ANEMIA Y POLICITEMIA

HEMATOPOYESIS Y BASES FISIOLÓGICAS DE LA PRODUCCION DE ERITROCITOS

La hematopoyesis es el proceso por el cual se producen los elementos formes de la sangre. Se

inicia con una celula madre hematopoyética la cual produce desde eritrocitos,
granulocitos,monocitos y plaquetas y las células madres del sistema inmunitario.

La producción de eritrocitos esta dada por la hormona reguladora de eritropoyeyina (EPO), es

necesaria para conservar células eritroides ya que en su ausencia entraría la celula en
apoptosis. El fenómeno de la producción de eritrocitos es la eritropoyesis.

En la médula osea, el primer precursor eritroide es el pronormoblasto. Con el incremento en la

porduccion de EPO, o tras su administración farmacológicamente, se amplifica el nro de células
progenitoras aumentando los eritrocitos. La producción de la propia EPO se relacion con la
disponibilidad de oxigeno.

El o2 se transporta en sangre por medio de la hemoglobina. El eritrocito maduro mide 8um, es

anucleado, con forma de disco; la integridad de su membrana se mantiene mediante el ATP. La
producción normal de eritrocitos oermite la sustitución diaria de 0.8% a 1% tiene una vida
media de 100 a 120 días. El órgano encargado de la producción de eritrocitos es el eritron, que
es un órgano q se encuentra en la medula osea. El tamaño de la masa de los eritrocitos refleja
el equilibrio entre la producción y la destuccion de estos.

El regulador fisiológico de la producción de los eritrocitos es la hormona glucoproteinica EPO,

se sintetiza y libera por peritubular en el riñon. Una pequeña cantidad de epo la producen los
hepatocitos. El estimulo fundamental para la producción de la epo es el O2. Un factor decisivo
en la regulación génica de epo es la hipoxia.

La disminución del aporte de o2 al riñon puede dar lugara una disminución de la masa de
eritrocitos (anemia), a una alteración de la capacidad de captación del o2 por parte de la
molecula de hemoglobina(hipoxemia) , a reducción del flujo asnguineo que alcanza el riñon(
estenosis de la arteria renal). La epo controla la producción diaria de eritrocitos y sus
concentracion normal es de 10 a 25 U/L. Cuando la concentracion de hemoglobina disminuye
por debajo de 10 a 12g/100ml la epo aumenta su producción. La epo tiene una semivida de
eliminación de 6 a 9h, puede aumentar de 4 a 5 veces durante un periodo de 1 a 2 semanas
pero solo en presencia de nutrientes necesarios ,como el hierro.

Por lo tanto la función normal del eritron esta dada por: producción renal nomral de EPO, una
médula eritroide funcional y un aporte apropiado de los sustratos necesarios para la síntesis
de hemoglobina.. un defecnto en cualquiera de esteos factores da lugar a la anemia, que
puede ser diagnosticada porla concentracion de hemoglobina o hematocrito al disminuir.

El valor del hematocrito medio es 47% en varon y de 42% en la mujer.

La OMS define la anemia como el nivel de hemoglobina menor de 130g/L (13g/100ml) en

varones y menor de 120g/l (12g/100ml) en mujeres.
Los elementos críticos de la eritropoyesis como: la producción de EPO, disponibilidad de
hierro, capacidad proliferativa de la medula osea y maduración eficaz de los precursores
eritrociticos; se utilizan para clasificación inicial de la anemia.

ANEMIA

Signos y síntomas

Se diagnostica mediante pruebas de labs. La anemia aguida se debe casi siempre a hemorragia
o a hemolisis. Si la perdida hemáticas es leve , el aukmento en el aporte de oxigeno se logra
por cambios en la curva de disociación de o2-hemoglobina, mediada por disminución de ph o
por incremento de co2 (efecto de Bhor). Si la perdida hemática es aguda el cuadro clínico es
dominado por la hipovolemia y el valor del hto y de la hg no refleja el volumen sanguíneo
perdido. Hay signos de inestabilidad vascular si la perdida aguda es de 10 a 15%. El verdadero
problema no es la anemia,si no la hipotensión y el menor riego a órganos.

