TEORIA DE LA AUSCULTACION CARDIACA

1. Para lograr el aprendizaje de la auscultación, se deben practicar 2 PRINCIPIOS BÁSICOS:

a) Abstracción:

Significa que antes de tratar de obtener una información global de todo el fenómeno auscultatorio debe
analizarse la información por separado de cada uno de los componentes básicos del fenómeno; así se
evaluará en forma aislada o independiente el ritmo, la frecuencia cardiaca; a continuación se debe hacer
caso omiso a los demás componentes del fenómeno auscultatorio y secuencialmente estudiar:Primer Ruido
(R1): Si está aumentado, disminuido, ausente o desdoblado. Segundo Ruido (R2): Si está aumentado,
disminuido, ausente o desdoblado.

Sístole: (corresponde al espacio de tiempo existente entre R1 y R2). Si es silenciosa, si presenta soplos o
ruidos anormales.

Diástole: (corresponde al espacio de tiempo existente entre R2 y R1). Si es silenciosa, si presenta soplos o
ruidos anormales.

Presencia de R3 Presencia de R4 Presencia de ruidos sobreagregados (clicks, chasquidos)En caso de existir

un soplo se deben analizar:

1. El foco auscultatorio de máxima intensidad

2. Características tonales
3. Si está presente al inicio, parte central o terminal de la sístole o diástole
4. Clasificación de su intensidad, irradiación
5. Maniobra de Rivero-Carvallo. (1)

(1) Signo de insuficiencia tricúspide. El soplo sistólico xifoideo es más intenso cuando el paciente suspende
su respiración en inspiración profunda que durante la apnea postespiratoria. Este signo permite distinguir
el soplo de la insuficiencia tricúspide del de la insuficiencia mitral, que no es modificado por estas
maniobras.

b) Sinestesia:

Consiste en la capacidad del cerebro de convertir los estímulos recogidos por un sentido en imágenes
propias de otro sentido. Un claro ejemplo es la capacidad del músico profesional de "oir música" cuando lee
una partitura.De igual manera el médico deberá auscultar el corazón y "ver" como se cierran las válvulas,
como se generan los soplos y chasquidos; "dibujarlos" mentalmente en su forma y posición relativa.

2 - POSICIONES PARA LA AUSCULTACIÓN CARDIACA

Posición de Pachon: Paciente en semidecúbito lateral izquierdo; de ésta manera, se acerca el corazón
izquierdo a la pared costal y los soplos originados en la válvula mitral se auscultarán con mayor
facilidad.Posición Aórtica: Paciente en posición sentada con los miembros superiores extendidos y elevados
por encima de la cabeza; de ésta manera, se logra auscultar con mayor facilidad los sonidos originados en la
válvula aorta.Posición de Lazoulay:Paciente en decúbito dorsal con los miembros inferiores ligeramente
elevados; de ésta manera, se favorece el retorno venoso y se ausculta mejor R3.

1
3. PUNTOS DE AUSCULTACION

2
3. RUIDOS NORMALES

3.1. Origen:

El primer ruido o R1 es el sonido que marca el inicio de la sístole, y es originado cuando el aumento en la
presión intraventricular, durante la contracción, excede la presión dentro de las aurículas, causando un cierre
brusco de las válvulas aurículo-ventriculares mitral y tricuspídea.Los ventrículos permanecen contraidos
durante la sístole, forzando a la sangre a salir a través de las válvulas semilunares aórtica y pulmonar.Al final
de la sístole los ventrículos comienzan a relajarse y las presiones dentro del corazón resultan menores que
las presiones de las arterias aorta y pulmonar; en éstas últimas se produce un retroceso del flujo sanguíneo
suficiente para cerrar las válvulas sigmoideas y originar R2. La presión durante la sístole en el ventrículo
izquierdo es mucho mayor que la presión ventricular derecha, así se puede apreciar que la válvula mitral se
cerrará antes que la tricuspídea en R1.De manera similar, se conoce que la presión en la aorta, al comenzar
la diástole, es mayor que la presión en la arteria pulmonar; por lo tanto, la válvula aorta cierra primero en
R2.Conociendo el orden de cerrado de las válvulas cardiacas (1º mitral, 2ºtricúpide, 3ºaorta y 4ºpulmonar)
será más sencillo comprender las diferentes causas de desdoblamiento de los ruidos cardiacos.Recordar que
una puerta bien lubricada no hace ruido al abrirla pero si suena al "cerrarse".La onomatopeya de la
auscultación normal es TUM TAC TUM TAC.La duración de la diástole ocupa casi el doble de tiempo que la
sístole, así es mayor el espacio existente entre R2 y R1, que aquel formado por R1 y R2.Sin embargo, en
ciertas condiciones puede acortarse la duración de la diástole al punto de dificultar la diferenciación entre R1
y R2. Por ésta razón siempre será importante palpar el pulso arterial carotídeo o radial simultaneamente con
la auscultación cardiaca.El ruido cardiaco que se ausculta al mismo tiempo que se palpa la onda del pulso
arterial corresponde a R1, en cambio, cuando el pulso arterial desaparece estamos auscultando R2.Recuerde
que R2 siempre tiene mayor intensidad en el foco pulmonar que R1, es otra manera de diferenciar ambos
ruidos cardiacos.

