UNIVERSIDAD DE CHILE

DEPARTAMENTO MEDICINA OCCIDENTE

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

APUNTES PARA
SEMIOLOGÍA MÉDICA
Parte 1: Semiología general

TERCER AÑO DE MEDICINA 2007

Drs. Esteban Parrochia B. y Sergio Bozzo N.
MÉTODO CLÍNICO
A.- CLÍNICA MÉDICA
Definición y generalidades del método clínico
Clínica significa, etimológicamente, "estar junto a la persona enferma", lo que en la práctica
dista mucho de ser un acto pasivo, ya que, involucra una forma activa de razonar y de actuar
acorde con lograr el alivio y la mejoría de la persona enferma, metas que se confunden con los
fines últimos del ejercicio de la medicina y hacen del trabajo del equipo de salud una labor y un
esfuerzo llenos de belleza, desafíos y satisfacciones.
El primer paso del médico y del estudiante de medicina es conocer al paciente, como
persona y enfermo, lo que se logra a través de una buena comunicación, basada en la
confianza y el respeto mutuos, y de una adecuada, expedita y estrecha relación médico-
paciente.

El método clínico es un instrumento que encauza el estudio de la persona enferma

hacia diagnósticos certeros y conductas terapéuticas adecuadas, en busca de alivio,
mejoría o curación. Es, además, un fin en sí mismo, porque da fuerza terapéutica a la
relación médico-paciente.

La práctica del método clínico requiere de una muy buena semiología médica, del
conocimiento y provecho de sus ventajas y de la superación de sus limitaciones.
El método clínico se basa en la relación médico-paciente y la refuerza. Sus recursos son
“las siete E”:
1. Escuchar al paciente, lo que es fundamental en la entrevista médica para la elaboración
de la anamnesis.
2. Examinar o explorar físicamente al enfermo, en forma completa, ordenada y sistemática.
3. Elaborar hipótesis diagnósticas lógicas y bien fundamentadas.
4. Escoger jerarquizadamente los métodos diagnósticos complementarios, cuando procedan.
5. Establecer un manejo y tratamiento adecuados, procurando el beneficio del paciente y
evitar cualquier forma de daño (principios de beneficencia y de no maleficencia).
6. Explicar, al paciente y su entorno social, la naturaleza de sus problemas y los beneficios y
riesgos de las distintas conductas diagnósticas y terapéuticas que se puedan adoptar, para
facilitar una buena decisión personal (principio de autonomía).
7. Educar al paciente y a la comunidad en estilos de vida saludables, medidas de prevención
y manejo de condiciones crónicas

La aplicación de la semiología al método clínico

La semiología médica es la disciplina que se preocupa del estudio de los síntomas y
los signos de las enfermedades; de las técnicas para recogerlos (semiotecnia) y,
además, de la forma adecuada de analizarlos e interpretarlos (propedéutica).

La semiología requiere del conocimiento previo de la normalidad y se enriquece con el

estudio de la patología. Su aplicación adecuada proporciona al clínico los elementos
fundamentales para formular el diagnóstico del enfermo; orientar su manejo y seguir su
evolución, natural (espontánea) o con tratamiento.
 Los objetivos de la semiología médica son:
 Reconocer al individuo sano asintomático y con examen físico normal.
 Identificar e interpretar los síntomas y signos de enfermedad.
 Pesquisar condiciones, antecedentes y factores de riesgo de enfermedad.
 Realizar una anamnesis y un examen físico completos.
 Utilizar el razonamiento clínico para generar hipótesis diagnósticas.

Tabla: Ventajas y limitaciones del método clínico

Ventajas
 Mejora la relación médico-paciente
 Aumenta la credibilidad y la confianza del
paciente en el equipo de salud
 Reduce los costos de la atención
 Mejora el rendimiento cualitativo
 Evita la realización de exámenes
complementarios innecesarios
 Evita el deterioro de la práctica médica por
rutinización
 Estimula el desarrollo y el crecimiento
profesional
Limitaciones
 Aumenta el requerimiento de horas
médicas
 Reduce el rendimiento horario cuantitativo
 Sólo permite la formulación de hipótesis
diagnósticas que deben ser confirmadas o
descartadas posteriormente
 En enfermedades subclínicas,
asintomáticas y sin manifestaciones físicas
evidentes, el diagnóstico se realiza en
etapas tardías, lo que lleva a tratamientos
de menor rendimiento

B.- SÍNTOMAS, SIGNOS Y SÍNDROMES

Síntoma
El síntoma, generalmente, provoca inquietud y mueve a recurrir a médico, constituyendo lo
que se denomina motivo de consulta. Su detección y caracterización por parte del clínico son
los objetivos de la entrevista médica, proceso que permite transformar las molestias en
síntomas. También ocurre que el paciente no percibe una anormalidad como molestia, o bien, a
pesar de valorarla como tal, no le dé importancia. Estos síntomas no manifiestos
espontáneamente deben buscarse dirigidamente durante la entrevista.

El síntoma es la elaboración conceptual del médico de las molestias o quejas del

paciente, el que percibe una anormalidad, dificultad o alteración en sus actividades
cotidianas.

Hay que tener presente que el paciente valora la normalidad de acuerdo a distintos factores,
sociales y personales, que se relacionan con su nivel educacional, sus experiencias previas, las
creencias de su entorno y su postura frente a la enfermedad. A veces, la existencia de una
explicación socialmente aceptable es suficiente para considerar que un síntoma o signo
determinado es irrelevante y no indica patología. Así, por ejemplo, es frecuente que las
primeras manifestaciones de la enfermedad sean atribuidas por el paciente a “la edad”,
cambios de temperatura ambiental, traumas físicos, estrés o trastornos psíquicos,
considerándoselos “normales” y transitorios, lo que retrasa la consulta.
Los compromisos de conciencia, la capacidad sensorial y las posibilidades de expresión
(comunicación verbal, gestual o corporal) son determinantes en la percepción, valoración y
expresión de ellos.

Subjetividad, variabilidad y dinamismo

Los síntomas son subjetivos por excelencia dado que su percepción y valoración están
muy relacionados con la personalidad y el estado de ánimo de quién lo sufre, las circunstancia
en las que lo refiere y los objetivos con que los relata. La mayoría de estos determinantes
varían de una persona o a otra e, incluso, en una misma persona en momentos diferentes, lo
que explica que la descripción y la valoración de los síntomas estén cambiando en distintos
momentos y frente a diferentes entrevistadores.
La valoración de los síntomas varía además según la el grado de miedo e incertidumbre del
paciente. Una buena relación médico-paciente y una aproximación clínica adecuada permiten,
la mayoría de las veces, una explicación suficientemente tranquilizadora.
Frente a pacientes con personalidades hipocondríacas y estoicas se plantea el desafío de
una sobre y subvaloración de los síntomas, respectivamente, que obliga al médico a tener la
destreza de pesquisar y distinguir lo verdaderamente importante.
Los síntomas son dinámicos, dado que la historia natural de las enfermedades se
caracteriza por un continuo de cambios que se refleja a todo nivel, incluyendo, por supuesto,
sus expresiones clínicas. Además, con el paso del tiempo, la tolerancia y los mecanismos de
compensación desarrollados en el paciente hacen que su elaboración de las molestias varía.

Rasgos distintivos del síntoma

1. Dimensión personal: para el paciente y sus cercanos es motivo de preocupación y de
sufrimiento por lo que debe ser atendido con real interés en pos de explicación y alivio.
2. Dimensión médica: para el profesional es el inicio de la búsqueda de un diagnóstico, es
decir, de la enfermedad causal, funcional u orgánica que lo explique. Desde una
perspectiva práctica, se considera como síntoma principal a aquel con mayor valor
orientador diagnóstico, por sobre otros síntomas denominados secundarios.
3. Significado de gravedad: el sufrimiento, así como el riesgo vital o de invalidez,
independientemente de ser real o aparente, generan miedo y angustia. Paciente y médico
no siempre coinciden en apreciar los síntomas de la misma manera, lo que produce un
conflicto de comunicación e intereses. El médico tiene la obligación de comprender la
valoración que el paciente tiene de sus molestias y darle a conocer respetuosamente su
opinión profesional.

Signo
Los signos complementan la información entregada por los síntomas y deben ser guiados
por ellos. Un examen físico sin alteraciones es de gran valor diagnóstico porque permite
descartar muchas hipótesis diagnósticas; sin embargo, no garantiza la ausencia de
enfermedad.

El signo es la alteración física encontrada por el médico durante el examen clínico.

La adquisición de destreza en la práctica del examen físico permite el adecuado

reconocimiento de su normalidad y sus variaciones, así como, confirmar o descartar la
existencia de signos de enfermedad. Los signos son, ocasionalmente, percibidos por el propio
afectado, pudiendo dar origen a su molestia o inquietud.
A los exámenes imagenológicos (radiología, ecotomografía, tomografía, etc.) se les puede
considerar como prolongaciones del examen físico y es así como se describe en ellos la
existencia de sus propios signos.

Es difícil afirmar que un examen físico es normal porque se requiere de una muy
buena semiotecnia, la que demanda de tiempo, mucha experiencia y seguridad de parte
del examinador, y colaboración de parte del paciente.

La ausencia de signos esperables, de acuerdo a la información aportada por la anamnesis,

también es de valor diagnóstico, los llamados “signos negativos”, ya que, reorienta la
formulación de las hipótesis diagnósticas.
Además de valor diagnóstico, los signos, especialmente en el examen físico general, tienen
un importante rol en la identificación de las condiciones de gravedad y de riesgo vital
(compromiso de conciencia, hipotensión, respiración superficial, cianosis, etc.).
Semiotecnia
Es la manera de recolectar los síntomas y signos de manera uniforme, ordenada y dirigida,
para permitir el máximo rendimiento de la entrevista y del examen físico, disminuyendo la
variabilidad entre diferentes exploradores y facilitando una caracterización y registro común de
los hallazgos. Hay que tener siempre presentes las diferencias entre síntomas y signos para
saber qué se puede obtener de ellos.
La valoración e interpretación posterior de los síntomas y signos depende mucho de la
semiotecnia aplicada.