Cuando se pierde mas del 30% de volumen,el individuo prefiere estar en decúbito y mostrará
hipotensión y taquicardia. Si la perdida es mayor de 40%(>2L en el adulto de talla promedio)
surgirán signos de choque hipovolémico como confusión, disnea, diaforesis, hipotensión y
taquicardia. En este caso el individuo necesitara reposicion de volumen inmediata.

La hemolisis intravascular con liberación de hemoglobina libre se puede acompañar de dolor

agudo en la espalda, presencia de hg libre en plasma y orina, e insuficiencia renal.

La anemia de grado moderado son fatiga,debilidad, disnea y taquicardia.

La anemia en los pacientes jóvenes no se acompaña de signos y síntomas hasta que el cuadro
es grave(hemoglobina <70 a 80 g/l(7 a 8g/100ml). Cuando la anemia se instaura en un periodo
de días o semanas, el volumen total de sasngre es normal o esta ligeramente aumentado y los
cambios que se producen es en el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo regional facilitan la
compensación de la perdida gobal y la capacidad de transporte de 02.

Otro mecanismo de protección del aporte de o2 a los órganos vitales consiste en la derivación
de sangre desde los órganos qye tienen un aporte sanguíneo abundante, en particular de
riñon, intestino y piel.

Los cuadros de inflamación se asocian con anemia leve o moderado mientras cuadros de
leucemia linfocítica crónica o algunas neoplasias se asocian con hemolisis.

Estudio del paciente:

Verificar estado nutricional, ingestión de fármacos o alcohol, antecedentes familiares de

anemia,etnias( africa o medio oriente), raza negra indican que tiene un déficit de glucosa-6-
deshidrogenasa. Evidenciar datos de hemorragia, fatiga, malestar, fiebre, perdida de peso,
sudoración nocturna y otros síntomas . los datos mas útiles puede aportarlos desde la
exploración física mediante la detección de infección, sangre en heces, esplenomegalia,
linfadenopatias(enf. Linfoproliferativa) o petequias(disfunción plaquetaria).La piel y mucosas
pueden presentar palidez cuando los índices de hb es de 8 a 10g/100ml.

VALORACION DE LABORATORIO

Es necesaria una biometría hemática completa que incluya la concentracion de hemoglobina,

hematocrito y los índices de los hematocritos: volumen corpuscular medio, hemoglobina
corpuscular media y concentracion media de hemoglobina corpuscular por volumen de
eritrocitos. Diversos facroeres etiológicos influyen en los valores del lab de sangre como la
edad,, el genero, el embarazo el consumo de cigarrillos y la altitud. Las elevación que
presentan los fumadores q reflejan compensación normal debida al desplazamiento del o2 por
el co en su unión a la hemoglbonia. Otra fuente importante de cuantificación es de las
reticulocitos y las medicions del aporte de hierro que incluyen hierro serico y la capacidad total
de fijación de hierroy la concentracion sérica de ferritina. En los pacientes con anemia grave y
alteraciones de la rmofologia de los eritrocitos, el aspirado o la biopsia de medula osea pueden
ayudar al diagnostico. La microcitos se reflejan por un VCM menor de lo normal (<80),
mientras que sus valores altos >100 indican macrocitosis. La la HCM Y LA MHCM pueden
relejar defectos de la sintis de la hemoglobina.

