EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA
‘AMIGOLECTOR:
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AGRESIVIDAD, NARCISISMO
Y AUTODESTRUCCION
Nuevos desarrollos
en psicopatologia y psicoterapia
de los trastornos graves de la personalidad
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OTTO FE KERNBERG, M. D.
‘Traduccién:
Paic. Susana Margarita Olivares Bari
UNAM
Editora responsable:
ric. Ma. Magdalena Ramos Tejeda
Editorial E! Manual Moderno
® Manual Moderno” Asresividad, narcisismo y autodestruccion
en la relacion psicoterapéutica
Nuevos desarollos en psicopatologia
y psicoterapia de los trastoros graves
de la personalidad “uaa pia = Para mayor iformacién en
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——" Deleg Caunamas, O8100 Me, OF * Pruebas psicoldgicas en linea y mas
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Cori © 204 by Oro F Kerb" igh rere ahr
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ISBN 0300-10180
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DDR © 205 par il H Manual Mara 3A de CN
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ISBN 970.728.1370 | Rocio Pe: Morales
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61652 KER Bie Nin de Mio Diseo de por:
D.G. Eich Ne Earns,
Amis hijos:
Martin, Karen y Adine CONTENIDO
Parte
Psicopatologia
Capitulo 1. Una teoria psicoanalitica
de los trastornos de personalidad ..
Modelos categ6ricos contra dimensionales ..
‘Temperamento, cardcter y estructura
fe la personalidad normal nce
Aspectos motivacionales de la organizacién
de la personalidad: afectos y pulsiones
‘Un modelo psicoanalitico de la nosologia
Continuidades del desarrollo, estructurales
¥ motivacionales ...n0mo
Implicaciones adicionales
de la presente clasificacion 20
ES 5 wu
AT
vin VII Agrivided,narcisimo yanodesrucion (Coneride)
Psicoanilisis y terapia psicoanalitica
de los trastornos de la personalidad. 2
Capitulo 2. El odio como afecto nuclear
de la agresién,
Consideraciones tedricas
Psicopatologi
Abordaje clinico
‘Abuso sexual y fisico
‘Comentarios adicionales
acerca del tratamiento...
Capitulo 3. Narcisismo patolégico y el trastorno narcisista
de la personalidad: Antecedentes tebricos
y clasificacién diagnéstica..
Historia
Caracteristicas clinicas
del trastomo narcisista de la personalidad 49
Etiologia del trastorno narcisista
de la personalidad oe secs 51
Diferenciacién entre los trastornos narcisista
y antisocial de la personalidad.
Conclusién... =
Capitulo 4. Diagnéstico de la patologia narcisista
‘en adolescents.
Diagnéstico de difusion de iden
y prueba de realidad rr)
Diagnéstico de la patologia narcisista
‘Trastorno antisocial de la personalidad
nhekkerss —___. 67
Consideraciones generaies
en cuanto a la evaluacién diagnéstica
de la patologia de caracter en adolescents ..... 71
Capitulo 5. Perversion, perversidad y normalidad:
consideraciones diagnésticas
¥ terapéuticas..
El problema de la ‘normalidad’ sexual
Criterios clinicos y psicoanaliticos 76
Definicién y psicodinamica de la perversién 7
Perversion y perversidad cuun8]
Comenido «1K
Evaluacién diagnéstica de pacientes
con perversiones sexuales
Psicoanalisis y psicoterapia psicoanalitica
para las perversiones .. 83
92
Parte IT
Psicoterapia psicoanalitica
Capitulo 6. Psicoanslisis, psicoterapia psicoanalitica
y psicoterapia de apoyo:
controversias contemporéneas.
Modalidades de tratamiento con base
en el psicoaniliss. Berean 96
93
Indicaciones y contraindicaciones 102
Comparaciones nn. pana 104
Entrenamiento en psicoterapia psicoanalitica 108
Respuesta a una discusién via correo electronica sobre este
AMICUO warren on 110
Capitulo 7. Psicoterapia psicodinamica
para pacientes con organizacién limite
de la personalidad:
perspectiva general enema 17)
Estrategia terapéutica .. uz
Técnicas terapéuticas. 118
Abordajes tacticos dentro de cada hora. 121
Capitulo 8. Psicodinamica y manejo psicoterapéutico
de las transferencias psicopaticas,
narcisistas y paranoides 127
Implicaciones del diagnéstico y prondstico
del espectro de los trastornos narcisistas 127
‘Trastomo antisocial
de la personalidad propiamente dicho 128
Narcisismo maligno one 130.