La capacidad diagnóstica aumenta en la medida que la caracterización de los

síntomas y signos es más minuciosa y/o se encuentre relación y asociación entre ellos,
conformando síndromes.

Tabla : Comparación entre síntomas y signos

Síntomas
 Molestias o quejas referidas por los
pacientes.
 Subjetivos y dependientes tanto del
paciente (variabilidad interindividual y
personal) como del examinador.
 Manipulables por los pacientes, voluntaria  Difíciles de manipular, lo que ocurre con
o involuntariamente.
 Se pesquisan a través de la entrevista
médica.
 Tienen un desarrollo temporal que se
expresa en la anamnesis.
Signos
 Hechos evidentes al examen físico
médico dirigido.
 Objetivos, pero dependientes del
examinador, tanto por su competencia
práctica como por su destreza técnica.
los signos facticios.
 Se pesquisan a través de los sentidos
mediante el examen físico.
 Su desarrollo temporal requiere de la
realización repetida del examen físico.

Síndrome
Para constituir un síndrome es necesario de uno o varios hechos semiológicos bien
analizados y asociados lógicamente y que se correspondan con un patrón previamente
conocido. Su importancia deriva de su valor diagnóstico que es mucho mayor que el de
síntomas y/o signos aislados. Al relacionar un diagnóstico sindromático con uno etiológico se
identifica la presencia de una enfermedad o entidad nosológica específica.

El síndrome es el síntoma, signo o el conjunto de ellos que, bien caracterizados,

traducen la alteración anatómica o funcional de un órgano o sistema definido,
generalmente debida a uno o varios mecanismos fisiopatológicos o a un mismo grupo
de causas.

C.- HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

Propedéutica
El diagnóstico es un acto positivo en el que se reconoce que un paciente pertenece a
una categoría determinada. Los requisitos para hacer un diagnóstico se denominan
genéricamente criterios diagnósticos, los que, la mayoría de las veces, son el resultado de la
anamnesis y del examen físico. Pueden ser necesarios, además, los resultados de exámenes
complementarios (pruebas de laboratorio o análisis de imágenes). A veces, la normalidad de
una prueba o la ausencia de algunas alteraciones, son requisitos para plantear ciertas
condiciones. No obstante, nunca un diagnóstico puede ni debe ser sustentado sólo en la
ausencia o negatividad de ciertos hechos, sino que debe basarse siempre en hechos
existentes.
 La propedéutica es el método de análisis e interpretación de los síntomas y signos,
con la finalidad de lograr el adecuado planteamiento de hipótesis diagnósticas que
permitan explicarlos y manejarlos.

Es muy importante el razonamiento clínico para que los hechos clínicos recogidos
permitan el diagnóstico correcto de síndromes y enfermedades.
El diagnóstico ideal es aquel completamente certero y el método de obtenerlo es conocido
como el patrón de oro o gold standard. Muchas veces, el patrón de oro no está disponible en
la práctica cotidiana, por costos, riesgos o complejidad, lo que obliga a hacer diagnósticos con
algún margen de (in)certidumbre. La necesidad de certidumbre diagnóstica es proporcional a
la gravedad de cada situación clínica o la trascendencia de la decisión a tomar. Algunas
enfermedades, aún en el mejor de los casos, se diagnostican con un alto grado de
incertidumbre, porque no existe un efectivo patrón de oro ni hay criterios diagnósticos positivos
lo suficientemente sensibles ni específicos para así hacerlo. Se debe estar siempre conciente
de esta limitación y estar abiertos a la posibilidad de reevaluar siempre las hipótesis
diagnósticas ante la luz de nuevos hechos.
La propedéutica es la interpretación de los elementos clínicos, tanto presentes como
ausentes, e idealmente agrupados en forma de síndromes, dirigida a la elaboración de
hipótesis diagnósticas.

En la mayoría de los casos, la anamnesis permite plantear una orientación

diagnóstica correcta y el examen físico, generalmente, la complementa, pudiendo
confirmar, modificar o descartar los diagnósticos previamente planteados.

Las hipótesis diagnósticas son seguidas por la adjudicación de diferentes grados de

probabilidad a las hipótesis planteadas, lo que sirve como base para la conducta a seguir.
Las hipótesis diagnósticas sindromáticas generalmente limitan las posibilidades
etiológicas a unas cuantas entidades, que pueden ser jerarquizadas para cada caso en
particular, en consideración a la gravedad del paciente; a la realidad epidemiológica local o a la
forma de presentación de los hechos clínicos. Ocasionalmente, es necesaria la realización de
exámenes complementarios que permitan avanzar hacia una mayor certidumbre diagnóstica.
En esos casos, las hipótesis diagnósticas clínicas permiten la adecuada selección, priorización
e interpretación de las técnicas a utilizar.
La lógica del método clínico es similar a la del científico y, en ambas, se elaboran hipótesis a
partir de observaciones, diagnósticas en el primero y teorías en el segundo. El razonamiento
diagnóstico puede ser:
 Probabilístico: consistente en la relación estadística entre los hechos clínicos y la
presencia de enfermedad. Se opta por priorizar la enfermedad que más frecuentemente
explica los hallazgos.
 Causal: basada en la asociación de síntomas y signos con un determinado mecanismo
fisiopatológico o enfermedad. Requiere el conocimiento de la patología y su correlación con
lo presentado por el paciente.
 Determinístico: es el basado en la experiencia de quien lo realiza y tiene autoridad fundada
en sus conocimientos y su práctica clínica.

Dado que el proceso diagnóstico es complejo y dinámico, es difícil lograr, en un

importante número de casos, un diagnóstico completamente certero. Esto exige una
mente abierta, así como, experiencia, conocimientos y metódica.

Los llamados diagnósticos positivos son aquellos que se plantean racionalmente a partir
de los hechos clínicos, requiriéndose discriminar entre ellos al certero para cada caso en
particular, a través del proceso denominado diagnóstico diferencial consistente en analizar
las posibilidades diagnósticas excluyentes entre sí. Es posible, además, con base clínica,
descartar ciertas posibilidades, denominadas diagnósticos negativos.
 Existen varios niveles de seguridad diagnóstica, de acuerdo a los elementos en los que se
sustenten. A nivel básico y fundamental está el diagnóstico de sospecha o presuntivo, basado
en los hechos semiológicos, síntomas y signos. El diagnóstico de certeza puede requerir de
exploraciones complementarias, o idealmente de un “patrón de oro”, lográndose un diagnóstico
definitivo con variables grados de certidumbre. La práctica clínica se guía, la mayoría de las
veces, por diagnósticos sin certeza absoluta, los que suelen ser suficiente en muchos casos,
pero limitantes frente a enfermedades crónicas y graves.

Exámenes complementarios
Los avances científicos y tecnológicos han permitido el desarrollo de múltiples técnicas de
análisis: hematológicas, bioquímicas, funcionales, imagenológicas, histológicas,
microbiológicas e inmunológicas, aplicables al estudio de las enfermedades. Esto ha derivado
en la posibilidad de obtener nuevos signos de enfermedad, de diagnósticos más certeros y
objetivos, así como la detección precoz de patologías en etapas aún subclínicas o con escasas
manifestaciones. La precocidad y la mayor certeza diagnóstica se asocian a un manejo más
oportuno y adecuado.

La mayoría de las veces, los exámenes complementarios aportan nuevos signos y

que éstos, al igual que los del examen físico, deben ser guiados e interpretados a la luz
del contexto clínico del paciente.

La realización rutinaria de exámenes complementarios no se justifica salvo que exista

una base clínica o epidemiológica que la fundamente, como ocurre en la pesquisa precoz de
enfermedades prevalentes en grupos de riesgo, como por ejemplo, el Papanicolaou en mujeres
sexualmente activas (diagnóstico precoz de cáncer cérvico-uterino) y el antígeno prostático
específico en varones de más de 50 años de edad (diagnóstico precoz de cáncer prostático).
Dado que un abordaje diagnóstico basado en la tecnología acorta la duración de las
consultas médicas y aumenta el rendimiento horario, resulta tentadora la "tecnologización de la
Medicina". Sin embargo, esto conlleva el grave riesgo de deteriorar la relación médico-paciente
y, a la larga, un mayor costo de la atención de salud. Es frecuente la realización de exámenes
en pacientes con trastornos de somatización en los que se llega al diagnóstico sólo después de
múltiples exploraciones de laboratorio e imágenes que son normales, lo que pudiese haberse
evitado con un buen examen clínico. Por otra parte, existe siempre la posibilidad de detectar
alteraciones en los exámenes complementarios que preocupen al paciente y que no se
relacionan con patología, correspondiendo a variaciones de la normalidad o a errores de
laboratorio, que llevan a un mal manejo médico, con el consiguiente deterioro de la confianza
del paciente.

La realización de exámenes complementarios es útil, pero se exagera por la falta de

juicio clínico, llevando al paciente a exploraciones innecesarias, no exentas de riesgos y
que aumentan el costo del proceso diagnóstico.

Variabilidad de síntomas y signos

La enfermedad se caracteriza por producir en el organismo cambios morfológicos y/o
funcionales, que lo desvían de sus rangos de normalidad hacia el deterioro funcional, la
alteración anatómica y, eventualmente, al riesgo vital. Los efectos patológicos determinan
manifestaciones subjetivas y objetivas que constituyen las claves iniciales del diagnóstico
clínico.