Primer Ruido

Definición:R1 corresponde a la elevación del pulso radial y sigue al qRs.Es más intenso en los focos de la
punta (mitral y tricúspide) y se origina por el cierre de las válvulas auriculoventriculares.Recordar que una
puerta bien lubricada no hace ruido al abrirla pero si suena al "cerrarse".

Componentes:R1 tiene cuatro componentes:a) El primer componente solo se puede registrar por
fonocardiografía, sin utilidad clínica.b) El segundo componente es el cierre de la válvula mitral (M1)
normalmente es auscultable.c) El tercer componente es el cierre de la válvula tricúspide (T1) normalmente
es auscultable. d) El cuarto componente corresponde a las vibraciones que se producen al pasar la sangre a
los grandes vasos (componente expulsivo de R1) puede o no ser auscultable.

Variaciones de sus Características:a) Factores extracardiacos:R1 y R2 son hipofonéticos en caso de

obesidad, enfisema pulmonar y derrame pericárdico.b) Factores cardiacos:De acuerdo a la duración del
intervalo PR en el electrocardiograma:Intervalo PR corto = R1 aumentado de intensidad.Intervalo PR
alargado = R1 disminuido de intensidad.

En el bloqueo A-V completo:Existe una disociación entre la actividad auricular y ventricular, así R1 tiene una
intensidad constantemente variable; la intensidad de R1 depende del momento en el cual se contraen las
aurículas con respecto al cierre de las válvulas aurículo-ventriculares. Cuando la contracción auricular
coincide con la ventricular se produce un "R1 en Cañón".

En la fibrilación auricular:La intensidad de R1 varía inversamente con la duración de la diástole precedente.

3
En gasto cardiaco elevado:La intensidad de R1 es proporcional a la rapidez del aumento de la presión
ventricular izquierda como se produce en casos de hiperdinamia.

Aumento de Intensidad:R1 es "brilante" en caso de estenosis mitral, R1 adquiere una tonalidad metálica.

Disminución de Intensidad:Disminuido de intensidad = apagado, ausente = borrado.R1 es de menor

intensidad a R2 en focos de la punta: sospechar Bloqueo A-V de primer grado.R1 "apagado" en caso de
insuficiencia mitral porque el soplo sistólico se inicia tan precozmente que opaca al primer ruido.R1
"borrado", en caso de insuficiencia mitral severa, R1 llega a desaparecer.

Desdoblamiento del Primer Ruido:M1 y T1 pueden ser diferenciados por el oído, si entre ellos hay más de
0.03 segundos de separación.a) Debido a que el componente T1 se retrasa como en el bloqueo de rama
derecha y comunicación interauricular.b) Presencia del cuarto componente de R1 o componente expulsivo,
debido a dilatación de los grandes vasos.c) Galope auricular, sucede cuando el vaciamiento auricular se ve
dificultado, al final de la diástole, por un ventrículo poco distensible como en el Bloqueo A-V completo y la
HTA.d) El desdoblamiento de R1 puede confundirse con la presencia de R4 (galope presistólico) se debe
recordar que R4 se ausculta mejor en la punta con la campana del estetoscopio, en cambio, el
desdoblamiento de R1 se ausculta mejor en la región paraesternal izquierda con la membrana.

Segundo Ruido

Componentes:R2 tiene dos componentes:

a) El primer componente corresponde al cierre de la válvula sigmoidea aórtica (A2).

b) El segundo componente se debe al cierre de la válvula sigmoidea pulmonar (P2).La onomatopeya de la

auscultación normal es TUM TAC.R2 puede reconocerse fácilmente porque siempre es el ruido más intenso
en el foco pulmonar.Recordar que una puerta bien lubricada no hace ruido al abrirla pero si suena al
"cerrarse".

Desdoblamiento del Segundo Ruido:A2 y P2 pueden ser diferenciados por el oído, si entre ellos hay más de
0.04 segundos de separación.

a) Una separación de 0.04 a 0.06 seg entre ambos componentes sigmoideos no permite identificarlos
individualmente pero cambia el tono de R2, pareciéndose a un redoble.

Onomatopeya: TUN TRR TUN TRR

b) Con una separación de 0.06 a 0.08 seg entre ambos componentes sigmoideos permite su identificación
individual como un redoble lento.

Onomatopeya: TUN TRAA TUN TRAA

c) Con una separación mayor de 0.08 seg entre ambos componentes sigmoideos permite discernir
claramente los dos componentes por separado.