Personalidad narcisista Saievsacamentl3l
Consideraciones para el prondsticd snnnnnnnnnnennan BL
Preparacién para el tratamiento
de la conducta antisocial... X + Agrsvidad, marciomoy autodesrcin. (Contenido) Contenido» xt
‘Tratamiento del narcisismo maligno .....enrnnnenneee 35 Capitulo 14. Manejo de tormentas afectivas
Estrategias psicoterapéuticas generales 136 ‘en la psicoterapia psicoanalitica
Asuntos contratransferenciales .. 2136 de pacientes limite. 213
‘Transferencia paran0ide ....nnsnnnnnnvnnnnnnecnne 38 Manifestaciones clinicas Sine aeaeenstlS
‘Transferencia narcisista 140 Aleunas formulaciones tedricas = soa
Estilo cognitivo de los trastornos antisociales 144 ‘Teoria del funcionamiento bioldgico 217
Efectos del tratamiento 2146 Contribuciones Kleinianas y Britanicas
fen general : 218
Capitulo 9, Inhibicién sexual extrema en un paciente Formulaciones de André Green...
con trastorno narcisista Un enfoque de la psicologia del Yo.
de la personalidad : 149 Manejo con enfoque transferencial
de las tormentas afectivas 221
Capitulo 10. Reacciones contratransferenciales Algunas complicaciones particulares
agudas y crénicas 161 de las tormentas afectvas extremas...nnnnnnnnne226
Reaccién contratransferencial aguda 163 Un cas0 clinico ilUstratiVo enn mere
Reaccién contratransferencial cronica 165
Diagnéstico y manejo Referencias . 237
de la contratransferencia 17
indice 249
Capitulo 11, Omnipotencia en la transferencia
y en Ia contratransferenci
Iustracién clinica
Discusion
Capitulo 12, Riesgo de suicidio en trastornos graves
‘de Ia personalidad: diagnéstico
ferencial y tratamiento
“Suicidio como estilo de vida’
Psicoterapia con enfoque transferencil . 190
Abordajes de tratamiento adicionales
y alternativos sees 194
Capitulo 13. Un abordaje técnica a los trastornos”
de la conducta alimentaria en pacientes
con una organizacién limite
de la personalidad 199
Evaluacién diagnéstica 200
Estrategia inicial del tratamiento -..srrsnnsnnnnnnne 202
Dindmicas dominantes en pacientes
con graves trastornos
de la conducta alimentaria 206
‘Una ilustracién clinica 209 PREFACIO
Stes procand scs tips ex nmin compen aul wer de
Ia etiologta, psicopatologia y tratamiento de pacientes con graves trastornos de la
personalidad. La preponderancia de estos scriostrastornos de In personalidad y de
sus complicaciones —percurbaciones en la capacidad para el trabajo y para las rela-
ciones fntimas, conducta antisocial, dependencia al alcohol y las drogas y, en espe-
cial, conductas suicidas y parasuicidas— es una preocupacién desafiante en el
tratamiento de los trastornos emocionales. La etiologfa de los trastornos de la perso-
nalidad incluye factores genéticos y constitucionales,partcularmente una predispo-
sicién ala activacin de un exceso de afecto negativo yaa falta de regulacinafectiva,
ue se expesan dno dea dspeicin temperament cass sede ais
dita importance influencia de la vinculacién temprana y de su patologa, asf como
ta nfluencia del rau priguic (en especific, abuso fico y eek eles
desorganizacién familiar y el abandono). Los complejos mecanismos que ligan a la
dlisposicisn genéia y constieucional con los Factores ambientales psicosociales en el
desarrollo de los patrones de conducta patol6gicos que caracteizan los trastornos
dela personalidad atin se encuentran bajo investigaci6n. Los enfoqueste6ricosalter-
zativos han propuesto una variedad de mecanismos que conectan la influencia de la
disposicién temperamental con la influencias ambientales.