Forotis de la sangre periférica a

Aporta infomracion sobre los defectos de la prporduccion de eritrocitos. Revela variaciones del
tamaño(anisocitosis) y de forma(poiquilocitosis) este ultimo reflejaun defecto de la
maduración de los precursores eritrociticos en la med.osea o una fragmentación de los
eritrocitos circulante tbn puede ver policromasia q es la presencia de eritocitos mayores de los
normales q pueden presentar una coloración azul en la tinción de Wright-Giemsa, éstas células
son reticulocitos que han salido prematuramente de la med. Osea y su color se debe a la
presencia de cantidades residuales de RNA ribosómico

Recuento de reticulocitos: es clave para la clasificación de la anemia, son eritrocitos q se han

liberado recientemente de la med. Osea. Se identifican mediante la tinción con un color
colorante supravital que precipita el RNA ribosómico q aparecen como un punteado azul o
negro.si la respuesta de la EPO y de la med. Osea frente a la anemia moderadad es normal la
producción de eritrocitos aumenta hasta 2 o 3 veces su nivel nomrla durante los 10 dias
siguientes desde el incio de la amnemia. La respuesta de los reticulocitos menor de 2 o 3 veces
su valor normal indica una respuesta medular insuiciente.

En la anemia puede estar aumentado el porcentaje de recitulocitos sin que se hayan producio
modificaciones de su numero absoluto.
La liberación prematura de los reticulocitos se debe normalmente al incremento de la
estimulación por la EPO, cuando la inegridad del preocesos de liberación medular se pierde
debido a una infiltración tumoral, fibrosis u otros trastornos, la aparición de eritrocitos
nucleados o de macrocitos policromatofilos hace necesaria para la segunda correcion de
reticulocitos. La correcion se debe hacer siempre que el paciente presente anemia y un índice
de reticulocitos muy alto para obtener un índice verdadero de correcion. Los pacientes con
anemia hemolítica grave pueden aumentar su producción hasta 6 o 7 veces, esta reacción
confirma el hecho q el paciente presenta una respuesta apropiada de epo, una medula osea
cuyo funcionameinto normal y una reserva de hierro para satisfacer las demandas impuestas
por la formación de nuevos eritrocitos.

Determinación del aporte y la reserva de hierro

Lo que refleja son la concentracion sérica de hierrpo ,la TIBC(PORCENTAJE TOTAL DE HIERRO
EN SAGRE) Y EL PORCENTAJE DE LA TRANSFERRINA. . la concentracion sérica de hierro normal
varia entre 9 y 27mumol/L mientras que el porcentaje total de hierro en sagre es de 54 a
64umol/L. la saturación de la transferia varia entre 25 y 50%. La concentracion sérica de
ferritina se utiliza para valorar la reserva corporal total de hierro.

Estudios de la medula osea. Los datos de aspirado de medula osea y frotis o la bipsia por
puncion son útiles en la valoración de algunos sujetos con anemia. En individuos con anemia
hipoproliferativa y concentracion de hierro normal conviene estudiar la med.osea. este estudio
permite diagnosticar mileopatias primarias mo la mielofibrosis,algún defecto en la maduración
o una enf. Infiltrante

DEFINICION Y CLASIFICACION DE LA ANEMIA

La clasifaciacion funcional de la anemia la divide en 3 grupos:_1) causada por defectos en la

producción medular( hipoproliferacion); 29 defectos en la maduración de eritrocitos(
eritropoyesis ineficaz) y 3) acortamiento de la vida de los eritrocitos (perdida
hemática/hemolisis)
La anemia hipoproliferativa: reticulocitos bajos, junto con modificaciones minimas o ausentes
en la morfología de los eritrocitos ( anemia normocitica,normocromica)

La anemia por defectos de maduración, con llevan una elevación ligera o moderada del índice
de producción de reticulocitos junto a indideces eritrociticos macrocitos o microciticos.

El aumento de la destrucción de eritrocitos debido a hemolisis da lugar a un incremento del

índice de producción de reticulocitos hasta por loo menos un valore 3 veces superior al
normal.

Un dndice de producción de reticulocitos >2.5 indica que lo mas probable es una hemolisis. Un
índice menos de 2 indica una anemia hipoproliferativa o un trastorno de la maduración.
Cuando los índices eritrociticos son normales, la anemia es de tipo hipoproliferativo. Los
trastornos de la maduración se caracterizan por una producción ineficaz de eritrocitos y un
indeice de producción de reticulocitos bajo. En la anmemia hipoproliferativa no se observa
hiperplasia eritroide mientras que en la producción ineficaz de eritrocitos muestran hiperplasia
eritroide.

