ALEMANA PLUS 2117 7773

ALPLS2117
Plan de Salud Complementario Preferente

TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº

ANEXO PF115

OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)

Bonificación Bonificación
PRESTACIONES Tope Máximo Tope Máximo
Copago Fijo
Beneficiario/Año Beneficiario/Año
% Tope % Tope

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Día Cama 13,17 UF
Día Cama cuidados intensivos o coronarios 23,04 UF
Día Cama cuidados intermedios 80% 19,64 UF
Día Cama Sala Cuna en Clínica Alemana, Clínica San Carlos, 5,04 UF
Día Cama cuidados incubadora Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (1) 10,64 UF
Día Cama Transitorio y Observación
80% 5,15 UF Sin Tope
Derecho Pabellón 9,35 AC
Exámenes de Laboratorio 70%
Imagenología Clínica Las Condes (1) 2,75 AC
Kinesiología Sin Tope
Medicamentos 80% 26,77 UF por Evento 53,54 UF
70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Materiales e Insumos Clínicos Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (1) 70% 16,06 UF por Evento 32,12 UF
60% en Clínica Las Condes (1)
Procedimientos 70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
2,75 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos 19,77 AC
Visita por Médico Tratante
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (2) 70% Sin Tope
60% en Clínica Las Condes (2) 0,79 UF
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 2,75 AC 36,92 UF
Traslados Médicos Sin Cobertura Preferente 80% 2,75 AC 2,12 UF
Quimioterapia 16,15 UF por Ciclo 161,54 UF
AMBULATORIAS
70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Consulta Médica Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (2)
65% en Clínica Las Condes (2)
0,79 UF
70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Consulta Médica en Serv. de Urgencia Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María, Sin Tope Sin Tope
65% en Clínica Las Condes, Sin Tope Sin Tope
70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Procedimientos Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María, Sin Tope 70%
65% en Clínica Las Condes, Sin Tope 1,75 AC
Imagenología
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y Fonoaudiología 1,75 AC 4 UF
Sin Cobertura Preferente
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1,75 AC 4 UF
Radioterapia 2,75 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 2,75 AC 13 UF
80% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Pabellón y Box Ambulatorio Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María, Sin Tope 80% 5,61 AC
70% en Clínica Las Condes, Sin Tope Sin Tope Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos Igual a HMQ Hospitalario 70% 19,77 AC
Uno anual por
Prestaciones Dentales (PAD)
Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología 70% 0,47 UF 2,82 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 70% 0,57 UF 8,55 UF
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica Sin Cobertura Preferente 70% 1,3 UF por día 36,4 UF
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
25% de la Cobertura General
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60% en Centro Oftalmológico Pasteur, Sin Tope Sin Tope

OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 0,8 UF 0,8 UF
Sin Cobertura Preferente
Instrumental Robótico 80% 10 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
En Servicio de urgencia de Clínica Alemana, Clínica San Carlos, Clínica U. de Los Andes, Clínica Santa María y Clínica Las Condes con la cobertura señalada
ATENCIONES DE URGENCIA precedentemente para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Cualquiera de los Prestadores Preferentes no usados e Inst. Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
(1) Habitación Individual Estándar, Sin Tope; (2) Con Médicos Staff en convenio
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ALPLS2117
Plan de Salud Complementario Preferente

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Precio Base UF Cotización Legal %

Tabla Nº 21

TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO MASCULINO FEMENINO
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
15 a menos de 20 años 0,8 0,9 0,8 0,9
20 a menos de 25 años 0,8 1,4 0,8 1
25 a menos de 30 años 0,9 2,3 0,9 1,8
30 a menos de 35 años 1 3,1 0,9 2,3
35 a menos de 40 años 1,2 2,7 0,9 2
40 a menos de 45 años 1,3 2,2 0,9 1,5
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,9
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 2,1
55 a menos de 60 años 2,5 2,8 1,8 2,4
60 a menos de 65 años 2,9 3 2,5 2,6
65 a menos de 70 años 3,4 3,1 3,4 3,1
70 a menos de 75 años 4 3,1 4 3,1
75 a menos de 80 años 4,5 3,7 4,5 3,7
80 años y más 4,9 4,3 4,9 4,3

IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4000 UF

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General Firma Agente de Ventas Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA ISAPRE COLMENA
Nombre: Nombre: Nombre:
Rut: Rut: Rut:
Código: Fecha:
Fecha:

Huella Digital