‘La internalizacién de ls rlaciones emocionales eon los otros significativos —l
tema central de a teora psicoanaitca de las relaciones objetales— ha surgido como
xm IV + Apes. mers y autodetection Prfico)
smarco general que explica a conexién entre la neurobiologia de los afectos y la
consolidacién de la estructura de personalidad. De hecho, este libro complementa
mi trabajo anterior en la aplicacién de la teoria psicoanalitica de ls relaciones objetales
al andlisis de la relacién entre un exceso de afecto negativo (en particular el afecto
agresvo) y la fala de regulaciOn afectiva que se relaciona con un inadecuado conttol
‘ognitivo, por una parte, ycon el desarrollo del sindrome de difusién de identidad,
pot laotra. Considero qucesteiltimo esl resultado de una fijacién pacoldgica a un
nivel inicial del desarrollo en el cual la mente del lactante separa de manera radical
los rastros mneménicos de ls experienciasextiticas y dolorosas. Asu vez, la difusion
de identidad subyace a una clasficacién propuesta de trastornos de la personalidad
‘que combina diferencias categéricas y continuidades dimensionales y que resulta
relevante para la psicorerapia psicodindmica de estos padecimientos.
El present libro comienza con una propuesta de clsificacin general de trastor-
ns de la personalidad, la cual incluye estos criterios caregéricos y dimensionales.
Procede, entonces, a analzar las vcistudes del desarrollo del afecto negativo, desde
dl afecto normal de célera, a sus complejas consecuencias caracteroldgicas en la
psicopatologia del odio y dela envdia,y a ls tansformaciones caracteroldgicas de
‘estas emociones en erénicas conductas autodestructivas.
Es probable que hasta un tercio de los pacientes con trastornos graves de la
personalidad presenten caracteristicasnarcisisassignificativas, una combinacién es-
pecica de mecanismos de defensa y relaciones patolégicas con el i mismo y con los
‘ott0s significatives que, de manera paradjca, mejora el funcionamienco superficial
ide eos pacicutes a expensas de ua reduccion de su capacidad para las relaciones
{ntimas y satisfactorias con otros, y de un empobrecimiento de su experiencia del
mismo. Se explorane ilstran en sentido clinico la reacién entre estos padecinien-
tos narcisista y el desarrollo de la conducta antisocial, la evaluacién diagnéstica de
su gravedad y disposicién al tratamiento, y las téenicas especificas para te. Enton-
ces se examina una patologia particularmente desconcertante dentro del dominio
sexual, la perversién o parailia, en el contexto del andlisis de los trastornos de La
personalidad subyacentes de estos pacientes.
“Tomando como base la experiencia acurmulada de 25 afos de trabajo cn colabora-
cién con un grupo de psicoanalistasy psicoterapeutas dentro del Personality Disorders
Institute (Instituto de Tastornos de la Personalidad) en el Weill Cornell Medical College,
inicio la segunda parce del presente volumen com una aclaracién de la relacién entre la
‘eoria psicanalitca, por una parte, y las modalidades que se derivan de ésta —psicoa-
nalisisestindar, psicoterapia psicoznalitca y psicoterapia de apoyo— por la otra. En el
proceso, especifico sus caracterstcas diferencias y las indicaciones y contrainicacio-
es para estos tratamientos. Se propone una especica psicoterapia con enfogue
‘tansferencial para la mayoria de los pacientes con tastornos graves dela personalidad
Y se iusta este tratamiento en cuanto a su aplcacién a la psicopatologfa limite narci-
sisa, paranoide y antisocial, con un fuerte énfasis sobre los desarollo transferenciales
y contratransferenciales dentro de esos tratamientos
Profaco » XV
A esta perspectiva general Ie sigue la exploracién de las complicaciones espect-
Aca eel atamiento de lov exremos trantornoe dela personalidad, comenzando
con el tratamiento del narcisismo patolégico por medio del psicoanalisis propia-
mente dicho y de la psicorerapia psicoanalitica. El diagnéstico y manejo
psicoterapéutico de ls recciones contratransferenciales agudas y crénicas se api-
can entonces al manejo de complicaciones dentro de la situacién de tratamiento.
Los iiltimos tres capitulos tratan con el riesgo de suicidio y de la grave conducta
parasuicida, la comorbilidad con trastornos graves de la conducta alimentaria y el
‘manejo de las tormentas afectivas.
