SEBUAH PENDEKATAN BARU UNTUK PASIEN PUSING

David E. Newman Toker, MD, PhD

The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD

Isi silabus
1. Pendekatan Baru untuk Pasien Pusing (pp 13)
2. Referensi (p 4)
Sebuah Pendekatan Baru untuk Pasien Pusing
Pendekatan Tradisional “Apa yang Anda Maksud dengan Pusing?”
Pendekatan tradisional untuk mendiagnosis pusing sangat bergantung pada anggapan bahwa
jenis pusing dapat memprediksi etiologi yang mendasarinya. Pendekatan “kualitas gejala”
menunjukkan bahwa gejala pusing harus diklasifikasikan sebagai salah satu dari empat jenis
yang saling berkaitan berdasarkan sifat atau kualitas dari gejala pusing: (i) vertigo (berputar atau
bergerak), (ii) presinkop (pingsan yang tertunda), (iii)disequilibrium (kegoyahan saat berjalan),
atau (iv) pusing nonspesifik (sensasi pusing lainnya). Dalam pendekatan ini, pertanyaan
diagnostic pertama adalah “Apa yang anda maksud dengan pusing?”dan respon dapat
mengarahkan penyelidikan diagnostic berikutnya, dengan vertigo cenderung disebabkan oleh
gangguan vestibuler, presinkop disebabkan oleh kelainan kardiovaskuler, ketidakseimbangan
disebabkan oleh gangguan neurologis, dan pusing nonspesifik disebabkan oleh gangguan
kejiwaan atau metabolic. Pendekatan ini pertama kali diajukan pada tahun 1972 den
bermunculan di jurnal-jurnal medis berpengaruh tinggi, buku-buku medis yang sering digunakan,
dan sumber-sumber dari internet. Penelitian-penelitian terbaru mengkonfirmasi bahwa metode
diagnostik untuk menilai pasien pusing ini masih menjadi standar pada praktik klinik pada lini
depan seperti Unit Gawat Darurat (UGD). Namun, bukti-bukti yang bermunculan menunjukkan
bawha pendekatan ini memiliki kekurangan yang penting dan dapat menyebabkan misdiagnosis.
Pendekatan Triase, Waktu, Pemicu, dan Tanda-Tanda terhadap Pasien Pusing Akut
Saat ini bukti mengindikasikan bahwa pendekatan kualitas gejala tidak valid dan terpercaya.
Sebaliknya bukti terbaik menunjukkan bahwa perubahan penekanan penilaian klinis pada tipe
pusing dan lebih kepada waktu (seperti durasi episode) dan pemicu (seperti perubahan posisi
kepala berkemungkinan memberikan hasil diagnosis yang lebih akurat dan terpercaya, terutama
pada pasien dengan gejala pusing yang baru terjadi dan akut. Kerangka kerja “triase, waktu,
pemicu, dan tanda-tanda” menawarkan potensi yang jauh lebih baik dalam membantu
identifikasi penyebab yang membahayakan (tabel 1), termasuk stroke dan TIA, terutama di UGD
atau pelayanan primer lainnya. Struktur dasar pendekatan yang baru diajukan ini (gambar 1)
adalah sebagai berikut:
1. TRIASE: pertama-tama identifikasi apakah ada tanda klinis “bendera merah” yang
langsung menunjukkan adanya penyebab pusing yang lebih serius – (a) tanda vital
abnormal, (b) bingung atau gangguan keadaan mental lainnya, (c) nyeri kepala atau leher
yang tiba-tiba, parah, atau berkelanjutan, (d) gejala saraf yang mengkhawatirkan (seperti
diplopia, disartria, disfagia, dsb), atau (e) gejala kardiovaskuler yang mengkhawatirkan
(seperti nyeri dada, dispneu, sinkop)
2. WAKTU: bagi pasien dengan keluhan utama pusing mejadi mereka yang pusingnya
sementara atau episodic (berlangsung dalam hitungan detik hingga jam) dan mereka
dengan pusing yang persisten atau berkelanjutan (berlangsung dalam hitungan hari
hingga minggu), membatasi pertimbangan diagnosis banding yang spesifik terhadap
durasi menjadi penyebab yang umum atau jinak dan yang membahayakan berdasarkan
durasi episode (serta frekuensi dan durasi penyakit total) (tabel 1)
3. PEMICU (bagi pasien dengan pusing sementara <24 jam): tekankan pencarian riwayat
pencetus pusing, dengan menggunakan pemicu spesifik saat ini untuk mengidentifikasi
etiologi penyebab yang jinak atau berbahaya; pada umumnya, pusing sementara yang
eksersional atau spontan (tanpa pemicu) kemungkinan besar disebabkan oleh penyebab
yang berbahaya; pemicu lain biasanya menandakan penyebab yang ringan (seperti
perubahan posisi kepala); bila memungkinkan, gunakan pemeriksan fisik untuk
memunculkan kembali gejala (seperti perasat Dix-Hallpike)
4. TANDA-TANDA (bagi pasien dengan pusing persisten >24 jam): tekankan fokus pada
pemeriksaan neurologis, dengan perhatian khusus untuk mengeksklusi adanya tiga gejala
okulomotorik pada pasien dengan sindrom vestibuler akut dengan risiko tinggi stroke –
respon reflex vestibule-okuler, kelainan vertical kedudukan mata, dan nistagmus yang
berubah arah.
Tabel 1. Penyebab Umum Pusing Akut dan Bahaya yang Menyerupainya, berdasarkan
durasi