La relación entre las enfermedades y sus manifestaciones no es constante ni única,

dependiendo de varios factores, lo que le da variabilidad y dinámica.
 Intensidad de la enfermedad: la aparición de síntomas y signos se produce cuando existen
mecanismos fisiopatológicos suficientemente capaces de generarlos. Suele ocurrir que una
enfermedad curse parte de su desarrollo, generalmente el inicial, sin presentar síntoma o
signo alguno, hablándose entonces de enfermedad subclínica. La pesquisa de estas
condiciones motiva el interés de la medicina preventiva y justifica la realización de
exámenes de tamizaje o screening a niveles poblacional o individual, según factores de
riesgo o intención terapéutica.
 Evolutividad temporal: el progreso y el desarrollo de la enfermedad y sus expresiones son
dinámicos, determinando cambios que se suceden rápida o lentamente y constituyen la
denominada evolución clínica. Frecuentemente, las enfermedades cursan en forma
subclínica por un tiempo variable para luego hacerse manifiestas, con una o varias
evoluciones clínicas posibles. Se denomina historia natural su desarrollo temporal
completo, subclínico y clínico. El diagnóstico es más fácil cuando la evolución clínica
muestra síntomas y signos sugerentes y característicos de una enfermedad determinada, lo
que puede demorar tiempo en manifestarse.
 Actividad síquica y física del paciente: muchas de las manifestaciones clínicas requieren
de una exigencia superior a la reserva funcional del organismo. Es así como algunos
síntomas y signos se presentan sólo en condiciones de estrés o de esfuerzo, atenuándose o
desapareciendo con la tranquilidad y el reposo. Característicamente, las enfermedades
sistémicas, cardiovasculares, respiratorias y del aparato locomotor se diagnostican con
mayor precocidad en aquellos pacientes que realizan actividades físicas exigentes en
comparación con lo que sucede con los sedentarios.
 Coexistencia de enfermedades: la asociación de patologías o la aparición de
complicaciones alteran las expresiones clínicas de cada una de ellas. En ocasiones, la
suma de enfermedades que producen las mismas manifestaciones hace subvalorar la
presencia de una de ellas, llevando a error por omisión diagnóstica. La simultaneidad de
patologías se acompaña, generalmente, de una mayor riqueza de síntomas y signos, pero
hay que tener presente que, en ocasiones, puede haber disminución de ellos, ya sea, por la
limitación física producida por una de ellas, impidiendo la manifestación de las otras; o bien,
por interferencia en los mecanismos fisiopatológicos.
 Condiciones del entorno: ciertas características o modificaciones del ambiente y de la
población (contaminación ambiental, cambios climáticos y fenómenos migratorios) hacen
más prevalentes ciertas enfermedades y más evidentes sus expresiones o su percepción.

Estrategias de formulación de diagnósticos

Al enfrentar un paciente determinado, con sus síntomas y signos, se debe efectuar a
partir de ellos el diagnóstico (“conocimiento”) de la enfermedad o proceso patológico
subyacente, de manera tal de poder tomar decisiones adecuadas y oportunas. La falta de
diagnóstico o su formulación errónea conlleva a retrasos y perjuicios para el paciente.
El proceso diagnóstico requiere de habilidad para buscar datos útiles, así como para
reconocer patrones. Además, es necesario asociar y esquematizar la información disponible
con un razonamiento lógico.
– Búsqueda exhaustiva: consiste en la recolección de todos los datos del paciente, sin
jerarquizarlos ni dirigirlos, con el objeto de pesquisar en forma casi no intencionada
elementos de valor que puedan llevar al diagnóstico. Es útil al enfrentar pacientes con
problemas que escapan del conocimiento del examinador, así como en el aprendizaje de la
semiología. Con conocimientos y experiencia, este método se deja de utilizar
progresivamente, sin embargo, puede volver a ser útil ante una situación clínica nueva y
desconocida. Se desaconseja el uso de los exámenes complementarios en forma rutinaria y
exhaustiva como método de descubrimiento no intencional de signos de enfermedades, por
su bajo rendimiento y alto costo.
– Reconocimiento de un patrón: es el método basado en la comprensión inmediata de que
los hechos clínicos que presenta el paciente se corresponden a una descripción
previamente reconocida y estudiada. Depende de los sentidos y de la experiencia del
observador, así como de que el paciente tenga manifestaciones características, cosa que
ocurre tardíamente en un número importante de casos, lo que es de especial gravedad en
enfermedades graves como el cáncer.
– Esquemas de sucesión de asociaciones: consisten en diagramas de flujo o algoritmos
que comienzan desde un síntoma o signo y de acuerdo a su caracterización orientan hacia
vías potenciales, dependiendo de respuestas específicas a interrogantes directas. La vía
termina en uno o varios diagnósticos finales. Su mayor utilidad se logra cuando el esquema
incluye todas las posibles preguntas y respuestas y se obtienen respuestas certeras del
caso analizado, concordantes con las del esquema. Este método es útil, además, en ayudar
a comprender y a aprender a formular diagnósticos diferenciales.
– Formulación de hipótesis diagnósticas lógicas: consiste en la elaboración de
diagnósticos presuntivos a partir de los hechos clínicos del paciente, para continuar con
conductas adicionales dirigidas a confirmar o descartar las hipótesis planteadas. Este
proceso es dinámico, requiere de conocimientos y experiencia y se basa en el razonamiento
clínico. La evaluación de las hipótesis diagnósticas se realiza juiciosamente, buscando
información adicional en la anamnesis, el examen físico y/o los exámenes complementarios.
Se enriquece de toda la información útil disponible y la somete al juicio de la razón,
incluyendo los aportes de los métodos anteriormente mencionados.

Diagnóstico diferencial
A partir de la situación clínica planteada por el paciente: sus síntomas y signos presentes y
ausentes, sus antecedentes mórbidos, sus determinantes epidemiológicos y sus factores de
riesgo específicos, se plantean ciertas posibilidades diagnósticas, de acuerdo a las estrategias
que se estimen más adecuadas. Luego, se realiza una jerarquzación de ellas, de manera tal
que se pueda diferenciar el diagnóstico correcto de aquellos que no lo son. Para hacer el
diagnóstico diferenciador o diferencial, se puede seguir alguno de los siguientes enfoques:
– Posibilístico: se enumeran todas las posibilidades diagnósticas y se procede a estudiar la
presencia de cada un a de ellas, confirmándolas o descartándolas. Requiere la realización
de múltiples estudios complementarios, tantos como sea necesario. Está limitada por la
capacidad diagnóstica de los exámenes, así como por sus costos y riesgos.
– Probabilístico: se ordenan los diagnósticos presuntos de acuerdo a su probabilidad relativa
de ocurrencia, para el paciente en cuestión. Así, por ejemplo, las enfermedades cancerosas
y vasculares se consideran prioritarias en el diagnóstico diferencial de los pacientes más
añosos, a diferencia de lo que ocurre en niños y jóvenes. Este enfoque requiere el
conocimiento actualizado de la prevalencia e incidencia de las enfermedades para cada tipo
de pacientes. Presenta el inconveniente de subdiagnosticar las condiciones menos
frecuentes.
– De gravedad y riesgo: se estudian las hipótesis diagnósticas según su pronóstico,
jerarquizándolas por gravedad: se buscan las condiciones más dañinas, dejando para un
segundo tiempo las más benignas. Es el enfoque de elección en el manejo de las urgencias.
Tiene el inconveniente de subvalorar condiciones que, si bien no son graves en el momento
actual, pueden serlo a mediano o largo plazo si no son identificadas oportunamente.
– Pragmático: se hace el diagnóstico diferencial privilegiando las condiciones o
enfermedades con mejores posibilidades terapéuticas. Las hipótesis referidas a
enfermedades de mala o nula respuesta a tratamiento se colocan como última opción a
estudiar.
Toma de decisiones
A partir de la anamnesis y el examen físico se elaboran hipótesis diagnósticas que permiten
tomar decisiones, como le necesidad de mayor estudio o el requerimiento de tratamiento.

Cada hipótesis diagnóstica tiene una probabilidad relativa respecto de las otras. La
adición de información, detallando síntomas y signos, observando su evolución clínica,
asociándolos en forma lógica o esquemática, permite aumentar o disminuir la
probabilidad relativa de un diagnóstico determinado. Los exámenes complementarios
adecuadamente solicitados, realizados e interpretados aportan nueva información que
permite "mover" las probabilidades diagnósticas hacia su confirmación o descarte.

Frecuentemente, el diagnóstico certero es difícil de alcanzar y, en la práctica clínica, es

necesario conformarse con un cierto grado razonable de certidumbre. Se ha denominado
umbral diagnóstico a la cantidad mínima de información suficiente como para plantear
razonablemente un diagnóstico. Con menos, es imposible sostenerlo. Con más, es razonable
plantearlo.
En forma similar se habla de umbral terapéutico en relación a la cantidad de
información suficiente como para justificar el inicio de una terapia determinada. La práctica
clínica habitual, incapaz de alcanzar certidumbres en muchos casos, se basa en información
que le permita cruzar estos umbrales.
ENTREVISTA MÉDICA Y ANAMNESIS
A.- ENTREVISTA MÉDICA
La entrevista médica es para el paciente la oportunidad de expresar sus molestias,
sintiendo la acogida y la voluntad de ayuda del médico. La realización adecuada de la
entrevista médica requiere dedicación y práctica para darle fluidez, hacerla grata y evitar
omisiones importantes.