‘Al momento presente se encuentran bajo investigacin los enfoques altemnativos
all watamiento de los graves trastornos de la personalidad, en especial el psicofarma-
col6gico, el cognitivo-conductualy las psicoterapias de apoyo psicodinamicamente
derivadas. Estos enfoques estin diigidos a la modificacién terapéutica de las mani-
festaciones directas de los patrones patolégicos del carter y afecan la alta de regu
lacién de estos pacientes, mientras que laelaboracién yresolucin sistemética de los
desarrollostransferencialstipicos del psicoanaliss o de la psicorerapia psicoanalitica,
como se describen en este volumen, estin dirgidas ala modificacin de la persona
lidad subyacente mas que ala accién directa sobre sintomas especificos. La evi
preliminar muestra que todos estos cratamientos tienen indicaciones y contraindica-
cones, éxtosy imitaciones. Lo que inspira el present libro s una conviecién bisi-
cade que, dado que podemos lograr un eambio Fundamental en la personalidad de
algunos pacientes seleccionados por medio de la psicoterapia con enfoque
‘ransferencial, I exploracién continua de la eerategia de tratamiento que se desarro
Ia en este volumen es una tarea fundamental. El esfuerzo presente de combinar el
andlisis teérieo y los estudios psicopatoldgicns con técnicas psicoterapéuticas en el
ontexo dels vicituder de oe derrrelloe del tratamiento reflcja mi eonvceion de
«que a investigacién basica, la investigacién clinica y las observaciones clinias de los
intensos encuentros terapéuticos a largo plazo, en conjunto, profundizan nuestro
conocimiento y capacidad para ayudar a nuestros pacientes.
Deseo expresar mi gratitud a muchos colegas y amigos que, dentro de nuestro
trabajo en conjunto y en nuestrasdiscusiones acerea de todos estos asuntos, me ayu-
ddaron a esclarecer mis propios pensamientos ya obtener una mayor comprensién en
‘cuanto a muchos de los temas que se abordan en esta obra Incluyen, en EUA, alos
doctores Martin Bergmann, Harold Blum, William Grossman, Paulina Kernberg,
Robert Michels, Gertrude Ticho, Robert Tyson y Robere Wallerstin, Estoy profun-
ddamente agradecido con el doctor André Green y con el Borderline Research Group
of the International Psychoanalitic Association (Grupo de Investigacin de Trastor-
nos Limite de la Asociacin Internacional Psicoanalitica),ditigida por é y de la cual
soy miembro, y con los doctores Peter Fonagy; Anne Marie Sandler y el finado
Joseph Sandler en la Gran Bretafa. En Francia, ademés de la gran influencia que
sobre mi trabajo ejrcié André Green, me auxiliaron las discusiones con los doctores
Jeanine Chasseguet-Smirgel, Alain Gibeaule, Jean Laplanche, Joyce McDougall y AVE + Atrio, nario atadesracin (Pricio)
Daniel Widléicher. En Alemania, me he beneficiado del estimulante intercambio
con los doctores Peter Buchheim, Horst Kaechele, Rainer Krause y Ennst Lurssen
Yahe hecho referencia ala entusiastaestimulacién que recibi de mis colegas en
Personality Disorders Institute en la Cornell Universigy, el cual ditijo, Deseo agra-
decercélidamence alos miembros directivos del insttuto, en especial, alos doctores
‘Ann Applebaum —quien por muchos ha editado mis trabajos (incluyendo el pre-
sente) con gran paciencia—, Eve Caligor, Diana Diamond, Pamela Foelsh, James
Hall, Catherine Haran, Paulina Kemberg, Sonia Kulchycky, Kenneth Levy, Armond
Loranger, Michael Stone y Frank Yeomans. En afos recientes, nuestra colabor.
on los doctores Mark Lenzenweger, Michael Posner y David Silbersweig nos ha
abierto nuevas perspectivas ala relacién entre los trastornos de la personalidad y sus
‘aractersticas genética, a la inluencia de estructuras neurocognitivas sobre el con-
trol afectivo ya las emocionantes posibilidades de la imagenologia magnética como
;parimetro bioldgico para el estudio del funcionamiento cerebral en pacientes limite
Sabre todo, deseo expresar mi cnorme gratitud hacia el doctor John Clarkin,
codirector del Personality Disorders Institue y cerebro deteis de la transforma
cién de nuestras hipétesisteéreas y elnicas en disefios de investigacién utlizables y
«la Borderline Personality Disorders Research Foundation (Fundacién de Investiga-
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