Onomatopeya: TRUN TATA TRUN TATA

1.- Desdoblamiento Fisiológico de R2:Durante la inspiración aumenta la presión intratorácica negativa y

aumenta el retorno venoso a cavidades derechas, así la aurícula y el ventrículo derechos tardan en llenarse

4
ligeramente más de lo normal y el ventrículo derecho necesita un periodo de tiempo ligeramente más largo,
durante la sístole, para vaciar ésta "sobrecarga" extra de sangre. Por lo tanto , durante el periodo expulsivo
la válvula pulmonar se ve obligada a quedar abierta más tiempo de lo usual generando el desdoblamiento de
R2, el cual se ausculta durante inspiración profunda y vuelven a fusionarse sus componentes en la
espiración. El desdoblamiento fisiológico desaparece al auscultar al paciente de pie. Ejemplo2.-
Desdoblamiento Paradójico de R2:Durante la espiración A2 y P2 se separan y se fusionan durante la
inspiración, en casos de bloqueo de rama izquierda, Wolf-Parkinson-White con preexcitación en corazón
derecho, estenosis aórtica apretada variedades aórtica y subaórtica.Se llama paradójico porque la separación
de los dos componentes de R2 sucede en la espiración y se fusionan durante la inspiración (normalmente es
al revés).3.- Desdoblamiento Patológico de R2:Bloqueo de rama derecha, hipertensión arterial pulmonar;
aumenta en la fase inspiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo. 4.- En caso de Comunicación
Interauricular:El desdoblamiento es amplio (mayor a 0.06 seg de separación), fijo (no varía con las fases
respiratorias) y constante (presente en todos los latidos). Ejemplo

Aumento de Intensidad:Por aumento de A2, en caso de HTA sistémica antigua o coartación aórtica, donde
adquiere un tono clangoroso (como el tañir de una campana).Por aumento de P2, en caso de CIA o de
Hipertensión pulmonar (si es severa se irradia a la punta). En éste momento está escuchando un ejemplo de
R2 aumentado de intensidad.

Disminución de Intensidad:Por disminución de A2, en caso de estenosis aórtica (foco de Erb).Por

disminución de P2, en caso de estenosis pulmonar.

Segundo Ruido Único:a) Tetralogía de Fallot: solo es audible el componente aórtico.b) Tronco arterioso: solo
existe una válvula.c) Transposición de grandes vasos: la válvula pulmonar es más posterior y solo puede ser
audible el componente aórtico.d) Comunicación interventricular, si se acompaña de hipertensión arterial
pulmonar severa.

Tercer ruido

Origen:Inmediatamente después de R2, el cual se originó por el cierre de las válvulas semilunares; se abren
las válvulas AV y empieza la diástole.La diástole luego se divide en varias fases, la primera es la de llenado
ventricular rápido, donde el 80% de la sangre guardada en las aurículas durante la sístole, se transfiere a los
ventrículos. Al final de ésta fase, aproximadamente 140-160 milisegundos después de R2, un R3 puede
auscultarse si el volumen que se ha transferido es anormalmente grande, como en el caso de una
insuficiencia mitral.Debe considerarse como un sonido que se genera cuando el ventrículo es obligado a
dilatarse más allá de su capacidad normal porque la aurícula se ha cargado excesivamente de volumen.

Técnica:El R3 generalmente se ausculta mejor con la campana del estetoscopio colocada en el apex
mientras el paciente está semidecúbito lateral izquierdo (posición de Pachon).La presencia de R3 puede ser
normal en niños y en adultos jóvenes, pero es patológico en pacientes por encima de los 40 años de
edad.Su existencia se asocia a sobrecargas de volumen con dilatación ventricular.

Causas probables:Su presencia debe hacer sospechar tres posibilidades:a) Síndrome de hiperdinamia o
gasto cardiaco elevadob) Hiperflujo aurículo-ventricular: insuficiencia mitral, CIV y PCA (para el ventrículo
izquierdo) y CIA e insuficiencia tricuspídea (para el ventrículo derecho)c) Insuficiencia ventricular de
cualquier etiología.

Onomatopeya:Un buen mnemotécnico para recordar la cadencia y la patología subyacente de un R3 es

repetir la siguiente frase:ta - ta - tá ta - ta - tá R1 R2 R3 R1 R2 R3

5
La presencia de R3 genera el Galope Ventricular o Galope Protodiastólico el cual Usted está escuchando en
éste momento.

Cuarto Ruido

Origen:La fase tardía de la diástole está marcada por la contracción auricular, donde se entrega el restante
20% del volumen de llenado ventricular.Si el ventrículo está rígido y con distensibilidad disminuida, como en
caso de hipertrofia ventricular debida a hipertensión arterial crónica; la onda de presión generada por la
contracción auricular produce un R4.

Técnica:El R4 se ausculta mejor con la campana del estetoscopio en el apex.Su existencia se asocia a
sobrecargas de presión, especialmente hipertróficas.

