desviación del CMC en condiciones
estáticas y dinámicas. Ofrece, además, información de mane-
ra más específica de los movimientos de la articulación del
tobillo. El equipo consta de un biojéedback visual útil cuando se
emplea como medio reeducador del equilibrio. Permite incre-
mentar la inestabilidad, con el objeto de conseguir una mayor
respuesta por parte de los receptores articulares cuando la arti-
culación, trabajando dinámicamente en cadena cinética cenada,
está próxima a su límite articular, evitando el riesgo de lesión.'"
El Sistema Tetrax@ (Tctrax !l'lteractive Balance System) se basa
en la valoración de la distribución del peso del paciente situado
en bipedestación en relación con la fuerza vertical ejercida sobre
dos plataformas independientes (12 X 30 cm) y cuatro sensores
dinamométricos según la siguiente referencia estandarizada: A)
talón izquierdo;B) antepié izquierdo; C) talón derecho y D) an-
tepié derecho (Figs. 17-SA y B). 59 •6° Cada uno de estos captores
está equipado con un sistema de transductores de presión que
miden la fuerza ejercida por el paciente (talón-antepié) ante di-
ferentes condiciones variables combinadas entre sí (ojos abiertos,
ojos cerrados, superficie estable, superficie inestable, cabeza en
posición neutra, en flexión-extensión y en rotación). En el eje X
se valora la fluctuación de la fuerza vertical ejercida sobre cada
pie, y en el eje Y se evalúa la oscilación de la presión vertical
ejercida sobre la parte posterior y anterior. La combinación de
las cuatro señales permite calcul::ü- la posición del centro de pre-
siones y el desplazamiento del centro de gravedad.
De este modo, el Sistema Tetrax® propone pruebas (de
30 segundos cada para evaluar la oscilación del centro de
en relación con d posible grado de influencia en el
control del equilibrio de una disfunción del sistema visual, ves-
nbular o ~1si corno el de diversas estr~:­
tegxa~; de :'nmnem··:nr.l ~>:Jte hs diferentes condicion<Cs que se
ci_tan a contiJ:luació~-;:
l. NO. re1vica! 11eutra. Ojos abiertos, superficie sólida.
~Esrablece una referencia inicial en una condición neutra.
 equilibrio

de 1os sistentas visc;.al y v::\tibu]aL En caso, a;.-

gunos grupos de tienden a
sobre un apoyo de gomJ o espuma en relación con una
Stíperficie- -de apoyo dura.
4. PC~: {Cruica! li('t!tm, cerrado.s. superficie Ül-
esÉable (alrnohadilla de espuma). Permite valorar el sis~
tema vestibular al limitarse la participación del sistema
somatosensitivo e inhibirse íntegramente la participación
del sistema visuaL
5. HR: posirián enviad ttt. roradón ce-
rndos, superncie sólida.
6. HL: posiáón ccruical en rotaciÓtl derecha de 4 5". Ojos ce-
rrados, superficie sólida. En ambos casos, se inhibe b
participación del sistema visual y se provoca una sima-
ción de estrés vestibular. Puede existir una disfunción
vestibular cuando existen discrepancias entre las dos po-
S!Clones,
7 HB: posirión cemiral en cxtensió11. ceruical de 30". ÜJOS ce-
rrados, superncie sólida.
8. HF:posición ccwiml cu flexión ceruical de 30°. Ojos cerrados,
superficie sólida. En ambos casos, se inhibe la participa-
ción del sistema visual y se provoca una situación de es-
trés cervical y vestibular.

Finalmente, los datos son transformados a través de un

programa computarízado en diferentes parámetros que se aso-
.cian con los valores considerados corno normales por la base
de datos del programa Tetrax. De este cada uno de los
parámetros que se citan a continuación se combina automá-
ticamente con cada una de las posiciones citadas anterior-
nlente:

* Índice de estabilidad: mide la cantidad de oscilación pos-

tura! (sobre las cuatro plataformas) requerida para come.:
pensar y controlar las alteraciones del equilibrio en cada
una de las diferentes pruebas. Se trata, por lo tanto, de
un indicador de la estabilidad general del individuo.
Un valor bajo del índice de estabilidad se relaciona con
leves oscilaciones y un mejor control postural. Por lo
tanto, cuanto más alto es el valor, mayor es el grado de
inestabilidad del paciente. Este índice ha mostrado una
alta fiabilidad tanto para las posiciones con ojos abiertos
cmno para las posiciones con ojos cerrados. Además, el
índice de estabilidad se asocia significativamente con
el marcador de equilibrio de la prueba SOT del sistema
de posturografía citado anteriormente (Neurocom Equi-
Test), que cuantifica de forma global el desplazamiento
del centro de gravedad y el grado de estabilidad del pa-
ciente. este índice se correlaciona de modo
significativo con la escala de de Berg
Balance Swlc, Bl3S). tamo en su condición estática com(1
apc·~_.-c soh.-e i2s p(ataforntas mdependientes v los sensores dinánn ca.
ci:na1T10IT!étricos.
• Distrihudón riel peso: se calcula por el porcentaje de peso
en cadJ lUlO ck. lo~: cu::-ltro dt.':tectore~ de PerrniLe
valor~-:.r
una dJstribu_ción anorn1:1l d~.:··! pe)o.
de síntroni;:·an'ón: la (>Jildad de los rno\-'"i-
mientos de coordinación y la eficacia del sistema
3. 1'0: abiertos, supeáicie in- muscular agonista y antagonista de los miembros in~
. Permite lirnitar la par- feriores de forma global en relación con cada unJ de
 las diferentes combinaciones posibles (talón con ante-
pié de cada pie, talones de cada pie, antepiés de cada
pie).
• Índice de traniformación de Fourier: permite valorar la in-
tensidad de la oscilación del paciente sobre los detec-
tores de presión, en un intervalo de 0,01 a 3 Hz.
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De forma global, los parámetros citados anteriormente, en
combinación con las ocho posiciones en las que se realizan las
pruebas iniciales de valoración, proporcionan el denominado
{ndice de riesgo de ca{da, que permite identificar y valorar cuan-
titativamente el riesgo potencial de caída en el momento inicial,
así como durante el transcurso del proceso rehabilitador del·
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 J

A. Hernando-Rosado y J. del Rosario-García

t INTRODUCCIÓN t DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

La facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) es un Método Kabat: filosofía y fundamentos

concepto de tratamiento desarrollado en la década de 1940
y principios de 1950 por el Dr. Herman Kabat y Margaret La FNP es un abordaje terapéutico dinámico, para la eva-
Knott, concebido inicialmente como método terapéutico luación y tratamiento de las disfunciones neuromusculares, que
para pacientes con disfunciones neurológicas. 1 Dentro de la presta especial énfasis al tronco y las extremidades. El modelo
rehabilitación neurológica, la FNP pertenece a los modelos de facilitación, dentro del que se incluye la FNP, aplica prin-
terapéuticos de facilitación, junto a otros conceptos, como cipios neurofisiológicos del sistema sensorial y motor para la
Bobath y Brunnstrom. Sus fundamentos se encuentran en los evaluación y el tratamiento manual de las disfunciones neuro-
trabajos neurofisiológicos de Sherrington y GesseV así como musculares y estructurales.
en otros de desarrollo motor realizados por Hooker. Las téc- La filosofía de aplicación de la FNP se basa en la premisa
nicas de tratamiento, que se apoyan sobre estos modelos neu- de que en todo paciente existe un potencial psicofísico de de-
rofisiológicos de control motor, pretenden tener una influencia sarrollo funcional sin explotar. Un punto esencial del abordaje
directa sobre el sistema nervioso central (SNC) más que sobre es capitalizar y poner énfasis en las capacidades del individuo
las partes individuales afectadas secundariamente tras la lesión y no en sus debilidades. El énfasis terapéutico debe producirse
de éste, como músculos, articulaciones o piel. Los principales en el desarrollo de habilidades de control motor en el tronco
objetivos del modelo de facilitación son: desarrollar patrones y en el incremento de la estabilidad y de la coordinación motora
normales de movimiento a través de inputs propioceptivos, (Figs. 28-1 y 28-2). A partir de estas habilidades, se progresará
modificar el SNC a través de la experiencia motora normal, hacia un mejor ajuste postural y hacia actividades funcionales
fraccionar el movimiento rompiendo las sinergias anormales, más complejas. Cada movimiento aprendido es reforzado a tra-
regular el tono muscular anormal y no reforzar el aprendizaje vés de la repetición en un apropiado, demandante e intenso
del SNC a través de patrones anormales de movimiento. Los programa de entrenamiento. 7
aspectos débiles del método son la ausencia de utilización de Los principios neuro:fisiológicos que subyacen en la FNP
actividades funcionales en su desarrollo y el menosprecio son la creación de un estado de excitación del SNC que dis-
de la influencia del entorno. 3
El objetivo original del tratamiento es producir patrones
motores en masa, basándose en la premisa de que los grupos
musculares fuertes pueden ser utilizados para fortalecer otros
más débiles y, de ese modo, generar un equilibrio agonista-
antagonista que permita el control postural y motor. Este mé-
todo de rehabilitación emplea técnicas de-facilitación de pa-
trones normales de movimiento, espirales y diagonales,
mediante el desarrollo de contactos manuales específicos. La
repetición de los impulsos facilitadores mejora la conducción
sináptica y la integración del movimiento.
Los trabajos de Voss et al. en 1985 y de Adler et al. en
1993 desarrollaron una revisión exhaustiva sobre la teoría y
la práctica de las ideas de los defensores de la FNP.4-6 Autores
como Enrie Viel han profundizado sobre dicha técnica,
realizando investigaciones en relación con el mecanismo
neuromuscular que subyace en su aplicación, para generar
un conocimiento más amplío sobre la reeducación de la fun-
ción motriz. Figura 28-1. Estabilización rítmica del tronco.

Figura 28-2. Progresión en la estabilidad del tronco. Estabilización
rítmica en posición arrodillada.
minuya la resistencia de las motoneuronas al paso de un im-
pulso, así como la repetición de impulsos facilitadores que me-
joren la conducción sináptica y la integración del movimiento.
Para el correcto funcionamiento de este mecanismo neuro-
muscular de forma integrada se precisa información de origen
superficial (piel) y profunda (propiocepción, a través de recep-
tores artrocinéticos: músculos, tendones, ligamentos y cápsula).
Se produce así el paso de la sensación al movimiento, al acto
motor. 8
La efectividad del método radica en su especificidad y en
la correcta aplicación de la resistencia manual, que ha dejado
de utilizarse de forma máxima para adecuarse a las necesidades
individuales del paciente.Adler et al. (1993) han descrito 10
procedimientos básicos de facilitación: resistencia, irradiación
y refuerzo, co;_tacto manual, posición y mecánica corporal, ór-
denes verbales, visión, tracción y aproximación, estiramiento,
programación temporal y patrones de movimiento. 6
La utilización de patrones cinéticos en diagonal y espiral
hace posible efectuar contracciones isotónicas e isométricas
para mejorar el reclutamiento de músculos débiles, proporcionar
estabilidad, mejorar la amplitud articular, reestablecer la coor-
dinación y el equilibrio, dar mayor velocidad y precisión al
movimiento así como producir un efecto de relajación muscular
que facilite el estiramiento. 9 Todo ello se traducirá en una me-
jora del engrama o esquema de movimiento que podrá ser tras-
ladado a la ejecución de actividades funcionales (actividades
de la vida diaria [AVD]).
El objetivo final es la facilitación de respuestas normales en
músculos específicos y en grupos musculares, teniendo en
cuenta el trastorno subyacente, y a partir de la estimulación de
los propioceptores orgánicos.
Frente a un nuevo modelo de propiocepción:
la arquitectura del tejido conectivo y la propiocepción
El fundamento de la FNP se centra en la influencia del
SNC a través de la propiocepción, la exterocepción y la in-
formación sensorial (visión y órdenes verbales). Tradicional-
mente, se ha considerado que la sensibilidad onmJ.ocenti,.,,.
depende de la capacidad funcional de los receptores
secos. La excitación de los órganos tendinosos de Golgi
duce un aumento en la tensión del tendón. Las fibras dé
bolsa nucleica y las fibras de la cadena nucleica de los
musculares miden la velocidad de alargamiento de la uu»<-l.h'i
l:¡,tura. 10 L~. e:¡¡:¡:;it;t<:_i(Jn de los m~canorrecept()res . ... . .
hacer presión y compresión en torno a una articulación.
obstante, los estudios anatómicos de Japp Van der Walen
Universidad Maastricht muestran un modelo anatómico
vedoso en el cual el concepto de propiocepción es ampliadti:
La propiocepción no depende sólo de los propioceptores
trínsecos antes enumerados, sino también de su ar·s tn'1Du1:tó:n:
y capacidad de organización. El sustrato propioceptivo aparece
en la organización del tejido conectivo. La inervación de
fascia y la presencia de alta densidad de propioceptores tipo
III y IV involucran a la miofascia en la organización de
propiocepción, modificando el modelo estrictamente anató-
mico y aproximándose a un modelo de organización arqui-
tectónica. 11
La miofascia es una estructtl:ra blanda de gran importancia
dentro de las disfunciones neuromusculares relacionadas con
la inhabilidad para desarrollar de forma coordiRada y eficiente
un movimiento. Al mismo tiempo, la disfunción implica el uso
anormal, repetido y estresante de una articulación, lo que '-á
su vez- refuerza la disfunción miofascial. Dentro del modelo
neuroanatómico actual, el concepto de propiocepción debe Ap
tener en cuenta la miofascia como parte integrante de ella.
esp
Principios de aplicación
La eficiente ejecución de la FNP hace preciso el conocí.,
miento exhaustivo de los distintos parámetros que la caracte- 'ém
rizan. tn<
Clf
ex
Contactos manuales
El contacto de la mano del fisioterapeuta sobre el paciente
estimula los receptores dérmicos de éste, lo que supone un
input aferencial en relación con las alteraciones de la sensibilidad
que pudiesen estar presentes. 12 Asimismo, las manos del fisio-
terapeuta aportan información del sentido hacia donde debe
producirse el movimiento. Este hecho hace necesaria una co-
rrecta previsión de la dirección del patrón de movimiento antes
de ubicar correctamente las manos. En algún caso, el fisiotera-
peuta podrá variar sus contactos y ofrecer un apoyo externo,
para dar mayor estabilidad y canalizar mejor el movimiento. 12
La adición del parámetro presión (opuesta al sentido del mo-
vimiento) al contacto manual facilitará la contracción de los
músculos sinérgicos.
Posición del terapeuta y mecánica corporal
El cuerpo del fisioterapeuta -en especial, sus hombros, su
pelvis y sus manos- deberá estar alineado con la trayectoria
que va a realizar el paciente (Fig. 28-3). De esta manera, puede F
usar el peso de su cuerpo para ejercer la resistencia necesaria e

Figura 28-3. Alineación corporal del fisioterapeuta para la obtención
de una máxima eficacia en la aplicación de la técnica.
previniendo el cansancio. Este procedimiento ergonómico en
la aplicación de los contractos permite al fisioterapeuta estar
relajado para percibir adecuadamente las reacciones que surjan
en el paciente.
Apropiada resistencia
Cada paciente es individual y posee unos recursos fisicos ·
específicos. La capacidad de sentir y aplicar la cantidad de re-
sistencia específica, con la que cada paciénte es capaz de realizar
cada tipo de movimiento, forma parte de las habilidades sen-
sitivas del fisioterapeuta 13 (Fig. 28-4). Hay una relación directa
entre la fuerza aplicada y la activación corticaL La resistencia
mejora los reflejos propioceptivos locales y de los músculos ve-
cinos. La resistencia adecuada puede hacer que el esfuerzo se
expanda hacia los músculos sinérgicos, mejorando su capacidad
Figura 28-4. Aplicación de resistencia especifica y adaptada según
ei estado clínico del pacíente.
de respuesta. El fisioterapeuta deberá estar atento a la posible
aparición de fatiga. El control respiratorio tanto por parte del
paciente con10 del fisioterapeuta puede prevenir la aparición
prematura de ésta.
Contraccianes isotónicas e isométricas
El objetivo final de la FNP es la consecución de patrones
de movimiento armónicos con diversas y flexibles posibilidades
de contracción muscular. La contracción m.uscular utilizada
para facilitar el movimiento puede ser de naturaleza isotónica:
concéntrica o excéntrica. La obtención del movimiento se
podrá conseguir gracias a la contracción concéntrica de la mus-
culatura agonista que se está trabajando, o a través de la con-
tracción excéntrica, generalmente por la acción de la resistencia
ejercida por el fisioterapeuta, que alarga las fibras de 1a muscu-
latura agonista. Será deseable que el movimiento que surja en
estas contracciones resistidas sea arrnónico y fluido.
En caso de requerir una acción muscular sin que se pro-
duzca un movimiento, la contracción será de carácter isomé-
trico. Una buena coordinación entre el fisioterapeuta y el
paciente será necesaria para evitar que se desencadene el mo-
vimiento.
Irradiación
El fisioterapeuta debe ejercer una resistencia adaptada a la
situación clínica de cada paciente. Frente a dicha resistencia el
paciente realiza -a su vez- una fuerza opuesta, que siempre debe
producirse fuera de la compensación y dentro de una alineación
musculoesquelética adecuada. La resistencia se aplica sobre los
componentes musculares :fuertes, dentro del patrón de movi-
miento que se quiere producir. La resistencia máxima que puede
ser aplicada a cada paciente concreto genera un desbordamiento
hacia la musculatura sinergista débil (Fig. 28-5). El fisioterapeuta
Figura 28-5. Irradiación desde componentes musculares cefálicos
hacia cintura escapular y tronco.
debe determinar de forma precisa la cantidad de resistencia
que deberá aplicar y el lugar concreto de aplicación, para favo-
recer aquellos componentes musculares más débiles. 12
Tracción y aproximación
En FNP el concepto de tracd6n hace referencia a la elonga-
ción que sucede implícitamente en el cuerpo del paciente o en
la extremidad sobre la que se está trabajando. La tracción facilita
la secuencia de movimiento, ya que da a los propioceptores ar-
ticulares información de decoaptación, incorporando reacciones
de enderezamiento intrínsecas a la gestualidad global. La tracción
facilita el movimiento y ayuda a la elongación muscular.
El concepto de aproximad6n define la coaptación de las ar-
ticulaciones sobre las que se está llevando a cabo la intervención.
La elección de técnicas que incluyan este parámetro se hará
buscando la estabilidad articular, es decir, cuando el objetivo
sea mejorar la acción de los músculos antigravitatorios incre-
mentando la sensación de carga.
Estiramiento
El estiramiento muscular facilita que la siguiente contracción
que realice el paciente sea más eficaz. El músculo que está fa-
cilitado por su elongación previa también facilita la acción de
los músculos sinérgicos de la misma articulación y de otros
asociados (Loofbourrow y Gellhorn, 1948). La técnica de FNP,
en sus fundamentos, pretende aprovechar esta condición de la
fisiología muscular.
Estímulo visual
La direccionalidad de la mirada hacia la parte del cuerpo
que está en movimiento refuerza ese mismo movimiento. Esta
retroalimentación (feedback) visual se puede aprovechar en la
terapia. Cuando la mirada sigue un gesto, la musculatura de la
cabeza y el cuello se activará en el desarrollo 'de dicho gesto, y
esto hará que incluso el tronco refuerce el movimiento que se
pretende desarrollar. Además, este contacto visual permitirá al
paciente controlar y corregir, si es necesario, el movimiento
practicado.
Estímulo verbal
La comunicación entre el fisioterapeuta y el paciente es un
pilar importante dentro de la aplicación de la FNP. Las consignas
que se establezcan deben ser claras y precisas. Las instrucciones
deben servir para: preparar el ejercicio, realizar la acción deseada
y corregirlo que sea necesario para mejorarlo a la siguiente
vez que se repita. Asimismo, un volumen de voz fuerte y enér-
gico ayudará en las contracciones musculares más vigorosas,
mientras que un volumen de voz más suave será mejor cuando
se busque una actividad más relajante. La producción de un
movimiento eficiente está determinada por la adecuada coor-
dinación entre los estímulos verbales y el desarrollo del movi-
miento.
Patrones de facilitación
El SNC no entiende de músculos aislados, sino de control
y producción de patrones de movimiento. El sistema actúa de
forma económica y construye patrones de movimiento globales
a nivel de la corteza cerebral. El movimiento funcional normal
está-c'Ompuester por,patrones de m{:'lvímiten>to,ert ntasa tle 1!a;,,,, .~
extremidades y los músculos sinergistas del tronco (Kabat 1960).
Las distintas combinaciones de acción de la musculatura siner-
gista generarán los distintos patrones de facilitación que surgen
dentro de la técnica. As¡
Estos patrones de movimiento van a seguir los tres planos la é
del espacio: frontal, sagital y transversal; de ahí que el desarro-
llo del patrón de movimiento sea espiral o diagonal. El movi-
miento en la articulación proximal será el que dé el nombre está
al patrón en cuestión. Dos patrones antagónicos constituirán pos
una diagonal. El tronco se sumará a los movimientos de las ex:.. flu;
tremidades para, así, completar la sinergia del movimiento. 1110
La elongación de la musculatura sinergista hace que el reflejo lar
de estiramiento sea más potente y, por lo tanto, que la contracción se 1
siguiente·del mismo grupo muscular sea más eficaz. Los patrones cap
de facilitación se pueden cambiar o combinar: variando la acción Vlli
de la articulación intermedia en la extremidad; variando la po- ade
sición del paciente para que sea más funcional, esté más enfrentada pro
a la gravedad o tenga mayor estímulo visual; o haciendo los pa- rel;
trones unilaterales, bilaterales, simétricos o asimétricos. <;or
Sincronización (timing) Ca.
El movimiento normal tiene como expresión la adecuada
coordinación de la secuencia espaciotemporal del patrón motor ció
mil
que el paciente está produciendo. El :fisioterapeuta deberá dirigir
la secuencia de movimiento para activar una contracción con- Las
creta (concéntrica, excéntrica o isométrica) y en la musculatura esp
deseada.
tro!
nic
Uso apropiado de las técnicas así
La aplicación de la FNP persigue la estimulación de grupos
musculares sinergistas para fortalecerlos, relajarlos, incrementar
su actividad estabilizadora o mejorar su coordinación dentro
de un patrón de movimiento. Diversas técnicas componen la
FNP y cada una tiene distintos objetivos sobre los distintos
grupos musculares susceptibles de tratamiento. El conocimiento
exhaustivo de las técnicas es primordial para conseguir resultados
terapéuticos ajustados a las necesidades de los pacientes. 14
Evaluación funcional del paciente neurológico~
previa a la aplicación de facilitación neuromuscular
propioceptiva
La aplicación clínica de la FNP se realiza en función de la
precisa identificación de las disfunciones neuromusculares que
pueden objetivarse a través del análisis observacional y palpatorio
del movimiento en sí, y de las partes implicadas en él (sistema:
muscular, óseo, fascial, neural, etc.). Por lo tanto, es esencial la
evaluación funcional inicial del paciente en sus aspectos subjetiVOS
y objetivos, antes de la aplicación de la técnica. La evalu.ación
objetiva debe aportar información sobre la postura del paciente,
su recorrido de movimiento articular activo y pasivo, signos de
existencia de disfimcionalidad motora y estado de las partes blan-
das que condicionan el desarrollo funcional del movin1iento. La
evaluación debe dar respuesta a preguntas esenciales sobre la ca-
para producir un movimiento coordinado y sobre la
relación entre el concepto de estabilidad y movihdad. 15
Aspectos básicos de la evaluación que determinarán
la aplicación de la facilitación neuromuscular propioceptiva
La aplicación de la FNP requiere una ex,l-:!austiva evaluación
estática y dirJámica que permita al terapeuta definir si el paciente
posee una adecuada alineación musculoesquelética, cómo in-
Huye el tono muscular sobre ésta y durante el desarrollo del
movimiento, si existen restricciones en el recorrido articu-
lar (movimiento activo y pasivo) y si el reclutamiento muscular
se produce de una forma eficiente para producir estabilidad y
capacidad de contracción, de tal forma que el patrón de mo-
vim.iento se produzca de forma coordinada y en la dirección
adecuada. Las alteraciones de la sensibilidad exteroceptíva y
propioceptiva deben ser tenidas en cuenta, dado que los inputs
relacionados con el contacto manual precisan ambas para la
correcta ejecución de la técnica.
Características de! control neuromuscular
Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en la evalua-
ción objetiva del paciente, se seleccionarán patrones de movi-
miento concretos para la evaluación neuromuscular manual.
Las características del control neuromuscular que evalúan son
especificadas en la tabla 28-1. 16- 18
Los resultados de la evaluación de las disfunciones del con-
trol neuromuscular pueden requerir la utilización de otras téc-
nicas manuales específicas en el tratamiento de partes blandas,
así como el uso de otros conceptos globales de tratamiento.
Identificación de disfunciones
Movilidad pasiva
Los patrones neuromusculares mantenidos son estados in-
conscientes de aumento del tono, con restricción de la movi-
lidad tanto activa como pasiva (Fíg. 28-6). Hay que diferenciar
la disfunción neuromuscular de aquellas disfunciones que afec-
tan estrictamente a los tejidos blandos o articulares.
Movilidad activa
La comprobación de que el recorrido pasivo es mayor que
el recorrido activo indica la existencia de una disfunción neu-
romuscular. La observación del patrón activo de movirniento
aporta información sobre: la capacidad inicial de activación, la
cualidad del movimiento, el control, el recorrido y las capaci-
dades direccionales de la acción motora.
1. Capacidad de las estructuras articulares para ser movidas pasivamente
2. Cualidad del inicio del movimiento
3. Coordinación del movimiento y control de ia contracción
4. Velocidad de contracción
5. Fuerza de !a contracción
6. Capacidad para adaptar e! reclutamiento a las demandas funcionales
7. Capaddád Pará prodUcir' con.tracción cóhCéátrica
8. Capacidad para desarrollar diversas contracciones isotónicas
9 Capacidad para coordinar de forma suave y reversible la dirección
del patrón del movimiento
1O. Equilibrio neuromuscular entre los agonistas y antagonistas
11. Habilidad para coordinar !a contracción en los grupos musculares
sinergistas
12 Capacidad para producir una apropiada irradiación a las partes corporales
sinergistas en una función concreta
iniciación del movimiento
El fisioterapeuta observa la habilidad del paciente para iniciar
el movimiento. Los parámetros que se evalúan son la lentitud,
el retardo en la respuesta, la hiperactividad en la respuesta o el
reclutamiento inadecuado. Existe una estrecha relación entre
las alteraciones en el reclutamiento y la incapacidad para con-
trolar la dirección. Las restricciones miofasciales están relacio-
nadas con los defectos de reclutamiento motor.
Coordinación y control
Las alteraciones de la coordinación y el control se eviden-
cian a lo largo del desarrollo del patrón del movirpiento, apa-
reciendo la sustitución muscular y, por lo tanto, la comperisa-
ciónY
Fuerza y velocidad
Frente al método tradicional de valoración de la fuerza.
muscular a través de pruebas musculares analíticas, la FNP con-
Figura 28-6. Evaluación de la movilidad pasiva de cabeza y cuello,
previa a aplicación de resistencia para irradiar desde región cefálica
hacia cintura escapular.
 sidera que la función eficiente no depende de músculos fuertes
de manera independiente, sino de una adecuada respuesta de
los grupos musculares sinergistas. Por otra parte, los pacientes
neurológicos presentan una disminución ó pérdida de la ha-
bilidad para variar la velocidad de contracción en respuesta a
las demandas de la actividad. Mediante la modificación de la
......... .x:esiste.nda,.elflSioterapeuta.pu.edeidentifi.carJa. debilidad seg-
menta! durante la ejecución del patrón, la que puede alterar la
artrocinemática y causar desajuste postura! y aumento del estrés
tisular.
Combinación de contracciones isotónicas
La adecuada transición entre los distintos tipos de contrac-
ción isotónica (concéntrica, excéntrica y mantenida) debe ser
evaluada. La contracción concéntrica se evalúa a través del co-
mando: «tire» o «empuje»; la excéntrica, mediante el uso de la
orden «permítame avanzar lentamente>>, y la mantenida, me-
diante la instrucción «manténgase en esta posición, no permita
que lo mueva». En todos los casos, el fisioterapeuta aplica una
resistencia ajustada a lo largo del recorrido articular disponible
o deseado.
Realizáción de contracción isométrica
dades. El defecto de control producirá posturas anómalas, así
como sobreuso y compensaciones en el desarrollo del movi-
miento. La cintura pélvica y escapular deben tener la capacidad
para funcionar de forma independiente y conjunta, de tal rna:..
nera que exista un equilibrio entre la estabilidad y la movilidad
de sus componentes, que permita el ajuste postural y el de-
sarrollo ~oD.breto .de l!rla tarea,
Selección de las técnicas de tratamiento
El o
Iniciación rítmica a 12
Técnica básica de elección para que el paciente aprenda
el movimiento y comience a coordinar los distintos elemen- cial
tos de éste. Una vez elegido el patrón que se desea conseguir, con
el movimiento comenzará de forma pasiva y, progresivamen- artl
te, se irá realizando de manera más activa, para finalizar re- cor·
sistido. El regreso del movimiento lo realizará el fisiotera- con
peuta. van
El paciente recibe las cónsignas para que participe en el que
movimiento modulando la fuerza, la velocidad y la coordinación
necesarias. La acción muscular será concéntrica en un principio, trae
pudiéndose aplicar posteriormente una combinación de con- sarr
tracciones excéntricas y concéntricas.

