Nutrición enteral

ÍNDICE

1. Definición
2. En qué consiste la Nutrición Enteral
3. Indicaciones para su uso
4. Contraindicaciones
5. Tipos de sondas
6. Equipamiento necesario
7. Fórmulas de nutrición
8. Administración de la nutrición enteral
9. Complicaciones
10. Cuidados de Enfermería
 1. DEFINICIÓN
La Nutrición Enteral (NE) es una técnica de soporte nutricional que se usa para uministrar los
elementos nutritivos directamente al aparato digestivo, mediante la utilización de una sonda.

La sonda puede estar localizada en estómago, duodeno o yeyuno a través de la vía nasal mediante
ostomías. La mayoría de las sondas pueden ser colocadas a pie de cama, pero otras precisan
técnicas de endoscopia, cirugía o técnicas radiológicas.

2. EN QUÉ CONSISTE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Consiste en administrar los diferentes nutrientes a través de una sonda colocada de tal
forma que un extremo quede en el exterior y el otro en distintos tramos del tubo
digestivo, como en el estómago, duodeno o yeyuno, suprimiendo las etapas bucal y
esofágica de la digestión.

La NE está indicada en todos aquellos pacientes que no pueden, no deben o no quieren

comer por boca, teniendo como requisito imprescindible el que mantengan un aparato
digestivo con una mínima capacidad motora y funcional.

La administración de la NE por vía oral exige tener un tracto digestivo funcionante y un

nivel de conciencia adecuado con una función deglutoria conservada. Por esto, todos los
pacientes que presentes deterioro del nivel de conciencia o algún grado de disfagia serán
candidatos a la utilización de otros accesos digestivos (gástrico, duodenal o yeyunal).

Es muy importante conocer cuál es la situación de la enfermedad de base del paciente ya

que en la mayoría de los casos, esta misma o los tratamientos requeridos son los que
limitan esa mínima funcionalidad digestiva imprescindible para el uso de la NE.

3. INDICACIONES PARA SU USO

– Paciente desnutrido que no va a poder comer en un período de tiempo (> de 5-7 días) y tiene
una mínima capacidad funcional absortiva del intestino delgado.
– Pacientes en fase de adaptación de un síndrome de intestino corto.
– Pacientes en seguimiento por agresión quirúrgica.
– Pacientes con necesidades especiales de nutrientes (sepsis, quemaduras, insuficiencia renal,
cáncer...)
– Pacientes con alteración mecánica de la deglución (lesiones traumáticas de cabeza y cuello,
cirugía del aparato digestivo, cirugía maxilofacial...)
– Pacientes con alteración neumotora de la deglución (disminución del nivel de conciencia,
enfermedades degenerativas...)
– Pacientes con negación al consumo de alimentos.

De entrada se optará por la colocación de la SNG por vía oral, no obstante existen ciertas
patologías que precisan del acceso digestivo postpilórico-yeyuno. Estos supuestos son:

– Pacientes con elevado riesgo de broncoaspiración.

– Íleo gástrico o problemas de vaciamiento gástrico.
– Fístulas altas.
– Procesos pancreáticos, especialmente pancreatitis aguda y fístulas pancreáticas.
– Postoperatorio inmediato.
CONTRAINDICACIONES

Está contraindicada cuando el tracto gastrointestinal, no esté funcionante ni accesible y/o se

requiera mantenerlo en reposo.

Algunos ejemplos que contraindican su uso son:

– Obstrucción intestinal total
– Perforación intestinal
– Íleo severo de intestino delgado.
– Vómitos incoercibles
– Hemorragia digestiva aguda
– Fístulas entéricas de débito alto.
– Incapacidad total para absorber nutrientes a través del tracto digestivo o diarrea grave.

4. TIPOS DE SONDAS
La sonda es un tubo de material plástico más o menos flexible que normalmente se coloca por vía
nasal, aunque también se puede colocar por vía oral. También podemos encontrarnos con una
sonda tipo PEG.