Causas probables:Su presencia debe hacer sospechar:a) Alargamiento del tiempo de conducción auriculo-
ventricular (Intervalo PQ prolongado)b) Insuficiencia cardiaca caracterizada por una contracción auricular
enérgica y un ventrículo con distensibilidad disminuida (hipertrofia o fibrosis).Un R4 auricular izquierdo se
ausculta en caso de:Hipertensión arterial sistémica, estenosis aórtica severa y miocardiopatías obstructivas
izquierdas.Un R4 auricular derecho se ausculta en caso de:Hipertensión arterial pulmonar, estenosis
pulmonar severa, enfermedad de Epstein y miocardiopatías obstructivas derechas.

Onomatopeya:Un buen mnemotécnico para recordar la cadencia y patología de un R4 es repetir la siguiente

frase:tá - ta - ta tá - ta - ta R4 R1 R2 R4 R1 R2

La presencia de R4 genera el Galope Auricular o Galope Telediastólico,el cual Usted está escuchando en éste
momento.

Galope de suma

Origen:En caso de taquicardia, el periodo correspondiente a la diástole se acorta, y si se encuentran

presentes R3 y R4 pueden llegar a fusionarse generando un Galope de Suma.En éste caso, la intensidad del
ruido del galope puede llegar a ser mayor que R1 y R2.Interpretación:Indica fallo cardiocirculatorio severo.

Ritmo de cuatro tiempos

Origen:Conocido también como Galope Doble, se trata de un galope de suma asociado a bradicardia, donde
es posible auscultar R1, R2, R3 y R4 independientemente.Indica la presencia de un daño miocárdico muy
severo.En caso de existir un bloqueo aurículo-ventricular completo, las contracciones auriculares producen
cuartos ruidos que se auscultan, dando origen a "Sístoles en Eco" que no es más que la auscultación de
cuartos ruidos, originados con una frecuencia por minuto propia del ritmo sinusal, que se sobreponen a R1 y
R2 resultado de un ritmo ventricular fijo, muy lento entre 30 a 40 latidos por minuto.Onomatopeya:Un buen
mnemotécnico para recordar el ritmo a cuatro tiempos es repetir la siguiente frase:ta-tá-tá-ta ta-tá-tá-ta

SOPLOS EN GENERAL

Principios Básicos: Los mecanismos generadores de soplos pueden ser:

a) Estrechamientos valvulares: El pasaje de sangre a través de una válvula estenosada crea turbulencias en
la cavidad distal al estrechamiento. Ejemplos:

En sístole: Estenosis aórtica y estenosis pulmonar.

6
En diástole: Estenosis mitral y estenosis tricuspídea.

b) Dilataciones post valvulares: Una cámara post valvular dilatada hace que la válvula se comporte "como si
estuviera estenosada", al menos parcialmente, produciendo flujo turbulento.Ejemplos:En sístole: Dilatación
aórtica y dilatación pulmonar. En diástole: Por "estenosis relativas" de la mitral o tricuspídea en las grandes
dilataciones ventriculares c) Regurgitaciones valvulares:Un chorro de sangre que se dirige contra corriente
(retrógrado) es capaz de generar turbulancias y hace vibrar las estructuras donde hace impacto.Ejemplos:

En sístole: Insuficiencia mitral e insuficiencia tricuspídea.

En diástole: Insuficiencia aórtica e insuficiencia pulmonar.

d) Comunicaciones anormales: El pasaje de sangre entre dos cavidades que normalmente no están
comunicadas; está en relación al tamaño de la comunicación, la resistencia al flujo, la diferencia de presión
entre ellas y el impacto del chorro en estructuras sólidas.Ejemplos:

Comunicación interauricular, interventricular y arteriovenosa.

e) Aumento de la velocidad de la sangre: El aumento de la velocidad del flujo sanguíneo produciría

remolinos y turbulencias que generarían los soplos, así como la disminución de la viscosidad de la sangre en
determinados casos.

Ejemplos:

Anemia, embarazo, hipertiroidismo, beri beri, enfermedad de Paget,fístula arteriovenosa, insuficiencia aórtica
y fiebre. f) Estrechamientos vasculares:El estrechamiento de un vaso es capaz de generar flujo turbulento y
provocar un soplo.Ejemplos:

Coartación de aorta, estenosis de grandes arterias.

g) Frote de Serosas: Acústicamente no se diferencian de los soplos; están en relación con el roce de dos
serosas despulidas.Ejemplo:

Frote pericárdico.