La entrevista médica es el proceso de contacto y comunicación entre el paciente y el

médico, con el objeto de que éste último recolecte, jerarquice y organice la información
que entrega el paciente y elabore una anamnesis conducente a una hipótesis
diagnóstica acertada.

La presentación del médico al paciente y la apertura del diálogo son fundamentales para
iniciar una adecuada relación médico-paciente. Los aspectos formales y el manejo de la
comunicación, tanto verbal como corporal, se deben conocer y poner en práctica. La
experiencia adquirida a través de la realización de muchas entrevistas es una herramienta
valiosa para tener éxito en clínica, por lo que cada paciente debe ser para el médico y el
estudiante de medicina un desafío que se debe aprovechar como una oportunidad para
aprender. Los mejores clínicos son quienes desarrollan mejor esta capacidad.
La formulación de preguntas por parte del médico permite que éste dirija la recolección de
datos. Es importante preguntar inicialmente en forma abierta, dando la oportunidad al paciente
de explayarse, para luego dirigir las respuestas hacia datos más específicos, con el cuidado de
hacerlo evitando la inducción de respuestas, especialmente en pacientes dados a complacer
o a fabular.
Se desaconseja emitir juicios de valor sobre lo expresado por el paciente durante su
entrevista, especialmente si son negativos.
Siempre hay que tratar que el lugar y las condiciones ambientales favorezcan la
adecuada realización de la entrevista. El respeto y el pudor suelen olvidarse por la rutinización
y la pérdida de sensibilidad del personal de salud, debido a un mal “acostumbramiento” al
contacto con pacientes. Se debe evitar caer en la impertinencia y en la incomodidad que
caracterizan a los interrogatorios, basándose en una relación empática y una realización
inteligente de la secuencia de preguntas. Idealmente, el paciente debe ser entrevistado
directamente, ya que, es la mejor fuente de información sobre sus propios síntomas. Los
cercanos al enfermo son útiles para complementar su relato, o bien, son la única fuente de
información cuando el afectado no es capaz de comunicarse.
Se recomienda comenzar por el motivo de consulta, dirigiendo la atención a aquello que al
paciente le preocupa más. Muchas veces, el solo hecho de relatar libremente una dolencia o
inquietud a una persona dispuesta a oír y a ayudar, basta para conseguir alivio.
El médico debe buscar más allá del motivo de consulta, preguntando directamente por
otros síntomas acompañantes o asociadas al síntoma principal.

Es siempre útil una revisión dirigida de las molestias más frecuentes, guiándose por
algún esquema completo y fácil de memorizar, por ejemplo, una revisión por órganos y
sistemas. Siempre se debe indagar por síntomas generales: astenia, adinamia, anorexia,
baja de peso, fiebre y dolor.

En el caso de pacientes polisintomáticos es útil reconocer rápidamente la presencia de

síntomas importantes desde el punto de vista práctico, para jerarquizar el análisis semiológico
en ellos.
 Tabla : Recomendaciones para la entrevista médica
– Elegir un ambiente y un momento adecuados.
– Usar un lenguaje comprensible para el paciente y una comunicación asertiva.
– Recordar el contacto visual y el saludo en la apertura y el cierre de la entrevista.
– Preferir las preguntas abiertas al inicio de la entrevista.
– Limitar las preguntas cerradas a la búsqueda de información específica.
– Procurar hacer preguntas y obtener respuestas afirmativas.
– Proponer respuestas alternativas cuando el paciente no encuentre la forma adecuada de
explicarse.
– Demostrar interés por el paciente: escuchar con tranquilidad, valorar lo relatado y mostrar
capacidad de entendimiento.
– Concentrarse en el relato del enfermo, evitando la repetición innecesaria de preguntas.
– Estimular el relato espontáneo, omitiendo gestos y comentarios de desagrado o de crítica.
– Demostrar formalidad y afabilidad.
– Evitar inducir o sugerir respuestas.
– Convertir las molestias del paciente en síntomas bien caracterizados

B.- ANAMNESIS
Es la historia clínica elaborada con el conjunto de síntomas obtenidos a través de la
entrevista médica. Es, en sí misma, un arte que requiere de disciplina y práctica para su
ejecución adecuada y de conocimientos respecto de las enfermedades y sus manifestaciones.
Su elaboración es parte fundamental del método clínico.
La capacidad de jerarquizar, ordenar y relacionar los síntomas depende del médico, ya que
el paciente entrega, en forma generalmente desordenada, un conjunto de molestias desde su
perspectiva vivencial y, muchas veces, no orientadas a un diagnóstico determinado. La lectura
de una historia clínica permite deducir cuánto sabe de medicina quien la escribe.

Componentes de la anamnesis
La anamnesis como documento escrito se divide arbitrariamente en secciones con el fin de
ordenar los datos recopilados y evitar omisiones involuntarias.
El encabezado de la anamnesis es el conjunto de datos demográficos del paciente, que
deben ser considerados para dar una personificación a la historia y permitir el registro y
ordenación de la información clínica. La recolección de esta información puede parecer
inquisitiva si no se realiza con criterio. Los datos demográficos permiten clasificar a los
pacientes en grupos de riesgo epidemiológico, según variables como la edad, el género, el
lugar de residencia, la raza y las ocupaciones.
 Tabla: Ejemplos de afecciones con predisposición por género
Masculino
– Enfermedad coronaria
– Linfoma de Hodgkin
– Gota
– Hemofilia
– Síndrome de Reiter
– Espondiloartritis anquilosante
– Periarteritis nodosa
– Hemocromatosis
Femenino
– Colelitiasis
– Anemia ferropriva
– Bocio
– Hipo e hipertiroidismo
– Artritis reumatoidea
– Fenómeno de Raynaud
– Lupus eritematoso sistémico
– Síndrome de Cushing

Es importante conocer la ocupación actual del paciente porque orienta sobre sus
requerimientos síquicos y físicos, determinando las expresiones clínicas de enfermedad.
Existen condiciones y enfermedades con predisposición según ocupación laboral, como ocurre
con los traumatismos, que son más frecuentes en los trabajos que demandan grandes
esfuerzos físicos; en las actividades mecanizadas repetidas y en los deportes de alto
rendimiento. Las intoxicaciones son más propias en quienes trabajan con plaguicidas
(agricultura), con plomo (manufactura de baterías) o con sustancias químicas (industriales). Se
debe considerar el asma ocupacional en pacientes que laboran en contacto con productos
vegetales (trigo, harina, madera, algodón, textiles); con productos químicos (detergentes,
colorantes, pinturas, metales, plásticos, fármacos, látex, soldaduras); o con animales. Las
neumoconiosis, debidas a depósito de partículas minerales en los pulmones, son menos
frecuentes actualmente y deben considerarse en obreros de extracciones mineras, industrias
de la construcción (fabricación de cerámicas, vidrio, cemento, abrasivos, porcelanas) y
pulimento de mármol. Ante la sospecha de enfermedad laboral se deben averiguar las
ocupaciones actuales y pasadas del paciente, detallando las labores que específicamente
realiza y a qué riesgos se expone en su desempeño. La medicina laboral entrega información
sobre la prevención y la posibilidad de patología particular para cada condición.
En la anamnesis propiamente tal se deben consignar todos los datos clínicos obtenidos
del paciente, desarrollando lo actual o reciente en la anamnesis próxima y los antecedentes en
la anamnesis remota.
En la anamnesis próxima se describen el o los motivos de consulta, que son los
síntomas referidos espontáneamente por el paciente, a los que se deben sumar los que se
puedan obtener con un interrogatorio dirigido. En los servicios de urgencia, se destaca el
motivo de consulta, que tiene importancia operativa en la toma de decisiones.

Al elaborar la historia se pueden consignar los hechos encontrados en orden

cronológico, o bien, en forma lógica, según secuencia causa-efecto, o bien, por
conformación sindromática. Se recomienda, además, seguir una metódica que no deje
escapar hechos que puedan ser posteriormente de valor, para ello es útil realizar una
revisión por aparatos y/o sistemas.

En determinados cuadros clínicos es importante destacar la ausencia de síntomas que

indican un diagnóstico determinado, mayor gravedad o presencia de complicaciones. La
ausencia de un síntoma esperable es útil para mejorar el valor diagnóstico de la historia
(síntomas negativos).
El valor diagnóstico de los síntomas es mayor en la medida que estos son mejor definidos,
lo que requiere de una hábil entrevista, de conocimientos semiológicos y de un adecuado uso
del tiempo. En el caso de los niños, los pacientes de tercera edad, los comprometidos de
conciencia, los con déficit mental o con imposibilidad de comunicarse, esta tarea es mucho más
dificultosa, lo que puede disminuir el rendimiento diagnóstico de la anamnesis. Con ellos se
debe recurrir a la comunicación no verbal o a la ayuda de cercanos del paciente. La anamnesis
es tan valiosa que siempre debe hacerse el máximo esfuerzo por obtenerla.
 Tabla: Afecciones con predisposición por edad
Adolescentes
 Traumatismos
(domésticos, escolares y
deportivos)
 Infecciones virales
 Fiebre reumática
 Mononucleosis infecciosa
 Glomérulonefritis aguda
post estreptocócica
 Hepatitis viral aguda
Adultos
 Enfermedades laborales
 Accidentes y violencias
 Trastornos funcionales
 Enfermedades de
transmisión sexual
 Enfermedad ácido-péptica
 Artritis reumatoidea
Adultos
mayores de 65 años
 Cánceres
 Enfermedad coronaria
 Enfermedad cerebro-
vascular
 Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
 Artrosis
 Osteoporosis
 Adenoma prostático
 Diabetes Mellitus
 Incontinencia urinaria
 Depresión
 Caídas