El paciente debe responder muscularmente al comando Combinación de movimientos isotónicos

verbal: «sostenga; no permita que lo mueva; no empuje hacia
mÍ>>. La acción consiste en mantener la posición sin tirar ni em- Esta técnica será útil cuando el objetivo sea activar el con- lllU
pujar. El objetivo es facilitar progresivamente la adecuada ca- trol del movimiento, mejorar la fuerza, la estabilidad del seg- vers
pacidad de estabilización del individuo, para facilitar el reclu- mento y la coordinación del segmento que se trabaje. Esta se- de:
tamiento motor selectivo, especialmente en aquellos cuencia está caracterizada por usar contracciones concéntricas, de~
componentes musculares en los que prevalece la sustitución. de estabilización y excéntricas, sin permitir la relajación entre cuh
ellas. ent:
La técnica comienza con una contracción concéntrica en
Inversión un pivote fuerte del paciente, completando la trayectoria que COil
se prefiera en función de la situación clínica del paciente. Al tim
Una de las principales funciones del sistema neuromuscular finalizar la secuencia se practicará una contracción de estabi- con
es el control para invertir la dirección del patrón de movimiento lización y, a continuación, se dará la consigna para activar la que
que se está desarrollando. La inversión lleva asociada la capacidad misma musculatura que al inicio, pero excéntricamente. Elf
estabilizadora de los puntos clave de control proximales espe- ere:
cialmente situados en pelvis y tronco. par;
Elongaciones repetidas rápidas ant;
que
Equilibrio agonista-antagonista Durante la realización de técnicas de fortalecimiento pue- pro
den detectarse en el paciente síntomas de debilidad o de pér-
El desequilibrio agonista-antagonista puede estar motivado dida en el sentido del movimiento. Existen técnicas de FNP
por la lesión de~ SNC de manera primaria (alteración del tono en las que se incorporan momentos de elongación de la cadena Est
muscular, disfunCiones del reclutamiento) o por otros aspectos muscular afectada. Las elongaciones repetidas proporcionan al
patológicos, como síndromes por sobreuso debido a la com- individuo undescanso muscular en un primer momento y,
pensación asociado al dolo~. Este desequilibrio producirá pobre gracias al reflejo de estiramiento, se puede conseguir un mejor lida
coordinación, ineficacia en la inversión del patrón y patrones reclutamiento muscular en sucesivas contracciones. Est
neuromusculares sostenidos. Esta técnica no será de elección cuando el paciente tenga ClO:
dolor o presente solución de continuidad en huesos, articula-
ciones, músculos, ligamentos o tendones .. ped
Control troncopélvico Varios trabajos respaldan el beneficio a corto plazo de los des'
estiramientos en pacientes con daño neurológico, pero no está cie:
El adecuado control troncopélvico es fundamental para claro si esos efectos se prolongan en el tiempo ni, en caso afir- se e
producir patrones de movimiento coordinados en las extremi- mativo, durante cuánto tiempo. 20
Elongaciones repetidas rápidas desde posición
de elongación
Esta técnica se realiza con la cadena muscular elongada;
desde dicha posición se dan consignas al paciente para obtener
momentos de contracción, que se resistirán, y alternativamente,
otros de elongación. El paciente no desarmllará el n1oV.l:ñiÍento
en la amplitud articular prevista.
Elongaciones repetidas rápidas superpuestas
a la contracción
El fisioterapeuta comenzará realizando un estirañiÍento ini-
cial al comienzo del recorrido. Se solicitará a continuación una
contracción concéntrica resistida, avanzando en el recorrido
articular de la cadena que se trabajará. En otro punto del re-
corrido articular se repetirá el estiramiento. La técnica prosigue
con la aplicación de una contracción concéntrica; así, sucesi-
vamente, se irán alternando contracciones y estirañiÍentos hasta
que se complete el recorrido de la cadena muscular.
Después de cada estiramiento deberá aplicarse una con-
tracción muscular más fuerte. El número de estirañiÍentos de-
sarrollados a lo largo del patrón puede ser de tres a cuatro.
ni descanso entre la contracción de agonistas y antagonistas. Esta
técnica será de gran utilidad en los lesionados medulares, por su
importancia en la mejora de los problemas de equilibrio.
Contracción/relajación
Esta técnica se caracterizará por usar una contracción iso-
tónica para aumentar la amplitud del recorrido articular. Pre-
feriblemente, el paciente llevará el segmento corporal hasta la
posición de máxima amplitud articular que pueda alcanzar y,
si fuera posible, el fisioterapeuta intentará resistirlo. Si el paciente
no pudiera alcanzar esta posición máxima, el fisioterapeuta
guiará el moviñiÍento pasivamente. Alcanzado este punto, se le
pedirá una contracción isotónica al paciente en sentido de los
antagonistas, la cual se resistirá. A continuación, se solicita al
paciente relajación para intentar alcanzar una nueva barrera
motriz activamente. En caso de no poder conseguir ésta de
manera activa, se realizará pasivamente. Esta secuencia se podrá
repetir varias veces, consiguiendo una mejor amplitud articular
en el parámetro restringido. 22 •23

Inversión del antagonista

Diversas AVD y deportes exigen la activación de una cadena

muscular y, a continuación, de su antagonista. La técnica de ín-
versi6n del antagonista tiene como objetivo el reentrenañiÍento
de este tipo de actividad. Los principales beneficios derivados
de su aplicación son la mejora de la fuerza y la amplitud arti-
cular, siendo muy aconsejadá para desarrollar la coordinación
entre <tmbos patrones de moviñiÍento.
El fisioterapeuta comenzará desarrollando una contracción
concéntrica, dibujando una diagonal en el moviñiÍento; a con-
tinuación, y sin descanso, se realizará ,el patrón antagonista. Los
Figura 28-7. Estabilización rítmica en decúbito lateral sobre colchoneta.
contactos deberán ser adaptados, así como las consignas, para
Resistencia anterior en región deltoidea y resistencia posterior a nivel
que el paciente pueda controlar la alternancia de moviñiÍentos.
de espina ilíaca posterosuperior.
El fisioterapeuta puede variar la velocidad de ejecución y, si lo
cree oportuno, no será necesario esperar al final del recorrido
para cambiar el sentido del moviñiÍento. La actividad agonista-
antagonista mejora el ajuste de la estimulación nerviosa, hecho
que puede ser útil en aquellos pacientes que presentan deterioro
propioceptivo. 21

Estabilizaciones rítmicas

El paciente puede presentar déficit de equilibrio, inestabi-

lidad articular o dolor al realizar algún movimiento concreto.
Esta técnica se caracterizará por solicitar del paciente contrac-
ciones isométricas que mejoren las circunstancias anteriores,
Una vez elegida la posición que se deberá estabilizar, se le
pedirá al paciente una contracción isométrica del grupo muscular
deseado, la cual irá aumentando de menos a más. Cuando el pa-
ciente haya respondido, se cambiará el contacto y se pedirá que Figura 28-8. Estabilización rítmica en decúbito lateral sobre colchoneta.
se cambie el sentido de la contracción, ahora en sentido de la mus- Resistencia posterior en región escapular y resistencia anterior a nivel
culatura antagonista (Figs. 28-7 y 28-8). No se produce moviñiÍento de espina ilíaca anterosuperior.
 Relajación mantenida
El objetivo de esta técnica será ganar amplitud articular y
disminuir el dolor, a través del desarrollo de contracción iso-
métrica. Es la técnica de elección en el caso de rigidez muscular
con presencia de dolor71·25 El paciente lleva el segmento cor-
poral hasta la posición máxima que pueda alcanzar, de manera
resistida. Si el paciente no puede alcanzar esta posición máxima,
el fisioterapeuta guiará el movimiento pasivamente. En este
'''! punto del recorrido articular no debe existir dolor. A conti-
nuación, se solicitará al paciente una contracción isométrica
en sentido de los antagonistas, la cual se resistirá. Posteriormente
se pedirá relajación y se intentará alcanzar una nueva barrera
motriz activamente. Si no se pudiera conseguir de manera ac-
tiva, se realizará de manera pasiva. Estos pasos se repetirán hasta
conseguir una mejor amplitud articular pasiva sin dolor. En el
caso de que sea un músculo la estructura dolorosa o limitada,
la contracción isométrica se solicitará al músculo sinergista del
afectado.
Los objetivos básicos de las técnicas de FNP son aumentar
la fuerza y mejorar la estabilidad, la coordinación y la arnplitud
articular. La tabla 28-2 muestra, de manera sintetizada, una
comparación de los distintos objetivos y tipos de contracción
. de cada una de las técnicas.
~ APliCACIONES EN TRASTORNOS NEUROlÓGICOS
Trabajo sobre las disfunciones específicas en daño
cerebral adquirido: componentes estructurales,
posturales y neuromusculares
La aplicación de la FNP en daño cerebral adquirido está
condicionada a los resultados de la evaluación inicial. Estos re-
sultados deben garantizar que el desarrollo de la técnica se dé
en condiciones de alineación musculoesquelética, estado de
tono muscular, capacidad de reclutamiento muscular y coor-
dinación motora suficientes, para no generar mayor disfuncío-
nalidad, sobreuso o compensaciones de cualquier índole 15 Por
lo tanto, el estado de los componentes estructurales (tejido
musculoesquelético y míofascial), posturales (control postural
que permita el ajuste del paciente en el entorno inmediato de
la linea media) y neuromusculares (control neuromuscular mí-
nimo que garantice el adecuado desarrollo de los patrones
de movimiento sin refuerzo inadecuado o compensación) debe
permitir un correcto uso de la FNP La presencia de dolor en
el paciente contraindica el empleo de la técnica.
La aplicación de la resistencia manual en este tipo de
cientes debe ajustarse estrictamente a las características
duales de éste, lo que implica que deja de ser máxínu,
adaptarse a las necesidades del indíviduo 25
debe reforzar el uso de contracciones isotónicas
o excéntricas si el de movimiento no se produce
una manera suave y coordinada (Fig. 28-9). La resistencia
a una contracción isométrica debe ser variada, con aumentos
y descensos graduales en ella, para conseguir una adecuada es-
tabilización rítmica.
Las disfunciones específicas susceptibles de tratamiento me-
diante FNP quedan recogidas en la tabla 28-3. 26
El reclutamiento muscular eficiente es la habilidad del
músculo para graduar su contracción en relación con las de~
mandas internas y externas, dependientes del entorno. El trabajo
sobre las alteraciones del reclutamiento depende de la
aplicación de la resistencía, variando su tipo, dirección y
(Fíg. 28-1 O) o
Los problemas de estabilidad tanto segrnentaria (dependiente
de la musculatura estabilizadora intrínseca) como global (estabi-
lizadores multiarticulares eJ...1:rÍnsecos) pueden ser tratados mediante
FNP y -concretamente- a través del uso de estabilizaciones rít~
micas y contracción isométrica, especialmente en tronco y pelvis,
que incrementen el reclutarniento muscular de baja carga, la pro-
ducción de fuerza y de resistencia muscular (Figs. 28-11 a 28-13).
El trabajo de la estabilidad debe promover la distribución simétrica
de la carga en relación con la base de sustentación. 27
Figura 28-90 Facilitación del volteo en colchoneta a través de la apli-
cación de resistencia cefálica y en pelvis.
 del reciutamiento motor de baja carga.
Problemas de coordinació:-~ del movimiento relacionados con un pobre
control motor
3. Lirrúación en la capacidad de excursión muscular
4. Desequilib(o agonista-antagonista asociado a debiiidad rnusc0lar
5. Deficiencia en !a veiocidad y precis!ór1 de ejecución de un patrón
de rrovirnjento

Figura 28-12. Estabilización rítmica en bipedestación. Activación de

cadenas extensoras en tronco y pelvis.

Figura 28-10. Modulación en la aplicación de la resistencia con una

correcta aiineación del segmento cefá!1co.

Figura 28-13. Estabilización rítmica en posición arrodillada. i\ctivación

de cadenas cruzadas de tronco irradiación hacia musculatura oblicua
del abdomen.

Figura 28-11. Estabilización rítmica en posición cuadrúpeda. Activación

de cadenas cruzadas.

Dentro de las técni.cas de FNP, el uso de patrones diagonales

y espirales se reserva para aquellos pacientes que poseen un
control motor suficiente para producir un movimiento coor-
dinado, aunque con capacidad de mejora2829 (Figs. 28-14 y
28-15). Los parámetros velocidad, precisión, reclutamiento mus-
cular y control direccional del movimiento son aspectos sus-
ceptibles de tra~arniento con elempleo de las di3.gonales. 30 Des- Figura 28-14. Trabajo de patrón diagonai en extremidad superior de-
taca el uso selectivo de las manos del fisioterapeuta (contacto recha.

Figura 28-15. Trabajo de patrón diagonal de miembro inferior dere-
cho.
lurnbrical) junto con su disposiCión en linea con el rnovimiento
que desarrolla el paciente, lo que permite ofrecer una resistencia
más progresiva y ajustada. El uso de los estímulos visuales y
auditivos constituye un buen feedback para mejorar el control
del movimiento. La tracción y la compresión sobre el tronco
y las extremidades permiten influir sobre los mecanorreceptores
y, a su vez, sobre el SNC en su respuesta eferente (Fig. 28-16).
La programación del movimiento, consiguiendo una adecuada
organiza.ción espaciotem.poral de éste, es una de las bases del
control neuromuscular del movimiento. Las disfunciones
del reclutamiento muscular pueden producir una secuencia de
movimiento alterada; en ese caso, es fundamental reorganizar
la secuencia espaciotemporal adecuando el equilibrio agonista-
antagonista y fragmentado los componentes del movimiento
a su más simple expresión.
Las limitaciones de excursión muscular en el paciente con
daño cerebral adquirido son secundarias a la restricción miofascíal,
al aumento de la rigidez intrínseca intramuscular, a las alteraciones
del reclutamiento y al desequilibrio muscular (relación agonista-
antagonista). Una vez tratadas estas disfunciones mediante técnicas
manuales adecuadas y cuando el recorrido articular es completo,
la FNP puede utilizarse para mejorar la capacidad de excursión
Figura 28-16. Tracción articular en miembro inferior para facilitación
posterior de la flex1ón de la cadera.
muscular en el desarrollo del patrón de movirniento, a través de
¡~ movilización articular que dinamiza las partes blandas imph..:
cadas (músculo, miofascia y tejido neural).
LJ velocidad y la precisión del movimiento se trabajan en
el desarrollo de las diagonales, en patrones totales o fragmen-
tados, variando el control verbal y la resistencü.
Trabajo sobre las disfunciones específicas
en pacientes con lesión medular
Los obj~tívos de la FNP aplicada al paciente con lesión me-
dular set·án mejorar la contracción muscular, la coordinación,
el equilibrio y regular el tono muscular empleando los patrones
en espiral y diagonal, que .;;on los que más fielmente reflejan la
actividad neuromuscular en las AVD. La FNP contribuye en
la mejora de la sensibilidad tanto exteroceptiva como propio-
ceptíva, incrementando la capacidad para percibir la fuerza de-
sarrollada y las posiciones articulares durante el movimiento.
Las características funcionales de cada lesionado medular deben
ser tenidas en cuent~ en relación con el nivel neurológico de
la lesión y las compensaciones que smjan a lo largo del proceso
de rehabilitación.
Los principios básicos de actuación de la FNP aplicados al
paciente con lesión medular son:
* Trabajo de reclutamiento muscular de los componentes
débiles a través del desarrollo de patrones de movimiento
espiral y diagonal, en los que los agonistas o sinergistas
más fuertes pueden ayudar a los componentes débiles.
• La resistencia máxima deberá ser adaptada a las necesi-
dades del paciente, buscando la excitación del SNC para
irradiar a los componentes débiles.
• Contactos manuales: de preferencia en las zonas óseas
frente a las zonas musculares, para activar los exterocep-
tores y propioceptores y que el moviinjento sea guiado.
o Comandos verbales: breves y enérgicos acom.pañados de
movilización pasiva.
" Estirnulación visual: la visión dará al paciente información
espacial, al mismo tiempo que le permite saber dónde
está la mano. El centro del ojo se debe üjar en el seg~
mento que se pretende mover.
o Estimulación por estiramiento: producción de contrac-
ción refleja de especial L'lterés para trabajar los miembros
inferiores de los lesionados medulares incompletos, en
los que se desarrollan las actividades más automáticas y
reflejas (inervación eferente gamma de los músculos an:- ··
tígravitatorios, que tienen una alta densidad en los husos
musculares). 31
El método de aplicación de la FNP al paciente con lesión
medular se recoge en la tabla 28-4.
Trabajo sobre las disfunciones específicas
en pacientes con ictus
El estudio de Díckstein et al. 32 en pacientes que habían su-
frido un ictus reciente (menos de 16 días) evidenció que a pesar

v
TR'TArliéliCCIS: rr1ejora de cabeza, cuello miernbros superioíes
búsqueda de bipedestación y marcha
Trr:1bajo de las cinturas pélvica y escapular
Me}_ora dei equ:librio
Control de la espasticidad
de las diferencias teóricas y prácticas observadas entre los abor-
dajes convencionales, la FNP y el concepto Bobath, no se en-
contraron variaciones relativas al efecto del tratamiento, evaluado
en la capacidad de desarrollo funcional en las AVD, el control
motor sobre la muñeca y tobillo hemiparéricos y en la capacidad
de marcha sobre los tres grupos de individuos sometidos a es-
tudio. El único resultado estadísticamente significativo fue el
aumento del tono en los pacientes sometidos a FNP con el
tipo de técnicas de facilitación empleadas. No obstante, se re-
quiere evidencia adicional para analizar este hecho,
La segunda conclusión relevante se refiere al efecto acu-
mulativo de técnicas específicas de FNP a nivel pélvico sobre
la marcha del paciente herrjparético de origen vascular. 33 Los
pacientes que presentaban hemiparesia de corta evolución (<
6 meses) demostraron un efecto inmediato tras una sesión de
FNP, acumulándose los efectos a lo largo de 12 tratamientos.
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Formas de tmbajo repetidas y acostumbradas: repetición rítmica
Selección de patrones de movimien~o sobre la base de una cuidadosa valomc!ón
de ios pu~tos fuertes y débiles
Facilitación de los sectores proximales a distales: la debilidad de la musculatura del cuello
y tronco es una prioridad terapéutica
importante el uso de secuencias de desarroi!o de movimiento normales. Trabajo en colchoneta
f\-1ejbra de! ·reé!utaliiieritó "de la mústu1atura· estabiliZadora ·glenohurrrer-a! para preveni-r
e! hombro doloroso secundario a la subluxación glenohumeral
Entrenamiento de la fuerza y destíeza de !a mano
Entrenamiento de patrones bilaterales simétrico de miembros suoeriores para facilitar
las pulsiones en las transferencias básicas
Trabajo estático de! tronco y cinturas mediante ei uso de contracció:l isométríca
Trabajo dinámico mediante contraccio1es isotónicas concén~ricas y excéntíicas que facl!ite
la disociación de cinturas
Facilitación del volteo en colchoneta
Desarrollo de secuencias desde posición de esfinge hasta.bipedestación (en función
dei nivel !esionalj mediante e! uso de estabilizaciones rítmicas
Uso de la resistencia en extensión de los miembros superiores en dirección contraiatera! aí
grupo aductor espástico
Contracción del glüteo mayor por Irradiación desde la cintura escapular para inhibición
de los flexo res de cadera
Irradiación desde región cervical hacia abdomen para inhibir musculatura espina!
Los efectos fu.eron la mejora en la velocidad y cadencia de la
marcha,
Por otra parte, los pacientes con una evolución más larga
(> 6 meses) no mejoraron tras un tratamiento, pero mejoraron
en los mencionados parámetros a lo largo de la repetición de
los tratamientos, observándose un efecto acumulativo que llegó
al igualar a los individuos de menor evolución. Las limitaciones
metodológicas de este estudio no permiten generalizar los re-
sultados.
El último hallazgo relevante observado en el estudio de
Moore y Kukulka34 hace referencia a la depresión del reflejo
de Hoffmann tras la contracción muscular generada en la
FNP Esta in..lUbición presináptica produce una reiajación mus-
cular en los primeros 5 segundos tras la contraccrón, tiempo
óptimo en el que deben ser aplicadas las técnicas de estira-
miento muscular.
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1:
r
 A. Rodríguez-Larrad, C. Rizzello, C. Perfetti, f. A. Panté y M. Zernitz

t INTRODUCCIÓN terapéutico cognoscitivo (ETC) representa en este caso la expresión

práctica de la teoría neurocognitiva de la rehabilitación.
La teoría neurocognitiva de la rehabilitación nace en la dé- La teoría neurocognitiva se define como <<aquella teoría que
cada de 1970 en el seno de un grupo de trabajo liderado por sostiene que la entidad y el nivel cualitativo de la recuperación
el profesor Perfetti, bajo la convicción de que el proceso de re- del paciente, sea espontánea o guiada por la intervención reha-
cuperación tras una lesión está directamente influido por la ac- bilitadora, está determinada por los procesos cognitivos activados
tivación de los procesos cognitivos del individuo. La teoría evo- por el paciente y por la modalidad en que éstos se activan» .1
luciona paralelamente al desarrollo de la neurociencia cognitiva: Los procesos _c_ognitivos que se consideran necesarios para
el progreso de las tecnologías de neuroimagen, fundamental- alcanzar una reeuperación cualitativa son fundamentalmente
mente la tomografia por emisión de positrones (PET) y la re- la atención~ fa: -memoria, la percepción, la vista, la representación
sonancia magnética funcional (RMf), permite profundizar en y el lenguaje. 2-3 Los procesos cognitivos hacen referencia a los
el estudio del funcionamiento del sistema nervios_o central proceso~ qu_e. permiten el conocimiento, entendido como
(SNC) en ocasión de los procesos de percepción, organización la a-ctl.víélaa que capacita al individuo para dar sentido a su
cortical del movimiento voluntario, atención, solución de pro- interacción ton el entorno. Este conocimiento surge de la ela-
blemas, evocación de imágenes motoras, etcétera. boración ~-.informaciones relativas a cada interacción, de
Este capítulo se propone describir en primer lugar la teoría la clasificación d~ las experiencias acumuladaS, de su utilización
_Ut;:J;JJJ~cognj.tiva de-Ja r.:hab-ilitación. Se..analiz_a_ p.o~Ji<;>_r_IJ}.eil_te_~~<?.tFall ?C~~;?pes, así C()mo de adaptar la modalidad de ínter-
la manera en la que se dirige la observación del pa:clenté he- ácc1tll:'ra: las 'etráctefisi:i2áS'de l~fci;instanc1:!Ss'uct:sivas-:·-
mipléji_co, en el cual la recogida de los datos motores, sensitivos, Por lo tanto, la teorla neurocognitiva tiene como objeto de
cognitivos y emocionales más significativos permiten una in- estudio Ja influencia de los procesos cognitivos en la calidad
terpretación de los trastornos característicos, sintetizados bajo de la recuperación o, dicho de otra forma, de la rel~ción que
la denominación de peifil. Se describen en último lugar los ins- se establece entre la calidad de la recuperación y la modalidad
trumentos que ofrece la teoría para cqnstruir los ejercicios, esto dé activación de los procesos cognitivos. La referencia a la ca-
es, los componentes elementales del ejercicio: el problema cog- hdad de la recuperación subraya el vínculo con el nivel de or-
nitivo, la hipótesis perceptiva, la verificación de la hipótesis per- ganización del SNC El terapeuta•debe dirigir sus esfuerzos a
ceptiva y la imagen motora. Se proponen ejemplos de ejercicios, alcanzar)xnamotihdad evolucionada, sólo posible frente a niveles
utilizando diversas modalidades informativas. de orgahlzadón elevados, Esto no significa que la recuperación
espontánea del paéiente no sea secundaria a una organiza-
ción del SNC, sino que a menudo, por lo menos frente a le-
t DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA siones de meQ.iana gravedad, dicha organización se realiza en
niveles elementales.
Teoría neurocognitiva: principios de base La propu<_:sta neurocognitiva se ha caracterizado desde el
principio por la búsqueda de una estrecha relación entre la es-
La teoría neurocognitiva de la rehabilitación surge direc~ "_ g-,y¡;wra.anatomofisiológica del SNC 'y el proceso del cono-
tamente de los resultados en la práctica clínica con los pacientes, cimiento; eñtendido como fenómeno biológico. 4•5 Los estudios
en un momento en el que no existían ciertas evidencias cien- sobre la plasticidad cerebral y, en particular, los hallazgos que
tíficas sobre la estructura y la función del SNC. Las neurocien- demuestran que el aprendizaje de nuevos conocimientos ma-
cias confirmarán posteriormente algunas de las hipótesis de difica consecuentemente el SNC6•7 son sin duda considerados
trabajo del grupo, como es el caso de los estudios de P. L Strick fundamentales en el desarrollo de la teoría neurocognitiva de
y J. B. Prestan sobre la doble representación de la mano en la la rehabilitación. Desde esta perspectiva, la teoría toma sustento
corteza motora, las publicaciones de M. M. Merzenich y en tres principios básicos:
J. H. Kaas sobre la representación múltiple de la superficie cor-
. porai en la.corteza somatosensorial primaria, e~cétera._ .• El proces_o de recuperación va a ser entendido como un
Toda teoría siente la necesidad de poner en práctica.sus con- ~ipr9ceso de aprendizá]e>> que se desarrolla en cendiciones
tenidos teóricos con la finalidad de poder ser validada. El ejerdcio -. pat<iJógi.cas.
 $ El movimiento es considerado un «medio» para conocer
el entorno que rodea al individuo.
~ El cuerpo se interpreta como una «superficie receptora
de infor.mación».
El proceso de recuperación entendido como un <<proceso
de aprendizaje» que se desarrolla en condiciones
patológicas
Los procesos que sustentan la recuperación de las funciones
afectadas por una lesión parecen compartir sirnilares caracte-
rísticas, desde un punto de vista tanto neuropsicológico como
neurobiológico, a aquellos en los que se basa el aprendiz;oje del
SNC. 8 ·to Desde el punto de vista neuropsicológico, elernentos
como la atención, la memoria, la intención, la motivación, etc.,
resultan indispensables para que se verifiquen tanto la recupe-
ración como el aprendizaje. Desde el punto de vista neurobio-
lógico, tanto la recuperación como el aprendizaje producen
modificaciones en la corteza cerebral, 11.1 2 es decir, mantienen
un estrecho vínculo con ía formación de nuevas conexiones
interneuronales.
Esto quiere decir que, si tanto el aprendizaje como la re-
cuperación evidencian modificaciones en el SNC, las contrac-
ciones n1.usculares que se persigan durante la recuperación
deben ser incluidas dentro del proceso sobre el que se estruc-
turan dichos cambios biológicos. Las contracciones musculares
deben formar parte de las estrechas relaciones que existen entre
todos los componentes del movimiento, desde las estructuras
periféricas -articulaciones, músculos, etc.- hasta las estruc-
turas centrales (SN C).
Desde esta perspectiva, la frase «el paciente no aprendea mo-
verse moviéndose, sino percibiendo» adquiere una granírnpor-
tancia, en la medida en que la repetición de un movimiento sin
estar atento a aquello que se hace no asegura su aprendizaje. 13
Sólo la asignación de sentido a las informaciones recogidas du-
rante las tareas desarrolladas tiene la capacidad de modificar el
SNC. En la búsqueda de una recuperación de modalidad evo-
lucionada, la rehabilitación neurocognitiva se va a caracterizar
por utilizar los procesos neuropsicológicos que permitan asignar
sentido a la interacción con el entorno, esto es, que conduzcan
al conocimiento. Estos procesos incluyen el problema cognitivo,
la hipótesis perceptiva que le precede y la verificación de
dicha hipótesis perceptiva.
La teoría neurocognitiva insiste en la necesidad de que los
datos científicos sobrelos que se apoye la investigación tera-
péutica no se linúten sólo a los conocimientos cinesiológicos
o neurofisiológicos, sino que -aceptando que la tarea funda-
mental del terapeuta sea la enseñanza- sus análisis teóricos tam-
bién profundicen en el conocimiento de los procesos biológicos
y neuropsicológicos que sustentan los mecanismos del apren-
dizaje y de la recuperación. 14
El movimiento considerado un <<medio» para conocer
el entamo que rodea aí individuo
Una de las peculiaridadesdel enfoque nemecognitivo es
considerar el movi.miento como la capacidad de todo el cuerpo
de modificarse con relación al contexto y a la relaci,ón con
entorno. La óptica desde la que se dirigen las
dentro de esta teoría de referencia propone considerar el
llimiento como una y subraya la recíproca relación
los procesos cognitivos que permiten llevarla a cabo y la
misma, que integra y amplía los procesos cognitivos de
brindando a su vez infonnación a éstos. La organización
seda de esta forma se coloca a nivelesde integración extre~
madamente elevados, en circuitos contlgurados por numerosas
interconexiones neuronales.
La evidencia de que en la corteza cerebral existen repre-
sentaciones múltiples tamo de la superficie corporaF 5 - 17
del espacio que lo circunda 18 es interpretada actualmemecon
relación al significado que asume un n10vinúento para quien
se mueve. Esto quiere decir que dos movimientos considerados
idénticos desde un análisis de tipo fenoménico, es decir, diri-
giendo la observación hacia la musculatura reclutada y hacia
el desplazamiento articular realizado, podrían generarse sobre
la base de diversas referencias espaciales o ser ejecutados
contextos distintos, y, por lo tanto, estar organizados a partir de
áreas corticales diversas' 9- 21 (Fig. 29-1). Resulta igualmente in-
teresante para todo aquel dedicado a la recuperación del pa-
ciente que este hecho se evidencie jncluso en la evocación de
las representaciones mentales del movirniento 22 ,2 3 ({<motor
gery,).
El hecho de que exista una estrecha relación entre las con-
tracciones musculares generadas y el espacio y el contexto
concretos en los que se ejecutan hace pensar que un movi-
miento dentro de una acción deternúnada pueda correspon-
derse también con una recogida de información específica.
Existen en la corteza motora. distintas áreas encargadas de con~
trolar el movimiento sobre la base de aferencias especificas24
que encuentran su correlación con la finalidad inicial del mo-
viriiíento organizado (fig. 29-2).
Un ejemplo de cómo los datos neurofisiológicos del descu-
brimiento de las representaciones múltiples y de los estudios sobre
la organización de la corteza parietal y frontal har¡ revalidado y
guiado los ejercicios elaborados en el marco del ETC está repre-
sentado por las consideraciones relativa,;; al trabajo en la recupe-
ración de la flexión dorsal del tobillo en el paciente hemipléjico.
Es frecuente observar durante el tratamiento que algunos pacientes
Figura 29-1. El movimiento de extensión del segundo dedo activa en .
el cerebro una representación .distinta s1 la finalidad es indicar. identificar
la textura de un objeto o presionar un timbre. iCortesía de O. González.i