Están hechas de distintos materiales como el polivinilo, el poliuretano o la silicona.

Las más utilizadas para la nutrición enteral son las de polivinilo y las de poliuretano, en los
calibres desde 8F (French) a 14F (1 French=0.33 cm). La mayoría miden entre 100 y 120
centímetros de longitud y son aptas para alcanzar tanto estómago como duodeno. El calibre 14F
suele ser válido para todas las personas.

Las sondas que más se usan son las de tipo Levin, que tienen una sola luz y varias perforaciones
en su extremo distal.

Levin: es una sonda de polivinilo de 120 cm con varias marcas. La primera se encuentra a 40 cm
del extremo distal y luego una cada 10 cm haciendo un total de 5 marcas. La finalidad de las
marcas es orientar al personal que la va a colocar de la longitud de la sonda que hay que
introducir. El extremo distal termina con una punta roma perforada y además con otras
perforaciones laterales en los 10 cm distales. En el extremo proximal tiene un adaptador que sirve
para conectar el mecanismo que vayamos a utilizar para introducir el alimento. En este caso una
jeringa de 50cc de cono ancho.

Otros tipos de sondas nasogástricas:

Nelaton: se caracteriza por ser de látex, tiene una longitud de 35 a 40 cm. El calibre varía entre
18F y 24F. no tiene ningún tope interno ni externo y con un orificio proximal en forma de cono
único y sin tapón y presentando distalmente un orificio apical y lateral.

Petzer: es de látex, mide entre 35 y 40 cm. Su calibre varía entre 16F y 22F, no tiene tope externo
pero sí tiene una punta redondeada que sirve de tope interno. En el extremo proximal, presenta un
orificio único sin tapón y en su parte distal presenta varios orificios.

Otra forma de nutrición enteral es la sonda tipo PEG que son las iniciales en inglés de
gastrostomía endoscópica percutánea. Este tipo de sonda se coloca a través de la pared intestinal
dentro del estómago. Son de silicona y radiopacas. Hay disponibles distintos calibres, desde 14F
hasta 24F. los tipos de fijación interna pueden ser mediante un disco o roseta de 4 pestañas (es el
mecanismo de elección en la sonda que primero se coloca) y mediante balón (mecanismo de
elección para las sondas sucesivas). En la parte externa encontramos un soporte que nos sirve
para fijarlo exteriormente. Estas sondas son de doble luz, una para introducir el alimento y la otra
para inflar el balón. También podemos encontrar este tipo de sondas de tres luces.
 5. EQUIPAMIENTO NECESARIO

Para colocar las sondas Levin, Nelaton o Petzer se necesita:

Apósito transparente estéril

Bolsa para residuos
Depresor de madera
Esparadrapo y gasas estériles
Guantes no estériles
Jeringa de 50cc de cono grueso
Lubricante hidrosoluble
Sonda nasogástrica
Toallitas de celulosa
Vaso
Batea
Paño limpio o toalla
Pinza de clamp o tapón

Para colocar la sonda PEG se necesita:

Sonda
Adaptador para alimentación por bolus
Adaptador para alimentación luer
Anillo de retención externo
Escalpelo desechable con hoja número 11
Aguja introductora calibre 14 F
Cable guía
Clamp
Jeringa de 10 ml
Aguja de 0.8 G
Anestésico local
Gasas, paños y guantes estériles
Rasuradora
Pomada antibiótica
Povidona yodada
Rotulador

6. FÓRMULAS DE NUTRICIÓN

Fórmulas enterales: son aquellos preparados constituidos por una mezcla definida de
macro y micronutrientes (glúcidos, lípidos y proteínas, junto a vitaminas y minerales).

Fórmulas nutricionalmente completas: cuando, administrada como única fuente

alimentaria, es suficiente para cubrir los requerimientos nutricionales con un volumen no
superior a 3500ml/día.

Los suplementos: son aquellos productos diseñados para complementar una

alimentación oral. No son fórmulas complementarias ni necesariamente equilibradas, por
lo que no pueden constituir una fuente exclusiva de alimentación.