Cuando una válvula está estenótica o insuficiente, el flujo turbulento anormal de sangre produce un soplo
que puede auscultarse durante la sístole o diástole (que normalmente son silenciosas).Este soplo puede no
ser audible en todas las áreas del tórax, por lo tanto, es importante localizar el foco de mayor intensidad y
su irradiación.Luego se evidenciará si soplo ocurre en sístole o diástole, cronometrándolo con R1 y R2.
Posteriormente, se auscultará cuidadosamente para determinar si el soplo dura toda la fase cardiaca o solo
parte de ella (holositólico, telediastólico, etc).Los niños, con frecuencia, tienen soplos inocentes que no son
debidos a anormalidades estructurales.Hasta conocer las características específicas de cada tipo de soplo,
sugiero recordar el siguiente mnemotécnico (es muy elemental, pero ayuda):Soplo Holosistólico =
Insuficiencia MitralSoplo Mesosistólico = Estenosis AórticaSoplo Diastólico con protodiástole silenciosa =
Estenosis MitralSoplo Diastólico con protodiástole con soplo = Insuficiencia Aórtica

Tonalidad: Su características tonales pueden ser:

7
a) "aspirativo" en la insuficiencia aórtica.

b) "en chorro de vapor" en la insuficiencia mitral.

c) "retumbo" en la estenosis mitral.

d) "en maquinaria" en persistencia de conducto arterioso.

Intensidad: La intensidad del soplo es clasificada según Levine en:Grado I - Intensidad muy baja, apenas
auscultable, incluso por oyentes especialistas. Grado II - Intensidad suave, pero facilmente audible por todos
los oyentes. Grado III - Intensidad baja, fácil para oír incluso por oyentes inexpertos, pero sin sensación
palpable (tremor) Grado IV - Intensidad intermedia con presencia de sensación palpable. Grado V -
Intensidad alta con sensación palpable. Audible incluso con el estetoscopio colocado en el tórax apoyado en
el borde del diafragma. Grado VI - Intensidad muy alta con fuerte sensación palpable. Audible incluso con el
estetoscopio levantado sobre el pecho sin tocarlo. La diferenciación entre los grados III, IV y V puede llegar
a ser confusa, por ello aconsejorecordar el siguiento método diferencial.Grado III: Se logra auscultar el soplo
con el estetoscopio colocado sobre la palma de la mano y ésta encima del foco en estudio. Grado IV: Se
logra auscultar el soplo con el estetoscopio colocado sobre la muñeca y ésta, a su vez, sobre el foco en
estudio. Grado V: Se logra auscultar el soplo con el estetoscopio colocado sobre el antebrazo, el cual se
encuentra sobre el foco en estudio.

Irradiación de los Soplos: Irradiación de los soplos:a) Hacia la axila y la espalda en la insuficiencia mitral. b)
Hacia el cuello en las valvulopatías aórticas. c) "En barra" (regiones paraesternales izquierda y derecha) en
la comunicación interventricular.

Maniobras auscultatorias:Maniobras que favorecen la auscutación:Existen varias maniobras que se describen

al auscultar el corazón, tales como la maniobra de Müller, de Valsalva.Sin embargo, pueden resultar poco
prácticas y dificultosas para el paciente.Personalmente, aconsejo utilizar la maniobra de Rivero-
Carvallo:Consiste en auscultar los focos cardiacos durante apnea inspiratoria y durante apnea
espiratoria.Durante la fase inspiratoria se favorecere el retorno venoso, gracias al aumento de la presión
intratorácica y, de ésta manera, se incrementan los sonidos provenientes de corazón derecho (aurícula y
ventrículo derechos).Durante la fase espiratoria se incrementa el paso de la sangre hacia los pulmones, en
especial a las venas pulmonares, así al favorecerse el llenado de las cavidades izquierdas , se incrementan
los sonidos provenientes de corazón izquierdo (aurícula y ventrículo izquierdos).Los soplos cardiacos no se
limitan a generar sonidos en el área cardiaca que los origino, al contrario se irradia por los demás focos de
auscultación. Por ejemplo, un soplo de estenosis aórtica es muy semejante al de estenosis pulmonar, por lo
tanto, la maniobra de Rivero-Carvallo es una excelente arma que posee el médico para reconocer si el soplo
es de corazón izquierdo o derecho.

SOLPLO INOCENTE

Origen: La presencia de un fenómeno de hiperdinamia sanguínea o gasto cardiaco elevado produce un flujo
de sangre aumentado, como se observa en caso de:

Hipertiroidismo, enfermedad de Paget, anemia, embarazo, fístula arteriovenosa, beri-beri, fiebre e

insuficiencia aórtica.

En caso de existir alguna de las anteriores situaciones, se auscultará un soplo inocente debido al flujo
anormalmente alto a través de las válvulas normales.

8
Regla de Oro: Es útil recordar la "regla de oro" del soplo funcional:

1.- Siempre es sistólico

2.- Nunca se debe presentar en el foco aórtico

3.- Su intensidad no debe superar 2/6

SOPLO VENOSO

Frecuencia:El soplo venoso puede ser frecuente en niños.

Origen: Normalmente se ausculta mejor sobre la clavícula derecha e irradia al cuello.Se trata de un soplo
contínuo (el cual no cambia ni en sístole ni en diástole).La intensidad del soplo venoso puede ser muy alta y,
en éste caso, puede ser más audible en la diástole que en la sístole.Un soplo venoso muy ruidoso puede
confundir al oyente con un soplo de persistencia del conducto arterioso, que también es contínuo.