·· ·sus·afererrcias al lóbulotemporal:;lasuperficie corporal com~
Figura 29-2. El acto de presionar un timbre puede también corres-
ponderse con diferentes modalidades de interacción. por ejemplo, co-
nocer su resistencia o presionarlo únicamente 0,5 cm. Mientras la pri-
mera modalidad se realizaría fundamentalmente bajo el control de
aferencias de presión, la segunda lo haría fundamentalmente bajo con-
trol cinestésico, activando representaciones corticales diferenciadas.
{Cortesía de A. Balanzategui.)
aprenden, mediante el ejercicio de reconocimiento de posiciones
en la flexión dorsal del tobillo, a controlar los componentes pa-
tológicos. También recuperan incluso la capacidad para realizar
parte del movimiento. No obstante, este control habitualmente
se evidencia tan sólo en condiciones similares a las del ejercicio,
es decir, en sedestación. 25 Se ha verificado la incapacidad de trans-
ferir este aprendizaje a contextos diversos, por ejemplo, a la marcha:
Este problema hizo surgir la hipótesis de que el SNC trabaja de
forma diferente cuando debe organizar la flexión dorsal del tobillo
en una tarea de reconocimiento de posiciones en sedestación y
cuando organiza la flexión dorsal evidenciada en la fase 00/o de la
marcha. Por una parte, la flexión dorsal del tobillo puede ser in-
terpretada tanto como un acercamiento de la punta del pie
al resto del cuerpo como un acercamiento del talón al sue-
lo. Los parámetros espaciales a los cuales el paciente deberá hacer
referencia para organizar el complejo acto de la contracción son
con toda probabilidad diversos en ambos casos; el primero con-
templa una organización en un espacio con referencias intraper-
sonales, mientras que el segundo lo hace sobre la base de refe-
rencias extrapersonales. Por otra parte, también las informaciones
que el pie proporciona al sistema en el curso de la interacción
difieren en ambas situaciones; en la primera se recogerían prin-
cipalmente informaciones cinestésicas, mientras que en la segunda
el sistema se prepararía ~demáspara informaciones de contacto
(presión, peso). Es, por lo tanto, posible que la evocación de un
tipo u otro de movimiento en la ejercitación terapéutica no resulte
indiferente para recuperarlo tras una lesión. 14
Es necesario, por lo tanto, profundizar en la identificación
de las informaciones sobre las que se estructura cada movimiento
y conocer cómo estas informaciones son utilizadas con la finalidad
de organizar el comportamiento de la totalidad del sistema. 14
El cuerpo interpretado como una «superficie receptora
de información»
Siempre en el ámbito de esta teoría, el cuerpo es visto
como una gran superficie receptora capaz de hacer llegar al
SNC las informaciones necesarias para adquirir conocimiento
a través de la interacción con el mundo que rodea al individuo.
El «sistema hombre» está dotado de distintas superficies re-
ceptoras: la retina recoge informaciones visuales y proyecta
sus aferencias al lóbulo occipital; la cóclea es la encargada de
rec;:oger informaciones acústicas y vestibulares para proyectar
prendida por la piel, las articulaciones, los músculos, los ten-
dones, etc., recoge información táctil, cinestésica, propioceptiva
(se puede utilizar el término de somestesia para agrupar toda
esta fuente informativa) y sus aferencias son proyectadas al ló-
bulo parietal.
Un análisis más detallado de las características de las distintas
superficies receptoras conduce a la conclusión de que mientras
la retina y la cóclea mantienen intacta su forma, es decir,.no se
modifican durante la recogida de información, la superficie
corporal es fuente informativa, precisamente por su capacidad
de modificarse. 26 ])e hecho, la particularidad que hace de la
superficie corporaL una refinada exploradora es su capacidad
para fragmentarse, es ,decir, su capacidad para dirigir los distintos
segmentos corpóreos.en direcciones di~ersas. Por ejemplo, du-
rante el gesto de alcance a un objeto situado de frente, en
ausencia de elementos patológicos, el tronco mantiene una di-
rección vertical mientras la extremidad toma una dirección
hacia delante. El hombro se convierte en este gesto en el punto _
de encuentro de las dos dir~cciones. Si se solicita este mismo
gesto a un individuo que presente alguna desafección en el
hombro, sea de naturaleza peri:ferica (capsulitis retráctil) o central
(hemiplejía), se podrá observar con frecuencia que el tronco y
la extremidad toman la misma dirección hacia el objetivo. Se
verifica una incapacidad para fragrrientar la extremidad superior
del tronco. Asimismo, un pie, por tijemplo, tendrá mayor capa-
~idad para-recoger infor-mación cuanta mayor capacidad de
fragmentación conserve. Las difere,ncias en el comportamiento .
entre un pie hemiparético y un pi~ sano son evidentes; mientras
el primero se comporta como un bloque en su interacción con
el suelo, el segundo logra fragmeri.tarse de forma tan refinada
que le permite recoger la informayiÓn que su SNC considera
más importante para hacer exitoso su caminar. Aumentar la ca-
pacidad de fragmentación del cuerpo se convierte así en uno
de los objetivos a la hora de programar la recuperación del pa-
ciente con dificultades motoras.
Puede verificarse que, lejos de ser una teoría abstracta, sus
principios cuentan con un sólido resp;Udo científico, que con-
sidera al conocimiento como el fenómeno biológico que sin
duda es.Pefinir los ejercicios terapé~ticos dentro de una pla-
nificación del tratamiento basada en dichos principios tiene
sin duda una repercusión directa sobre el comportamiento del
paciente, a pesar de que los procesos y las operaciones a los que
haga referencia sean básicamente mentales.
Resulta particularmente importante llamar la atención sobre
el hecho de que el conocimiento y la interacción que lo per-
mite son tareas del sistema hombre en su totalidad y no sólo
del segmento corporal hacia el que se dirija el ejercicio. Pe
esta forma, en la elección del ejercicio y en la previsión del re-
sultado, el terapeuta debe siempre preguntarse cuál es el com-
portamiento del sistema en cuanto a que un determinado seg-
,rner1t0 _ysté incluido en un ejercicio, no sólo desde un punto
de ·Vista biomecánico sino también desde un punto de v-ista in-
for!Il:'l:tivo y-co~oscitivo en general. 1
 Interpretación de los trastornos:
perfil del paciente
La teoría neurocognitiva proporciona ei marco de referencia
desde el que puede dirigirse consecuentemente la observación
del paciente. Este enfoque se caracteriza por tener en cuen-
-"~-tle~fufmal'i.gt¡r'()sa el heche"de que cadalesi.ón;tant-e si se
localiza en el SNC como si se origina en la periferia (lesiones
traumáticas), va a afectar y a dañar a un sistema funcional com-
plejo que integrará siempre estructuras centrales (SNC) y pe-
riféricas (músculos, articulaciones, etc.) o viceversa, estructu-
ras periféricas y centrales. En consecuencia, la interpretación
de los trastornos debe fundamentarse teniendo en cuenta la
organización del sistema en su totalidad y en su complejidad.
La observación dirigida por el terapeuta debe representar
la recogida de datos significativos que le permitan formular
una previsión sobre el grado y la calidad de la recuperación
del paciente al final del período de tratamiento. 27 Estos datos
deben permitir, además, concretar las ejercitaciones que le per-
mitan alcanzar esta recuperación.
La valoración de los trastornos está íntimamente relacionada
también con el tratamiento, en la medida en que el desarrollo
del ejercicio terapéutico ofrece el medio para valorar conti-
nuamente al paciente. Es precisamente sobre la base de esta
continua valoración que el ejercicio terapéutico evoluciona y ·
se convierte en algo más complejo y refinado a medida que
evoluciona el cuadro patológico.
Es indispensable describir el específico patológico individual
de cada paciente; es decir, los componentes patológicos más
significativos sobre los que un paciente determinado debe re-
adquirir el control que le permita retornar a una motricidad
de tipo evolucionada.
Se ha men<;ionado anteriormente que el ETC entiende el
proceso de recuperación como un proceso de aprendizaje. Desde
este punto de vista, el específico patológico del paciente también
puede ser interpretado como el conjunto de obstáculos, de
orden motor, sensitivo, cognitivo, emocional y/o motivacional,
que interfieren en el aprendizaje de una motricidad evolucio-
nada. Según se trate de un daño peri!erico o central, el específico
patológico tendrá características particulares. 28
Como consecuencia, la propuesta neurocognitiva estructura
la observación del paciente desde lo que ha denominado el
peifil. Concebido inicialmente para la interpretación de los tras-
tornos apráxicos, 29 se ha demostrado útil (incluso necesario)
también para otros trastornos: perfil del paciente hemipléjico,
del paciente cerebeloso, 30 del paciente con afecciones ortopé-
dicas del codo, 31 etc. El perfil integra lá descripción del «cómo
se mueve», «cómo reconoce», «cómo usa la atención», «cómo
imagina>>, «cómo usa el lenguaje» y <<CÓmo aprende» ese paciente
en particular.
Es importante no considerar de forma aislada estos com-
ponentes del comportamiento, sino ser capaces de advertir las
relaciones que se establecen entre ellos. Esto va a permitir al
terapeuta comprender la forma en la que emerge el movi-
miento de ese individuo en particular; comprender la forma
en la que conoce, es decir, el sentido que da a su interacción
con el entorno.
Se detalla a continuación, a J;Ilodo de ejemplo, cómo puede
cÓmpletarse la descripción del perfil de un paciente, en este
caso, el perfil de un paciente hemipléjico.
Cómo se mueve el paciente hemipléjico
La rehabilitación tradicional evidencia el comportamiento
patológico del paciente hemipléjico fundamentalmente conlá
espasticidad. La mayoría de los instrumentos terapéuticos puestos
en práctica por los distintos métodos intentan su superacióri •
"mediante"el i:lSe de divet'Sos Ine{;1lnismos · · ·
embargo, el profesor Perfetti elaboró una propuesta para valorar
el comportamiente alterado del paciente hemipléjico desde
una perspectiva cognitiva. De esta forma, incluso el fenómeno
de la espasticidad está considerado como la expresión de la al-
teración de los procesos cognitivos que permiten la acción eri
toda su complejidad. Como consecuencia, el concepto de es,.
pasticidad deja de ser útil al terapeuta neurocognitivo para la
comprensión de la motilidad patológica del paciente yestá sus-
tituido por el concepto de especifico motor, que a la luz de los
conocimientos actuales se revela por medio de cuatro <<mani-
festaciones»: el déficit cuantitativo y cualitativo del i·eclutamiento
muscular, la reacción exagerada al estiramiento, la irradiación
anormal y los esquemas m()tores elementales.
Déficit del reclutamiento muscular
El reclutamiento muscular es la capacidad de activar un
cierto número de unidades motoras con relación a la tarea que
se debe realizar. El SNC regula la intensidad y la tipología de
la contracción muscular, tanto cuantitativamente, por medio
del número de unidades motoras reclutadas, como cualitativa-
mente, a través de la frecuencia de descarga. El paciente hemi-
pléjico ve sin duda limitada la capacidad para reclutar los dis-
tintos grupos musculares afectos, desde un punto de vista tanto
· cuantitativo como cualitativo. Las consecuencias en su movilidad
son muy importantes, tanto en las primeras fases de la lesión,
cuando los efectos de la diasquisis agravan significativamente
el cuadro patológico, como en las fases sucesivas, en las que la
imposibilidad de adecuar el reclutamiento muscular a Ias ca-
racterísticas que la tarea motora requiere determina con mayor
facilidad la aparición de elementos patológicos, es decir, con-
tracciones irradiadas y esquemas elementales.
El déficit de reclutamiento muscular más acentuado de
ciertos segmentos hace que, cuando el paciente encare tareas
que sobrepasen su capacidad, otros segmentos se vean obligados
a compensar esta carencia. Sirven de ejemplos el déficit en la
extensión de muñeca, que hace que en la organización de la
presa se observe una excesiva elevación del hombro, así como
el déficit en la flexión dorsal del tobillo, que condiciona la ele-
vación de la cadera32 durante la marcha.
Reacción exagerada al estiramiento
La reacción al estiramiento es un fenómeno fisiológico pre-
sente incluso en los individuos sanos: un estiramiento brusco
del tendón provoca la contracción de la musculatura corres-
pondiente. La respuesta es tanto más intensa cuanto más elevada
es la velocidad del estiramiento y cuanto mayor es el alarga-
miento del músculo.
Esta reacción se considera :.funcio.nal en la medida en que
es interpretada como un mecanismo de protección con el
interpretación de los trastornos:
perfil del paciente
La teoría neurocognitiva proporciona el marco de referencia
desde el que puede dirigirse consecuentemente la observación
del paciente. Este enfoque se caracteriza por tener en cuen-
ta de forma rigurosa el hecho de que cada lesión, tanto si se
localiza en el SNC como si se origina en la periferia (lesiones
traumáticas). va a afectar y a daüar a un sistenu funcional com-
plejo que integrará estructuras centrales (SNC) y pe-
riféricas (músculos, articulaciones, etc.) o viceversa, estructu-
ras periféricas y centrales. En consecuencia, la interpretación
de los trastornos debe fundamentarse teniendo en cuenta la
organización del sistema en su totalidad y en su complejidad.
La observación dirigida por el terapeuta debe representar
Ia recogida de datos significativos que le permitan formular
una previsión sobre el grado y la calidad de la recuperación
del paciente al final del período de tratamientoY Estos datos
deben permitir, además, concretar las ejercitaciones que le per-
mitan alcanzar esta recuperación.
La valoración de los trastornos está íntimamente relacionada
también con el tratamiento, en la medida en que el desarrollo
del ejercicio terapéutico ofrece el medio para valorar conti-
nuamente al paciente. Es precisamente sobre la base de esta
continua valoración que el ejercicio terapéutico evoluciona y
se .convierte en algo más complejo y refinado a medida que
evoluciona el cuadro patológico.
Es indispensable describir el específico patológico individual
de cada paciente, es decir, los componentes patológicos más
significativos sobre los que un paciente determinado debe re-
adquirir el control que le permita retornar a una motricídad
de tipo evolucionada.
Se ha mencionado anteriormente que el ETC entiende el
proceso de recuperación como un proceso de aprendizaje. Desde
este puntode vista, el específico patológico del paciente también
puede ser interpretado como el conjunto de obstáculos, de
orden motor, sensitivo, cognitivo, emocional y1o motivacional,
que interfieren en el aprendizaje de una motricidad evolucio-
nada. Según se trate de un daño periférico o central, el específico
patológico tendrá características particulares 28
Como consecuencia, la propuesta neurocognitiva estructura
la observación del paciente desde lo que ha denominado el
peljtl. Concebido inicialmente para la interpretación de los tras-
tornos apráxicos, 29 se ha demostrado útil (incluso necesario)
también para otros trastornos: perfil del paciente hemipléjico,
del paciente cerebeloso, 30 del paciente con afecciones ortopé-
dicas del codo, 31 etc. El perfil integra li descripción del «cÓmo
se mueve>>, «córno reconoce», «cómo usa la atención», «cóm.o
imagina>>, «cómo usa el lenguaje>> y «cómo aprende>> ese paciente
en particular.
Es importante no considerar de forma aislada estos com-
ponentes del comportamiento, sino ser capaces de advertir las
relaciones que se establecen entre ellos. Esto va a permitir al
terapeuta comprender la forma en la que emerge el movi-
miento de ese individuo en particular; comprender la forma
en la que conoce, es decir, el sentido que da a su interacción
con el entorno.
Se detalla a continuación, a modo de ejemplo, cómo puede
completarse la descripción del perfil de un paciente, en este
caso, el per:6l de un paciente hemipléjico.
Cómo se mueve el paciente hemi,oféjico
La rehabilitación tradicional evidencia el comportamiento
patológico del paciente hemipléjico fundarnentalmente con la
espasticidad. La mayoría de los instrumentos terapéuticos puestos
en práctica por los distintos métodos intentan su superación
mediante el Liso dediversosmecanismos neurofisiológicos. S1!1
embargo, el profesor Perfetti elaboró una propuesta para valorar
el cornportamiento alterado del paciente hemipléjico desde
una perspectiva cognitiva. De esta forma, incluso el fenómeno
de la espasticidad está considerado como la expresión de la al~
teración de los procesos cognitivos que permiten la acción en
toda su complejidad. Como consecuencia, el concepto de es~
pasticidad deja de ser útil al terapeuta neurocognitivo para la
comprensión de la motilidad patológica del paciente y está sus-
tituido por el concepto de especifico motor, que a la luz de los
conocimientos actuales se revela por medio de cuatro «maní-
testaciones>>: el déficit cuantitativo y cualitativo del i·eclutam.iento
muscular, la reacción exagerada al estiramiento, la irradiación
anormal y los esquemas motores elementales.
Déficit del reclutamiento muscular
El reclutamiento muscular es la capacidad de activar un
cierto número de unidades motoras con relación a la tarea que
se debe realizar. El SNC regula la intensidad y la tipología de
la contracción muscular, tanto cuantitativamente, por medio
del número de unidades motoras reclutadas, como cualitativa-
mente, a través de la frecuencia de descarga. El paciente henlÍ-
pléjico ve sin duda limitada la capacidad para reclutar los dis-
tintos grupos musculares afectos, desde un punto de vista tanto
cuantitativo como cualitativo. Las consecuencias en su movilidad
son muy importantes, tanto en las primeras fases de la lesión,
cuando los efectos de la diasquisis agravan significativamente
el cuadro patológico, como en las fases sucesivas, en las que la
imposibilidad de adecuar el reclutamiento muscular a las ca-
racterísticas que la tarea motora requiere determina con mayor
facilidad la aparición de elementos patológicos, es decir, con-
tracciones irradiadas y esquemas elementales.
El déficit de reclutamiento muscular más acentuado de
ciertos segmentos hace que, cuando el paciente encare tareas
que sobrepasen su capacidad, otros segmentos se vean obligados
a compensar esta carencia. Sirven de ejemplos el déficit en la
extensión de muüeca, que hace que en la organización de la
presa se observe una excesiva elevación del hombro, así como
el déficit en la flexión dorsal del tobillo, que condiciona la ele-
vación de la cadera32 durante la marcha.
Reacción exagerada al estiramiento
La reacción al estiramiento es un fenómeno fisiológico pre-
sente incluso en los individuos sanos: un estiramiento brusco
del tendón provoca la contracción de la musculatura corres-
pondiente. La respuesta es tanto más intensa cuanto más elevada
es la velocidad del estirarriemo y cuanto mayor es el alarga-
miento del músculo.
Esta reacción se considera funcional en la medida en que
es interpretada como un mecanismo de protección con el
 J

que cuenta el organismo frente a estímulos agresivos. Goza de Es posible observar, sin embargo, cómo -al repetir la ma-
la peculiaridad de que el SNC puede modificarla si su activación niobra pero solicitando esta vez al paciente que dirija su aten-
pone en riesgo la integridad del individuo. Son interesantes a ción hacia las características del desplazamiento, sin pedir su
este respecto los experimentos de Nashner et al. 33-36 en el estudio colaboración desde un punto de Vísta motor- dicha reacción
de aquello que él llama reflejos posturales en individuos sanos. no aparece, o aparece notablemente reducida o limitada a los
Los individuos se situaban de pie sobre una plataforma que últimos grados de la excursión. Una manera de conseguir que
podía ser moVíaa eñ. díslliitas ilifecdones; provocando· diferentes ···el· paciente dirija su ·atención hacia las caractetísticas detdes-'
modalidades de desequilibrio. Nashner comprobó que los in- plazarniento podría ser aquella en la que le se le pida que, man-
diVíduos, en su intento de mantener la posición erecta, desarro- teniendo los ojos cerrados, reconozca a qué posición en el re-
llaron la capacidad de modificar su respuesta refleja ante los des- corrido de flexoextensión le ha sido movido el dedo. Le está
equilibrios impuestos. Es decir, en aquellos casos en los que el así requerida una tarea perceptiva que modificará las caracte-
desencadenamiento del reflejo serVía para recobrar el equilibrio, rísticas de su reacción exagerada al estiramiento, aumentando
el reflejo era conservado. Si, en cambio, ante una variación en su umbral de activación (Fig. 29-4).
las fuerzas que provocaban el desequilibrio, el reflejo perdía su Se hace notorio cómo la elaboración de información per-
capacidad para .recuperar la estabilidad, o incluso desestabilizaba ceptiva a nivel cortical puede ser capaz de modificar respuestas
la postura de manera significativa, tras unas repeticiones de tran- reflejas de niveles de integración elementales.
sición el reflejo desaparecía. Este mismo experimento se realizó La presencia o no de reacciones exageradas al estiramiento
también con indiVíduos preVíarnente diagnosticados de trastornos en los distintos segmentos corpóreos puede ser comprobada
cerebelosos, los cuales fueron significativamente más lentos o por el terapeuta provocando el estiramiento pasivo de los dis-
incluso completamente incapaces de adaptar su respuesta refleja tintos grupos musculares en los que se sospeche su presencia.
a los cambios en la tarea que debían realizar. Cabe destacar, sin embargo, que tanto o más importante
Estos estudios muestran que incluso respuestas reflejas de resulta también para el terapeuta la valoración de la capacidad
naturaleza espinal pueden ser modificadas en su elaboración a del paciente para controlar dicha reacción exagerada al estira-
nivel superior por el SNC; no deben, pues, ser entendidas úni- miento. Este dato resulta significativo a los efectos de la plani-
camente como circuitos de bajo nivel de integración. ficación del tratamiento y de la consiguiente programación de
En los individuos que han sufrido un ictus, la reacción al los ejercicios, sin olvidar que permite incluso utilizarlo como
estiramiento se presenta exagerada en dos aspectos: por una criterio pronóstico sobre las posibilidades de recuperación del
parte, la contracción muscular puede ser desencadenada incluso paciente.
por un estiramiento lento; por otra parte, las reacciones al es-
tiramiento se hacen presentes en un mayor número de seg-
mentos, pudiendo afectar a cualquier distrito muscular. Pierde Irradiación anormal
así en el paciente hemipléjico su carácter protector.
Un ejemplo está representado por la frecuente presencia El fenómeno de la irradiación está entendido como la ac-
de la reacción exagerada al estiramiento de los flexores de los tivación de grupos musculares que no están directamente vin-
dedo.s de la mano en el hemipléjico de gravedad media culados a una acción determinada, pero que sí tienen una re-
(Fig. 29-3). La extensión pasiva del segundo dedo provoca la lación funcional con los grupos musculares activados en origen
contracción de la musculatura flexora del mismo dedo, a veces durante la acción. Esta activación es tanto más not;¡.ble cuanto
-incluso- en casos particularmen~e graves, la flexión de los más intensa es la acción, es decir, cuanto mayor es el número
demás dedos de la mano y de la muñeca. Esta reacción exage- de unidades motoras activadas y su frecuencia de descarga. 37
rada se presenta sin que al paciente ~e le solicite ninguna acti- En el individuo sano, la irradiación a un mayor o menor nú-
vidad voluntaria. mero de grupos musculares está estrechamente relacionada con