Los módulos: son preparados compuestos por un solo nutriente.

Desde un punto de vista clínico y sobre todo con el objetivo de facilitar la selección de las
fórmulas, es mucho más útil utilizar como criterio de clasificación la forma de aportar las
proteínas, su fuente y su calidad.
FÓRMULAS POLIMÉRICAS
Son mezclas de nutrientes en forma macromolecular. La mayoría se presentan en forma
líquida y son isotónicas o sólo moderadamente hipertónicas.

Los hidratos de carbono se encuentran en forma de polisacáridos, dextrinomaltosa y

almidón y representan entre un 55 y un 40% del total de calorías.

La grasa representa el 30-35% del valor calórico total y suele ser en forma de triglicéridos
de cadena larga, aunque existen un número importante de fórmula con cantidades
variables de triglicéridos de cadena media.

Según el porcentaje de proteínas sobre el valor calórico total, las fórmulas se pueden
clasificar en:

-Poliméricas normoproteicas: aportan menos del 18% de las kilocalorías totales en forma
de proteínas. La densidad calórica (kilocalorías aportadas por mililitro de fórmula) es de
1kcal/ml, y la osmolaridad varía entre 200 y 370 mOsm/l.
-Poliméricas normoproteicas, hipercalóricas: son similares a las anteriores pero el aporte
calórico es entre 1,5 kcal/ml y 1,6 kcal/ml y una osmolaridad también mayor (por encima
de 300mOsm/l).

-Poliméricas normoproteicas con fibra: contienen fibra en cantidad variable, desde 10

gramos hasta casi 40 gramos por cada 1000 kcal. El tipo de fibra varía de una fórmula a
otra pero en general la mayoría llevan una mezcla de fibra soluble e insoluble.

-Poliméricas hiperproteicas: son aquellas que aportan entre un 18-30% del total de las
kcal en forma de proteínas. Las fuentes de macronutrientes, la densidad calórica y la
osmolaridad son similares al resto de las poliméricas, aunque es más frecuente encontrar
triglicéridos de cadena media. Están indicadas siempre que existan hipercatabolismo o
una desnutrición proteica previa.

FÓRMULAS OLIGOMÉRICAS
Según la forma de administrar las proteínas se subclasifican en:
-Oligoméricas peptídicas: aportan las proteínas en forma de péptidos de 2 a 6
aminoácidos, aunque algunas de ellas contienen pequeñas cantidades de aminoácidos
libres. Según la cantidad de proteínas, igual que en el caso de las poliméricas, pueden
clasificarse en normoproteicas e hiperproteicas. La densidad calórica es de 1 kcal/ml (en
las dietas en polvo depende del volumen de agua utilizado para su disolución) y la
osmolaridad es siempre mayor de 320 mOsm/kg en las fórmulas peptídicas
normoproteicas y superior y superior a 400 mOsm/kg para las hiperproteicas.

-Oligoméricas aportando aminoácidos: la única fuente proteica de estas fórmulas son

los aminoácidos libres. En general estas fórmulas tienen un contenido mayor de
carbohidratos, con mezcla de triglicéridos de cadena media y larga y una elevada
osmolaridad.

-Dietas oligoméricas: han perdido en la actualidad la mayoría de las indicaciones y se

utilizan fundamentalmente en presencia de fallo intestinal.
 FÓRMULAS ESPECIALES

Están especialmente diseñadas para determinadas situaciones fisiopatológicas y en teoría

proporcionan un beneficio frente al uso de dietas estándar. Una dieta especial se puede
definir como aquella que se formula o procesa de una fórmula específica para una
enfermedad o situación en la que los requerimientos nutricionales se alejan de la
normalidad.

Actualmente se comercializan fórmulas para hepatopatías, nefropatías, diabetes,

insuficiencia respiratoria, compromiso inmunológico... Cada una de estas fórmulas
modifica la proporción de los macronutrientes, su fuente, el contenido en electrolitos
(sodio y potasio) y en vitaminas y minerales.

7. ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Es una parte importante de la nutrición, su mal uso puede hacer fracasar el plan de
alimentación. Esta nutrición se puede administrar de forma intermitente o continua
dependiendo del estado nutricional previo del paciente, los días de ayuno, el lugar de
infusión, el tipo de fórmula elegida, los volúmenes a administrar, la velocidad de
infusión, el tipo de sonda utilizada y el tiempo previsible

-Intermitente: es una administración que alterna periodos de infusión con reposo

digestivo; está indicado en pacientes que deambulan, tracto gastrointestinal sano y con
vaciado gástrico normal; La ventaja es que es más fisiológico, sencillo, económico y
permite un horario flexible de administración; su mayor inconveniente es que
ocasionalmente provoca intolerancia y elevados residuos gástricos. Sus técnicas son:
jeringa, gravedad y bomba.

-Continua: es una administración con pautas continuas de 12 a 24 horas; está indicado

para nutrición en yeyuno e intolerancia al régimen intermitente; Sus ventajas son: mejor
tolerancia, menor incidencia de residuo gástrico, distensión abdominal, reflujo
gastroesofágico y diarrea; Sus inconvenientes son: deambulación restringida, mayor
tecnología y costos. Sus técnicas son: gravedad y bomba.

 JERINGA: volumen de 200 a 400ml de administración rápida (pocos minutos) en

intervalos de 4 a 6 horas durante el día. Es de principal uso domiciliario. Se utilizan
jeringas de 50 ml y la presión ejercida sobre el émbolo debe ser continua y lenta, a no
más de 20- 30 ml/min. Su mayor inconveniente es la intolerancia por infusiones
rápidas, pudiendo producir algunos efectos secundarios como distensión abdominal,
vómitos o diarrea.
 POR GRAVEDAD: Infusión más lenta, pero mejor tolerada permitiendo regular su
velocidad con el equipo del sistema de infusión. Se utiliza de 4-6 veces al día con
periodos de 30 – 120 minutos cada uno. El mayor inconveniente es la dificultad para
una regulación adecuada de la velocidad que puede condicionar obstrucciones si va
demasiado lenta o intolerancia si va demasiado rápida.

 CON BOMBA: Regula con gran exactitud la velocidad de la infusión. Es la más

idónea en pacientes con patología digestiva y la mejor tolerada en todo tipo de
situaciones y en especial en la infusión de dietas de osmolaridad elevada. Su
velocidad se hará de forma progresiva y estará en dependencia de los requerimientos
del paciente y la concentración calórica de la dieta.
 8. COMPLICACIONES

La nutrición enteral es una técnica segura pero no exenta de complicaciones. Aunque la

mayoría no son graves, el control de las mismas es importante para no interferir con los
objetivos nutricionales del paciente. Las complicaciones que podemos encontrar son:

-MECÁNICAS
Depende del tipo de sonda y vía de acceso:

– Calibre y material de la sonda

– Técnica de colocación y cuidados posteriores

Sondas nasoenterales: lesiones por presión: Nasales, faríngeas, esofágicas; Colocación

incorrecta, Extracción y deterioro de la sonda, Obstrucción, Neumonía por aspiración,
Interrupción de la alimentación, Necesidad de nuevo sondaje

Ostomías
Precoces (< 30 días): Perforación/punción de órganos vecinos, Peritonitis,
Hemorragia, Íleo prolongado y atonía gástrica, Extracción accidental

Tardías (>30 días): Pérdida de contenido periostomal, Granulomas, Pérdida de la

posición o emigración

-INFECCIOSAS

En relación con el tipo de sonda y vía de acceso:

-Nasoenterales: sinusitis, otitis media
-Ostomías: infección del estoma, peritonitis
-Neumonía por aspiración ‰

En relación a la manipulación de la dieta

-GASTROINTESTINALES

Nausea–vómito: Posición del paciente inadecuada durante la administración, Retención

gástrica, Dieta hiperosmolar, Infusión rápida, Exceso de grasa, Intolerancia a la lactosa,
Olor/sabor fórmula, Extracción parcial de la sonda

Distensión abdominal: Infusión rápida, Aporte excesivo o rápido de MCT o fibra,

Alteración funcional por patología de base, Íleo.

