Fecha

04/07/2017

Número de póliza
FW17092Y

Número de siniestro
Gastos Médicos 15010119949

Titular de la póliza
JOSE BENITO VILLANUEVA
HERNANDEZ
Información sobre su solicitud Nombre del contratante
GOBIERNO DEL ESTADO DE
COAHUILA DE ZARAGOZA

Nombre del paciente

Pago Directo AXA JOSE BENITO VILLANUEVA
HERNANDEZ
Orden de pago: 4045445 Causa y/o Diagnóstico
HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Número de contrato: 80042742290
Número de folio
Clave de beneficiario: 15010119949 9474660

Importe Pagado: $5,774.51 Estatus

PROCEDENTE
Beneficiario: JOSE BENITO VILLANUEVA HERNANDEZ

Apreciable asegurado:

En respuesta a la solicitud de reembolso presentada el 29/06/2017 , le informamos el siguiente

detalle de lo cubierto conforme a las condiciones generales de su póliza y a la documentación
ingresada junto con su reclamación:

Resumen de beneficios
Moneda Monto
Importe Comprobado MXN $6,616.12

Importe Autorizado MXN $6,416.12

Importe Participación del Asegurado MXN $641.61

Importe Pagado MXN $5,774.51

Favor de pasar a la sucursal más cercana del Banco Santander presentando este documento junto con su credencial de elector para
su cobro (hasta 90 días a partir de la fecha de expedición de este documento).
Explicación de Beneficios

No. Importe
Prestador Importe Cubierto
Factura Comprobado
855 FRANCISCO CANEPA CAMPOS
$900.00 $700.00

se limita consulta medica de acuerdo a poliza contratada

M 6720 FARMACIAS BENAVIDES, S.A.B. DE C.V.

7371 $5,716.12 $5,716.12

Importe Autorizado: $6,416.12

Deducible: $0.00
Coaseguro: $641.61
Coaseguro Farmacia: $0.00
Coaseguro Laboratorio o Gabinete: $0.00
Coaseguro Hospital: $0.00
Importe Pagado: $5,774.51

Para su comodidad, ponemos a su disposición los formatos en los módulos hospitalarios, en

nuestras ventanillas integrales de atención o descárguelos de la siguiente liga en el apartado
de "pago por reembolso":

http://www.axa.mx/Personas/ServicioAXA/Salud/default.aspx?OptionId=308

Elija la opción dependiendo el tipo de trámite que requiera, la pestaña "Documentación

necesaria" indicará los formatos solicitados.

Estamos a sus órdenes para cualquier duda o aclaración.

Correo Electrónico: Reembolso.GMM@axa.com.mx

Solicitamos que para sus próximos reembolsos, todos aquellos comprobantes de facturas que tengan IVA
sean expedidos a nombre de AXA Seguros S.A de C.V. con los siguientes datos fiscales, excepto
farmacias y aquellos comprobantes que presenten un cargo de ISR como Honorarios Médicos y de
Enfermería.

AXA Seguros, S.A. de C.V. Tels. 5169 1000 • 01 800 900 1292 • axa.mx