Figura 29-3. Un objeto puede ser cogido para conocer su peso; su tex- Figura 29-4. Reacción anormal al estiramiento en flexores de muñeca
tura y su consistencia, entre otras cualidades. (Cortesía de S. Chiappin.) y dedos. (Cortesía de M. E. Aguilar.)
 la acción desarrollada: seria posible, por ejemplo, elevar un
objeto de 1 mediante la rnusculatura de la extremidad su-
perior. Si ese fuera sustituido por otro gradualmente
mayor, de 20, 25 o 30 kg, a la musculatura previamente con-
traída se sumaría progresivamente Ia musculatura dorsal, glútea
e, incluso, la de las extremidades inferiores.
La irradiación en el individuo sano tiene, otra ca-
racterística: la tnLlsculatura irradiada varía con cada acción. Esta
peculiaridad supone una biológica, en la medida en
que hace que la irradiación se muestre funcional a la tarea de-
sarrollada.
Ésta es la principal diferencia con respecto a la irrachación
que se evidencia en el paciente hemipléjico, en el que ia mus-
culatura irradiada es siempre idéntica, a pesar de que la tarea
solicitada varíe. Ésta es la razón por la que la irradiación en el
hemipléjico está definida como anormal.
El profesor Perfetti lo ilustra con el siguiente ejemplo: si a
un individuo sano se le solicita la flexión contra resistencia má-
xima del codo, el individuo flexionará también ele forma in-
voluntaria, cuando alcance la fuerza máxima, la muñeca y los
dedos. Si, en cambio, le está solicitada una extensión contra re-
sistencia máxima del codo, serán los extensores ele muileca y
dedos los que de forma irradiada se vean activados. Las mismas
solicitaciones realizadas a un paciente hernípléjico de gravedad
media deternünarán con frecuencia la irradiación exclusiva a
los flexores de muileca y dedos. En función de la gravedad del
paciente, la irradiación podrá ser desencadenada, además, con
actividades motoras voluntarias o incluso con actividades reflejas,
por ejemplo, con la flexión del hombro parético, el paso a la
bipedestación, el hecho de rascarse con la extremidad «sana» o
el hecho de bostezar. La musculatura irradiada será en todas las
situaciones idéntica.
La irradiación anormal representa a menudo una compen-
sación, es decir, una estrategia a la que el SNC debe recurrir
cuando le está solicitada una prestación a la que aún no es capaz
de hacer frente. Esta estrategia puede ser interpretada como
una elección económica que realiza el SNC, no ya en términos
exclusivos de consumo energético, sino desde el punto de vista
de la atención, en cuanto que se recurre a niveles elementa-
les de elaboración motora.
El terapeuta debe tener presente, por lo tanto, que la apa-
rición de irradiación anormal en la motilidad del paciente re-
presenta siempre una señal de atención, ya que significa que la
tarea requiere un nivel de organización que supera las capaci-
dades actuales del paciente. 38
Esquemas motores elementales
Los esquemas motores elementales son aquellas configu-
raciones de activaciones motoneuronales que representan la
base para cada movimiento del individuo con trastorno motor.
Son movimientos burdos, groseros, que se corresponden con
los primeros intentos de organización motora que aparecen
tras la lesión. Se los ha denominado elementales por ser mo-
vimientos activados por circuitos de pocas sínapsis.
La presencia de esquemas elementales es el componente
patológico más dificil de valorar en la observación fenoménica
del movimiento del paciente, ya que con frecuencia aparecen
mezclados o enmascarados en la convivencia con los otros com-
ponentes de la enfermedad (reacción exagerada al
e irradiación anormal). Puede ayudar el hecho de
ellos como aquellos esquemas de movimiento que el
privilegia a pesar de tener la capacidad de organizar el
miento de forma más evolucionada 26
Es fi.mdamental entender la importancia del
de las consecuencias que tiene la organización del
en el paciente hernipléjico a través de los esquemas
no sólo sobre el plano eferente, sino y sobre todo sobre el
rente. En esta dirección, se hace imprescindible considerar
modificaciones que una forma tal de moverse inducen a
del envío de aferencias reducidas o alteradas al SNC. 32
Esta clasificación de los símomas motores del paciente
mipléjico implica modalidades diferenciadas de
para cada uno de los elementos patológicos descritos, que
tratados en el apartado siguiente.
La descripción del <<cómo se mueve» debe
cuáles de los elementos del específico motor están
en el cornportamiento del paciente, así como las
particulares de estos elementos: en qué segmentos se "v'~dULLdJL
la capacidad del paciente para mantenerlos bajo control, sí
percibidos y de qué forma, etcétera.
Cómo reconoce el paciente hemipléjico
Las alteraciones sensitivas son frecuentes en el paciente he-
mipléjico. Se caracterizan no tanto porque las aferencias no
consigan alcanzar las áreas corticales de elaboración, sino
los obstáculos que la enfermedad interpone en el proceso
elaboración de estas aferencias.
La valoración de las características sensitivas del paciente
puede ser realizada mediante los ejercicios de prin1er grado.
Estos permiten comprender el tipo de sensibilidad
afectada: cinestésica, táctil, presora, de peso, de rozamiento, etc.
También permiten identificar la capacidad del paciente para·
construir con mayor facilidad un tipo de información u otro.
Un ejercicio de primer grado frecuentemente empleado
en la valoración y en la ejercitación de la sensibilidad táctil
consiste en proponer el reconocimiento de tres texturas dife-
rentes medían te el pulpejo del dedo índice. El desplazamiento
del dedo sobre la te:x:tura que se debe identificar es íntegramente
efectuado por el terapeuta. El paciente debe dirigir todos sus
esfuerzos a reconocerla, obviamente manteniendo los ojos
rrados (Fig. 29-5).
Se hace necesario, además, indagar si los trastornos dificultan
particularmente la elaboración de operaciones de naturaleza
espacial o de contacto. Las primeras pueden relacionarse con .
el reconocimiento de direcciones, distancias y trayectorias o
formas en las que el ámbito informativo predominante es el
cinestésico. Las operaciones de contacto se relacionan con el
reconocimiento de texturas, presiones, fricciones, resistencias
o pesos.
Es importante valorar también si las dificultades sensitivas
son relativas a la recogida de información tomando como punto
de referencia el propio cuerpo o el mundo exterior. Resulta
notoria la diferencia, por ejemplo, en el reconocimiento de
pesos, si el reconocirniento afecta al propio peso corporal o si
es el peso de un objeto el que deba ser percibido a través de
la variación del propio cuerpo. También son distintas las ope-

Figura 29-5. Ejercicio de reconocimiento de alturas con el dedo índice.
{Cortesía de S. Chiappin.)
raciones que el SNC deb~ realizar para reconocer la distancia
entre dos puntos del mundo exterior o la distancia de un punto
del mundo exterior respecto a un segmento del propio
cuerpo. 26
Cómo usa la atención el paciente hemipléjico
La mayoría de los pacientes hemipléjicos presentan en mayor
o menor medida una alteración de los procesos atencionales,
no sólo una alteración cuantitativa de la atención, sino también
dificultades en la focalización. Una observación detallada per-
mitirá al terapeuta diferenciar la modalidad de atención ma-
yormente afectada por la lesión:
• Atenci6n sostenida: aquella que hace referencia a su du-
.. ración en el tiempo.
• Atencí6n selectiva: aquella dirigida hacia un elemento es-
pecífico.
• Atenci6n dividida: aquella en la que los recursos atencio-
nales son distribuidos hacia dos o más elementos, sea
contemporáneamente o de forma alterna.
Todos los ejercicios que se proponen desde el marco del
ETC se basan en el planteamiento de un problema de reco-
nocimiento (ejercicio de reconocimiento de texturas, de po-
siciones, de recorridos, de pesos, de presiones, de movimientos,
de velocidades, etc. Es frecuente observar durante dichos ejer-
cicios las dificultades. ci~l paciente para seleccionar los elementos
significativos que le garantizan resolver el problema propuesto.
Es tarea del terapeuta la identificación de dichas dificultades y
sus características, principalmente: 29
• D6nde. Hacia qué elementos del cuerpo o del mundo
el paciente evidencia mayor dificultad a la hora de fo-
calizar su atención; es necesario valorar, por ejemplo, si
el paciente presenta particular dificultad para dirigir su
atención hacia las informaciones procedentes de un he-
micuerpo o espacio determinado (derecho o izquierdo).
• Cuáles. Si el paciente presenta dificultades en la selección
de la tipología informativa válida pata solucionar el pro-
blema propuesto: táctil, cinestésica, presora, etcétera.
• C6mo. Si el paciente es capaz de identificar sensaciones
relevantes: sensaciones de tensión muscular, de espacio
recorrido en una cierta unidad de tiempo, de cambio de
dirección en el desplazamiento, etcétera.
• Por qué. Si el paciente es capaz de justificar por qué re-
sultan útiles ciertas informaciones y no otras.
Cómo imagina el paciente hemipléjico
La capacidad de imaginarse un movimiento, tanto visual-
mente (verse a uno mismo realizar un movimiento concreto)
como somestésicamente (sentirse a sí mismo realizar un mo-
vimiento determinado), está usada con fi·ecuencia en el ser hu-
mano a la hora de aprender un comportamiento nuevo. El re-
sultado es la evocación de una imagen, que en el caso de crearse
sobre la base de informaciones somestésicas, se denomina imagen
motora. Esta imagen es un tipo de representación m.ental que
se evidencia con la capacidad de imaginarse una acción, pero
sin producir movimiento, es decir, sin efectuar reclutamientos
musculares. Su evocación implica la activación de estructuras
cerebrales corticales y subcorticales comunes a la red neuronal
involucrada en la ejecución real de esa misma acción
imaginada. 39 A la imagen motora se le reconoce un papel fun-
damental en la planificación y la preparación de la acción mo-
tora.40 Esto es, cada acción es precedida por su representación
mental, que anticipa los estímulos que esa misma acción ge-
nerará, es decir, adelanta lo que el individuo espera sentir al
realizar dicha acción. 41 Se considera que la elaboración de una
imagen motora de estas características puede constituir la guía
sobre la que se produce la percepción en la interacción del in-
dividuo con el entorno.
Las evidencias científicas sobre la existencia y la función
de la imagen motora han llevado a la reflexión en el marco del
ETC de que si cada acción está precedida por su correspon-
diente representación, la primera tarea del terapeuta no puede
ser buscar la contracción del músculo, sino activar la represen-
tación mental que le precede. En el caso de que ésta no esté
activada de forma correcta, se considera necesario trabajar sobre
la imagen motora errada, con el objetivo de corregirla. 42•43
El frecuente uso de la imagen motora en los ejercicios ha
permitido observar en los pacientes hemipléjicos dificultades
para crear imágenes, tanto visuales como somestésicas, sobre
todo si las acciones generadas comprenden al hemicuerpo
afecto. Es posible observar mayor dificultad en imaginar ele-
mentos distales, como manos o pies, la que se asocia a la inca-
pacidad real para percibir o mover dichos segmentos. En ge-
neral, se considera que las dificultades de la persona hemipléjica
para evocar las imágenes motoras están estrechamente relacio-
nadas con las que caracterizan su forma de moverse, de percibir,
de usar el lenguaje; es decir, la calidad de la imagen que el pa-
ciente es capaz de evocar es muy similar a la calidad del mo-
vinüento real.
Cómo usa el lenguaje el paciente hemipléjico
La observación del uso del lenguaje debe centrarse par-
ticularmente en el análisis de cómo es utilizado por el paciente
para organizar su propio comportamiento. Las mayores difi-
cultades se han observado en la decodificación del lenguaje
con relación a la cinestesia y al espacio, es decir, cuando trata
del propio cuerpo en movimiento, nüentras que dificilmente
se evidencian problemas en el uso del lenguaje en otros con-
textos (evidentemente, salvo trastornos de tipo afásico).
La observación se dirigiráa evidenciar dificultades, por
ejemplo, en la descripción de las instrucciones al tener que de-
san·ollar una determinada tarea; en la necesidad de autoinstruirse
en el curso de la" acción, etcétera.
Se considera igualmente importante, además, orientar la
observación al lenguaje usado por el paciente en la descripción
ele cómo siente su cuerpo (sí ambos hemicuerpos son perci-
bidos de igual manera, lo que los diferencia, etc.), su movirniento
(ligero, pesado), el específico motor (si siente o no y de qué
fonna la reacción exagerada al estiramiento, la irradiación, etc.).
Estas descripciones ofrecerán al terapeuta valiosos datos que lo
ayudarán en la planificación del tratamiento en general y del
ejercicio terapéutico en particular.

Cómo aprende el paciente hemipléjico

Resulta significativa, a efectos pronósticos, la valoración

de la capacidad ele aprendizaje del paciente, es decir, la capa-
cidad para activar autónomamente durante la interaccíón con
el entorno aquellas estrategias trabajadas durante la ejercita-
ción.

t APliCACIONES EN TRASTORNOS NEUROlÓGiCOS

Cómo construir un ejercicio terapéutico

cognoscitivo

Instrumentos de fa teoría neurocognitiva

Ya se ha mencionado que la teoría neurocognitiva identifica

el proceso de recuperación con un proceso de aprendizaje que
se evidencia en condiciones patológicas. Cada forma de apren-
dizaje surge de la necesidad de resolver un problema al que se
intenta dar respuesta. La necesidad de producir solucíones va
a imponer al SNC la activación de procesos cognitivos ade-
cuados a la naturaleza del problema.
La adopción de una teoría neurocognitiva va a identificar
el ejercicio con un problema que haga referencia a la percepción
o al comportamiento. Cada ejercicio es un problema que debe
ser resuelto únicamente mediante la recogida de información Figura 29-8. E¡ercícío de reconocimiento de cinco posiciones mediante
la flexoextensión del codo. (Cortesía de M. E. Aguilar.)
a través de la fragmentación del cuerpo, que podrá ser realizada
incluso con la ayuda del terapeuta cuando sea necesario. Un
ejercicio característico se concreta, por ejemplo, con el siguiente de contacto (Fig. 29-9); acompañar con una adaptación tónica
problema: «¿A qué posición sientes que te he movido el dedo?>> al movimiento o adoptar un movimiento fraccionado
(Fíg. 29-6). El ejercicio se propone estableciendo previamente (Fig. 29-1 O); etcétera.
con el paciente las posiciones a reconocer. El terapeuta lleva Las peticiones contenidas en el ejercicio-problema deben
el dedo del paciente a una de ellas, mediante un movimiento ser tales que induzcan al SNC del paciente determinadas ope-
ele flexión o de extensión. El paciente deberá reconocerla na- raciones mentales, ausentes en el momento actual pero consi-
turalmente con ojos cerrados». deradas alcanzables mediante la ejercitación propuesta. El pro-
En el intento de dar solución, el paciente deberá hacer uso blema, por lo tanto, no debe ser demasiado fácil, ya que no
de capacidades diferenciadas para cada problema: efectuar un produciría necesidades organizativas superiores a las presentes,
correcto análisis de las informaciones recogidas (Fig. 29-7) pero tampoco demasiado dificultoso, ya que conduciría a pro-
construir relaciones espaciales (Fig. 29-8); consrruir relaciones ducir respuestas a partir de estrategias compensatorias.

Figura 29-9. Problemas distintos condicionan también la activación de
operaciones mentales diferentes. La organización necesaria para reco-
nocer la figura de un cuadrado entre la de un triángulo y un círculo supone
que el paciente esté atento, entre otros aspectos, a la diferencia en el
número de ángulos o a la ausencia de ellos en el círculo. Estas opera-
ciones son naturalmente distintas a las necesarias para percibir la natu-
raleza de la superficie del cuadrado o para reconocer el punto de inicio
desde el que se ha comenzado a recorreL (Cortesía de S. Chiappin.)
Figura 29-10. Ejercicio de reconocimiento de trayectorias distintas
con el dedo índice. (Cortesía de S. Chiappin.)
Resulta naturalmente imprescindible en la elaboración del
problema la exclusión de las informaciones visuales, con el ob-
jetivo de privilegiar las informaciones somestésicas. Solicitar al
paciente que mantenga los ojos cerrados, que mire en otra di-
rección o -incluso- cubrir sus ojos con una venda facilitará la
recogida de información somestésica a la hora de dar respuesta
al problema.
El proceso que lleva del problema a la percepción en el
curso de un ejercicio de características neurocognitivas no es
tan simple e ininediato como puede parecer: el reconocimiento
representa el resultado final de una sucesión de operaciones.
Por ejemplo, un ejercicio de reconocimiento de trayectorias
con forma de «T» (Fig. 29-11), efectuado con modalidad de
primer grado, puede ser descompuesto a efectos didácticos en
cuatro fases que conducen del problema a la percepción:
• Fase 1. El terapeuta presenta al paciente tres figuras dis-
tintas situadas en el tablero. El paciente las analizará vi-
sualmente, buscando las diferencias que permitirán su
reconocimiento. Planteamiento del problema: <<debe re-
conocer una de estas tres figuras mientras se la hago sentir
con los ojos cerrados, recorriendo el borde con la yema
de su dedo». En este momento, el paciente también debe
ser capaz de identificar las estrategias que le posibiliten
reconocer las figuras usando una superficie receptora y
una modalidad diversa con respecto a las empleadas du-
··· ragte eJ..:J:r1.álisis~vis.ual: tGlf1sforngcióg cie iQfo¡::rn¡¡rion~~
visuales en somestésicas.
• Fase 2. Como consecuencia de los procesos activados en
la fase 1, el paciente avanza una hipótesis de solución al
problema, una hipótesis perceptiva: realiza una previsión
de lo que podrá ser percibido cuando el terapeuta deslice
su dedo por el borde de la figura que debe reconocer:
«sentiré primero una línea prolongada horizontal, luego
puede ser una corta vertical», etcétera.
• Fase 3. El paciente es guiado por el terapeuta, con los
ojos cerrados, a percibir la figura (realiza un análisis so-
mestésico).
• Fase 4. Simultáneamente a la fase 3, el paciente realiza la
comparación entre lo que está percibiendo realmente y
lo que había previsto, que percibiría. Las informaciones
recogidas tienen la función de convalidar o desmentir la
hipótesis perceptiva precedentemente elaborada. Se pro-
duce la verificación de la hipótesis perceptiva. El proceso
de percepción concluye en el caso de que la comparación
confirme una coincidencia entre la hipótesis y la infor-
mación recogida. Es en este momento en el que el pa-
ciente puede ser capaz de dar respuesta al problema pro-
puesto. Si, en cambio, esta coincidencia no se realiza, el
·proceso retorna al inicio, con la selección de los elementos
significativos para la solución del problema perceptivo. 43
Esta subdivisión adquiere valor solamente desde un punto
de vista didáctico, en la medida en que las distintas fases están
íntimamente relacionadas y se superponen temporalmente en
el proceso que lleva del problema a la percepción.
U11:a acusada reiteración de errores en las respuestas, debe
empujar al terapeuta a indagar sobre las razones de tal fracaso.
A menudo se revela por parte del paciente la formulación de
hipótesis no pertinentes al problema presentado, lo que debe
hacer reflexionar al terapeuta sobre la idoneidad del ejercicio
y proponer, si estima necesario, un cambio en éste o, simple-
mente, en la modalidad de formulación. 44
Figura 29-11. Ejercicio de reconocimiento de pesos distintos situados
sobre una plataforma oscilante, que se sujeta entre los dedos p\.llgar
e índice. (Cortesía de S. Chiappin.)
 Es importante subrayar la importancia que tiene el lenguaje
usado por el terapeuta, que debe ser capaz de plantear clara-
mente el problema al paciente, así como de orientarlo en la
elaboración de la hipótesis perceptiva.
El problema cognitivo, la hipótesis perceptiva y la verifica-
.... _cj{ig__c!e:§sta han represen~a~o desde. el i11ici()los ÍJ:lStrll.rrt~!lt()S
inherentes a cualquier ejercicio característico del ETC. La hi-
pótesis perceptiva representa la anticipación de una acción de-
terminada y, actualmente, el proceso de su elaboración se iden-
tifica, al menos en parte, con la activación de una representación
mental basada en la percepción somestésica: la imagen motora.
Las propiedades que caracterizan la imagen motora (esbo-
zadas con anterioridad) hacen que se le atribuya la capacidad
de perfeccionar el papel desarrollado por la hipótesis perceptiva,
lo que ha conducido a que también haya sido incorporada a
formar parte de los instrumentos del ejercicio.
Se estima que la imagen motora puede ofrecer la vía que
permita acceder de forma consciente a los procesos de cons-
trucción de la hipótesis perceptiva. Esta propiedad va a poder
ser utilizada por el terapeuta para controlar la calidad de la ima-
gen motora evocada por el paciente, así como para modificarla
en los casos en los que no se active de forma correcta. 43
No resulta nada facil verificar la calidad de la imagen motora
evocada, sobre todo en aquellos pacientes con importantes di-
ficultades del lenguaje. En el ETC se han identificado tres es-
trategias mediante las que se puede acceder a la imagen motora
evocada por el paciente: su descripción, el tiempo empleado
en su evocación y, por supuesto, la modificación del compor-
tamiento.
Desde el enfoque neurocognitivo, la evocación de la imagen
motora puede proponerse con distintas finalidades: 42 .
tintas en función del elemento patológico que se pretenda
perar: modalidad de primer grado, de segundo grado y de
grado, en función de que la tarea prevalente del paciente
rija hacia la superación de la reacción exagerada al _""uauucr
hacia la irradiación anormal o hacia los esquemas c1cauen1ca.
..... I,::a J:l1ay()ría de _lo~. ~jerc.;icios prevé11.e:l e:mple() ""·" .~Y-v.HJ.u
Los subsidios representan los medios que tiene el
para recrear algunas de las características del entorno en el
cicio; pueden ser considerados como la simplificación
realidad externa. Se clasifican en dos grupos: subsidios fti
subsidios móviles. Los fijos engloban todos aquellos su
que no modifican su forma durante la interacción en el
cicio. Permiten la elaboración de información pr<~valle11te:m(~rit
táctil y cinestésica (Fig. 29-11). Los subsidios móviles
todos aquellos objetos cuya posición y configuración
durante la interacción con el individuo. Permiten la
de informaciones más complejas, a menudo incluso co.mtnn:K
como resistencia, peso, presión, etcétera (Fig. 29-12).
Ejercicios con modalidad de primer grado
Los ejercicios de primer grado tienen como óbjetivo
control satisfactorio de la·reacción exagerada al ·
así como la superación del déficit de sensibilidad táctil y
tésico.

• Para perfeccionar la preparación de un movimiento co-

rrecto.
• Para superar alteraciones sensitivas.
• Para mantener esquemas motores evolucionados en
ausencia de la posibilidad temporal de activarlos (períodos
de inmovilización, parálisis periféricas).
• Para enseñar al paciente nuevos movimientos sin recurrir
a un aprendizaje por tentativas y errores, particularmente
peligrosos en presencia de elementos patológicos (irra-
diación anormal, esquemas elementales).
• Para reforzar el trazado cinestésico del movimiento.

A través de la imagen motora el terapeuta puede acceder

y controlar de forma factible lo correcto de cuanto el paciente
ha previsto que sentiría durante el ejercicio. Se han descrito
diversas modalidades de evocación de la imagen motora, con
la finalidad de hacerla más significativa para la recuperación y
también para inducir en ella modificaciones dirigidas a devol-
verla a la normalidad. 43