Anamnesis remota
En ella se registran los datos del pasado médico, quirúrgico, gíneco-obstétrico y
traumatológico del paciente, procurando precisarlos lo más fiel y documentadamente posible.
Se consignan antecedentes resueltos, vale decir diagnósticos bien establecidos, eventos
concluidos y secuelas permanentes de ellos. Los problemas no resueltos probablemente
corresponden a la anamnesis próxima.
Los fármacos que el paciente recibe, con y sin indicación médica, deben indagarse
cuidadosamente. Hay que tener presente que, con frecuencia, los pacientes ingieren
medicamentos para aliviar síntomas, sin considerarlos como tratamiento. A veces, esconden su
uso para evitar una reprimenda. Los medicamentos tienen la capacidad de modificar y
enmascarar la presentación de las enfermedades y son, además, potenciales causantes de
síntomas (reacciones adversas medicamentosas, alergias e intolerancia digestiva).
Los hábitos con implicancia en salud también deben registrarse de la manera más objetiva
posible, especialmente el consumo de tabaco, alcohol y de drogas ilícitas; precisando tipo,
cantidad, perfil temporal (desde cuándo, cuánto y qué tipo de tabaco/alcohol). La presencia de
dependencia a sustancias, de efectos tanto físicos como síquicos, puede ser difícil de precisar,
por ser encubierta o escondida y se debe buscar dirigidamente a través de la investigación del
síndrome de privación o abstinencia, que corresponde al conjunto de manifestaciones físicas
y síquicas que aparecen ante la falta de consumo del “adictivo” y que ceden con su consumo.
Los antecedentes familiares son de importancia para evaluar el riesgo personal derivado
de la existencia de enfermedades de predisposición familiar. Tanto el entorno familiar como el
laboral deben ser explorados por un eventual riesgo de contagio por contacto con personas con
afecciones infecto-contagiosas.
La evaluación de la vivienda y del saneamiento ambiental, así como de la situación
socioeconómica y el nivel cultural son importantes para entender mejor las necesidades y las
posibilidades de enfrentar las enfermedades.
El conjunto de elementos incluidos en la anamnesis remota pueden no ser útiles para la
interpretación de la enfermedad actual, pero sin duda, condicionan al paciente, en mayor o
menor grado, y su recolección contribuye a establecer una mejor relación médico-paciente y
facilitar la toma de decisiones.

La recolección de información a través de la entrevista clínica, elaborada y

jerarquizada, permite la confección de la historia clínica, cuya presentación, ya sea oral,
escrita o por cualquier otro medio, es fundamental para el registro, discusión y
seguimiento evolutivo de los pacientes
Errores frecuentes en la elaboración de la anamnesis
– Omitir la precisión del motivo de consulta, de los síntomas principales y de los asociados.
– Olvidar la búsqueda dirigida de síntomas no relatados espontáneamente.
– Describir en forma incompleta los síntomas detectados debido a: falta de tiempo, búsqueda
inadecuada o error de jerarquización.
– Desconocer o no registrar la ausencia de hechos esperables o con valor diagnóstico para
caracterizar el síntoma principal (“síntomas negativos”).
– Describir hechos irrelevantes o detallar y destacar síntomas de escaso valor diagnóstico.
– Inducir la historia según lo que, concientemente o no, el entrevistador prejuzga.
– Atribuir relaciones de causalidad a asociaciones de hechos que son casuales.
– Presentar incorrectamente la anamnesis escrita: historia incompleta, desordenada, mal
redactada y, sobre todo, ilegible.
– Usar inadecuadamente el tiempo, ya que tanto el dedicar poco tiempo, como el extenderse
en demasía, le restan oportunidad y eficiencia a la entrevista.

C.- CARACTERIZACIÓN DE LOS SÍNTOMAS

Es parte del arte de la entrevista clínica y se materializa en la anamnesis. Su realización
requiere de conocimientos, destreza y práctica, tiempo e interés y es uno de los objetivos
primordiales de la semiología.
En general, los elementos a evaluar en el análisis de cada síntoma son los siguientes:
1. Naturaleza: hay que precisar en qué consiste el síntoma. A veces, es fácil, como ocurre
con el dolor, mientras que otras veces, es complejo, como resulta ser diferenciar un
“cansancio” anormal, que puede corresponder a fatigabilidad fácil, decaimiento o disnea.
2. Ubicación: dónde está localizado o de dónde es referida la molestia y si existe o no
migración (cambio de ubicación) o irradiación de ella (extensión o propagación a otras
áreas).
3. Carácter: calidad o forma del síntoma, generalmente relatado por el paciente, haciendo
una analogía, por ejemplo: ardor como “fuego”; tos “de perro”; deposiciones como
“mantequilla”.
4. Magnitud, cantidad o intensidad: aspectos cualitativos del síntoma, generalmente en
términos descriptivos, lo más fiables posibles (por ejemplo: hemorragia de una taza de
volumen). Cuando es posible la cuantificación, debe registrarse (por ejemplo: número de
deposiciones diarreicas diarias). La angustia del paciente, el deseo de magnificar o
minimizar los hechos conciente o inconcientemente dificultan una adecuada apreciación.
La sangre asusta a los pacientes y es capaz, además, de teñir intensamente fluidos y ropa,
por lo que su magnitud se sobrevalora con frecuencia.
5. Perfil temporal (comienzo y evolución): incluye momento de aparición, tiempo y forma
de evolución, último evento o el más reciente. La duración ayuda a distinguir hechos
agudos y de reciente aparición de aquellos crónicos y de larga data. Los límites temporales
entre agudo y crónico varían para los distintos síntomas, siendo definidos en forma
arbitraria. En general, lo agudo tiene una evolución temporal de horas a días, mientras que
lo crónico se prolonga por semanas, meses o años. En situación intermedia se suele
emplear el término, quizás impropio, de subagudo. En patología, las enfermedades agudas
son reversibles, no así las crónicas, que son de naturaleza persistente y progresiva. La
forma de comienzo puede ser súbita (inmediata o en segundos), brusca (minutos a horas)
o insidiosa (días, semanas o meses). La forma de evolución puede ser continua o
intermitente. En el caso de los hechos de presentación intermitente, es importante conocer
su periodicidad o frecuencia y si ésta es progresiva, regresiva o estable.
6. Factores modificantes: son eventos que se asocian con la aparición, la exacerbación y/o
la atenuación del síntoma. Debe distinguirse entre asociaciones casuales y causales. En
estas últimas, el evento provoca la aparición del síntoma, el que desaparece y no se
observa en su ausencia. La asociación sistemática orienta a una relación causal. Es
 importante conocer la relación entre los síntomas y las actividades habituales del paciente
como son las físicas (aseo personal, vestimenta, trabajo u ocupación), la ingesta, los
hábitos intestinal y urinario, el sueño, el uso de medicamentos, etc.
7. Síntomas acompañantes: las asociaciones de síntomas suelen ser más orientadoras que
cada síntoma aislado. Por principio general, es más frecuente que una enfermedad
explique todas o la mayor parte de las molestias del paciente, a que, cada síntoma sea
provocado por una entidad patológica diferente. A esta última idea, básica en el proceso
diagnóstico, se le denomina la unidad diagnóstica. Se reitera que siempre se debe
buscar la presencia de compromiso del estado general, baja de peso, dolor y fiebre

Tabla: Investigación clínica de las características del síntoma

– Naturaleza: ¿Qué ocurre?
– Ubicación: ¿Dónde? ¿Por dónde? ¿Desde dónde? ¿Hasta dónde?
– Carácter: ¿Cómo es?
– Cantidad: ¿Cuánto? ¿Cuántas veces? ¿Por cuántas veces?
– Perfil temporal: ¿Cuándo? ¿Desde cuándo? ¿Por cuánto tiempo? Evolución ¿Continua?
¿Intermitente? ¿Con qué frecuencia?
– Comienzo: ¿Brusco, súbito, insidioso? ¿Progresivo, regresivo, intermitente?
– Factores modificatorios: ¿Con qué comenzó? ¿Con qué aumenta? ¿Con qué disminuye?
– Síntomas acompañantes: ¿Compromiso del estado general? ¿Baja de peso? ¿Fiebre?
– Revisión por aparatos y sistemas
 Tabla: Historia clínica tipo
Encabezado
– Datos generales
– Fecha
– Número de ficha clínica y/o de identificación personal
– Hospital o consultorio
– Individualización del paciente
– Nombre
– Sexo
– Fecha, lugar de nacimiento y edad
– Nacionalidad, religión
– Estado civil, hijos
– Escolaridad, profesión u oficio
– Ocupaciones actual y previas
– Direcciones y teléfonos
– Personales
– Familiares
– Laborales
Anamnesis
– Actual o próxima
– Motivo de consulta
– Elaboración del síntoma principal
– Síntomas asociados o secundarios
– Revisión por órganos, aparatos y sistemas
– Remota
– Personal
– Familiar y del entorno:
– Antecedentes mórbidos de padres, hermanos e hijos
– Genograma: dirigido a enfermedades hereditarias o de predisposición familiar
– Causas de muerte
– Enfermedades de los convivientes y los compañeros del entorno
 Tabla: Anamnesis remota personal
Antecedentes médicos
– Enfermedades previas en orden cronológico
– Morbilidad general (enfermedad importantes o prevalentes)
– Enfermedad coronaria
– Hipertensión arterial
– Diabetes mellitus
– Cánceres
– Accidentes vasculares encefálicos
– Tuberculosis
– Enfermedades de transmisión sexual
Antecedentes quirúrgicos
– Cirugías previas
– Complicaciones post-operatorias
– Secuelas
Antecedentes gíneco-obstétricos
– Menstruaciones
– Menarquia, menopausia y climaterio
– Características de las menstruaciones
– Fecha de última regla
– Embarazos
– Gestaciones (de término o pretérmino), partos (eutócicos o distócicos) y abortos
(espontáneos o provocados)
– Uso de métodos anticonceptivos
Traumatismos y violencias
– Accidentes domésticos, laborales, deportivos y del tránsito
– Intoxicaciones
Trastornos neurosiquiátricos
– Enfermedades neurológicas
– Epilepsia
– Meningitis
– Traumatismos craneanos
– Enfermedades siquiátricas
– Trastornos ansiosos
– Trastornos depresivos
– Alteraciones de personalidad
– Esquizofrenia y enfermedad bipolar
Hábitos
– Costumbres de vida
– Alimentarios e higiénicos
– Intestinales y miccionales
– Sexuales
– Actividad física
– Ciclo sueño vigilia
– Consumo de sustancias
– Tabaco, alcohol
– Medicamentos
 – Drogas

COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL

A.- COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL
 El compromiso del estado general es un conjunto de manifestaciones que incluyen
molestias anímicas y físicas de tipo sistémicas, que reducen las capacidades y el rendimiento
del paciente, con repercusión en sus actividades cotidianas. Es muy frecuente e inespecífico y
su naturaleza puede ser psicogénica u orgánica. Esta última se caracteriza por marcadores
clínicos como baja de peso, fiebre, anemia y alteraciones de laboratorio.
En presencia de astenia y adinamia, es útil pesquisar la existencia de anorexia, compromiso
de la ingesta y baja de peso significativa. El valor diagnóstico aumenta cuando cumple criterios
de organicidad y, en este sentido, la presencia de baja de peso, síndrome febril o anémico es
de gran valor diagnóstico.

La astenia de tipo orgánica, la baja de peso significativa, la asociación de fiebre y/o

de anemia deben hacer pensar en un origen orgánico, mientras que lo contrario orienta
a un trastorno funcional. En todo paciente se deben buscar dirigidamente los elementos
del compromiso del estado general.

Siempre se debe valorar el efecto negativo del compromiso del estado general sobre el
paciente, en forma de sensación de minusvalía y detrimento, que en grado máximo se
manifiesta por postración. El compromiso del estado general severo y progresivo se observa
especialmente en cánceres e infecciones crónicas avanzadas.

Tabla: Formas de compromiso del estado general

Orgánico
 Baja significativa de peso
 Síndrome febril
 Síndrome anémico
 Marcadores biológicos de enfermedad
Psicógeno

Ocasionalmente, se presenta el desafío diagnóstico de pacientes con algún elemento del

compromiso de estado general, en ausencia de hechos clínicos de mayor especificidad
diagnóstica. En estos casos es fundamental una evaluación clínica completa y repetida,
observando los cambios de evolución y objetivando elementos de organicidad. Los exámenes
complementarios de tipo general suelen orientar hacia organicidad, pero no ayudan mucho
más.

La realización de múltiples exámenes, sin fundamento clínico o la repetición de otros

que ya no fueron útiles, sin que se hayan producido modificaciones de las
manifestaciones clínicas, es de poco rendimiento, molesto y costoso, por lo que es una
conducta que se desaconseja.

Todo examen o procedimiento que se solicite o realice en un paciente debe tener el

respaldo de una justificación clínica. Los “tiros al aire” pueden ser útiles sólo por casualidad
pero, la mayoría de las veces, inducen a errores.
Para que un estudio diagnóstico tenga una adecuada justificación es siempre preferible la
observación y el cuidadoso control de la evolución clínica. Un examen complementario
realizado sin claridad en su utilidad entrega resultados que generan una sensación de
desconcierto, ya sea por la falta de alteraciones significativas o porque se encuentren hallazgos
inesperados y fortuitos.
Causas de compromiso del estado general

El compromiso del estado general forma parte del cuadro clínico de muchas
enfermedades, tanto orgánicas como funcionales, especialmente cuando son intensas o
han alcanzado etapas avanzadas de su evolución.

El decaimiento, el cansancio no justificado por esfuerzo y la falta de ánimo y de fuerzas para

realizar las actividades cotidianas, incluidas el comer y el cuidado personal, son así, molestias
que acompañan a muchas enfermedades. Su carácter inespecífico y no localizatorio de un
órgano o sistema comprometido en particular justifica su denominación de compromiso del
estado general, síndrome que se expresa, además, con considerables variaciones
individuales.
Por su elevada frecuencia y falta de especificidad, tiene un valor escaso en la orientación
del diagnóstico clínico. Hay que reconocer, sin embargo, que cuando incluye baja de peso
significativa o fiebre o anemia, obedece generalmente a una causa orgánica importante, de
naturaleza infecciosa, cancerosa o inmunoinflamatoria. La existencia de síndrome febril o
anémico, menos inespecíficos, deben ser la guía del diagnóstico nosológico cuando están
presentes

La baja de peso es un dato valioso, especialmente si es sostenida, progresiva y

significativa (mayor de 10% del peso habitual). La fiebre y la anemia, por separado y en
forma independiente, son suficientemente valiosas por sí mismas para orientar hacia un
determinado diagnóstico etiológico.

El mecanismo de la fiebre es el mejor conocido y su origen mayoritariamente infeccioso,

orienta el diagnóstico etiológico a la búsqueda de su foco de origen.
Las enfermedades que causan compromiso del estado general sin fiebre ni anemia
provocan síntomas o signos de compromiso de ciertos órganos y sistemas, lo que permite la
orientación, con mayor especificidad, hacia un diagnóstico causal. Sin embargo, en ocasiones,
estos faltan, y el diagnóstico se hace más difícil.

Reacción de fase aguda

Las agresiones al organismo, de muy distinta naturaleza, gatillan la respuesta de una serie
de células y de mediadores bioquímicos, encargados de montar una reacción defensiva,
reparadora o adaptativa, local y multisistémica, contra el agente agresor, interno o externo. Esta
respuesta provoca modificaciones humorales, endocrinas, metabólicas, inmunológicas y
hematológicas las que, a su vez, determinan las manifestaciones clínicas. La llamada
respuesta de fase aguda incluye modificaciones del medio interno, inespecíficas respecto del
estímulo que le dio origen y con manifestaciones sistémicas, que incluyen al compromiso del
estado general, la baja de peso, la fiebre y la anemia de tipo secundaria.
La presencia de una respuesta de fase aguda, debida a un proceso inflamatorio localizado o
difuso, pero con repercusión sistémica puede hacerse evidente, si bien en forma
completamente inespecífica, a través del estudio en sangre de algunos marcadores como son:
 Elevación de la velocidad horaria de sedimentación eritrocitaria (VHS)
 Alteración de las concentraciones plasmáticas de los reactantes plasmáticos de fase
aguda: proteína C reactiva (PCR), haptoglobina, ceruloplasmina y fibrinógeno.
 Anemia secundaria, de tipo arregenerativa, normocítica y normocrómica. Es sugerente de
de evolución prolongada, de semanas a meses.
 Tabla: Causas de astenia y adinamia con o sin anorexia y baja de peso
Con baja de peso significativa
Con anorexia
Cánceres
Infecciones graves o crónicas
Enfermedades del tejido conectivo
Sin anorexia
Ingesta preservada o aumentada: diabetes mellitus descompensada, tirotoxicosis,
síndromes de malabsorción, feocromocitoma, síndrome carcinoide.
Ingesta disminuida: ayuno, intolerancia digestiva
Sin baja de peso significativa
Somatización: trastornos de ansiedad y depresión
Insuficiencia suprarrenal crónica (Enfermedad de Addison)
¿Síndrome de fatiga crónica?

B.- ASTENIA Y ADINAMIA

Aunque etimológicamente tienen un significado similar, la "falta de fuerzas", presenta
acepciones diferentes. Adinamia es la sensación de falta de vigor para realizar esfuerzo (“falta
de ganas”, “decaimiento”), en tanto que astenia es la sensación de cansancio que existe o
aparece sin que la persona haya hecho un esfuerzo que la justifique, lo que la diferencia del
cansancio o fatiga normales.
En clínica es frecuente que se confundan astenia y adinamia, especialmente porque ambas
manifestaciones se presentan frecuentemente asociadas. La astenia puede confundirse
además con la fatigabilidad fácil, que corresponde a la sensación de cansancio que aparece en
relación a esfuerzos que habitualmente eran bien tolerados, lo que se debe a mal
acondicionamiento físico, aumento reciente del peso corporal, debilidad muscular, o bien, por
enfermedad.
Tanto la astenia como la adinamia son de poca especificidad, con algún mayor valor para la
primera, de la que se pueden distinguir dos tipos, la psicogénica y la orgánica, las que se
diferencian por sus características semiológicas, lo que tiene implicancias diagnósticas.
 Tabla: Formas semiológicas de astenia
Psicogénicas (funcionales)
 Generalmente no asociadas a
compromiso del estado general y sin
baja de peso significativa
 Aparición preferentemente matinal (el
paciente se “levanta cansado”)
 Sin mejoría con el reposo
 Asociadas a síntomas vagos e
imprecisos, como baja de peso no
significativa pero no a síndrome febril ni
anémico.
 No relacionadas con la actividad física:
no mejoran ni empeoran en forma
sistemática con los esfuerzos.
 No se acompañan de alteraciones del
examen físico ni se encuentran signos
de enfermedad orgánica.
 Los exámenes complementarios son
normales o muestran hallazgos no
relacionados con los síntomas
 Generalmente debidas a síndrome
depresivo (reactivo o endógeno;
aparente o encubierto)
Orgánicas
 Generalmente asociadas a compromiso del
estado general y/o a baja de peso
significativa (>10% del peso habitual)
 Habitualmente constantes y/o con
exacerbación vespertina
 Pueden aliviar con el reposo y pueden
llevar progresivamente a la postración
 Generalmente asociadas a síntomas y/o
signos de enfermedad, especialmente
cuando hay síndrome febril y síndrome
anémico
 Aumentan con la actividad física
 Suelen presentar compromiso nutricional,
fiebre y/o anemia. Puede haber
manifestaciones sugerentes de
enfermedades orgánicas específicas.
 En los exámenes de laboratorio destacan la
existencia de anemia normocítica y
normocrómica. La velocidad de
sedimentación horaria (VHS) suele estar
elevada
 Generalmente debidas a enfermedad
neoplásica, inflamatoria, infecciosa,
inmunológica o metabólica