Durasi Penyebab Umum, Jinak Bahaya Umum yang Menyerupai

Detik hingga jam
(Episodik : sementara
atau intermiten)
 Vertigo  Transient Ischemic
Posisional Attack (detik-jam)
Paroksismal  Aritmia jantung (detik-
Jinak (BPPV) jam)
(detik)  Kedaruratan
 Hipotensi kardiovaskular lainnya
ortostatik jinak (cth: iskemik miokardial,
(seperti diseksi aorta, embolus
medikasi) (detik pulmoner, perdarahan
– menit) GIT)
 Sinkop reflek  Keganasan neuro-
(detik-menit) humoral (cth:
 Serangan panic insulinoma,
(menit-jam) feokromisitoma)
 Penyakit Menièr  Pajanan toksik (cth:
(detik-tak tentu) karbon monoksida)
 Migrain
Vestibular (detk-
tak tentu)

Hari hingga minggu  Neuritis  Stoke batang otak, otak,

(non-episodik : peristen vestibular labirin
atau berkelanjutan)  Labirinitis viral  Labirinitis/mastoiditis
  Keracunan obat bakterialis
(cth:  Sindrom Wernicke
antikonvulsan)  Ensefalitis batang otak
 Herpes Zooster (cth: listeria, herpes
Otikus) simpleks) atau Sindrom
Miller-Fisher

 Pasien dengan kondisi yang menimbulkan pusing/vertigo yang bertahan detik – jam
jarang bersifat simptomatis pada saat penilaian. Jika masih simptomatis, biasanya dengan
gejala intermiten dipicu oleh tindakan tertentu (misalnya gerakan kepala, berdiri cepat,
dll). Sebalinya, pasien dengan pusing atau vertigo yang berlangsung berhari-hari hingga
minggu biasanya bersifat simptomatis pada saat penilaian awal. Perbedaan klinis ini
sangat penting, karena temuan saat itu juga menemukan perbedaan secara dramatis antara
kedua kelompok. Pada kelompok pertama, dengan gejala sementara atau intermiten,
dokter harus mencari pemeriksaan fisik yang memprovokasi gejala, tetapi seharusnya
tidak terkejut menemukan pemeriksaan yang normal, sering riwayat pusing merupakan
satu-satunya harapan untuk membedakan antara penyebab umum, ringan, dan mimic
berbahaya. Pada kelompok terakhir, dengan gejala persisiten dan terus menerus, dokter
harus mengharapkan temuan pemeriksaan fisik yang akan membedakan antara penyebab
jinak dan penyebab berbahaya.
 Setiap penyakit yang menyebabkan pusing atau vertigo dapat dianggap sebagai masalah
medis berbahaya jika gejala cenderung terjadi dalam keadaan berbahaya (misalnya
mengemudi). Selanjutnya, nada vagal tinggi yang menyertai beberapa gangguan
vestibular dapat memprovokasi gejala selama fase akut bradiaritmia pada individu yang
rentan. Namun demikian, meskipun mungkin cukup unuk menghilangkan gejala selama
fase akut, penyakit yang diklasifikasikan di sini sebagai umum, penyebab ringan jarang
menghasilkan gejala parah, morbiditas ireversibel atau kematian (tidak seperti mimic
berbahaya).
 Episode penyakit meniere dapat bertahan lama lebih dari satu hari pada 1dari 10 kasus
dan migrain vestibular mungkin bertahan lebih lama dari satu hari pada 1 dari 4 kasus.
Data menegnai durasi gejala pada bagian Penyakit Meniere dan migraine vestibuler
pasien sangat kurang, tapi pengalaman klinis menunjukan bahwa jarang pasien tesebut
mengalami gejala yang berlangsung leih lama dari 48 – 72 jam.
 Transient Ischemic Attack (TIA) yang sebenarnya biasanya berlangsung kurang dari 6
jam dan menurut definisi klinis kurang dari 24 jam. Di luar waktu itu, gejala
serebrovaskuler reversible kadang-kadang disebut sebagain “Defisit Neurologis Iskemik
Stroke Komplit” (RINDS). Mengalami gejala yang berkepanjanagan tanpa bukti infark
(yaitu, stroke komplit) terlihat pada studi neuroimaging moderndianggap sangat langka.
Namun, diantara pasien dengan sindrom vestibular akut yang tiba-tiba, 10 – 2- %
memiliki hasil MRI awal negatif dengan pencitraan diffusion-weighted imaging (DWI),
48 jam setelah onset gejala.
 Penyebab lain hipoglikemi (misalnya, kelebihan insulin eksogen) lebih umum, tetapi juga
sederhana untuk mendiagnosis kelainan.