Modalidades de ejercicio

Los ejercicios concebidos en el marco del ETC pueden ser

clasificados atendiendo a distintos criterios de subdivisión. Uno
de ellos atiende a las características del específico motor pre- Figura 29-12. Ejercicio de reconocimiento de esponjas de dive
sentes en el paciente. Desde esta clasificación, los ejercicios consistencia mediante un movimiento de flexoextensión de tobillo.
pueden ser planteados con tres modalidades de ejecución dis- (Cortesía de S. Chiappin.)
 La característica principal de los ejercicios de primer grado
es la petición expresa al paciente de no activar ningún reclu-
tamiento de unidades motoras; el movimiento será ejecutado
íntegramente por el terapeuta. El paciente podrá contribuir
únicamente con una adaptación tónica que permita al terapeuta
efectuar correctamente los desplazamientos necesarios para ha-
cerle sentir las írifofmáciones que sori objeto· aa ejeri::íció:
Al paciente, por lo tanto, no se le solicita la producción de
movimiento sino su decodificación. Esta particularidad hace
que los ejercicios de primer grado puedan ser equiparados con
ejercicios realizados con modalidad pasiva. Sin embargo,
los ejercicios planteados en el marco del ETC son interpreta-
dos como ejercicios activos, en la medida en que siempre se
requiere la participación activa del paciente en términos de
atención. La necesidad de responder al problema planteado por
el terapeuta (reconocimiento de la dirección del movimiento
ejecutado, reconocimiento del segmento corpóreo movilizado,
reconocim.iento de la trayectoria realizada o reconocimiento
de la textura) exige al paciente estar atento a la recogida in-
formativa que le permita solucionarlo.
La comunidad científica admite una importante distinción
durante la planificación de uri movimiento entre la programa-
ción de su trayectoria (es decir, de los parámetros espaciales o
cinemáticos) y la programación de las fuerzas necesarias para
generarlo 45- 47 (parámetros cinéticos o dinámicos). La idea de
que, en la función de alcance, los parámetros cinemáticos están
planeados con anterioridad a los dinámicos está ampliamente
reconocida. De esta forma, la localización del objetivo durante
la acción de alcance es primeramente codificada por las coor-
denadas visuales, transformada posteriormente en parámetros
cinemáticos y finalmente convertida a parámetros dinámicos. 24
La modalidad de primer grado está dirigida a la adquisición
de la capacidad de planificación cinemática del movimiento.
Ésta es una de las razones por las que los ejercicios de primer
gra~o son los primeros que están propuestos, tanto cuando la
posibilidad de reclutamiento muscular voluntario está ausente,
como cuando la motricidad evocable voluntariamente se
encuentra empobrecida. Se recomienda también plantearlos
en pacientes que hayan ya elaborado sinergias compensatorias,
siempre que se tengan motivos fu~dados para prever cualquier
modificación programada en ellos.
Los ejercicios de primer grado plantearán problemas per-
ceptivos, relativos principalmente a la recogida de información
cinestésica y táctii.1 4•26.48
Ejercicios con rñoda/idád de segundo grado
Los.ejercicios de segundo grado tienen el objetivo de
guiar al paciente a la adquisición del control sobre la irradia-
ción anormal. El paso de los ejercicios realizados con moda-
lidad de primer grado a los realizados con modalidad de se-
gundo grado se caracteriza por pedir al paciente que organice
el reclutamiento de unidades motoras en el proceso de reco-
gida informativa. Esta modalidad de ejercitación sólo podrá
ser propuesta cuando el paciente haya aprendido, mediante
los ejercicios de primer grado, a controlar la reacción exage-
rada al estiramiento.
La solicitud se debe ajustar estrechamente a las posibilidades
de reclutamiento muscular del paciente en aquel preciso mo-
mento. El terapeuta debe desarrollar la habilidad de calibrar su
ayuda para que sea la núnima necesaria que haga que el mo-
vimiento resultante sea el esperado, es decir, carezca de ele-
mentos patológicos (básicamente, irradiación anorm.al). Es evi-
dente que si la ayuda ofrecida por el terapeuta resulta excesiva,
el paciente no efectuará reclutamiento significativo alguno,
mientras que si es írisuficierife, cóli seguridad desencadenará la
aparición de irradiación anormal.
Es fundamental entender la labor extremadamente refinada
que debe desarrollar el terapeuta para ser capaz de elaborar re-
laciones entre el sostén que realiza del miembro que se mueve,
la contracción voluntariamente activada por el paciente y la
sensación determinada por las primeras señales de aparición
del componente patológico (básicamente, irradiación anor-
mal).
Los ejercicios de segundo grado representan el medio para
que a la adquisición de los parámetros cinemáticos del movi-
miento, obtenidos mediante los ejercicios de primer grado, se
sumen también los parámetros cinéticos, es decir, aquellos más
inherentes a las fuerzas de la contracción muscular.
El ámbito informativo, al igual que para los ejercicios de
segundo grado, podrá ser elegido entre aferencias táctiles, ci-
nestésicas, presorias, ponderales (Fig. 29-13) y de rozamiento.
Este hecho se ve naturalmente también reflejado en la selección
de los subsidios con los que elaborar el ejercicio.
No es frecuente que se produzca el inicio de la práctica de
los ejercicios de segundo grado de forma simultánea para todos
los segmentos corpóreos. Como consecuencia, se deben seguir
proponiendo ejercicios de primer grado en aquellos segmentos
en los que aún se observe déficit acusado de reclutamientos
musculares, exceso de reacciones exageradas al estiramiento o
dificultades sensitivas. Esto resulta factible gracias a que todos
los ejercicios de primer grado pueden ser transformados en
ejercicios de segundo grado. 14•26 •49
Ejercicios con modalidad de tercer grado
Los ejercicios de tercer grado prevén principalmente el
control sobre los esquemas elementales. Están dirigidos al per-
feccionamiento y la automatización del movimiento. Repre-
sentan aquel conjunto de conductas terapéuticas a través de las
cuales el paciente aprende a adecuar de forma más perfeccio-
nada la variedad de reclutamientos musculares con los que
cuenta, en el intento de verificar las progresivamente más com-
plejas hipótesis perceptivas planteadas en los ejercicios. Esto
supone que los componentes exagerados de motricidad hayan
sido superados mediante los ejercicios de primero y de segundo
grado.
En los ejercicios de tercer grado la responsabilidad de la
ejecución del movimiento recae íntegramente en el paciente;
el terapeuta no contribuye de algún modo al desplazamiento
de los segmentos corpóreos.
El ámbito informativo, al igual que para los ejercicios de
segundo grado, podrá ser elegido entre aferencias táctiles, ci-
nestésicas, presoras, ponderales y de rozamiento. 14•26•49 Se pre-
tende la integración de las diversas informaciones, con una
mayor capacidad de fragmentación del cuerpo.
La superación del déficit de reclutamiento está intrínseca-
mente trabajada en cualquiera de las tres modalidades previa-
 mente descritas. Cabe aclarar que la clasificación de los ejercicios
en las diversas modalidades tiene una finalidad exclusivamente
didáctica. Como se ha descrito con anterioridad, puede darse
el caso de que durante la ejecución de un mismo ejercicio se
combinen dos de las modalidades de planteamiento expuestas,
siempre guiadas por las características del específico motor del
· ··~·~·ty;rci:ente en <:se deterníinado rm::lmemo:'Es frecuente; por ejern:...
plo, durante el ejercicio de reconocimiento de posiciones
de flexoextensión de la rodilla, con el paciente sentado y el pie
apoyado en el suelo, que el ejercicio comience con una mo-
dalidad de primer grado, pase durante la parte central del des-
plazan-liento a segundo grado y finalice su recorrido de nuevo
con modalidad de primer grado (Fig. 29-14).
Recurrir a las facilitaciones puede permitir al terapeuta
modular la carga global que el paciente tiene que controlar, sin
interferir en la ejercitación del componente patológico que se
desea superar. Una facilitación está representada por el apoyo
del tronco durante el ejercicio anteriormente descrito. El pa-
ciente verá simplificada su ejercitación en el control de los ele-
mentos patológicos en la rodilla (reacción exagerada al estira-
miento o irradiación anormal) y, a medida que este control le
resulte menos costoso, se retirará progresivamente la facilitación,
es decir, se irá retirando el apoyo del tronco.
Propuesta de ejercicios
Ejercicio de reconocimiento de cuatro figuras distintas
en el tablero con modalidad de primer grado
Se presenta a continuación la descripción detallada de un
ejercicio característico: el ejercicio de reconocimiento de cuatro
figuras distintas (círculo, triángulo, cuadrado, pentágono) en el
tablero; con modalidad de primer grado (Figs. 29-15-29.19).
El table:ro es un subsidio representativo y frecuentemente
usado en el ETC, caracterizado por ser una superficie dividida
en sectores, donde pueden ser colocadas las figuras en relieve
que deben reconocerse. El tablero tiene la peculiaridad de que
puede ser inclinado en distintos grados, lo que permite ajustar
el plano de trabajo al específico motor característico del pa-
ciente.
El paciente se sitúa sentado frente al tablero, con apoyo del
tronco, extremidades superiores descansando sobre el plano
Figura 29-14. Ejercicio de reconocimiento de esponjas de diversa
consistencia con la planta del píe. (Cortesía de O. González.)
de trabajo (las extremidades participan ampliando la base
apoyo), las rodillas flexionadas a 90° y los pies co1:np1etam.en1
apoyados en el suelo. Esta posición requiere poco esfuerzo.
parte del paciente, por lo que es usada en la primera fase
ejecución del ejercicio.
Esta posición puede ser modificada de distintas
siempre· que acompañe a la· evolucíón del paciente:
• Eliminando el apoyo dorsal; el paciente se sienta
un taburete de altura adecuada,
• Se puede mantener el apoyo dorsal y eliminar el
de la extremidad superior sana, que podrá descansar
su muslo o colgar a lo largo del cuerpo; esta posición
quiere un mayor control sobre la verticalidad del
en particular sobre los elementos suneriores.
• Puede situarse frente al paciente. La colocación de las fi~
guras que se deberán reconocer está estrechamente re-:
lacionada con el específico motor del paciente: se utilizan,
por ejemplo, las posiciones más bajas cuando existe una.
acusada reacción exagerada al estiramiento de los flexores
de hombro.
• El tablero puede situarse lateralmente, cuando se quiera
llevar al paciente a la exploración del espacio lateral, ob~
teniendo un trabajo preferente de abducción de.hom-'
bro.
• El tablero también puede situarse frente al paciente pero
rotado 90° (situado en un plano sagital); en este caso, se
guía al paciente a trabajar con la mano eh posición in-
termedia de pronosupinación y se incide en el trabajo
preferente sobre la articulación del codo.
• Se colocan las distintas figuras en el tablero y se explica
al paciente el problema, que puede ser planteado con
distintas modalidades. Se describen a continuación algunas
de ellas:
Modalidad con referencia visual: se presentan las figuras
y se pide al paciente que analice visualmente sus di-
ferencias. Se le explica que seguidamente se lo guiará
a sentir cada una de ellas, manteniendo los ojos ce-
rrados, pasando el pulpejo de su dedo índice por sus
Figura 29-15. Ejercicio de reconocimiento de cuatro figuras distintas
con forma de «T» en el tablero. (Cortesía de S. Chíappin.)

Figura 29-18. Ejercicio de reconocimiento de posiciones mediante
la flexoextensión de la rodilla. (Cortesía de S. Chiappin.)
bordes. Al paciente se le pide que esté atento a sentir
las diferencias entre las distintas figuras, sin intentar
mover la extremidad durante su recorrido (modalidad
de primer grado). Posteriormente se le hace sentir
una de ellas, se le pide que abra los ojos y que la re-
conozca en el tablero.
Modalidad sin referenda visual: se omite el análisis visual
de las figuras y se hace sentir directamente una figura
de referencia que el paciente debe recordar. Segui-
damente se lo lleva a sentir una u otra figura, que el
paciente debe reconocer con el criterio de igual o
ii,
Figura 29-19. Ejercicio de reconocimiento de cuatro figuras distintas
en el tablero. (Cortesía de S. Chiappin.)
diferente. A diferencia de la anterior modalidad,ésta
no requiere procesos de transformación de informa-
ción visual en somestésica ni viceversa.
Modalídad con la utilizad6n de la imagen motora: el te-
rapeuta hace sentir una de las figuras al paciente con
la extremidad sana. Se le pide que imagine lo que
sentiría si se le volviera a hacer sentir esa misma figura
(evocación de la imagen motora). Conviene solicitar
al paciente que la describa, para así verificar lo ade-
cuado de su contenido. Seguidamente se le pide que
traspase la imagen a la extremidad pléjica, es decir,
que imagine lo que sentiría si se le hiciera sentir esa
misma figura con el brazo afecto. La comparación de
las dos imágenes permite verificar eventuales discre-
pancias entre ellas. Una vez evocada la imagen correcta
sobre la extremidad pléjica, se pide al pacíente que
esté atento a reconocer si se lo guía a sentir esa misma
figura. El terapeuta le puede hacer sentir la misma fi-
gura u otra diversa. Luego se le pregunta: «¿la figura
que le he hecho sentir en este lado es la misma que
ha sentido por primera vez del otro brazo?» Es decir,
se trata de evaluar si lo realmente percibido puede ser
superpuesto a aquello imaginado.
En caso de error en cualquiera de las modalidades, habi-
tualmente se retorna sobre la exploración somestésica. Si el
error continúa, puede retrocederse hasta el análisis de las figuras
y, eventualmente, guiar al paciente de forma más o menos ex-
plícita sobre las diferencias que caracterizan cada una de las fi-
guras: en este caso, el paciente debe estar atento a la longitud
de los lados de la figura, a la orientación de cada uno de ellos
y a la sucesión en la que se presentan. Es imprescindible que
las figuras sean recorridas comenzando siempre desde el mismo
punto. Asimismo, el terapeuta debe poner especial cuidado a
la hora de guiar el brazo por la trayectoria: una misma trayec-
toria puede realizarse a partir de desplazamientos articulares
diferentes, provocando sensaciones (recogida de información
somestésica) igualmente diversas y originando confusión al pa-
ciente.
 Ejercicio de reconocimiento de figuras con forma
de paloma en el tablero con modalidad de segundo grado
Estas figuras presentan una secuencia de líneas curvas in-
terrumpidas por una línea recta delimitada por dos ángulos
(Fig. 29-20). El trazado de líneas curvas obliga a programar
. . contemporáneáirierüe í:nás de uriá. dií:eccioii, Io que hace que
para la mayor parte de los pacientes resulte una tarea más com-
pleja, desde el punto de vista de la afectacion muscular, con
respectó a los recorridos en línea recta.
El paciente se sitúa sentado frente al tablero, con apoyo del
tronco, extremidades superiores descansando sobre el plano de
trabajo, las rodillas flexionadas a 90° y los pies completamente
apoyados sobre el suelo.
La modalidad de ejecución de segundo grado puede estar
introducida por la siguiente petición: «Reconozca la figura que
le haré sentir a continuación. Esté atento al momento en el
que sienta que llega el ángulo, que da inicio a la línea recta.
Entonces, ayúdeme a recorrer la línea recta. El resto de la figura
la seguiré haciendo yo».
En este caso la intervención dinámica del paciente está ex-
tremadamente planificada, tanto en lo que respecta al comienzo
y al fin de su participación, como en la dirección de la trayec-
toria que emprenderá. El terapeuta puede elegir realizar la tra-
yectoria recta en una u otra dirección, cambiando la orientación
de las figuras. Así, por ejemplo, si el paciente es capaz de reclutar
en aducción o en abducción de hombro, pero no lo consigue
en flexión o en extensión, las situará inicialmente de forma
que le permitan realizar la parte del movimiento en la direccion
horizontal.
El terapeuta debe permitir al paciente realizar toda aquella
parte del movimiento que el paciente sea capaz de efectuar sin
irradiar. Una ayuda excesiva no permitirá al paciente incre-
mentar el reclutamiento de unidades motoras. Una ayuda in-
suficient~desencadenará la aparicion de irradiación. A medida
que evolucione el cuadro patológico, la participación del pa-
t REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Figura 29-20. Ejercicio de reconocimiento de figuras con forma·
paloma en el tablero con modalidad de segundo grado. (Cortesía
M. E. Aguilar.)
ciente se incrementará p~ogresivamente y la del terap
irá reduciendo. '
El terapeuta puede también modular la participación
paciente modificando su presa. En caso de perseguir un
prevalentemente distal, deberá programar de forma extrenrra,:;
damente refinada la reducción del sostén del dedo: puede
tener menos el dedo, puede mantener la presa en la ..·, ""'-Jl.ldJ.dW:,.
gica proximal en vez de en la interfalángica distal o
completamente libre el dedo. Lo mismo sucede con la
la altura del codo; la reduccion del sostén a ese nivel condicio~
nará la participación proporcionada del hombro y del codo.
Resulta evidente cómo el terapeuta tienela capacidad
planificar de forma sumamente precisa la tipología de ""'·'""""-·· .
ción muscular que desee, siempre con relación a la observación
del trastorno, es decir, en relación con aquello que piensa que
el paciente es capaz de realizar en ausencia de componentes
patológicos.
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 A M. Pérez-Gorricho, E. Jiménez-Antona, L. Luna-Oliva y S. Co!lado-Vázquez
t INTRODUCCIÓN
En este capítulo sobre la terapia de la locomoción re-
fleja se describen los inicios de la terapia descrita por el Dr.
Václav Vojta, y su legado, el cual está basado en una sistemática
de valoración neurocinesiológica -comprendida por la valo-
ración de la ontogénesis postural, la valoración de las reacciones
posturales y la valoración de los reflejos primitivos- y en una
sistemática de tratamiento, que incluye la reptación refleja y el
volteo reflejo.
Se enumerarán los efectos neurofisiológicos y biomecánicos
de la terapia, el papel de la familia en el tratamiento, las indi-
caciones absolutas y relativas de su aplicación, así como las
aplicaciones de la terapia Vojta en el manejo de la espasticidad
o sobre diferentes trastornos neurológicos, como la parálisis
cerebral infantil, el daño cerebral sobrevenido y la esclerosis
múltiple.
t DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
El profesor Dr.VáclavVojta nació el12 de julio de 1917
en la República Checa y falleció a los 83 años el 12 de sep-
tiembre de 2000, en la ciudad de Münich,Alernania. Cursó sus
estudios de medicina en la Universidad Carlos de Praga, espe-
cializándose en neurología.
Comenzó su actividad profesional en 1954, dirigiendo un
centro para niños y adolescentes afectados en su mayoría por
parálisis cerebral. Estos niños eran internados aproximadamente
a los 3 meses de edad por sus familias, para realizar tratamientos
intensivos de rehabilitación.
En la búsqueda-de estrategias-que detuvieran los trastornos
motores que se fijaban a lo largo de la vida de estos pacientes,
el Dr.Vojta observó en su práctica diaria que, a través de de-
terminadas posturas y presionando en zonas definidas, aparecían
contracciones musculares que se irradiaban a todo el cuerpo.
Se activaban en la parálisis cerebral infantil grupos musculares
coordinados que hasta entonces no funcionaban. El tono
muscular se normalizaba y aparecían diversas reacciones neu-
rovegetativas.
Los músculos activados eran piezas de un puzle que per-
tenecían a determinados conjuntos musculares, que denominó
complejos de coordinación.
Estos complejos de coordinación se comenzaron a utilizar
en 1959 en la rehabilitación de niños con alteraciones motoras,
y un poco más tarde se amplió su aplicación a diferentes tras-
tornos, en adolescentes y adultos que presentaban alteraciones
en la motricidad.
Vojta ha legado una sistemática de diagnóstico neurocine-
siológico del recién nqcido y del lactante y una sistemática de
tratamiento (la terapiade la locomoción refleja):
• La sistemática de diagnóstico neurodnesiológico del recién nacido
y del lactante consta de tres valoraciones:
!::. Valoración de la ontogénesis.
!::. Valoración de las reacciones posturales.
!::. Valoración de los reflejos primitivos.
• La terapia de la locomoción rrifleja del Dr.Vojta consiste en:
!::. Reptación refleja.
!::. Volteo reflejo:
Primera fase del volteo reflejo.
Segunda fase del volteo reflejo.
Sistemática de diagnóstico neurocinesiológico
del recién nacido y del lactante
El conocimiento y el análisis por parte de Vojta de los pa-
trones básicos preestablecidos en el sistema nervioso central
(SNC) y su progresiva maduración en el primer año de vida
forman la cinesiología del desarrollo.
Desde el principio de la locomoción, la motricidad espon-
tánea siempre se observa y se valora desde un patrón global, lo
que lleva a que cualquier alteración motriz también sea valorada
desde la globalidad.
Según Vojta, este análisis motor del patrón global no se
puede realizar sin describir la capacidad innata y automática
del control postural, disponible desde el nacimiento, la cual
precede y acompaña al movimiento prepositivo.
Este control postural es condición imprescindible para cual-
quier movimiento dirigido que tenga una intención o finalidad.
Basada en los estudios de R. Magnus, quien en 1924 afir-
maba: «todo movimiento empieza y termina en una postura
definida, más aún, la postura acompaña al movimiento como
a su sombra», surge la nomenclatura de denominar a la anta-
génesis motora también como ontogénesís postural.
 Valoración de la ontogénesís La reactibilidad postura! (el conjunto de estas
posturales) muestra los patrones que están maduros. con
Según Vojta, «el movimiento es el lenguaje de signos del al enderezamiento del tronco, al control postural y al
sistema nervioso central». La ontogénesis postural es el análisis miento coordinado de las extremidades.
de los patrones motores y posturales desde el punto de vista Las respuestas evolucionan progresivamente en fases
cinesiológico del recién nacido y del lactante, desde un patrón largo del primer año, por lo cual esta evolución es
. ~Íd€i!l~~- .ontog~nesis.postural. Las reacc.ionesposturales ~,Le>GrH-acS'·i'>i
Este análisis desde un patrón ideal, y no desde un patrón Vojta son las siguientes:
normal, permite diferenciar claramente las desviaciones de la
normalidad. Este comportamiento ideal de los patrones mo- 1. Reacción de tracción (1927). En
tores y posturales comienza al nacer, a través de la capacidad
de vínculo que logra establecer la madre con su hijo.
2.
3.
Reacción a la suspensión axilar (1924).
Reacción de Landau (1923).
dé loe
Este vínculo es algo primordial, ya que ayudará al lactante 4. Reacción a la suspensión horizontal de Collis (1
a expresar su capacidad mental, social y psicológica. La valo- 5. Reacción a la suspensión vertical de Collis (1954). Posici
ración de. la ontogénesis se realiza cuando el niño está 6. Reacción a la suspensión vertical de Peiper-Isbert
despierto, colocado sobre la mesa de exploración y despro- 7. Reacción lateral deVojta (1967). La
visto de ropa; se valora de forma espontánea lo que hace y que la
cómo lo hace, sin ningún tipo de ayuda por parte del exami- norru1
nador. Valoración de los reflejos primitivos El
Con la valoración de la ontogénesis se percibe si hay alguna con u
alteración global del comportamiento motor o si hay algu- Son denominados reflejos'primitivos o automatismos· epicó
na alteración de los patrones parciales. natos. La comprobación de estos reflejos y sus <1u.•cvlu«<.<>ulu~ el ant
El nivel motor que alcanza el niño en la valoración es al primitivos es necesaria, pues permite, junto con la V<11''""·"'-ll.J'll E
mismo tiempo indicador del nivel de desarrollo social, mental de la ontogénesis y de las reacciones posturales, evaluar la largo
y psíquico que tiene. Por ello, con esta valoración se pueden tricidad normal y los trastornos motores. 1•2 E
también detectar alteraciones en estos otros aspectos del de- brp i
sarrollo. de 31
Vojta creó la tabla del desarrollo motor ideal, como punto de Sistemática de tratamiento: flexi•
referencia para la valoración del recién nacido hasta el primer terapia de la locomoción refleja del doctor Vojta bro i
año de vida. Esta tabla es la base del comportamiento motor cuer
humano. En esta tabla se valoran desde el decúbito ventral los «No soy un descubridor, soy un coleccionist¡t» (V
patrones posturales para el apoyo y el enderezamiento, hasta la 1988). Los patrones de la locomoción refleja se comenzaron ...·
marcha bípeda, y -desde el decúbito dorsal-, los patrones pos- utilizar en 1959 en la rehabilitación de niños con alteracion~s . Zon:
turales para la función prensora. La tabla se utiliza con los si- motoras. En los últimos años se ha demostrado la efectividad
guientes objetivos: de esta terapia en lactantes, adolescentes y adultos con diverso~
~.

trastornos. dese
1. Valorar en qué estadio motor se encuentra el niño. Estos patrones de locomoción no surgen de forma espon~ pos.
2. Evaluar las desviaciones del patrón motor ideal y su lo- tánea, sino que tienen que ser activados por un terapeuta, a que
calización. de una determinada postura y a través de estímulos específico,s. la p•
3. Planificar el tratamiento y establecer sus objetivos. Con esta activación se desencadena una respuesta refleja global.·
· 4. Realizar un pronóstico en función de la evolución te- de todo el cuerpo, susceptible de ser provocada a cualquier edad,
rapéutica del niño. Esta respuesta refleja consiste en patrones contenidos en los pro-
gramas innatos del SNC, programas motores que están presentes .
desde el nacimiento al servicio de la función motriz. ·
Valoración de las reacciones postura/es La terapia de la locomoción refleja contiene las propiedades
fundamentales de los diferentes tipos de locomoción que apa- guil
El término reacdones posturales se introdujo en 1970; a partir recen en el desarrollo motor humano (el volteo, el arrastre, el · cuc
de 197 4 Vojta describió con todo detalle siete reacciones pos- gateo y la marcha libre), los que están regidos por los tres mis- coc
turales, cuya utilización es fundamental para valorar la alteración mos principios: (Fi:
de la coordinación central.
Las reacciones posturales muestran el proceso de madu- 1. Un control postural automático y equilibrado (actividad lllt
ración del SNC e indican en qué etapa-del desarrollo se en- postural).
cuentra el niño en el primer año de vida. En la realización 2. Un desplazamiento del centro de gravedad del tronco ha<
de las reacciones posturales, el examinador cambia rápida- y un enderezamiento del tronco contra gravedad. Vli
mente la postura del niño en el espacio, lo que desencadena 3. Un movimiento fásico, con determinados movimientos en
determinadas respuestas reflejas. Estas respuestas reflejas son de paso entre los segmentos de las extremidades y el eje
en más del 70% de la población infantil respuestas ideales. axial (cabeza y tronco). de
Frente a este cambio repentino de la postura corporal, el niño Es
reacciona de forma automática e involuntaria con una deter- Vojta describió dos complejos de locomoción diferentes. ra
minada respuesta. Uno de ellos se realiza desde el decúbito ventral y se denomina de
 Capítulo 30. ;Terc¡pia dt:;.la loc,?mociÓn refleja del doctorVojta
El otro se realiza desde el decúbito dorsal y
lateral y se denomina uolteo reflejo.
Tanto la reptación como el volteo reflejo son patrones
globales de coordinación que no existen como de
locomoción
Reptación refleja
En el complejo de la reptación refleja se activan patrones
de locomoción hacia adelante.
Posición de partida ideal
La posición de partida ideal es una postura asimétrica, ya
que la cabeza está girada hacia un lado. A dicho lado se lo de-
nomina lado facial, y al otro, lado nuca!.
El miembro superior del lado Ücial se flexiona a 120-135°,
con una abducción de 30° y rotación externa de hombro. El
epicóndilo medial del húmero debe contactar con el plano, y
el antebrazo también, sobre su cara palmar.
El miembro superior del lado nucal se deja extendido a lo
largo del cuerpo.
El tronco tiene que estar alineado en su eje. El míem.-
bro inferior nucal debe estar en la siguiente posición: flexión
de 30-40°, abducción de 60°, rotación externa de cadera,
t1exión de 45° de rodilla y flexión dorsal del píe. El miem-
bro inferior facial estará relajado y extendido a lo largo del
cuerpo.
Zonas de estirnulación
Además de la posición de partida, existen nueve zonas de
desencadenamiento repartidas a lo largo de los dos hemícuer-
pos. Estas zonas se localizan en puntos específicos del cuerpo,
que -al ser estimulados- suman su activación a la que produce
la posición de partida.
Todo el complejo de locornoción puede ser provocado po-
tencialmente desde cada una de las nueve zonas. Al activar si-
multáneamente más de una zona, se inunda al SNC con múl-
tiples señales fisiológicas adecuadas, dosificables en intensidad
y dirección desde la periferia.
Se describirá, como ejemplo, la activación a partir de las si-
guientes zonas: el punto del talón de la pierna nucal que se en-
cuentra en el epicóndilo medial del calcáneo y el punto del
codo facial localizado en el epicóndilo medial del húmero
(Fig. 30-1).
Al comenzar la activación existirá una contracción de la
musculatura corporal de forma diferenciada y asimétrica.
la extremidad superior facial intentará desplazar su brazo
hacía atrás y adentro hasta que no se pueda mover más, con-
virtiéndose el epícóndilo medial del húmero del codo facial
en un punto de carga fijo y mantenido.
Este punto de apoyo fijo en el codo modifica el efecto
de la dirección de la contracción muscular, que irá hacía distal.
Esta contracción hacia discal vincula a toda la musculatu-
ra del brazo, de la escápula y, a través de ella, a la columna
ciorsal.
Figura 30-1. Ejemplo de activación de la reptación refleja. Zonas de
estimulación en el epi cóndilo lateral del calcáneo (en el pie derecho)
y en el epicóndilo medial del codo del brazo izq:..:ierdo; cabeza resistida.
ev1tando el giro hacia el otro lado.
Respuestas a la activación de la reptación refleja
Las respuestas que se esperan en la extremidad superior
facial son:
@ El brazo facial mantiene la abducción, la flexión y la ro-
tación externa del h01nbro; la escápula se abduce y ad-
hiere a la parrilla costal. La mano se cierra en un puño,
con abducción del pulgar y separación de los metacar-
pianos.
@ A su vez, la pierna del lado nuca! intenta extenderse, pero
no podrá hacerlo, ya que en este proceso de extensión
encuentra un punto fijo en el talón a través del punto
del calcáneo.
• Toda la dirección de la contracción rnuscular va hacia el
punto fijo del talón, vinculando a la pelvis y a la columna
lumbar.
e La respuesta esperada en la pierna nucal es la flexión y
la abducción, con rotación externa de cadera. La rodilla
mantiene su angulación y se despega del plano; el pie
hace una flexión dorsal activa, con inversión y flexión
de todos los dedos del pie.
$ Como consecuencia de los puntos de apoyo mantenidos
y equidistantes entre sí del codo y del talón, el brazo
nuca! realiza un movimiento de paso hacia delante, con
rotación externa del hombro, flexión dorsal de la muñeca
y apertura de todos los dedos de la mano, con separación
del pulgar.
e La pierna facial realiza un movimiento de flexión, abduc-
ción, rotación externa de cadera, flexión mi'<ima de la ro-
dilla y flexión dorsal del tobillo, con eversión del pie.
• Se contraen de forma diferenciada diferentes grupos
musculares hacia puntos de carga mantenidos en un pa-
trón cruzado. Com.o efecto de esta diferenciación mus-
cular, el eje axial y su musculatura autóctona se ven fuer-
temente activados, extendiéndose y rotando de forma
diferenciada.
• La cabeza gira hacía el lado nuca! y el cuerpo vuelve a
su postura inicial de partida.
Este patrón cruza.do recíproco y cíclico debe siempre ser
activado en ambos lados del cuerpo.
 Este control de la postura y el desplazamiento del peso del
cuerpo hacia los puntos fijos requieren de una contracción sos-
tenida de la musculatura abdominal, una disminución de la hi-
perlordosis lumbar, una retroversión fisiológica de la pelvis, el
despliegue contra gravedad del tronco con respecto al plano y
la aparición de una tendencia de locomoción hacia delante.
(Fig:w36:.:2):
Estos patrones globales de coordinación sólo pueden acti-
varse si hay apoyo en las extremidades. Al oponer resistencia al
movimiento provocado de giro de la cabeza y de las extremi-
dades, se produce una sumación de la contracción isométrica.
El efecto de esta activación también se ve reflejado en la
región orofacial, en la contracción de la musculatura abdominal
que favorece el vaciamiento intestinal y vesical, y en la función
respiratoria, con la respiración costodiafragrnática.
Con la reptación refleja se activan patrones motores que
pertenecen a la ontogénesis postural humana: extensión y ro-
tación de la columna; enderezamiento del tronco contra gra-
vedad; apoyos sobre las extremidades; diferenciación muscular
y articular, y movirnientos de paso de las extremidades, con el
despliegue de las manos y de los pies.
Volteo reflejo
De 1968 a 1971 se descubrió y analizó un complejo de co-
ordinación que se podía activar desde el decúbito lateral: el
volteo riflejo.
El volteo reflejo es un patrón global que empieza en el
decúbito dorsal, con un movimiento dirigido en sentido ven-
tral, pasando por el decúbito lateral. Este patrón termina en
un gateo que Vojta consideró el escalón previo a la marcha
cruzada. Para su aplicación terapéutica, se lo divide en dos
fases.
. Primera fase del volteo reflejo
Posición de partida
La primera fase del volteo reflejo parte de una posición de
partida ideal asimétrica en decúbito supino (Figs 30-3).
Figura 30-2. R·espuestas de la reptación refleja en un paciente.
Zona de estimulación
La zona de desencadenamiento es el punto pectoral que
localiza en el punto de intersección de la línea marnilar
diafragma. Está entre la 6• y la s• costilla.
El terapeuta desencadena el estímulo del punto pectoral
mamil:ar en eHado al que está girad:da -cabeza (lado
Respuestas a la activación
Como efecto de la activación, se espera un patrón
cuyas respuestas ideales son:
• El brazo nucal realiza una rotación externa, con
ción hasta 90°, el codo en semiflexión, las manos abiertas·•.·
y desplegadas, con separación del pulgar.
• El brazo facial realiza un movimiento de abrazo hacia
línea medía, con rotación externa de hombro y n>-"v"'''-'ld
de las manos.
• Los miembros infe~iores se flexionan a 90°, con rotación
externa y abducción de caderas, flexión de 90° de rodilla
y tobillos, con los dedos del pie extendidos (Fig. 30-4).
Efectos de la estimulación
Los efectos de la estimulación son múltiples, directos e in:.,
directos, sobre la musculatura abdominal, los músculos inter-
costales, el diafragma, la musculatura autóctona, etc. Toda la ·
musculatura se contrae progresivamente y de forma diferen- -
ciada, hasta aparecer un patrón final que tiene una configuración
definida:
• La musculatura abdominal se contrae fuertemente y de
forma diferenciada, activando las funciones respiratorias.
• Al poner resistencia al giro espontáneo de la cabeza, tam-
bién se activa la musculatura orofacial, de la lengua, del
maxilar y de los ojos, entre otras.
• En el proceso del patrón del volteo reflejo, el peso del
cuerpo comienza a dirigirse de forma progresiva desde
la cintura escapular hacia el hombro del lado nucal, lo
Figura 30-3. Posición de partida de la primera fase del volteo reflejo.