C.- ALTERACIONES DEL APETITO Y DE LA INGESTA

Anorexia
Es la pérdida del deseo de comer no debida a saciedad, que se caracteriza por la
desaparición de la sensación fisiológica de hambre. Es un síntoma inespecífico, debido a
condiciones psicológicas y orgánicas de variada índole.
Se debe distinguir la anorexia de la pérdida del apetito o inapetencia, más relacionada con
la falta de placer por la ingesta. Hambre es la sensación de necesidad de ingerir alimentos, que
se manifiesta con debilidad física, sensación de disconfort o sensibilidad abdominal (“dolor de
hambre”) y que se asocia al impulso urgente de comer. Apetito, en cambio, es un deseo de
base sicológica, que deriva de experiencias placenteras anteriores asociadas con la ingesta de
determinados alimentos. Puede presentarse con o sin hambre.
La repulsión o asco por la comida generalmente se debe a intolerancia digestiva y, cuando
no es así, suele tener un significado similar a la anorexia. Si esta sensación se presenta sólo
frente a algunos alimentos, se le denomina como anorexia selectiva. Se la describe
característicamente en las hepatitis virales y en algunos pacientes con cáncer gástrico, que no
desean o sienten repulsión por la ingesta de carnes.
La anorexia nerviosa es un trastorno psiquiátrico caracterizado por una pérdida de peso
significativa que llega a la desnutrición, decidido voluntariamente, en base a una autoimagen
corporal de obesidad y un temor patológico al aumento de peso. Es una condición observada
principalmente en mujeres jóvenes, grave, porque su progresión lleva a manifestaciones
carenciales sistémicas graves. La aparición de arritmias es grave y, eventualmente, mortal.
Hiperorexia
Es el aumento del deseo de comer, a pesar de una ingesta adecuada y suficiente. Se debe
distinguir de la apetencia o “antojo”, más relacionado con el placer por la ingesta. La ingesta
excesiva y manifiesta se denomina polifagia, la que en condiciones fisiológicas es seguida de
aumento de peso y obesidad.
La hiperorexia es frecuente durante el embarazo, lo que dentro de ciertos límites es
fisiológico. En este contexto, los antojos tienen un significado psicológico y social
La hiperorexia se observa frecuentemente en los trastornos de ansiedad, como parte de la
inquietud sicomotora del paciente, quien ingiere golosinas entre las comidas.
La hipoglicemia mueve a comer rápidamente, como respuesta fisiológica. En el déficit de
fierro se produce pica que es un deseo inexplicable de comer tierra y hielo. En la diabetes
melitus descompensada, con hiperglicemia y glucosuria mantenidas, es muy frecuente la baja
de peso rápida y significativa, la que asociada a polifagia es muy característica (síndrome
diabético agudo).
En la bulimia nerviosa existe un trastorno psiquiátrico de la ingesta, en el que el hecho
central es el direccionamiento global de la conducta en torno al comer excesiva y
descontroladamente. La paciente bulímica es incapaz de direccionar sus impulsos y alterna
crisis de polifagia con actividades compensatorias inapropiadas, tales como ayuno y ejercicios
excesivos; autoprovocación de vómitos; uso de laxantes y diuréticos, etc.

C.- BAJA DE PESO

Referida por el paciente como una impresión, es un hecho clínico muy importante que debe
ser siempre objetivado con una balanza. La apreciación subjetiva, por el cambio de aspecto
corporal y la soltura de la vestimenta, suele ser orientadora, pero no reemplaza la medición del
peso.

El peso actual, en el momento de la consulta, debe compararse con el peso habitual

del paciente, en condiciones de normalidad. Se considera significativa una baja de peso
superior al 10% del peso habitual.

Se debe distinguir, además, el peso ideal, que es aquel que debiera tener el paciente, de
acuerdo a su sexo y talla, en condiciones de normalidad.
La baja de peso se debe siempre a un balance negativo, generalmente de calorías y
proteínas, asociado a enflaquecimiento y desnutrición. Sus mecanismos básicos son: la
disminución de la ingesta de alimentos; el aumento del consumo metabólico y la pérdida de
calorías por orina o heces. Para determinar cuál o cuáles de ellos es el predominante, es muy
importante conocer las circunstancias en que se produce la baja de peso. Generalmente hay
disminución de la ingesta de diferentes causas: intolerancia a la comida por dolor, náuseas,
vómitos; seguimiento de una dieta hipocalórica voluntaria o impuesta, deprivación de alimentos
o anorexia. Hay circunstancias especiales con valor diagnóstico:
 En el síndrome diabético agudo hay marcada baja de peso, a pesar de que la ingesta sea
normal o aumentada.
 En la tirotoxicosis, ya sea por consumo de hormona tiroidea o por hipertiroidismo, la
estimulación del metabolismo provoca baja de peso con ingesta normal o aumentada.
 En el síndrome de malabsorción, frecuentemente con diarrea crónica, la pérdida digestiva
de los nutrientes de los alimentos explica la baja de peso y las manifestaciones carenciales,
a pesar de ingesta normal. En la enfermedad celíaca, su causa principal, la ingesta de
alimentos con gluten provoca atrofia de la mucosa intestinal.
 La baja de peso con ingesta conservada es poco frecuente, pero de un valor
diagnóstico considerable, ya que orienta a unas pocas causas, las que, en general, se
deben a un aumento de las pérdidas de calorías o una limitación en el aprovechamiento
de lo ingerido (diabetes mellitus descompensada, tirotoxicosis, síndrome de
malabsorción).

Es importante consignar en cuánto tiempo se ha producido la baja de peso, lo que es en

cierta manera, marcador de la gravedad de su causa. El compromiso nutricional asociado es
también un marcador de la intensidad de la enfermedad causal.
Si bien, la mayoría de las veces, la baja de peso implica enflaquecimiento o desnutrición, en
el caso de los balances negativos de agua y sodio se asocia a deshidratación o hipovolemia. La
deshidratación se manifiesta por compromiso del estado general y sed, con signos cutáneos y
mucosos deficitario: sequedad, especialmente de las mucosas; disminución de la turgencia
ocular y cutánea y sequedad de los pliegues (disminución de la sudoración). En grados
intensos hay compromiso de conciencia. En el caso de pacientes ancianos, estas
manifestaciones son menos evidentes y más tardías, por lo que se las debe buscar
dirigidamente.

Enfrentamiento clínico del paciente con compromiso del estado general

Habitualmente, el compromiso del estado general precede o se asocia a manifestaciones
clínicas más sensibles y específicas. Es importante tener presente que la fiebre, no reconocida
como tal, se puede manifestar por decaimiento y anorexia e interpretarse inicialmente como
compromiso del estado general. Por lo tanto, debe ser sospechada y pesquisada dirigidamente
y si se confirma su presencia, el estudio diagnóstico debe enfocarse en ella.
En ausencia de fiebre u otras manifestaciones clínicas, el compromiso del estado general es
un desafío diagnóstico para cuyo abordaje se sugiere lo siguiente:
Observación en espera de la aparición de nuevas manifestaciones clínicas orientadoras a un
determinado compromiso funcional u orgánico específico.
Al cabo de un mes de observación y en presencia de astenia de tipo psicógena, ausencia de
baja de peso significativa y examen físico completo normal, el cuadro corresponde
generalmente a una somatización o un síndrome depresivo. Sin embargo, es útil y
conveniente buscar dirigidamente condiciones prevalentes, especialmente en
pacientes con factores de riesgo. Entre los exámenes generales útiles están el
hemograma, la velocidad de sedimentación horaria (VHS) o la proteína C reactiva (PCR),
la glicemia de ayunas, el nitrógeno ureico en sangre y la creatininemia.
En casos con baja de peso significativa, la sospecha de enfermedad orgánica es alta,
especialmente de cánceres y, en menor grado, de diabetes mellitus descompensada, de
algunas infecciones (tuberculosis, sida, endocarditis infecciosa) y de enfermedades del
tejido conectivo. El estudio diagnóstico en estos casos debe incluir: hemograma, velocidad
de sedimentación horaria (VHS) o proteína C reactiva (PCR), glicemia de ayunas,
nitrógeno ureico en sangre y creatininemia, hormanas tiroideas (TSH, T3 y T4), serología
para virus de inmunodeficiencia humana, radiografía de tórax, ecotomografía abdominal y
endoscopía digestiva alta.
Siempre debe averiguarse si los exámenes de pesquisa de cáncer por grupo de riesgo son
normales (papanicolau en mujeres sexualmente activas, mamografía, antígeno prostático
específico en hombres de más de 50 años). Se recomienda igualmente una radiografía de
tórax en pacientes fumadores.
La presencia de baja de peso con ingesta conservada es sugerente, por sí sola, de algunos
diagnósticos bien definidos como son la diabetes mellitus descompensada, la tirotoxicosis
y los síndromes de malabsorción.
D.- MARCADORES DE LABORATORIO
Exámenes generales
El hemograma es útil en proporcionar signos de enfermedad orgánica:
 Permite el diagnóstico de anemia y su caracterización inicial, la que es orientadora de su
causa: anemia arregenerativa normocítica/microcítica, normocrómica/hipocrómica en las
anemias por déficit de fierro y en las secundarias a cánceres y enfermedades inflamatorias
 Es sugerente de infección: leucocitosis/leucopenia, con desviación izquierda; de leucemia:
pancitopenia o hiperleucocitosis; de desnutrición: anemia ferropriva o megaloblástica,
linfopenia.
La hiperglicemia es requisito diagnóstico de Diabetes Mellitus y es, además, fundamental en
la pesquisa de sus formas subclínicas y poco aparentes.
El nitrógeno ureico plasmático (BUN, por blood ureic nitrogen) y la creatininemia son
marcadores del metabolismo y balance proteicos cuando están elevados son siempre
indicativos de enfermedad, especialmente de insuficiencia renal, entidad caracterizada por sus
expresiones clínicas inespecíficas, generales y tardías. El BUN es, además, un marcador de
deshidratación.