Regla de Oro: Para diferenciar el soplo venoso del soplo de un conducto arterioso persistente recuerde que
tipicamente, el soplo venoso puede eliminarse al realizar una presión digital en el lado ipsilateral sobre la
vena yugular interna.

ESTENOSIS MITRAL

Frecuencia: En contraposición a la insuficiencia aórtica, la estenosis mitral tiene una preponderancia

femenina, con una proporción de mujeres:hombres casi de 2:1.Casi todos los casos de estenosis mitral son
de origen reumático, aunque pueden existir causas congénitas.

Origen: El soplo de la estenosis mitral se ausculta mejor en el ápice. Es casi holodiástolico con reforzamiento
pre-sistólico debido a contracción auricular.Se inicia con un R1 brillante, luego una protodiástole silenciosa
seguida de un chasquido de apertura, después un retumbo diastólico , que puede oírse mejor en la posición
de Pachon (semidecúbito lateral izquierdo) y finalmente un reforzamiento telediastólico.

Onomatopeya: Un buen mnemotécnico para recordar la cadencia y patología de la estenosis mitral es repetir
la siguiente frase:rufutt-ta, ta rufutt-ta, taCorresponde a retumbo (ru), soplo presistólico (fu), brillantez de
R1 (tt), después la sístole silenciosa y duplicación de R2 (ta ta).

Rivero-Carvallo:Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de intensidad durante la fase
espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.

INSUFICIENCIA MITRAL

Frecuencia: La insuficiencia de la válvula mitral puede ser una condición congénita o adquirida a
consecuencia de enfermedad reumática, de marcada dilatación ventricular izquierda como en caso de
chagas, endocarditis infecciosa aguda o trastorno de músculos papilares secundario a infarto miocárdico
anterior.

Origen: Debido a que la válvula mitral es incapaz de contener la sangre dentro del ventrículo izquierdo
durante la totalidad del periodo sistólico, es que el soplo de la insuficiencia mitral es holosistólico (si se
acompaña de R1 apagado) o pansistólico (si se acompaña de R1 borrado).El soplo habitualmente se
ausculta mejor en el ápice, en la posición de Pachon (semidecúbito lateral izquierdo) con una típica

9
irradiación hacia la axila.A menudo se asocia con la presencia de R3 debido a la carga excesiva de volumen
auricular izquierdo.Finalmente, en caso de insuficiencia severa, la presión en el ventrículo izquierdo iguala
rápidamente a la presión venosa en la aurícula izquierda durante la salida de la diástole.El resultado es que
la válvula aórtica puede cerrarse prematuramente y provocar un R2 ampliamente desdoblado.

Rivero-Carvallo:Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de intensidad durante la fase
espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.Otra maniobra que puede aumentar la intensidad del soplo de
insuficiencia mitral es la oclusión arterial transitoria; se logra utilizando los brazaletes de medición de presión
arterial inflados para ocluir las arterias humerales completamente por un corto periodo de tiempo,
provocando de esta manera, un aumento en la resistencia arterial que a su vez origina en el ventrículo
izquierdo un aumento de presión favoreciendo el flujo retrógrado de sangre hacia la aurícula izquierda. Este
aumento de flujo reforzará la intensidad del soplo mitral.

ESTENOSIS AORTICA

Frecuencia: La estenosis aórtica puede ser congénita o adquirida por enfermedad reumática o calcificación
idiopática de la válvula.Las personas nacidas con una válvula bicúspide anormal son particularmente
suceptibles a calcificalcificaciones posteriores.La estenosis aórtica es una enfermedad progresiva, con
síntomas y hallazgos clínicos característicos.Uno de las síntomas precoces es la Angina, la cual es
generalmente estable y relacionada con el ejercicio; una situación posterior y más seria es el Síncope,
también asociado con el esfuerzo físico y finalmente, la hipertrofia ventricular izquierda que no podrá
satisfacer la demanda de volumen sanguíneo y terminará en una Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

Origen: El soplo de la estenosis aórtica típicamente es un soplo de eyección mesosistólico, que se ausculta
mejor en el foco aórtico y aórtico accesorio, con irradiación al cuello.Esta irradiación es un hallazgo tan
sensible que su ausencia debe causar en el médico un cuestionamiento del diagnóstico de estenosis
aórtica.Tiene una calidad áspera y puede asociarse con un leve temblor palpable en la carótida.Ruidos
cardiacos adicionales, como un R4, pueden auscultarse debido a la hipertrofia del ventrículo izquierdo
secundaria a la sobrecarga de trabajo que debe vencer para bombear sangre a través de la válvula
estenosada.El segundo ruido del corazón es generado por el cierre súbito de la válvula aórtica, en caso de
existir una pobre movilidad valvular y una válvula aórtica estenosada, pueden causar un R2 apagado o
incluso ausente.Normalmente R2 es producido por el cierre de la válvula aórtica seguido por el cierre de la
válvula pulmonar; si el cierre de la válvula aorta se atrasa demasiado, puede cerrarse después de la
pulmonar, creando un desdoblamiento paradójico de R2.