Anemia hipoproliferativ
La mayoría de estas anemias se debe a un déficit de hierro leve o moderado o bien a
inflamación. Puede deberse a lesión medular, déficit de hierro o estimulación ineficiente de la
epo. La ultima puede dar indicios de lesión renal por citosinas inflamatorias como la
interleucina 1, o . se caracterizan por presencia de eritrocitos normociticos y normocromicos

Trastornos de la maduracionla estos se da por la presencia de anemia con índice de

producción de reticulocitos bajo, macor o microcitos en frote de sangre periférica, índices de
eritrociticos anomales da lugar a un trast,de mad.

Se clasifican en 2 categoriaso defectos en la maduración nuclear y alteración del desarrollo

medular y defectos de la maduración citoplasmica q pueden deberse a l altraciones de la
síntesis de hemoglobina. Los defectos de la madruacion nuclear se deben a defciti de vitamina
b12 y ac. Fólico, a lesión producida por fármacos o a mileodisplaia. Fármacos como el
mmetotrexato dan lugar a un defecto de la maduración nuclear., el alcohol tbn puede producir
grado variable de anemia. Cuando la anemia por déficit de hierro es de grado leve o moderado
, disminute la proliferación etritoide medular y la anemia se la clasicfica como hipoproliferativa

Hemorragia y anemia hemolítica.

Se vinculan con indeces de reticulocitos >2.5 veces el valor normal. La eritropoyesis estimulada
queda reflejada en el frotis de sangre periférica por la aparición de un numero aumentado de
macrocitos policromatofilos. Los índices los índice de eritrocitos son por lo regular
normociticos o ligeramente macrociticos lo que refleja aumento en los reticulocitos. La anemia
debido a una hemorragia crónica suele evolucionar como un déficit de hierro mas que con el
cuadro de una mayor de producción de eritrocitos.

La enf. Hemolítica constituye una de las formas menos frecuentes de anuemia. La posibilida de
que se conserve el índice elevado de producción de reticucolcitos traduce la capacidad de la
medula eritroide para compensar la hemolisis y en caso eritrocitos destruidos que sirve de
apoyo para la producción de estas celular.las anemias hemolíticas se presentan como
episodios agudos y autolimitados como una hemolisis autoinmunitaria o defectos hereditarios
de la via de EMbdem-Meyerhof o de la via de la glutatión reductasa

Tratamiento ANEMIA

Principipo básico consite en no emprender el tto de la anemia de grado leve a moderado antes
que se haya establecido un diagostico especifico.. la eritropoyetina como complemento de la
terapia contra la anemia ha mejorado la vida de paceientes con ins.renal crónica sometidos a
diálisis y ha reducido la necesidad de transfusión en pacientes con anemia por cáncer que
reciben quimioterapia. El te

Ploicitemia.-se define como el incremento del numero de eritrocitos circulantes, el termino

eritrocitosis implica la demostración del aumento de la masa eritrocitica mientras que la
policitemia se refiere a cualquier incremento del numero de eritrocitos. Los pacientes con
policitemia se detectan por la concentracion alta de hemoglobina o del htoi.

Los antecedentes mas utilies son el habito de fumar, la residecnai a grandes altitudes y
cardiopatías congénitas. Los síntomas q presenteen por un aumento en la masa eritrocitica se
relacion con el aummneto de la viscosidad y la trombosis(tanto venosa como arterial). Debido
a eu la viscosidad de la sangre aumento de manera logarítmica para hto >55% las
manifestaciones clínicas varian desde el sind. De Budd-Chiari con trobmosis de la vena
hepática con vértigo,acufenos, cefalea y alteraciones visulaes, hipertensión, prurito con el gua
y síntomas relacionados a hepato esplenomegalia, pueden presentar hematomas, epistaxis o
hemorragia del tubo digestivo o ulceras gastroduodenales. El aumento de la viscosidad de la
sangre incrementa la presión en la art. Pulmonal. En conjunto estos factores pueden dar lugar
a cardiopatía pulmonar( cor pulmonale)