dente.
que origina un desplazamiento del cuerpo sobre ese
hombro y -después- sobre la cadera de la pierna nucal,
quedando asi el eje axial en decúbito lateral.
A partir de este decúbito lateral, al hemícuerpo que contacta
con el suelo se lo denomina dado de abajo>> y al hemicuerpo
que queda encima, <dado de arriba>>.
Terapéuticamente, este decúbito se denomina segunda jase
del volteo reflejo.
Segunda fase del volteo reflejo
Posición de partida
La posición de partida de la segunda fase del volteo es en
decúbito lateral, con el eje axial alineado. Los hemicuerpos se
denominan «lado de arriba» y «lado de abajo» (Fig. 30-5).
El miembro superior de abajo está en posición de abducción
de 90°, con rotación externa de hombro; el miernbro infe-
rior de abajo en semiflexión, con rotación externa, abducción
de cadera y semiflexión de rodilla, con el pie en flexión dorsal.
El miembro superior de arriba y el miembro inferior de
arriba se colocan en posición relajada a lo largo del cuerpo.
Figura 30-5. El doctor Vojta activando la segunda fase dei volteo re-
f!ejo.
Zonas de estimulación
En la segunda fase del volteo refleJO se pueden utilizar los
nueve puntos de activación utilizados en la reptación refleja,
siempre su zona de ubicación.
Respuestas a la activación
• El miembro superior de abajo hace una rotación externa,
con abducción de hombro, semiflexión del codo, pro-
nación del antebrazo, flexión dorsal de la mano, apertura
de la bóveda palmar, extensión y abducción de todos los
dedos de la m.ano, con separación del dedo pulgar.
• El miembro inferior de abajo va hacia una extensión,
con rotación externa y abducción de cadera. semiflexión
de rodilla, flexión dorsal de tobillo e inversión del pie,
con flexión de dedos.
• En el miembro superior de arriba, en el brazo produce
rotación externa, abducción de hombro, semiflexión del
codo, flexión de muñeca y apertura de todos los dedos
de la mano, incluido el pulgar. La pierna de arriba se fle-
xiona a 90° con rotación externa de cadera, abducción
mantenida y alineada con la cadera. La rodilla y el tobillo
se flexionan a 90°, con extensión de dedos.
• La colurnna vertebral se extiende y la cabeza se alinea
con el eje de la columna.
Efectos de la estímulación
• Hay una activación de la respiración costodiafragmática
y una diferenciación articular y muscular.
• La musculatura del lado de abajo se dirige en su activación
hacia el hombro y la cadera, que se constituyen puntos
de apoyo. A su vez, mientras se produce el apoyo en estas
articulaciones, tanto la pelvis como la escápula se ende-
rezan sobre las superficies articulares de hombro y fémur.
• Sin embargo, en las articulaciones del lado de arriba, el
húmero y el fémur son los que se desplazan en un mo-
vimiento de paso hacia delante sobre las superficies ar-
ticulares de la escápula y de la pelvis.
"' Esto lleva a un enderezamiento del tronco y de la cabeza en
sentido lateral, que termina en una posición de gateo. 1-3
Efectos de la terapia Vojta
., En el plano neurofisiológico se activan:
Mecanismos del SNC que controlan el movimiento
y la postura.
Funciones musculares que no aparecen por el tras-
torno.
• En el plano biomecárüco se activan:
Los complejos musculares de la ontogénesis motora
de forma diferenciada y resistida.
Ayuda a la coaptación y centramiento articular.

El terapeuta guía, apoya y asesora a Jos en el trata-
miento que deberá seguirse. Indica los y sus modi-
ficaciones. el y la dosis adecuada.
Las explicaciones a los padres deben ser claras y sencilJas,
q¡¿;c<-UlL4JL).LJ.'" los objetivos que se alcanzar.~ 2
t APliCACIONES EN TRASTORNOS NEUROlÓG!COS
En el recién nacido sano, la locomoción refleja y sus com-
plejos musculares se activan de forma rápida y completa. Sin
embargo, en un desarrollo alterado, la activación se sucede de
forma lenta y no siempre completa. En estos casos, a veces se
necesita estimular varios puntos y combinarlos entre sí hasta
que aparezca la activación.
El niño con una alteración central sustituye los patro-
nes normales por patrones sustitutorios, provocando con el
tiempo la fijación de patrones anormales.
En estos nifíos con patrones anormales está alterado el con-
trol de la postura, el enderezamjento y el equilibrio, y los puntos
de apoyo son pobres o inexistentes.
La motricidad prepositiva está reducida y los objetivos que
se plantean se ven continuamente tl:ustrados. La postura y el
movirniento se ven restringidos en su fi.mción.
En los cuadros graves de parálisis cerebral infantil se observa
cómo se van instalando progresivamente los patrones sustitutivos
anómalos, los que quedan a veces restringidos a los patrones
prirnitivos del recién nacido. 1•2
La bibliografía muestra diversos estudios realizados con la
terapia Vojta en pacientes con trastornos neurológicos, como
es el caso de Bauer et al., quienes en su artículo de revisión
Vojta neurophysiologic therapy describen las indicaciones de la te-
rapia Vojta en las diversas afecciones, clasificándolas en indica-
ciones absolutas, indicaciones relativas e indicaciones de la te-
rapia en niños mayores y adultos:
1. Como indicaciones absolutas se describen los casos de:
• Alteraciones moderadas y graves de la coordinaci6n central:
los resultados de los diferentes autores muestran que
este diagnóstico puede conseguir un mejor pronós-
tico si se aplica la terapia Vojta de manera temprana,
en comparación con los niños que no reciben tra-
tamiento. Muestran que el tratamiento debe comen-
zar conto máximo antes del quinto mes de vída, con
el fin de conseguir resultados favorables y cambiar
el espectro de incidencia de la parálisis cerebraL
" Alteraciones asímétrú:as de la coordinaci6n central: la terapia
también está indicada en pacientes con una afectación
hger2. de la coordinación central sí ésta muestra asi-
metria postural o neurológicao Se justifica la aplicación
del tratamiento debido a que las posturas incorrectas
tienell como consecuencia un extenso número de
complicaciones secundarias, como tortícolis, escoliosis
o displasias de cadera.
$ Tbrtícolis muscular congénito: su tratamiento está justi-
ficado por la cantidad de consecuencias que tiene
sobre las tunciones motoras.
@ Paresias de los
su tratamiento debido a que en la
casos no hay una sección completa de los
por lo cual se puede conseguir una mejora de
tividad muscular del brazo afectado por un
bien definido de · <lferentes.
la terapia Vojta, la actividad ---·~~-~"'
todavía existente puede ser claramente identificada
y distinguida de los automatismos reflejos.
posibilidades de activar tales conexiones para mejorar
diferentes fi.mciones mientras exista una conexión
nerviosa residual entre los rniembros inferiores y la be
médula espinal en el paciente.
Un gran número de estudios clínicos demuestran v,
cambios en este trastorno, bajo la aplicación de esta f1l
terapia. Estos cambios se pueden enurnerar en la si-
guiente relación:
Mejora de la circulación de sangre, lo que tiene
un efecto positivo en el crecimiento y desarrollo
de los huesos.
Reducción de las perturbaciones sensoriales y
disminución de la atrofia muscular.
Mejora de las funciones motrices espontáneas en
los grupos de músculos parcialmente paralizados,
así como de la musculatura respiratoria y abdo-
minal.
Iviejora en las articulaciones sin contracturas, que
tienden a anquilosarse.
Mejora de las funciones vesicales e intestinales, por
1.
la reducción de la orina residual; un vaciado intes-
tinal y vesical mis regular y una reducción de la 2.
frecuencia de infecciones del aparato urinario.
Mejora de la circulación del liquido cefalorraquí- 3.
deo en pacientes con hidrocefalia.
4.
Miopatías congénitas: es importante que los pa-
cientes sean tratados con esta terapia lo antes po- S
sible, con el objetivo de mejorar sus capacidades
básicas de supervivencia, como la respiración y la
succión.
2. Entre las indicaciones relativas, se citan las siguientes:
@ El síndrome de Down y otros síndromes genéticos.
• Retrasos motores del desarrollo, alteraciones de pos-
tura y defectos de enderezamiento (escoliosis y lor-
dosis), displasia de cadera y deformidades en los pies.
3. Finalmente, entre las indicaciones para la Vojta con
niíios mayores y adultos se recogen las siguientes:
" Parálisis cerebral infantil.
3 Daño cerebral adquirido.
"' Síndromes de corte transversal en la médula espinal.
• Paresias periféricas congénitas y adquiridas.
• Miopatías.
e Escoliosis y cifosis.
• Disn:ünución del recorrido articular.
• Limitaciones del movimiento del aparato locomo-
tor.4
 Actualmente, en la bibliografía pueden encontrarse diferentes
artículos científi.cos en los que se avala la aplicación de la terapia
Vojta o se JUStifi.ca su aplicación. Algunos de estos estudios son:
Perales-López et en un artículo sobre los efectos de la
terapia Vojta en la rehabilitación de la marcha en dos pacientes
adultos con daño cerebral adquirido en fase tardía, concluyen
que la aplicación de la terapia Vojta en en fase
crónica mejora el enderezamiento del tronco, la amplitud del
ciclo del paso y las funciones motoras y sensitivas de la región
orofaciaL 5
Otros autores, como Toyoko et al., en un estudio de co-
hortes que realizó un seguimiento de 10 niüos con diplejía es-
pástica, en el que unos pacientes fueron tratados con terapia
Vojta y otros sin tratamiento, observaron que los resultados
mostraron diferencias estadísticamente significativas en la mejoría
de los individuos del grupo de casos, en comparación con el
t REFERENCIAS BIBliOGRÁFICAS
1. Vojta V Alteraciones motoras cerebrales infantiles. Diagnóstico y tratamiemo
precoz. Madrid: Morata, 2005.
2. VojtaV, Peters A. El principio Vojta. Juegos musculares en la locomoción
refleja y en la ontogénesis motora. Morata, 1995.
3. Pérez-Gorricho AM. Detección de la parálisis cerebral en el primer año
de vida. Temario. Madrid: CGM Servicios Empresariales, 2006.
4. Bauér H,Appaji G, Mundc D.Vojta neurophysiologic therapy.lndianJ
Pediatl· 1992;59:37-51.
5. Perales-López L,Atin MA, Pérez-Gorricb.o Al'v1. Efectos de la terapia Vojta
en la rehabilitación de la marcha en dos pacientes adultos con daño cerebral
adquirido en fase tardía. Fisioterapia 2009;32:58-70.
grupo de control, una marcha independiente 4 de
los 5 que recibieron la terapia Vojta. Este estudio con-
cluye resakmdo la importancia de la aplicación de la terapia
antes de los 12 meses de edad, para una correcta mielinización
del SNC. 6
En un trabajo de García-Díez sobre aplicación de la terapia
Vojta en la esta terapia se describe como uno de
los métodos de tratamiento posibles contra la espasticidad 7
Asimismo, el trabajo de Bayón-Calatayud et al., un caso clínico
sobre el síndrome de Cockayne, se encuentra en la misma línea
de trabaJ0 8
Otro ejemplo en la bibliografía científica es el trabajo de
Pelegrín y Conesa, en el que se argumenta y justifica la apli-
cación de la terapia Vojta en la esclerosis múltiple, corno una
de las técnicas europeas de tratarniento fisioterápico 1nás uti-
lizadas.9
6. Kanda T, Pidcock FS, Hayakawa K,Yamori Y, Shikata Y Motor outcome
differences between two groups of children with spastic diplegia who re-
ceived different intensities of early onset physiotherapy followed for 5 yeárs.
Brain Dev 2004;26:118-26.
7. García Díez E. Fisioterapia de la espasticidad: técnicas y métodos. Fisioterapia
2004;26:25-35.
8. Bayón-Calatayud M, Urdiales-Urdiales J, Atienza-Delgado R, M orante-
del Blanco M. Síndrome de Cockayne: tratamiento y rehabilitación. A pro-
pósito de un caso. Rehabilitación (Madr) 2005;39:171-5.
9. Pelegrín-Molina MA, Gómez-Conesa A. Esclerosis múltiple: estado actuaL
Fisioterapia 2001;23:144-53.
~ iNTRODUCCIÓN
El concepto de Affolter se aplica con éxito a las personas
(tanto niiios como adultos) que tienen dificultades perceptivas
que producen dificultades en el desarrollo de las destrezas mo-
trices y cognitivas necesarias para las actividades cotidianas.
Estos trastornos perceptivos, o dificultades en el procesanlÍemo
táctil y cinescésico, aparecen con frecuencia en numerosos tras-
tornos neurológicos, así como en niños con dificultades de
aprendizaje o alteraciones del lenguaje, entre otros trastornos.
La interacción entre el input táctil, la tarea y la cognición de la
persona permite a ésta desarrollarse con éxito y aprender de
las experiencias. El modelo de tratamiento parte de un <\modelo
de raíz del desarrollo» basado en el desarrollo normal del niño.
El abordaje de intervención terapéutica: comienza con una de-
tallada observación de la persona ante tareas cotidianas de pro-
blema-solución y la facilitación de las relaciones causa-efecto
mediante una guía táctil-cinestésica seleccionada en función
de las características de la persona.
El objetivo del capítulo es dotar al lector de conocimientos
y principios de aplicación sobre la percepción táctil y la in-
fluencia de ésta en el movirr.ciento y en el desarrollo de capa-
cidades cognitivas y destrezas motrices necesarias para la vida
diaria, para poder aplicarlos en la clínica.
t DESCRIPCIÓN DE lA TÉCNICA
Historia y conceptos
Historia del concepto Afta/ter
Félicie Affolter, doctora en psicología del desarrollo y lo-
gopeda, comenzó a estudiar la percepción y los trastornos per-
ceptivos hace más de 50 años. Estudió psicología con Jean Pia-
get, uno de padres de la psicología evolutiva, y se basó en su
modelo de interacción durante el desarrollo del individuo para
E.mdamentar sus teorías perceptivas.Affolter realizó investiga-
ciones basadas en la observación del desarrollo de niños sanos
y de niños con problemas de audición, ceguera y problemas
perceptivos, y con adultos con daño cerebral sobrevenido.
De estos estudios,Affolter concluyó que la interacción táctil
es la «raíz» en el desarrollo de una persona y que un adecuado
procesamiento de la información táctil-cinestésica permite que
el individuo se oriente en el entorno con éxito. Demos-eró
que las personas con problemas de conducta presentan déficits
en el procesamiento táctil-cinestésico de su entorno. 1
Las personas afectadas de una lesión cerebral con fi-ecuencia
n:mestran dificultad para buscar en el entorno los estímulos
adecuados que le sirvan para orientarse (información sobre qué
está haciendo y dónde se encuentra) y, por lo tanto, tienen dis-
minuida la capacidad de planificar las actividades de la vida dia-
ria, así como de comportarse de una forma adaptada a la si-
tuación.2 En definitiva, presentan dificultades para resolver las
situaciones que se suceden en la vida cotidiana.
Mediante la guía táctil-cinestésica propuesta por Affolter, la
persona obtiene la información necesaria del entorno para ela-
borar hipótesis sobre qué está haciendo y dónde está y para
resolver los problemas que plantean las actividades cotidianas,
puesto que ahí es donde radica el verdadero aprendizaje. 3
Aplicar el concepto de Affolter implica comprender bien
el procesamiento perceptivo y seguir adecuadamente las pautas
que señalan la guía sencilla y la asistencial en cada caso.
Percepción táctil-cínestésíca
Concepto de percepción
Para Affolter la percepción es el proceso cognitivo que per-
mite conocer el mundo; aprender cón10 es el entorno. Es un
proceso subjetivo y, por lo tanto, no se puede estudiar directa-
mente.4 Es por ello que basó sus estudios en la observación del
comportamiento de la persona y en los cambios en su com-
portamiento cuando se modifica el entorno 4
También hace referencia a que la percepción incluye todos
los mecanismos utilizados en el procesamiento del estímulo de
la situación acrual, incluyendo las diferentes modalidades senso-
riales; los niveles de organización supramodal; los sistemas res-
pectivos de almacenamiento, recuperación y reconocimiento del
desempeño o la ejecución de la tarea. La percepción, por lo tanto,
cumple un papel fundamental en e1 proceso de aprendizaje. 5
Las experiencias que una persona: tiene de la interacción no
verbal en su vida coridiana influyen en el proceso de aprendizaje,
ya que permiten una organización de los perceptivos que
provienen del entorno. La persona realiza búsqueda de infor-
mación de ese input sensorial para solucionar los problemas que
se le presentan. Las personas conti.nuarnente están respondiendo
y a:ctu.ando ame los cambios en las relaciones topológicas que
se dan entre sus cuerpos y los objetos del entorno. 6
 Trastorno perceptivo
Son numerosos los cuadros clínicos que se podrían clasi-
ficar como trastornos perceptivos. Lo que todos ellos tienen en
común es que el individuo, ya sea niño o adulto, tiene limitada
su capacidad para organizar las percepciones que obtiene del
.. euto.rno.La pers.ona .no pmce.saJa infm:macián .táctil y. .cines.-
tésica correcta y, simultáneamente, existe una desorganización
en la búsqueda y en la obtención de información, y una falta
de integración perceptiva. 5 Por lo tanto, no es capaz de ob-
tener la información necesaria para orientarse en la actividad
y la interacción con el entorno tampoco es adecuada. 4 •7
Esta dificultad para organizar la información perceptiva
se manifiesta en forma de limitación en la vida cotidiana en
una función concreta, la cual dependerá de la edad y el mo-
mento evolutivo de la persona. Por ejemplo, en un niño pre-
escolar podrá ser el signo de inicio de un trastorno en el des-
arrollo del lenguaje, manifestándose más adelante como
discalculia. El problema de raíz en ambos momentos es el
mismo, el trastorno perceptivo, pero la manifestación es di-
ferente. En muchos casos se tiende a rehabilitar exclusivamente
la función que está alterada, dejando de lado el verdadero
problema.
Concepto de interacción
Affolter entiende por interacción el intercambio, basado
en el contacto, que existe entre la persona y su entorno
cuando desempeña actividades. Sin contacto no hay inter-
acción, puesto que sólo a través del contacto se puede
modificar el entorno. La interacción significa sierilpre un
cambio en las relaciones topológicas, es decir, en las relaciones
de proximidad entre la persona y el objeto, y en las relacio-
nes de los objetos entre sí. 2 •4•8
Por ejemplo, para beber agua hay que tomar el vaso (con-
tacto), separar el vaso de la mesa (pérdida de contacto) y lle-
varlo a la boca (contacto), al mismo tiempo que la persona
está sentada o apoyada en una superficie de apoyo (contacto).
Esta información táctil.sobre la resistencia que ofrece el en-
torno es procesada simultáneamente con la información ci-
nestésica del cuerpo acerca del movimiento que se está rea-
lizando.
Percepción táctif.,.cinestésica frente a percepción visual
y auditiva
Para percibir el ser humano dispone de diferentes sentidos,
de los cuales el más complejo es el táctil-cinestésico.Affolter
sostiene que la información esencial para la interacción es la
que aporta el sistema táctil-cinestésico, mientras que la in-
formación visual y la información auditiva son secundarias
para la interacciónY El tacto es el único sentido que informa
directamente de la realidad en la que el individuo se encuen-
tra: si mira su entorno, no lo modifica; si escucha un ruido,
tampoco modifica el entorno. Por el contrario, dificilmente
pueda tocar el entorno sin modificarlo. 7 El tacto es el sentido
que informa directamente del entorno y el que permite inter-
actuar.1·3·9 Es por ello que sólo hay una modalidad sensorial
que uno puede activar directamente: el sistema táctil-cineh
tésico. 5 .·
Modelo de desarro.llo de Affolter: fundamentos
...ELmodelo.deAifolter.e.s.u.n.modelo.~kd.es.arxollo . . ".,~ ....,.,....."'"
tenta dar explicación al desarrollo normal del niño, así como
a las desviaciones de la norma (Fig. 34-1). Está basado en la.S A
observaciones de nifios sanos y de niños con algún tipo de tras~ come
torno, mientras realizaban actividades cotidianas. 10-13 la <<ra
De estas observaciones se dedujeron aspectos ya conocidos sitiva
y explicados por otros modelos de desaHollo, pero también soluci
otros aspectos novedosos: parti1
«tron
• Las habilidades perceptivas se desarrollan con norma- bilid;
lidad en niños sanos, niños con problemas de audición relaci
y en niños ciegos, pero no en niños con un trastor- direc
no del lenguaje (en ellos subyace un trastorno del de- creci
sarrollo). cm m
• La inform.ación táctil-cinbtésica es fundamental para el de la
desarrollo perceptivo de la persona, mientras que la in- efect
formación visual y la auditiva son secundarias. para
• Los niños que tienen dificultades para buscar información presc
táctil-cinestésica se desarrollan de manera diferente a los E
niños sanos. deCir
• Los niños que tienen un trastorno en el lenguaje buscan
información del entorno fundamentalmente a través de
los sistemas cinestésico, visual y auditivo. 7•9- 12
Affolter describe un nuevo modelo de desarrollo que da
explicación a la relación existente entre los niveles del de-
sarrollo, la in1portancia de los acontecimientos cotidianos como
fuente de aprendizaje, la relevancia de la percepción táctil y
el aprendizaje según el nivel de comprensión de la persona. 8
Todos estos aspectos basados en la observación del niño se
analizaron también en las personas con daño cerebral sobre-
venido. ·
Otros autores, como J. Ayres, también hallaron la relación
del sistema propioceptivo con la exploración táctil para un
buen desarrollo del esquema corporal del niño. 14 Otros autores
defienden que en la práctica clínica, tanto la percepción táctil
como la propiocepción son importantes para el desarrollo del
• Prestar atención a la actividad
• Dirigir mirada hacia objetos
• No aparición de movimientos
ni expresiones verbales
desajustados
• Tono corporal ajustado
a la actividad, etcétera
FigL
Figura 34-1. Modelo de desarrollo de Affolter. San