Retraso vaciado gástrico: Gastroparesia diabética, Vagotomía quirúrgica, Medicación

(opiáceos)

Estreñimiento:Falta de aporte de líquidos, Dieta sin fibra, Encamamiento, Obstrucción

intestinal, Sedantes.

Diarrea: Fórmula: contenido en lactosa, grasas, fórmula hiperosmolar; Secreción

anormal en colon tras infusión intragastrica, Atrofia vellositaria, Contaminación de la
fórmula, Ritmo de infusión rápido, Fármacos (antibióticos, antiácidos, laxantes, sorbitol)
hipoalbuminemia, Infecciones (clostridium), Enfermedades subyacentes.
-METABÓLICAS
– Hipopotasemia, Hipofosfatemia, Hipomagnesemia: Síndrome de realimentación.
– Intolerancia hidrocarbonada: Síndrome de realimentación, Estrés metabólico.
– Sobrehidratación: Síndrome de realimentación, Fallo cardíaco, hepático, renal.
– Hiponatremia: Estado dilucional, Fallo cardíaco, hepático, renal.
– Deshidratación: Ingesta insuficiente de agua, Pérdidas abundantes.
– Déficit de elementos trazas: zinc, cobre, manganeso, cromo y selenio: Pérdida
excesivas.

9. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Los cuidados de Enfermería tienen como objetivo evaluar la eficacia nutricional de la
prescripción, detectar las posibles alteraciones mecánicas y químicas originadas por el material
y las técnicas empleadas, así como resolver las complicaciones producidas tanto por la propia
nutrición artificial como por la malnutrición energética y proteica que suelen presentar estos
pacientes. El seguimiento del paciente con NE incluye, por tanto, controles diarios del estado
nutricional y de la evolución clínica del paciente.

Se debe prestar especial atención en los siguientes apartados:

-Selección y utilización del material

 Elección de la sonda de poliuretano y comprobación de su correcta colocación

mediante radiografía o insuflación de aire y auscultación a nivel gástrico.
 Movilización y fijación de la sonda.
 Comprobación de la velocidad correcta de administración.
 Limpieza de la sonda con agua templada antes y después de cada toma de
alimentación, de medicación, después de la aspiración de residuos gástricos y cada
6 horas en caso de administración contínua.

-Cuidados de piel y mucosas

 Prevención de lesiones por presión y limpieza de escaras a nivel de orificios

nasales, boca y ostomías de alimentación.

-Prevención de broncoaspiración

 Colocar al paciente sentado o incorporado mientras recibe la nutrición enteral y

hasta 30 minutos después de finalizada ésta.
 En los pacientes con riesgo se administrará la dieta en infusión continua con
bomba de infusión.
 Se debe aspirar el contenido gástrico antes de la primera toma del día y cada 6-8
horas, para comprobar su contenido (si se aspira más de 150 ml se suspenderá la
infusión y se volverá a comprobar después de una hora sin alimentación. Si el
contenido gástrico ha disminuido se reanudará la nutrición a la mitad del ritmo
prescrito, si sigue siendo mayor de 150 ml se suspenderá la nutrición y se
comunicará al médico para que valore la actuación a seguir según las
características del paciente).
-Controles

 Controles habituales del enfermo hospitalizado.

 Aporte de líquidos totales por sonda (u otras vías enterales), vía parenteral
(sueros, medicación).
 Diuresis diaria, al menos al inicio.
 Deposiciones (volumen, tipo, número).
 Vómitos (volumen, tipo, número)
 Control del residuo gástrico.
 Existencia de dolor o distensión abdominal.
 Existencia de edemas o signos de deshidratación.

-Signos físicos de malnutrición energético proteica

 Alteraciones en piel y faneras, masa, fuerza muscular y peso corporal.