Variedades: En la auscultación, el determinar la fase dentro la sístole en la cual se presenta el soplo puede
ayudar a determinar la severidad de la enfermedad.

o Estenosis Aórtica con soplo de máxima intensidad inicial.

Interpretación:

Un soplo de Estenosis Aórtica con pico de máxima intensidad inicial está asociado, generalmente con una
válvula menos estenosada; por lo tanto, la gravedad de la valvulopatíaes menor.

o Estenosis Aórtica con soplo de máxima intensidad tardía.

Interpretación:

10
Un soplo de Estenosis Aórtica con pico de máxima intensidad tardío está asociado con ungrado más severo
de estenosis.

Esto se debe a que una válvula que está más estenosada necesita mucho más tiempo para que el ventrículo
izquierdo pueda generar una presión intraventricular tan alta que obligue a la válvula estenosada a dejar
pasar el flujo de sangre.

Rivero-Carvallo:Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de intensidad durante la fase
espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.

INSUFICIENCIA AORTICA

Frecuencia: La insuficiencia aórtica se ve principalmente en varones, con una proporción 3:1.En 2/3 partes
de los casos, la insuficiencia es secundaria a enfermedad reumática del corazón, y puede tener un
componente de estenosis aórtica. La insuficiencia aórtica también puede ser congénita o estar relacionada
con infección de sífilis, o síndrome de Marfan, o a deterioro valvular debido a endocarditis infecciosa.

Origen: El soplo de insuficiencia aórtica es complejo. Tipicamente el ventrículo izquierdo se dilata en forma
secundaria debido a la sobrecarga de volumen, es decir, por el flujo anterógrado entregado por la aurícula
izquierda más el flujo retrógrado de la insuficiencia que proviene de la aorta.Esta sobrecarga de volumen de
sangre se vacía rápidamente durante la sístole, y un soplo precoz es audible frecuentemente en la región
paraesternal superior con irradiación al cuello.El soplo diastólico producido por el flujo retrógrado hacia
ventrículo izquierdo se caracteriza por tener un tono "soplante", decrescendo, y se ausculta mejor en el
tercer espacio intercostal izquierdo (foco de Erb).En insuficiencia aórtica severa puede ser holodiastólico. Se
ausculta ampliamente a lo largo del borde esternal izquierdo.Finalmente, un segundo soplo, conocido como
soplo de Austin-Flint (pseudo estenosis mitral), puede estar acompañando a la insuficiencia aórtica.El cual
consiste en un soplo suave, diastólico tardío que se ausculta mejor en la punta. Se piensa que es debido a
una estenosis funcional de la válvula mitral, porque el flujo retrógrado de sangre de la aorta aprieta la valva
anterior de la válvula mitral, ocluyendo ligeramente el flujo de la aurícula izquierda. La contracción auricular
justo antes que la sístole acentúa este flujo, produciendo el soplo de Austin-Flint.Cualquier maniobra que
aumente la resistencia vascular sistémica aumentará el soplo de la insuficiencia aórtica, porque tiende a
favorecer el flujo retrógrado hacia el ventrículo. Esto incluye a los ejercicios isométricos.

Rivero-Carvallo:Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de intensidad durante la fase
espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.

ESTENOSIS PULMONAR

Frecuencia: La estenosis pulmonar es una causa poco frecuente de soplos significativos, y es a menudo,
parte de una alteración congénita, como la tetralogía de Fallot, síndrome de Williams o el síndrome de
Noonan.

Origen:El soplo de estenosis pulmonar se ausculta mejor en el "foco pulmonar", segundo espacio intercostal
paraesternal izquierdo.El soplo tiene una tonalidad "áspera", debido a que toma mucho más tiempo el
ventrículo derecho en vaciar su volumen de sangre a través de la válvula estenosada, el cierre de la válvula
pulmonar se atrasa.Este retraso, aumenta la separación entre el cierre de la valvula sigmoidea aórtica y la
válvula pulmonar en R2 de una manera notable, y puede auscultarse un claro desdoblamiento R2.Las
maniobras que aumentan el retorno venoso y el flujo de sangre al ventrículo derecho, como la inspiración
profunda, aumentaran la intensidad del soplo.

11
Rivero-Carvallo: Por ser un soplo originado en cavidades derechas aumenta de intensidad durante la fase
inspiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.

PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL

Frecuencia: Este es un síndrome frecuentemente asociado con mujeres adultas jóvenes, y puede
presentarse como ataques de palpitaciones y ansiedad.Dichas pacientes deben recibir profilaxis antibiótica
durante los procedimientos dentales y las cirugías menores para ayudar a prevenir una endocarditis
bacteriana.