esquema corporal y que ambas son la base para el desarrollo
de la praxis. 15
Modelo de raíz de Affolter
Re/aeión entre los niveles de .desar:roHo
Affolter utiliza el desarrollo y el crecimiento de un árbol
como símil respecto al desarrollo de una persona. Afirma que
la «raíz» del desarrollo son las experiencias de interacción sen-
sitiva no verbal" de la persona con su entorno, en forma de re-
solución de problemas durante las actividades cotidianas. 7•16 A
partir de esta experiencia perceptiva, que es la raíz, crece un
«tronco», del cual nacen las «ramas», que son las diferentes ha-
bilidades del desarrollo. Por lo tanto, estas habilidades no están
relacionadas jerárquica y directamente, sino que todas dependen
directamente de la raíz. La raíz, por lo tanto, es el origen del
crecimiento del árbol y es la que soporta las bases físicas, emo-
cionales, cognitivas y de experiencias sociales en las interacciones
de las tareas cotidianas no verbales de problema-solución que
efectúa la persona 17 (Fig. 34-2). En términos de aprendizaje,
para que aparezca una habilidad compleja no siempre es im-
prescindible que exista una habilidad sencilla?· 10
El niño o el adulto que tiene un trastorno perceptivo, es
decir, que presenta dificultad para organizar la búsqueda de in-
Figura 34-2. Modelo de raíz de Affolter. Ilustración realizada por Fátima
Santiago Baeza. Modificada del concepto Affolter de Hofer8
{~~J~f~~\W:~~;~~~1~9t,~i~~~~t~%~¡?Di6·~~3~~~~;~~~~
~
formación táctil (por un problema en el desarrollo o por haber
sufrido un daño cerebral sobrevenido), no tendrá un desarrollo
normal de las habilidades o destrezas, pues su problema se en-
cuentra en la misma raíz del desarrollo. Este trastorno se pondrá
de manifiesto, por ejemplo, en el desarrollo del lenguaje (más
frecuente en los niños), en el establecinliento de relaciones
. Gausa-efucto. entre acontecimientos de la "'i.Tida .cotidiana,.en el
desempeño de las actividades de la vida diaria y en la adquisi-
ción de habilidades sociales. 8
Affolter considera a la acción como la parte motriz y a la
percepción, como la parte sensorial del concepto de destrezas
sensoriomotrices. La acción hace referencia al movimiento o
a los componentes motores de un desempeño sensoriomotor.
La interacción es definida en términos de relaciones topológicas
y los cambios en éstas (en cuanto a la cercanía de las relaciones
entre objetos y personas del entorno). El entorno es definido
como cualquier elemento físico (no sólo objetos y personas,
sino también organismos vivos). 17 Acción, percepción e inter-
acción son básicas en el desarrollo de las destrezas sensorio-
motrices y existe una relación interdependiente entre estos tres
aspectos.
En resumen, la persona con dificultad en la búsqueda
de información táctil o de procesamiento y organización de
dicha información presentará alteraciones en las destrezas sen-
soriomotrices que se ponen en marcha en su desempeño ocu-
pacional diario.
Importancia de los acontecimientos cotidianos
como fuente de aprendizaje
Uno de los aspectos más importantes del tratamiento es la
transferencia de los aprendizajes a la vida cotidiana. La expe-
riencia muestra que realizar ejercicios «artificiales», ya sea en
forma de juegos o de ejercicios terapéuticos, sólo sirve para
entrenar esa actividad determinada, pero que esa habilidad apli-
cada a la vida real, es decir, en un entorno natural, no siempre
mejora, por lo que la persona que se encuentra en tratamiento
no generaliza los aprendizajes a su vida diaria.
Desde el concepto Affolter se plantea que el aprendizaje
debe darse en situaciones reales de la vida cotidiana, y que la
terapia que emplea un entorno natural de la persona es mucho
más eficiente que aquella que emplea ejercicios artificiales.3.7.s
El entorno real de una persona está repleto de información
y de posibilidades de interacción: la persona debe organizar su
cuerpo en el espacio (cambios posturales y cambios de latera-
lidad), contactar y manejar diferentes materiales para resolver
los problemas que constantemente plantea el entorno, de ma-
nera espontánea y adecuadamente a esa situación concreta.
Con esta interacción se activan los procesos cognitivo-percep-
tivos necesarios para el aprendizaje. 8
Mediante la interacción no verbal de la vida cotidiana en
tareas de problema-solución se favorece la relación causa-efecto
y la información que proviene del entorno, que son aspectos
necesarios para el desempeño de las tareas de la vida diaria.
Además, los hechos que ocurren en el día a día tienen tres
componentes principales: cognitivo, de información y de la
tarea. 6
El desempeño de las actividades cotidianas requiere cambios
topológicos entre las relaciones que se establecen entre el
cuerpo y el entorno y entre los objetos y personas en el en-
torno.'7 Por ejemplo, para tomar un yogur, se necesita un
yogur: que coger un yogur de la nevera. Para llevar a cabo
esta acción, es preciso cambiar las relaciones topológicas que
se dan entre el cuerpo y los apoyos, por lo que hay que des-
plazar el cuerpo en dirección al yogur, una acción causaL
Además, se han de cambiar las relaciones topológicas per-
tenecientes al yogur y a la nevera y las relaciones topológicas
entre el yogur y la nevera, por lo que hay que coger y levantar
el yogur (acción causal). También es necesario coger una cu-
charilla y, una vez abierto el yogur, introducirla para coger una
cucharada. La persona tiene que manipular la cuchara y llevarla
a través del yogur. Una situación o hecho cotidiano se define
como una secuencia de los cambios de los objetivos que deben
alcanzarse, de las relaciones topológicas pertenecientes a los
objetos, al cuerpo y al entorno, y de las relaciones topológicas
entre estos elementos.
1odas estas situaciones cotidianas y la interacción entre los
elementos plantean a la persona problemas que deben ser re-
sueltos ante las demandas concretas de la tarea. Cada problema
debe ser resuelto, planteándose las diferentes posibilidades que
existen para su resolución. Aquí influye el conocimiento de la
persona sobre cón1o resolver problemas. Es por ello que, desde
el concepto de interacción sensitiva de Affolter, la resolución
de problcrhas es considerada desde el punto de vista de la cog-
níción,17 por lo que durante la intervención en la clírúca deben
utilizarse estas situaciones reales o tareas cotidianas.
Relevancia de la percepción táctil
El desarrollo normal del niño está basado en la informa-
ción táctiJ.7·8 Al igual que los niños sanos, los niños que tienen
un trastorno perceptivo también buscan información táctil
en su entorno para aprehenderlo, pero -a diferencia de aqué-
llos- estos niños (o los adultos con daño cerebral) tienen pro-
blemas para organizar esta búsqueda de información. Dicha
búsqueda de información táctil es realizada de forma diferente,
de un modo que es llamativo para los demás y que suele ser
malinterpretado como alteraciones de la conducta. Estas conductas
llamativas desaparecen cuando se ayuda a la persona a buscar
y obtener la información táctil apropiada sobre la actividad
que se está realizando y sobre la posición del cuerpo en el
entorno.
El aprendizaje según el nível de comprensíón
de la persona
A partir de la interacción con su entorno, la persona, ya sea
niño o adulto, genera reglas: reglas del contacto y reglas de acción.
A partir de éstas, la persona es capaz de aplicarlas para poder
desenvolverse en multitud de situaciones,
Las reglas del contacto son las más básicas y están relacio-
nadas con el reconocimiento del efecto de la gravedad sobre
el cuerpo, que transmite su peso a una superficie de contac-
to (regla de la superficie), y con el conocimiento de que
el movimiento del cuerpo puede estar limitado por una re-
sistencia que esté en un lado de la persona (regla del lado
estable).
Las reglas de acción están relacionadas con las relaciones
pológicas emre el cuerpo y la superficie, los objetos y las
sonas 7·8 e incluyen tarnbién a las reglas del contacto. Una regla
de acción básica es «soltar en otro sitio» que irnplica el
cimiento de poder coger un objeto que está sobre una
ficie, separarlo de ella y soltarlo para dejarlo en otro sitio.
Acfl:'Olter denomina níuel de comprensión a aquel estadio
formación de la regla en el que la persona es capaz de tecon.ooer
en una situación dada qué tipo de interacción se produce y de
comprenderla. El nivel de producción es el estadio en el que se
aplica la regla; es decir, la persona debe tener la capacidad de
seleccionar, entre un amplio abanico de reglas, aquella que
rresponde a esa situación concreta, así corno la capacidad de
aplicarla.
En el tratamiento con el niño o el adulto con déficit per~
ceptivo-cognitivo el objetivo es alcanzar el nivel de compren'-
sión. Es decir, la persona debe obtener el input táctil-cinestésico
necesario de la situación, para ser capaz de reconocer la regla.
Si mejora la capacidad de esta persona para generar aquellas
reglas que son el fundamento de la interacción, es de esperar
que también mejore la aplicación de estas reglas en el desem-
peño cotidiano 8 y, por lo tanto, mejore su funcionalidad en las
2.ctividades de la vida diaria que lleve a cabo~
Método terapéutico
Las dificultades de las personas con trastornos perceptivos rebr:
no se pueden observar directamente, sino que se manifiestan
como una dificultad importante a la hora de desempeñar una cine
actividad. 7•8 ·17 Es importante detectarlas con prontitud, para
poder establecer un plan de intervención terapéutico. de ii
Las manifestaciones variarán según el tipo de trastorno per- tivi e
ceptivo: trastornos en los que el déficit primario es un trastorno con:
en el procesamiento de la información táctil (trastorno central), quel
trastornos en la integración de estímulos táctiles con otro tipo
de estímulos (trastorno intermodal) y trastornos en la organi- real¡
zación serial de estímulos multimodales en el espacio y en el dos
tiempo (trastorno serial). ciór
de r
0 En el trastorno central del procesamiento de la información tác- tam
til-cínestésica, la persona procesa información visual o «bú:
auditiva, pero no es capaz de procesar la información obt
táctil que se deriva de manejar los objetos. No procesa parí
adecuadamente la fuerza con la que debe manipular un eld
objeto, ni la diferencia de resistencias que le ofrece el por
entorno, ni cómo ha de coger el objeto o mover sus lillf
dedos con destreza. Al manejar un objeto utiliza dema- abe
siada fuerza y emplea contactos muy breves (por error
se denomina a estas personas «agresivas» o «bperactivas»), ere!
y en ocasiones manifiesta verborrea. Falla en la imitación las
de actividades, en la manipulación de objetos, en la or- no<
ganización de sus movimientos en el espacio y en la no
realización de movimientos coordinados. Por ello, apenas qw
muestra intención comunicativa y tampoco busca ínter- ve e
acción con el entorno 4 •7•8
• El trastorno intermodal supone la dificultad para integrar rn. 1
la información visual o auditiva con la táctil, aspecto fun- ést
damental para el conoci'TIÍento de la realidad. Estas per-
sonas, por lo tanto, presentan dificult1des para orientarse en
 por la intormación verbal y no verbal y para emplearla
como vía comunicativa. No imitan y no tienen contacto
ocular ni intención comunicativa. Por el contrario, a di-
ferencia de las personas con trastorno central del proce-
samiento, estos niños o adultos sí tienen un buen pro-
cesamiento motor, con el que son capaces de realizar
movÍlTlÍentos rápidos y coordinados. Eri oéasiones mues-
tran estereotipias motrices y un aumento del tono mus-
cular corporal. Erróneamente se suelen etiquetar estas
manifestaciones como «comportamientos autistas o de
aislamiento». 4 .7· 8
• La persona con un trastorno serial es capaz de. integrar
simultáneamente diferentes modalidades sensoriales y,
por ello, suele pasar desapercibida en un primer mo-
mento. El contacto es ade'Cuado y hábil. Pero cuando
tiene que realizar una actividad compleja, a mayor ve-
locidad de lo habitual o en un entorno desconocido,
muestra dificultades y retraso en la ejecución. Los niños
o adultos con estas dificultades suelen ser etiquetados,
erróneamente, como «no colaboradores» o suele co-
mentarse que «no realizan la tarea o la actividad porque
no quieren». 4 ,7 , 8
Terapia para los trastornos perceptivos
Teniendo en cuenta los principios de neuroplasticídad ce-
rebral, la persona puede seguir aprendiendo de su entorno y
mejorar su desempeño ocupacional gracias a la guía táctil-
cinestésica propuesta desde el concepto Affolter,
Cualquier situación cotidiana plantea una serie de problemas
de interacción que se deben poder resolver para realizar la ac-
tividad: para beber, se ha de levantar el vaso de la mesa; para
comer un plátano, hay que quitarle la piel; para ponerse la cha-
queta, se ha de abrir la puerta del armario, etcétera.
Mediante la guía táctil-cinestésica en situaciones cotidianas
reales en las que la persona tiene que resolver problemas se dan
dos condiciones importantes para el aprendizaje: la considera-
ción del sensorial y la estimulación de los mecanismos
de resolución de problemas. El input sensorial se capta correc-
tamente gracias a la guía táctil. Guiar significa efectuar una
«búsqueda conjunta de información» del entorno. 8 La persona
obtiene una correcta información táctil al mismo tiempo que
participa de una actividad. Por otra parte, el aprendizaje durante
el desempeño de esa tarea sólo tendrá lugar si la actividad su-
pone para la persona un problema que debe resolverse. 4' 7' 8 Es
imprescindible, por lo tanto, tener en cuenta este aspecto en el
abordaje terapéutico.
La actividad también debe tener unas características con-
cretas: no debe ser demasiado novedosa, pues podría sobrepasar
las capacidades de la persona, pero tampoco demasiado co-
nocida, pues no despertará el interés de la persona (además,
no se aprende de lo que ya es conocido). Este límite entre lo
que resulta muy conocido por la persona y lo que resulta no-
vedoso es lo que Atiolter llama el nivel de rendimiento de la
persona. Los terapeutas deben establecer el nivel de rendi-
miento de la persona para ofrecer actividades acordes con
ést-e (Fig. 34-2).
Para poder determinar si una persona se encue11tra o no
en el nivel de rendimiento adecuado desde el punto de vista
terapéutico, se deben observar determinados signos en su
comportamiento: si presta atención a la actividad si dirige
su mirada adecuadamente a los objetos, si no apar~cen m~­
vimientos ni expresiones verbales desajustados, si suele estar
atenta en silencio, y si el tono corporal se ajusta a la actividad,
entre otros. 4 •7 ' 8
El objetivo de la intervención terapéutica no es guiar dírec~
tamente a la persona, sino que ésta aprenda a resolver un pro-
blema de la vida diaria a partir de una situación cotidiana ade-
cuada a su nivel de rendllniento, gracias a la guía táctil-cinestésica
(correcto sensorial unido a la resolución de problemas).
Graduación de la actividad:
consideraciones para la terapia
Es necesario tener en cuenta que la familiaridad de una ac-
tividad influye en su correcto desempeño. Las actividades nuevas
resultan más complicadas que las fanllliares, de la misma forma
que una persona puede ser capaz de resolver una actividad en
un entorno que le resulta conocido, pero no en un entorno
novedoso.
Asimismo, es importante considerar que la comprensión
de una actividad es mejor si se realiza en un entorno cotidiano
y real. Es por ello que en la terapia se procurará recrear este
entorno, por ejemplo, preparar un zumo de naranja en la cocina
o vestirse en el dormitorio.
Una actividad es más sencilla cuanto más relacionados entre
sí estén los objetos implicados, y cuanto más necesarios sean
los pasos que se deban dar para poder completar la actividad.
Así, para beber agua de la botella es necesario abrir el tapón,
y es necesario llevarse la botella (el agua) a la boca, pero no es
necesario utilizar un vaso.
La actividad se complica si para ejecutarla se necesitan ob-
jetos que en ese momento no están a la vista de la persona.
Ello implica una reflexión sobre dónde habrá que ir a buscarlos.
La dificultad de la tarea aumenta sí en el campo de visión se
presentan también otros objetos no relevantes para la tarea que
se debe realizar.
De forma general, se podría decir que la actividad es más
compleja en la m.edida en que la persona tenga que plantearse
más hipótesis para resolverla.
Aspectos del entorno que aportan información relevante
a la persona
Para poder desempeñar una actividad es imprescindible que
la persona que la ejecuta sepa orientarse en el entorno: debe
saber dónde se encuentra y qué está ocurriendo.
El objetivo de la intervención terapéutica es que la persona
sea capaz de obtener esta información (de posición y de acon-
tecimiento) a través de fuentes de información táctiles.
Estas fuentes de información son:
• Un entorno estable: la orientación en el espacio comienza
con la experiencia de la posición del propio cuerpo. Para
ello se debe crear un entorno tal que, además de ser
estable, le proporcione a la persona la información per-
ceptiva tácti:Ldirecta sobre la superficie en que se en-
 cuentra (suelo, silla, n1esa) y sobre los límites laterales
(pared, lateral rígido).
• Resistencia del eníomo: cuando la persona toca el entorno
o manipula un objeto, percibe no sólo una información
táctil sino también la resistencia que ofrece dicho en-
torno. Hay objetos que ofrecen menor resistencia y, por
lo tanto, proporcionan xnenos información unJ
bolsa de basura) y otras que ofrecen mayor resistencia y
son rnás ricas en información sobre la actividad (partir
un plátano por la mitad con las manos).
• Gu{a tácül-cinesiésíca para f2,cilitar la interacción sensitiva
en la tarea: el tipo de guía que se aplicará en la persona
con trastornos perceptivos de interacción sensitiva de-
penderá de la intensidad de la afectación en las tareas co-
tidianas de dicha persona. La guía que aplicará el profe-
sional que lleve a cabo la terapia, así como los cuidadores
implicados en el proceso de intervención y de cuidados
personales, variará desde una guía sencilla, hasta una má-
xima guía o guía asistencial.
Guía sencilla
La forma en que se plantea una actividad es rnuy impor-
tante. La guía debe dar la información necesaria para que la
persona la procese adecuadam.ente y para despertar su interés.
- Para realizar la guía sencilla, se dirigen las manos del pa-
ciente, colocando el terapeuta sus dedos directamente sobre
los dedos del paciente, realizando los movimientos necesarios
para llevar a cabo una. secuencia de la actividad (cambio topo-
lógico en el entorno), como se muestra en la figura 34-3A.
Se propone comenzar con el objeto principal de la activi-
dad, el que se pone en contacto directo con la persona (la per-
sona percibe un cambio máximo de resistencia), de modo que
Figura 34-3. Guía sencilla de! modelo Affolter.
ésta comenzará a elaborar la primera hipótesis acerca de
va a ocurrir (Fig. 34-3B). Éste es el primer cambio ·-~•·''-''.uv1 r~
A continuación, la persona necesita información sobre
se encuentra: debe obtener información táctil sobre la
m.áxima que existe entre la superficie de apoyo en Ia
encuentra y su cuerpo. Para ello, el terapeuta mueve con
mano la pelvis del paciente sobre la superficie de apoyo,
modo que produce un balanceo (Fig. 34-3C).
En una primera fase es necesario que se dirija una
mientras la otra mano estabiliza. Hay gue tener en cuenta
fenórneno de la relatividad, es decir, para que la
táctil-cinestésica sea mucho más clara hay que evitar
movimientos simultáneos con an1bas manos.
En la figura 34-3D se muestra la secuencia de la guía,
se realizará con la rnano contraria a la que i.nició la
para asegurar así la participación de ambos henlÍcuerpos v
integración perceptiva bilateraL Terminada la secuencia d~
actividad, el terapeuta vuelve a dar a la persona información
sobre la posición. El siguiente paso de la secuencia de la tarea
se ejecutará con la mano contraria a la que inició la
para asegurar así la participación de am.bos hemicuerpos y
integración perceptiva bilateral.
Sucesivamente se alterna la información sobre «gué ocurre»
sobre <<dónde estoy», alternando también la mano que actúa y
mano que estabiliza en cada secuencia de la actividad (Fíg. 34-4),
La im.portancia de la guía sencilla radica en la posibilidad
que se le brinda a la persona de aprender de su interacción con
el entorno. No es tan importante si la persona ha realizado
pasos de la actividad por si misma o si la han ayudado, sino
lo que verdaderamente importan son las relaciones causa-efecto
que se derivan de los sucesivos cambios topológicos
persona y el entorno, y la formulación de hipótesis a partir
la información táctil-cinestésica obtenida en la actividad.
 La intervención terapéutica se realizará, por lo tanto, como
sugierei\ffolter en su abordaje, «cogiendo las manos o el cuerpo
del paciente y orientándolos de manera que exploren el estí-
mulo de la sicuación se puede garantizar alguna entrada. El sis-
tema táctil-cinestésico es el único relacionado directamente
con la realidad». Además, es importante al utilizar la gclÍa la rna-
nipulación de objetos reales, ya que permite guiar y ofrecer el
máximo táctíl-cinestésico. 5
Diversos autores han dernostrado que la facilitación de la
percepción táctil produce cambios en el período motor pre-
paratorío18 y que estos cambios del desempeño táctil en las ta-
reas se ponen de maniilesto durante el inicio, 19 la ejecución15 ·20
y el período de contacto21 de la facilitación táctil.
Guía asistencial
La guía asistencial se aplica a todo el cuerpo y tiene la par-
ticularidad de que no se requiere guiar las manos del paciente
durante su aplicación.
Figura 34-4. Guía sencilla en el modelo Affolter.
./u igual que la guía la actividad guiada asistencial-
mente comienza con un carnbio topológico: un cambio en la
resistencia máxima que ofrece el entorno. Para ello se presenta
el objeto principal de la actividad en contacto con aquella parte
del cuerpo con la que se relaciona. Por ejemplo, se presenta el
zapato en contacto con el píe si la actividad es calzarse o, como
se maestra en la figura 34-'SA, se presenta la chaqueta en con-'
tacto con la mano si la actividad es vestirse.
También se aplica en esta guía el principio de la relatividad
mencionado anteríorm.ente: no se deben realizar dos m.ovi-
mientos simultáneamente (sí se introduce el zapato, sólo se
mueve el zapato y no el pie ni la pierna, que permanecen quie-
tos, sin moverse). En las imágenes se muestra el ejemplo de po-
nerse la chaqueta: si se introduce la manga, sólo se mueve la
manga y no la mano ni el brazo, que se mantienen en•su po-
sición (Fig. 34-SB).
Un nuevo aspecto que aparece en la guía asistencial es la
necesidad de «meter estrechamente» el objeto central de la ac-
tividad (ya sea una prenda de vestir, un zapato o una toalla)
Figura 34-5. Guía asistencial del modelo Affolter.
entre el cuerpo del paciente y la superficie sobre la que se en-
cuentra (Fig. 34-SC y SD). Esta forma de introducir el objeto
ofrece una resistencia m:Lxima entre el cuerpo y el entorno y
lo hace claramente perceptible.
Después de cada cambio topológico el paciente también
debe obtener información de su entorno estable, de la superficie
sobre la que se encuentra y del lateral. Con este fin, el terapeuta
le proporciona esta información con un balanceo en la pelvis
del paciente. En el desarrollo de la actividad también hay que
realizar cambios en la posición y cambios en el lado del cuerpo
donde se localiza la actividad, para mantener el principio de
bilateralidad. 7•22
t APliCACiONES EN TRASTORNOS NEUROlÓGICOS
El abordaje perceptivo-cognitivo de Affolter mediante la
guia táctil-cinestésica ha sido exitosamente utilizado en personas
con diversos trastornos neurológicos: enfermedad de Alzheimer
v otras demencias, daño cerebral sobrevenido (traumatismo
~raneoencefálico, accidente cerebrovascular, encefalitis, tumor
cerebral), en niños ~on trastornos üeurológicos o del desarrollo,
autismo y niños con problemas de aprendizaje y lenguaje, 3
entre otros.
Las personas en coma o en estado de mínima conciencia,
debido a las lesiones propias de la afección y los períodos pro-
longados de encarnamiento, dejan de estar en contacto con ob-
jetos, de manipularlos, de percibirlos y, por lo tanto, de interactuar
con el entorno y de mejorar sus capacidades cognitivas. Déficits
como apraxia o dispra_xia producen un mal procesamiento de la
información táctil y cinestésica o una mala integración de los
diversos inputs sensoriales para una correcta resolución de pro-
blemas cotidianos y un adecuado desempeño ocupacional.
En función de la gravedad de la lesión o del trastorno
ceptivo-cognitivo de la persona con lesión neurológica, se d·~­
terrninará la aplicación de un tipo de guía u otra para facilitar a
la persona la oportunidad de aprender de las situaciones
planteadas y resolver problemas de la vida cotidiana con éxito.
La aplicación de la guía táctil-cinestésica parte de una ex-
haustiva evaluación del proceso perceptivo-cognitivo y del tras-
torno perceptivo, de la interacción y de resolución de problemas
cotidianos que presenta la persona con trastorno neurológico
desde el concepto Affolter, y de su influencia en el desempeño
de actividades cotidianas.
Una vez realizada dicha valoración, se graduará la actividad
propuesta teniendo en cuenta los parámetros citados anterior-
mente: familiaridad, número de objetos, tipo de entorno y ob-
jetos necesarios para la tarea, entre otros.
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~ INTRODUCCIÓN
Las técnicas neurodinámicas surgen del ámbito de la fisio-
terapia manual ortopédica y han ido introduciéndose progresi-
vamente en el árnbito de la fisioterapia neurológica.Aunque la
ex7eriencia de numerosos clínicos parece respaldar su uso, '·2 to-
davía es limitada la evidencia en este ámbito.
El análisis del movimiento humano es una tarea no exenta
de dificultades, debido a la multitud de fenómenos que se in-
l:errelacionan. Son muchos los sistemas involucrados en el con-
trol de la postura y del movimiento en el ser humano.
Sin embargo, en el paciente neurológico, a pesar de las al-
teraciones propias que genera la lesión neurológíca, tampoco
puede obviarse la iní1uencia de los componentes mecánicos
como responsables de las alteraciones del rnovimiento.
Por ello, y sin pretender maximizar la influencia de los fac-
tores musculoesqueléticos, en pacientes neurológicos deben
identificarse adecuadamente los factores mecánicos involucra-
dos.
Desde esta perspectiva, pueden y deben aplicarse técnicas
dirigidas a mejorar la alineación y la mecánica de Jos segmentos
involucradas en un patrón determinado, teniendo en cuenta,
por lo tanto, diversas estructuras (cápsulas, superficie articular,
musculatura, tejido conectivo y -por supuesto- los sistemas
nerviosos central y periférico desde el punto de vista mecá-
nico).
En este contexto surge la utilización de técnicas neurodi-
námicas en pacientes neurológicos.
El concepto básico de la movilización neural es restaurar
la mecánica y el estado fisiológico normal del movinúento y
de la postura. 3 En los últimos 20 años se han desarrollado mé-
todos de fisioterapia para evaluar el efecto de los mecanorre-
ceptores y sus conexiones con el sistema nervioso central
(SNC): las pruebas de tensión neuraP- 5 La tensión del nervio
mediano se deternúna mediante la prueba neurodinámica del
miembro superior 1 descrita por Butler5 En la posición de ex-
tensión pasiva del codo, pueden someterse a estiramiento me-
cánico muchas estructuras -como el nervio mediano, el sistema
vascular, fascias-, sugiriendo la continuidad de esas rrjsmas es-
tructuras.6 De las pruebas diseñadas como pruebas de provo-
cación neural, para valorar la parte mecánica del sistema ner-
vioso se ha utilizado el upper limb neural test 1 (ULNT1), que
es una de las pruebas que goza de mayor fiabilidad. 7 Se carac-
teriza por la movilidad del nervio en relación con los tejidos
que lo rodean, y también se utiliza para valorar alteraciones fi-
siológicas (inflamación, flujo axonal, anon<alías en la expresión
de canales dependientes del voltaje) que dan como resultado
la producción de impulsos ectópicos de los nervios. Por lo
tanto, el n'létodo de movilización neural se considera de mucha
utilidad, ya que sensibiliza de forma bastante aislada sólo el te-
jido neural, cuando se lo valora restaurando el movimiento y
la elasticidad y, por lo tanto, recuperando la función normal
y eliminando el medio que lo rodea de cualquier otro tejido. 8
La movilización neural es un método utilizado muy re-
cientemente para reducir la espasticidad en los niños y adultos
con alteraciones neurológicas 9 y para la mejora de la actividad
electromiográfica en pacientes con hemiplejía.
La neurobiomecánica del sistema nervioso está relacionada
con dos conceptos. El primero es el de las estructuras adyacentes
al sistema nervioso, las interfaces mecánicas que se mueven in-
dependientemente del sistema nervioso, en las que se incluyen - --------- -
los músculos, ligamentos y articulaciones 5 ·8 El segundo con-
cepto es el del desplazamiento que se produce dentro del sis-
tema nervioso, considerado como el movimiento global del
sistema, así como el movimiento intraneuraP
~ DESCRIPCIÓN DE lA TÉCNICA
Influencia de los diferentes procesos patológicos
sobre las propiedades mecánicas del sistema
nervioso
Los sistemas nerviosos central y periférico pueden ser con-
siderados como un único sistema, como un tejido continuo
desde el punto de vista mecánico, eléctrico y químico. 5 Este
sistema tiene dos tipos de tejido: el primero está asociado con
la conducción (axones, mielina, células de Schwann), y el se-
gundo está asociado con los tejidos de soporte y protección
(neuroglia, meninges y perineuro). 4 Los tejidos de soporte tie-
nen propiedades biomecánicas de distensión y resistencia a las
fuerzas tensíonates, por el hecho de que entre sus componentes
se encuentra el colágeno, y también por su sistema de orien-
tación. Un ejemplo de esto lo constituye el ;LXÓn, que presenta
ciertas ondulaciones en el trayecto, por los túbulos neurales, y
tiene cierta capacidad para distenderse cuando se generan ten-
siones sobre él. Por lo tanto, el sistema nervioso no sólo tiene
la función de conducción y recepción de impulsos durante el
movimiento, sino también la fi_:mción de adaptarse a los movi-
rrientos y a los tejidos que lo rodean. 11
Respuestas fisiológicas y fisiopatológicas
del tejido neural al estrés mecánico
El estrés mecánico sobre el nervio influye desde el punto
de vista fisiológico en muchos aspectos. pero en este caso sólo
se describirá la influencia que tiene sobre el flujo sanguíneo y
sobre el transporte axonaL
Flujo sanguíneo íntraneura!
Los vasos sanguíneos intraneurales tienen una trayectoria
tortuosa, con el objetivo de poder aportar un flujo continuo
de sangre al tejido nervioso. Cuando el nervio no está sometido
a tensión, todos esos vasos están relajados. En cambio, cuando
se aplica tensión sobre el nervio, los vasos sanguíneos se tensan,
pero permitiendo la circulación; esto ocurre tanto en el nervio
periférico como en el neuroeje. 12·; 3 Pero una tensión excesiva
reduce la circulación intraneural, por el estiramiento y estran-
gulación de los vasos. Por ejemplo, en el nervio de un conejo,
al 8% de la elongación comienza a disminuir el retorno venoso,
y al 15% la capilaridad arterial y venosa están completamente
ocluidas; la circulación vuelve a ser normal después de eliminar
la tensión. Si los vasos sanguíneos están demasiado obstruidos
por un estiramiento excesivo, se producirá lesión en el nervio. 14
Esto se ha demostrado en estudios en los que se ha sometido
a tensión la médula, observándose que se altera la circulación
y la conducción nerviosa. 15 Aunque esws estudios se realizaron
en animales, en los seres humanos se estiman similares reper-
cusiOnes.
Transporte axonal
El axoplasma contiene órganos celulares y muchas sustancias
que son fundamentales para la función neuronal. 16 El movi-
miento intracelular del axoplasma (transporte axonal) se realiza
porque existe un consumo de energía que es sensible a la hi-
poxia.17 La compresión del nervio causa hipoxia18 y forma una
barrera mecáitica para el transporte axonal. El transporte axonal
se ve reducido a una presión de 30 mm Hg. 19 Esta presión
constituye tan sólo el 25% de la presión sistólica; cuando se
mantiene, es suficiente para causar, por ejemplo, un síndrome
del túnel carpiano. 20 Por lo tanto, los pacientes con alteraciones
en el movimiento de las extremidades o del tronco, como los
pacientes con trastornos neurológicos, pueden presentar situa-
ciones en las que el sistema nervioso, además de presentar un
funcionarr..:iento alterado, tenga mayor disfunción por el efecto
mecánico de los tejidos que lo rodean.
Por ejemplo, una serie de pequeños impactos a lo largo del
nervio periférico puede tener un efecto sumatorio y causar
neuropatía distal, debido a la compresión a la que se ve some-
tido, y producir un cambio en el transporte axonal. 5
La utilización de las técnicas de movilización neural puede
mejorar el transporte axonal, el cual está alterado en la espas-
ticidad y; por lo tanto, dar lugar a Uc'l.a mejora de la tensión neu-
ral y a una reducción de las restricciones y adherencias del ner-
vio y de los tejidos que lo rodean. 5
Los tejidos neurales están preparados para tolerar las fuerzas
mecánicas generadas durante las posiciones o mo-virrientos aso-
ciados con las actividades de la vida diaria y los
deportes. 4 ,5 · 18 En la clínica, las técnicas de movilización neura!
se han utilizado para el tratamiento de dolores musculoesoue2
létícos y, sobre todo, para dolores neuropáticos perifericos"(de
la raíz o del tronco nervioso) de nervios lesionados como con-
secuencia de estímulos mecánicos o químicos que prodl~eron
una lesión sobre el tejido nervioso al exceder las capacidades
físicas de éste. Las fuerzas repetitivas de compresión, tricción
tensión y vibración sobre los tejidos cercanos llegan a produci;
irritación del tejido neural 4 •5 18 Por otro lado, los tejidos adva~
centes al tejido neL-vioso liberan sustancias inflamatorias y p~1 e­
den sensibilizar químicarnente al tejido nervioso 21 -23 Las res-
puestas fisiopatológicas y patomecánicas a una lesión nerviosa
afectan a los componentes vasculares, al tejido conectivo y a la
conducción del impulso nervioso, produciendo los síntomas
asociados con el dolor neuropático periférico. Dentro de la fi-
siopatología de la lesión del dolor neurogénico, se pueden ex-
plicar diterentes mecanismos: la sensibilización de los nocicep-
tores del tejido conectivo, 24 la formación de sitios generadores
de impulsos anormales; la sensibilización centraF 5 y las altera-
ciones en la conducción del impulso .nervioso. Muchas de esas
manifestaciones también se pueden observar en los pacientes
con trastornos neurológicos. 26
Hasta la fecha se han realizado muy pocos estudios de mo-
vilización neural en pacientes con trastornos neurológicos. No
obstante, en un estudio llevado a cabo recientemente 10 se en-
contró que hubo una reducción de 1a actividad electromío-
gráfica del bíceps braquial después de aplicar movilización neu-
ral en el miembro superior a pacientes con hemiplejía. Se piema
que la reducción de tensión neural permite al bíceps mayor
capacidad para realizar su función dentro de los parámetros
normales. Se pudo concluir en este estudio que la moviliz~_ción
neural es eficiente para la reducción de la actividad eléctrica
en la espasticidad del bíceps braquial en pacientes con hemi-
plejía, y que es un método que debería empezar a ser incluido
para los tratamientos de fisioterapia de este tipo de pacientes.
Receptores del nervio periférico
Los receptores periféricos se distribuyen por múltiples es-
tructuras del organismo. Tienen diversas funciones, desde alertar
acerca de sensaciones primarías como cambios de temperatura
o dolor, hasta percibir variaciones de presión.
Del mismo modo que estos receptores periféricos se en-
cuentran en la piel o en las articulaciones, también se encuen-
tran en estructuras más profundas, como los nervios periféricos, 5
asumiendo -por lo tanto- las funciones propias de estos re-
ceptores.
llegada a la médula espinal
Estas fibras emergentes de los receptores perineurales esta-
blecen importantes relaciones en la médula espinal, donde parecen
relacionarse con las motoneuronas del asta anterior de la médula,
generando un bucle que modula la actividad de la musculatura
que tiende a proteger estos troncos neurales (Fig. 42-1).
Este fenómeno, descrito en individuos sanos y en pacientes
con lesiones ortopédicas, tiene una función relevante en pa-

Figura 42-1. Esta imagen representa un receptor hipotéticamente si-
tuado en el tejido conectivo de un tronco nervioso {1) y su posterior
entrada en la médula espinal donde hace sinapsis y, por lo tanto, in-
fluye sobre la motoneurona {2) en el asta anterior de la médula espinal,
que inervará un músculo que pretenderá proteger el recorrido del
mismo nervio al que aporta sensibilidad el receptor 1, evitando así su
irritación mecánica. Sin embargo, debe recordarse que esta moto-
neurona se verá influida por múltiples sinapsis desde otros receptores
y desde centros superiores de control motor (3).
cientes con lesiones del SNC, ya que la desinhibición de las
motoneuronas espinales hace que esta reacción medular ad-
quiera una mayor irnportancia (Fíg. 42-2).
De esta form.a, la influencia que tienen estos y otros recep-
tores sobre las motoneuronas espinales se ve aumentada y, por
lo tanto, la influencia final que tienen estos receptores sobre el
grado de contracción de la musculatura es, en definitiva, mayor.
Figura 42-2. Ante una lesión del sistema nervioso centíal se pierde
control sobre ia motoneurona (2) por parte de los centros superiores
de control motor (3), con !o que !a influencia de los receptores y, entre
ellos, los receptores perineu:a!es (1), se verá aumentada; luego, ia
1nfiuenc:e c!e un estimulo mecánico sobre este receptor tendrá ahora
más repercusión que en condiciones normales.
Estos fenómenos son bien conocidos en el caso del huso
muscular: sin embargo, la influencia de otros receptores ha sido
menos estudiada. Parece, sin embargo, 27 · 29 que la influencia de
estos receptores puede ser clínicamente relevante, ya que no
es sólo el huso muscular el que puede desencadenar la con-
tracción desde la periferia, sino otros receptores cutáneos, los
propioceptores o del propio nervio periférico.
Tensión neural y postura
Los receptores periféricos ayudan, por lo tanto, a organizar
la postura del individuo, y los situados en el tejido conectivo
del nervio periférico no son una excepción. De hecho, la ten-
sión neural que estimula estos mecanorreceptores neurales hace
que la musculatura que en estado de acortamiento protege a
este nervio se contraiga, liberando de la tensión al nervio y, por
ende, a los receptores involucrados. .
Este fenómeno, conocido en la normalidad y en pacientes
ortopédicos, tiene -como se ha comentado anteriormente-
más relevancia en el paciente neurológico, ya que la influencia
directa de estos receptores sobre las motoneuronas del asta
anterior está menos inhibida desde centros superiores 30
(Fig. 42-2).
Si bien puede ser aventurado justificar la posición de los
pacientes con lesión del SNC por efectos de la tensión de ner-
vios periféricos, parece que esta tensión tiene cierta influencia
en algtmas alteraciones posturales, por lo que las técnicas neu-
rodinámicas puedan ser una parte importante del tratamiento
(Fig. 42-3).
Evidencia clínica del tratamiento mediante
movilización neural
Aunque en la fisioterapia el desarrollo de las técnicas de mo-
vilización neural comienza en la década de 1990, una forma de
tratamiento conocido como estiramiento nervioso se utilizó a
finales del siglo XIX en Francia e Inglaterra, sobre todo aplicándose
al nervio ciático y al plexo braquial, y para múltiples tras cornos
(desde ciáticas hasta ataxias). 5 Posteriormente, la investigación se
centró en el estiramiento del nervio en cadáveres, valorando la
capacidad de los nervios (principahnente, el nervio ciático) para
soportar la carga. 4 Por lo tanto, el concepto de estiramiento ner-
vioso se ha utilizado desde hace más de 130 años, aunque no ha
sido hasta hace unos 50 años a través del conocimiento del mo-
vimiento del nervio en el síndrome del túnel carpiano cuando
Figura 42-3. La puesta en tensión de un nervio periférico puede au-
mentar la contracción de íos grupos musculares que tienden a píO-
tegerio. Así, se ve que en pacientes con una postura en flexión de
muñeca y codo y pronación del antebrazo, la rotación cervical contra-
lateral aumenta la flexión del codo y la pronación del antebrazo.
se implementa como técnicas de movilización neural en el e<unpo
de la fisioterapia.
numerosas alteraciones que se producen corno con-
secuencia de una lesión en el sistema nervioso, y mediante un
correcto tratamiento se puede reducir el dolor, recuperar las
L"l'-''"<'L'"u'<~ de rnovimientoy mejorar el flujo axonaL
Principios generales para el tratamiento
de la movilización m:lura!
Los principios del trata1niento mediante movilización neu-
raF5·24·31 incluyen: la educación de los pacientes sobre neuro-
dinarnia, las alteraciones de los tejidos no neurales y la movi-
lización del tejido neural (mediante técnicas de deslizamiento •
y técnicas de tensión).
Educación en neurodinámica
El paciente debe comprender que el sistema nervioso está
diseñado para moverse durante lasA\ITI y que un conocimiento
de la neurobiomecánica puede explicar nlás fácih11ente por qué
ciertos movimientos o posturas pueden influir sobre la fisiología
y la rnecánica del sistenn nervioso. El paciente debe entender
que el sistema nervioso tiene una continuidad mecánica y, de
esa manera, comprender por qué se puede utilizar el mov-imiento
de zonas del cuerpo remotas del lugar de la lesión como trata-
miento para movilizar el sistema nervioso. También se deberá
explicar a los pacientes que no sólo hay un impacto mecánico
sobre el sistema nervioso, sino que se pueden afectar la circulación Técnicas de tensión neural
intraneural, el flujo axoplasmático y los nociceptores del tejido
conectivo neuraL 16 La interdependencia entre la fisiología y la
mecánica del sistema nervioso es lo que se denomina neurodi-
namia.16 En definitiva, la educación de los pacientes reducirá los
miedos sobre su dolor o discapacidad, así como modificará
las expectativas y creencias acerca de su problemática. 32- 34
Tratamiento de tejidos no neuraies
La alteración de otros tejidos no neurales tendrá una in-:
fluencia sobre el dolor o sobre las alteraciones neurogénicas. 5•31 ligeramente los síntomas con el ritmo de cada oscilación. 4 Las
Si el terapeuta se asegura de que las estructuras no neurales
tengan un funcionamiento óptimo, se pueden reducir las fuerzas
mecánicas que hacen que esos tejidos sensibilicen el tejido neu-
ral. Por ejemplo, la movilización de una articulación cercana a
un nervio lesionado puede reducir el ínput nociceptivo de un
nervio que ha llegado a ser sensibilizado mecánicamente. En
algunas mononeuropatías, como el síndrome del túnel carpiano,
se ha comprobado cómo la movilización articular es más efec-
tiva que el no tratamiento o que la cirugía, en algunos casos.U
También se ha comprobado que es efectiva en la reducción
del dolor en las radiculopatías cervicobraquiales. 35
Movilización del tejido neural
La movilización del tejido neural se realiza mdian.te mo-
vimientos pasivos o activos que se centran en restaurar la ca-
pacidad del sistema nervioso para tolerar las fuerzas de co 111,_
presión, fricción y tensión asociadas con las AVD y las activi~
dades deportivas. Se ha hipotetizado que esos movimientos te-
rapéuticos pueden tener un impacto positivo sobre los síntomas
mejorando la circulación intraneural, el transporte axona}y 1;
viscoelasticidad del tejido conectivo, o reduciendo la sensibílídad
a los sitios que generan impulsos ectópícos dentro del sistem.a
nervioso,H aunque esas afirmaciones aún no han sido cientí-
ficamente validadas. Hay diferentes formas de aplicar las técnicas
de movilización, que se pueden agrupar en técnicas de desli-
Z<uniento y técnicas de tensión neural.
Técnicas de deslizamiento
Las técnicas de deslizamiento son maniobras neurodinámicas
que se centran en producir m~ovimientos de deslizamiento entre
las estructuras neurales y los tejidos adyacentes, y se realizan siem-
pre de una forma indolora 3 •4 El efecto neurofisiológico que se
ha encontrado al aplicar estas técnicas son la reducción del dolor
y de los síntomas de mecanosensibilidad neurai. En especial, la
aplicación se ha llevado a cabo en pacientes con radiculopatía
cervical o con codo de tenista, 3ú- 38 y con mejores resultados que
en los pacientes tratados con terapia manual convencional sobre
las región dorsal y cervical. En otros estudios con pacientes con
síndrome del túnel carpiano a los que se trató con técnicas de
deslizamiento nervioso y tendinoso, se redujeron las interven-
ciones quirúrgicas en el30% de los pacientes tratados. 39
Las técnicas de estira.miento o de tensión neural engloban a
todas aquellas técnicas que intentan recuperar las capacidades fi.-
sicas de los nervios para tolerar los movimientos que producen
su elongación. Hay que puntualizar que las técnicas de tensión
neural no son estiramientos como los aplicados al músculo. Estas
técnicas se aplican de forma oscilatoria y gradualmente, para ir
aumentando ligeramente la resistencia de elongación del nervio,
que norn<almente está asociada con la respuesta muscular de
protección. La energía con la que se aplique la técnica se puede Sí
ajustar para provocar ligeras sensaciones de estiramiento o evocar
técnicas de tensión son rriás agresivas que los deslizamientos neu- d
rodinámicos3·4 y no están indicadas en pacientes que tienen al- e
terada la conducción nerviosa, como en los trastornos neuroló-
gicos. De todas formas, estas técnicas han demostrado un efecto
positivo, tanto en mononeuropatías como en casos de dolores
crónicos con mayor o menor componente neurogénico del apa-
rato locomotor, 40.41 en especial, cuando esos dolores están rela-
cionados con un aumento de la mecanosensíbilidad del tejido
nervioso asociado con los movimientos de la parte del cuerpo
dolorosa, por ejemplo, en pacientes con lumbociáticas que tienen
meca..J.osensibilidad neural combinada de la columna lumbar y
de las extremidades inferiores.
Por último, en un estudio llevado a cabo recientemente se
ha enconrrado un efecto inmediato hipoalgésico sobre las fibras
e mediado por la percepción del doior por vía ténnica, mediante
sumación temporal, después de aplicar tensión neural a 62 in-
dividuos sanos. 42 Se ha visto que la sumación temporal está
 aumentada en pacientes con trastornos neurológicos como la
hemiplejía. 26 Por ello, la inhibición de la sumación temporal pro-
ducida por los estiramientos neurales puede tener un fuerte papel
terapéutico en los pacientes con trastornos neurológicos.
-A'Spectusimportantesen el tratamfet:lt.o
de movilización neural
• El sistema nervioso se moviliza con todos los movimien-
tos del cuerpo. Por ejemplo, cuando se aplica cualquier
técnica de terapia manual, se moviliza en mayor o menor
medida el tejido nervioso. Incluso con la respiración se
movilizan estructuras neurales de la caja torácica y del
plexo braquial. Cualquier estiramiento muscular lleva
asociado un estiramiento del nervio correspondiente,
aunque hay técnicas que pueden movilizar o estirar más
específicamente las estructuras nerviosas.
.e • Las técnicas que se utilizarán no siguen un patrón fijo,
lr sino que deben aplicarse después de tener en cuenta mu-
la chos factores, valorados a partir de una evaluación malítica
ta y un correcto razonamiento clínico.
te • Las técnicas que se describen son a modo de ejemplo de
~e
casos clínicos; las técnicas de movilización neural serán
•n creadas según las necesidades clínicas.
le • El aprendizaje de estas técnicas no es fácil, incluso es
1- más dificil que el tratamiento de la articulación me-
diante movilización, puesto que-al movilizar los nervios
no se cuenta con palancas por las que se pueda tener
Ún control firme del tejido que se desea tratar. Además,
la respuesta fisiológica involucra a un área de acción
mucho mayor.
t a • El tratamiento se puede realizar de dos maneras princi-
5.- pales: las movilizaciones neurales y los estiramientos neu-
~n
-.rales.
)n
tas
lr Principios básicos
io,
de La aplicación de las técnicas de movilización se debe realizar
de según los siguientes pasos:
:ar
~as 1. El tratamiento deberá regirse por los signos y síntomas
:u- de gravedad, irritabilidad y naturaleza del dolor o disfunción
al- que padece el paciente.
_ó- 2. Siempre debe pensarse más en la aplicación de movili-
:to zaciones que en hi. de- estiramientos, pues éstos son más agre-
res sivos, sóbre todo en pacientes con trastornos neurológicos.
Ja- 3. La graduación de la técnica está determinada por la re-
la- lación entre la resistencia al movimiento y los síntomas perci-
.do bidos por el paciente. Esto se consigue mediante el razona-
·po miento clínico aportado por Maitland, en el que se utiliza el
1en cuadrante para determínar esa relación. En el caso particular
.ry del sistema nervioso, cuando se realiza la movilización, la pre-
sencia de resistencia irá acompañada no sólo de dolor (como
:se ocurre con la movilización articular), sino que pueden aparecer
'ras parestesias, sensación de calor, náuseas; mareo, etc. Por ejemplo,
nte si al aplicar la prueba de mecanosensibilidad neural del mediano
m- aparece dolor de brazo a los 40° de abducción de hombro, y
:stá -si continúa la prueba- a los 80° aparecen incluso parestesias
en el brazo, el tratamiento de movilización se aplicará hasta los
40° y no hasta los 80°.
4. Con respecto a la utilidad patomecánica y fisiopatolóo-ica
el tratamiento de movilización neural se dirigirá tanto a do~re;
neurogénicos de origen mecánico como a los de origen neu-
rofisiológico (inflamación), aunque uno de esos mecanismos
predominará en d trat;mriento. Por ello, los trastorr19s Pl.,l(!<!.,e12
clasificarse en dos tipos principales: trastornos con irritabilidad
y trastornos sin irritabilidad.
Trastornos con irritabilidad (predominio neurofisio/ógico)
En este grupo se incluyen todos los trastornos en los que
el dolor es constante y provocado fácilmente y cuyo pronós-
tico implica un tiempo prolongado para su resolución (p. ej.,
los traumatismos como el síndrome de latigazo cervical, neu-
ropatías inflamatorias, etc.), con signos y síntomas intensos o
graves.
Planificación del tratamiento
• Las técnicas deberán realizarse lo más alejadas posible del
área de los síntomas. Por ejemplo, en pacientes con he-
miplejía y dolor central podrían aplicarse en la zona de
la columna y no en la extremidad que tiene los sínto-
mas; en pacientes con dolor en el tronco o cuello podría
comenzarse con técnicas en la extremidad inferior.
• Inicialmente la técnica no ha de ser irritante, evitando
la aparición de los síntomas durante la ejecución.
• Los grados de movilidad deben ser de la mayor amplitud
posible, por ejemplo, de grado II, de forma lenta y rít-
rmca.
• Se debe controlar en todo momento la apárición de los
síntomas, a través de la comunicación constante con el
paciente.
• El paciente debe estar relajado y cómodo, para lo cual
hay que buscar la posición en la que más alivio ob-
tenga.
• Si el dolor se va volviendo menos irritable, se puede pasar
a aplicar la técnica sobre el área de los síntomas.
Progresión del tratamiento
• No hay técnicas específicas para cada problema. Las for-
mas y las direcciones de las técnicas serán aquellas que
el paciente tolere sin dolor.
• Se debe ir aumentando el número de repeticiones; en
caso de dolor muy irritable se aplicarán movilizaciones
y vibraciones de varios segundos.
• Se debe ir aumentando la amplitud de movimiento de
la técnica. Se debe progresar hasta el punto en el que
se van reproduciendo los síntomas o en el cual, a pesar
de no haber dolor, se encuentra resistencia.
• Se debe ir aumentando la tensión del sistema nervioso
en sucesivas sesiones (no es recomendable que aumen-
te en la primera sesión). Por ejemplo, si se está realizando
movilización del nervio mediano con inclinación de
 la cabeza hacia el m.ismo lado, al mismo tiempo que
se extiende el codo, se puede colocar después la ca-
beza enposición neutra o con inclinación contrala-
teral.
• Después de utilizar técnicas que se acerquen más al ori-
gen de los síntomas o para producir un efecto neuro-
üsiológico nlás donde está la disfunción, por ejemplo,
sí se está movilizando el sistema nervioso para tener un
efecto sobre la columna flexionando la cadera para des-
pués extender la rodilla, o si -por el contrario- se quiere
aplicar la tensión neural más hacia la rodilla, se puede
pasar a aplicar una elevación de la pierna con la rodiila
extendida y flexionando la cadera.
sistencia y no se tendrá tan en cuenta la reproducción
de los símomas.
~ Desde el principio, la técnica se puede aplicar combi-
nando varios cornponentes o posiciones, para producir
mayor tensión neural.
~ El componente elegido para producir la tensión sobre
el tejido neural puede ser al principio ce1;cano a
lesionada o al origen de los síntomas.
e La duración de la tensión mantenida nunca debería so-
brepasar los 10 segundos; pasado ese tiempo se observa
que el paciente comienza a experimentar molestias 0
dolor.
• Al finalizar un tratamiento neural ante un problema de 7

* Hay que revaluar el efecto del tratamiento en todas las bido principalmente a un componente mecánico, pueden
estructuras relacionadas con el tipo de alteración. persistir molestias, que se irán reduciendo progresiva-
}o,que
~ Las técnicas se deben efectuar con menor tensión mente.
liza do
o fuerza si aparecen los síntomas, colocando las ar- 9 Para un problema sin signos de irritabilidad se pueden
ticulaciones por las que pasa el tejido nervioso en aplicar, junto con las movilizaciones, fricciones manuales
posición que facilite una disminución de tensión del o digitales transversales.
Ejem¡
nervio. 4 Se interrumpirá el tratamiento siempre que al
a un paciente después de aplicar un tratamiento no
La
jore su situación clínica.
vin1ieJ
Trastornos sin irritabilidad * Debido a que desde el punto de vista biomecánico el
tratar·
sistema nervioso es un continuo, los efectos de los trata-
As
e Tanto los trastornos crónicos del aparato locomotor como mientos son sistémicos, y no es extraño que los l'"'~'"''"cc'
1nedü
los problemas neurológicos suelen conducir, debido a la tengan mayor sudoración, rigidez matutina y dolor
tierr1p
falta de actividad, a una anomalía patomecánica, y turno en zonas corporales no relacionadas con el
tarea ~
la forma de poder hacer el tratamiento es mediante un dolor.
paradigma mecánico. • Al tratamiento de muvilización neural se le puede
el tratamiento de las estructuras adyacentes al
vio: por ejemplo, si al mismo tiempo que se
Directrices de la técnica movilización de los huesos del carpo, se coloca en
sión el nervio mediano; o, si en la posición de
$ La técnica se debe realizar inicialmente con un grado de del tubo neural, se aplica una movilización de una
movilidad mucho mayor que para el otro grupo, es decir, tilla.
en los grados III o rv, pues si no hay mucha resistencia
no se altera la mecánica, aunque debe provocarse poco
dolor. El grado de movilización tipo III produce mucho t APLICACIONES EN TRASTORNOS
movimiento con tensión baja y se debe aplicar en cortos NEUROlÓGICOS
espacios de tiempo. Aunque se provoque dolor, éste debe
desaparecer gradualmente después de terminar el trata- Cuando se aborda un paciente neurológico, son 'w~u•vo_.··.­
miento. No obstante, en los casos en que se provoquen los elementos que deben tenerse en cuenta. Se mostrará a
parestesias, éstas pueden persistir más tiempo después de tínuación la aplicación de algunos elementos w~u•·u"'""''"""~~ Zv
finalizado el tratamiento. NL
" Las posiciones elegidas para aplicar las técnicas deben ser Da
aquellas relacionadas fimcionalmente con la alteración 201
Sh
del paciente, por eje!Ilplo, las posturas o los movimientos
tre
que producen sus síntomas. Be
'" Al realizar la movilización neural, se debe dejar un
componente sin tensíonar; por ejemplo, si se quiere
hacer movilización global con el miembro inferior, se
puede pedir al paciente que extienda la cabeza o el te-
rapeuta puede flexionar la rodilla cuando eleva la
p¡erna.
lC
e
te
Progresión del tratamiento T
Figura 42-4. Dentro de una actividad (p. ej., abrir/cerrar una
., La duración y la fuerza con que se aplique la técnica pue- es posible incidir -en los componentes neurodinámicos es A
den ser mayores al principio, y será buscando más la re- (p. ej., puesta en tensión o deslizamiento del plexo cervicai).
6.:
Figura 42-5. Al Puesta en tensión del plexo cervical hasta la primera sensación de dolor del paciente. B) Reclutamiento de musculatura es-
tabilizadora axial. C) Reclutamiento de musculatura estabilizadora axial. 0) Puesta en tensión del plexo cervical hasta la primera sensación de
dolor del paciente (v. el aumento de la inclinación cervical con respecto a la posición inicial).
lo que no quiere decir que este componente sea el único uti-
lizado en el abordaje de este tipo de pacientes.
Ejemplo 1
La idea de integrar la función dentro de un patrón de mo-
vimiento debe seguir presente incluso cuando se piense en
tratar una estructura.
Así, en la paciente de la figura 42-4, se moviliza el nervio
mediano mientras se realiza una función determinada, al
tiempo que se sigue teniendo en cuenta que el entorno y la
tarea guarden relación mutua, para favorecer los procesos de
aprendizaje motor.
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Ejemplo 2
Es frecuente observar en los pacientes un déficit de control
de los estabilizadores locales. En el caso del paciente de la figura 42-
5, se observa un déficit en el reclutamiento de la musculatura es-
tabilizadora axial (contorno abdominal), asociado a un aumento
de la actividad distal homolateral (flexores de muñeca y mano).
Estos músculos son a la vez una interfaz entre los nervios
mediano y musculocutáneo, que aumentan el estrés mecánico
de aquéllos, limitando -por lo tanto- su movilidad.
En este caso, puede observarse clínicamente cómo a medida
que se recluta la musculatura estabilizadora axial y deja de ha-
cerse necesaria la compensación distal, el nervio mediano
aumenta su recorrido.
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