Origen:La fisiopatología del prolapso de la válvula mitral (PVM) es variada, pero puede considerarse como
una incapacidad de los músculos papilares o de las cuerdas tendinosas de fijar la válvula mitral
completamente durante las fases tardías de la sístole. Cuando la cámara del ventrículo izquierda disminuye
de tamaño, los músculos papilares y/o las cuerdas tendinosas no mantienen tensión en la válvula mitral, y se
produce el prolapso con un breve periodo de regurgitación o insuficiencia hacia la aurícula izquierda. El soplo
del prolapso de la válvula mitral es algo complejo. A continuación de un R1 normal y una sístole brevemente
silenciosa, la válvula de repente prolapsa, dando origen a click meso sistólico. El click meso sistólico, es tan
característico del PVM que; si faltara el soplo sistólico tardío habitual, la sola presencia del click sería
suficiente para hacer el diagnóstico. Inmediatamente después del click meso sistólico; se ausculta el soplo
telesistólico, normalmente mejor en ápice.

Maniobras: En contraste notorio con otros soplos, el soplo de PVM es intensificado por la maniobra de
Valsalva y es disminuido al colocarse en cuclillas. Aquellas situaciones que disminuyen el volumen del
ventrículo izquierdo (como ser la maniobrade Valsalva: espiración forzada con la glotis cerrada o el estar de
pie) causarán que el prolapso mitral sea más precoz y más severo; en cambio, el aumentar el retorno
venoso y el llenado diastólico (al ponerse en cuclillas) aumentarán el volumen ventricular, ayudando a
mantener la tensión a lo largo de las cuerdas tendinosas y, así, conservar la válvula cerrada.Existe otro soplo
que; por razones similares, de igual modo responde de forma paradójica a éstas maniobras comunes y se
presenta en la miocardiopatía hipertrófica, también conocida como estenosis subaórtica hipertrófica
idiopática.

CIA

Origen: Debido a que, en la Comunicación Interauricular (CIA), la presión en la aurícula izquierda excede
inicialmente a la aurícula derecha, la sangre fluye con un cortocircuito de izquierda a derecha; éste flujo de
sangre aumentado pasará al ventrículo derecho y la salida de la sobrecarga de volumen a través de la
válvula pulmonar normal produce un soplo meso sistólico que es mejor auscultado en el foco pulmonar y
puede irradiar a la espalda como un soplo de estenosis pulmonar. El rasgo más característico de una
comunicación interauricular es el desdoblamiento de R2 amplio, fijo y constante. El desdoblamiento es
amplio (mayor a 0.06 seg de separación), fijo (no varía con las fases respiratorias) y constante (presente en
todos los latidos).El ventrículo derecho se encuentra permanente obligado a soportar una sobrecarga de
volumen debido al cortocircuito de izquierda a derecha por el defecto del tabique interauricular,
retrasándose el cierre de la válvula pulmonar y produciendo un desdoblamiento notorio de R2 que no se
modifica con las fases inspiratorias o espiratorias de la respiración y se presenta en todos los ciclos
cardiacos.

CIV

Origen: Característicamente la Comunicación Interventricular (CIV) presenta un soplo holosistólico causado

por la diferencia de presiones entre los ventrículos, generado casi instantáneamente con el inicio de la sístole
con un cortocircuito permanente de izquierda a derecha al momento de la contracción ventricular. Debido a

12
que el patrón de flujo usualmente es de izquierda a derecha, el ventrículo derecho debe soportar una
sobrecarga de volumen que prolonga el tiempo de vaciamiento ventricular provocando un retraso en el
cierre de la válvula pulmonar y puede presentarse un desdoblamiento amplio de R2.Usualmente se oye
mejor en el foco tricuspídeo o en el borde izquierdo de la mitad inferior del esternón con una típica
irradiación "en Barra" hacia la mitad inferior derecha del esternón por encontrarse ésta región sobre el
defecto septal.Si el defecto del tabique continúa sin tratamiento, el elevado flujo sanguíneo, puede provocar
una hipertensión arterial pulmonar irreversible con inversión del cortocircuito de derecha a izquierda
(Síndrome de Eisenmenger).

PCA

Frecuencia: Esta comunicación vascular entre la aorta y la arteria pulmonar, permanece abierta en un
porcentaje pequeño de recién nacidos, dando origen a un cortocircuito de izquierda a derecha.

Origen:Este soplo se ausculta mejor en el borde izquierdo de la mitad superior del esternón y en el región
subclavicular izquierda, se acompaña de un frémito palpable y característicamente es un soplo continuo "en
maquinaria".Si la persistencia del conducto arterioso (PCA) no es solucionada, el elevado flujo sanguíneoa
través de la arteria pulmonar, provocará una hipertensión arterial pulmonar irreversible con inversión del
cortocircuito de derecha a izquierda (Síndrome de Eisenmenger).

El soplo de la PCA debe ser diferenciado de un soplo venoso.

13