Velocidad horaria de sedimentación

La eritrosedimentación o velocidad horaria de sedimentación eritrocitaria (VHS) es
una antigua y simple determinación de laboratorio que consiste en medir la precipitación pasivo
de los glóbulos rojos en una hora. Constituye un método simple e indirecto de detectar el
aumento de concentración de los reactantes de fase aguda en el plasma. Su elevación es más
persistente que la de la proteína C reactiva, disminuyendo en el curso de semanas.
Fisiológicamente es mayor en mujeres y aumenta en el embarazo.
La muestra de sangre en estudio es anticoagulada y colocada en un tubo de tamaño
estandarizado, dejándose en reposo vertical. Normalmente, los glóbulos rojos se depositan en
el fondo del tubo arrastrados por la fuerza gravitacional. Las cargas negativas de la membrana
eritrocitaria dificultan esta sedimentación, impedimento que disminuye al existir alteraciones de
las proteínas plasmáticas. En las reacciones de fase aguda, la sedimentación se altera,
generalmente por un aumento de la proporción de fibrinógeno o de globulinas, lo que facilita la
adhesión entre los glóbulos rojos con formación de conglomerados de mayor peso (rouleaux)
que sedimentan más rápidamente.
En adultos sanos, se estima que la VHS normal es menor de 15 milímetros en el hombre y
de 20 milímetros en la mujer. Se sugiere también calcular como valor máximo normal a la edad
dividida por dos, en hombres, y la edad más 10, dividido por dos, en las mujeres. Una VHS
elevada es anormal e indicadora de enfermedad orgánica activa y con repercusión sistémica.
Es normal en enfermedades funcionales, en las orgánicas poco o nada activas, o bien, en las
muy localizadas. Además de aumentar frente a reacciones de fase aguda, se eleva en
pacientes con anemia, hipergamaglobulinemia e hipercolesterolemia, lo que aumenta su
inespecificidad. Además, carece, generalmente, de correlación con la gravedad, la actividad y
la extensión de la enfermedad causante de su aumento.
Valores muy altos de VHS, sobre 100, se ven con poca frecuencia, siendo propios de los
cánceres avanzados (especialmente hematológicos, como el mieloma múltiple), las
enfermedades sistémicas del tejido conectivo (fundamentalmente la polimialgia reumática y las
vasculitis, en especial, la arteritis de células gigantes); la tuberculosis extensa y algunas
infecciones urinarias graves.
Proteína C reactiva
La Proteína C reactiva (PCR) se encuentra normalmente en el plasma en bajas
concentraciones, elevándose a las horas de producido un estímulo inflamatorio o un daño
tisular, alcanzando su valor máximo a las 24 a 72 horas de iniciado. Su descenso es más
rápido que el de la VHS y no persiste más allá de una semana.
Los valores normales dependen de la técnica empleada para medirlo, ya sea en mgr/L o
mgr/dL. Las elevaciones moderadas se observan en infecciones de mucosas, cánceres,
infartos y enfermedades inmuno-inflamatorias (mesenquimopatías). Las elevaciones marcadas,
de más de 10 veces lo normal, sugieren infecciones bacterianas o vasculitis.
La VHS y la PCR son útiles para monitorizar la actividad de enfermedades inmnunológicas
como por ejemplo, la artritis reumatoidea, la polimialgia reumática y la arteritis de células
gigantes.
DOLOR
A.- DOLOR
Es un síntoma de importancia fundamental, por el sufrimiento que genera y por ser motivo
frecuente de consulta médica. Como hecho clínico es, muchas veces, de gran utilidad,
porque un análisis semiológico completo y minucioso permite reconocer con buena
especificidad un mecanismo causal definido.

En términos simples, el dolor es definido como la sensación y la experiencia

emocional desagradable, asociadas a un daño tisular actual o potencial.

En general, tiene importancia diagnóstica cuando es intenso, persistente y/o recurrente. El

valor diagnóstico no es, sin embargo, el único carácter a considerar en un síntoma, más aún en
el caso del dolor, causante de sufrimiento. Siempre se debe considerar la posibilidad de una
adecuada analgesia en el paciente que sufre de dolor, independientemente de su significado
diagnóstico.

Tipos de dolor
Según su origen y mecanismo es posible distinguir el dolor somático, el visceral y el
neuropático.
 Somático: es el dolor constante y localizado que es provocado por injuria tisular a nivel de
tegumentos o aparato músculo esquelético. Se caracteriza por que existe proporcionalidad
entre las magnitudes de la lesión y del dolor; por responder a analgésicos habituales
(antiinflamatorios no esteroidales) y, en casos intensos, a opiáceos. Puede evolucionar a la
cronicidad por persistencia de lesión (enfermedades inflamatorias crónicas y cáncer), o por
fenómeno de sensibilización. Es denominado epicrítico, aludiendo a su carácter y ubicación
generalmente bien definidos por el paciente, coincidentes con la naturaleza y ubicación de
la lesión. Su diagnóstico suele ser fácil y simple de plantear.
 Visceral: es el dolor de carácter vago y generalmente mal localizado, originado por
distensión de vísceras sólidas o contracciones espasmódicas de vísceras huecas. Se
presenta en forma muy variable entre un paciente y otro, y suele acompañarse de
manifestaciones neurovegetativas, especialmente de náuseas. Es denominado protopático,
caracterizándose por ser de carácter y ubicación mal definidos. Frecuentemente es
referido, lo que quiere decir que es percibido en una zona corporal superficial distinta de su
lugar de origen, siguiendo un patrón de inervación cruzada hacia el dermatoma
correspondiente a la estructura afectada (Tabla 4.1). La adecuada identificación del origen
del dolor es posible mediante un completo análisis semiológico de sus características.
 Neuropático: es el dolor producido por injuria directa del sistema nervioso, que involucra la
vía del dolor. Se presenta en forma constante, a veces con exacerbaciones, o bien, en
forma de paroxismos. Es desproporcionado a la lesión causal, se asocia a hiperalgesia,
alodinia y evolución crónica, generalmente por sensibilización central. Es poco frecuente y
de diagnóstico y manejo difíciles.

Fisiopatología del dolor

Existen dos formas fisiopatológicas de dolor de acuerdo al origen de la injuria y al
mecanismo de conducción nerviosa involucrado.
– Dolor nociceptivo: es debido al estímulo mecánico, físico o químico de los receptores
nociceptivos (terminaciones nerviosas), lo que da origen a un impulso nervioso que se
conduce en forma ascendente por el asta posterior de la médula espinal, los tractos
espinotalámicos y espino-reticulares hasta el tálamo y la corteza cerebral. La inflamación
sensibiliza químicamente a los receptores del dolor y es capaz de generarlo “per se”, lo que
explica el efecto analgésico de los medicamentos antiinflamatorios. La nocicepción indica
lesión tisular, de origen somático (superficial o profundo) o visceral.
– Dolor neuropático: es debido a una señal aberrante originada en el sistema nervioso
mismo, central o periférico. Indica lesión estructural nerviosa y se alivia con medicamentos
anestésicos de uso tópico y anticonvulsivantes que bloquean la conducción nerviosa.

La percepción del dolor es de elaboración compleja, con la participación de la

corteza cerebral, responsable de su localización, intensidad y carácter, y del sistema
límbico, donde se generan la emocionalidad y la conducta asociadas. A estos niveles se
originan los hechos semiológicos con valor diagnóstico y que explican la variabilidad
personal de su expresión

El dolor es modulado fisiológicamente a diferentes niveles, lo que es susceptible de ser

modificado por la enfermedad y el efecto de fármacos. Así, por ejemplo, los antidepresivos
amplifican las señales inhibitorias que normalmente atenúan la conducción de las señales
nociceptivas, proporcionando analgesia. La sensibilización, por el contrario, aumenta la
generación de las señales de dolor, como ocurre cuando los mediadores inflamatorios
estimulan en forma repetida, intensa o prolongada los nociceptores. Clínicamente, esto se
manifiesta por hiperalgesia, producto de la disminución del umbral del dolor y por alodinia,
que es el dolor que aparece con estímulos normalmente no dolorosos, como son el tacto, el frío
y el calor en intensidades bajas. A nivel nervioso central, la hiperexcitabilidad neuronal espinal
por estimulación repetida de nociceptores, lleva a una reducción de la modulación inhibitoria, lo
que se manifiesta por hiperalgesia, alodinia, dolor referido y dolor persistente.

Enfrentamiento clínico del paciente con dolor

 Las lesiones de piel, tejidos superficiales y gran parte del aparato locomotor generan
dolor bien localizado, de tipo somático, que coincide con la zona comprometida (golpe,
quemadura, inflamación) y suele ser de carácter bien definido por el paciente. La causa
puede ser de fácil diagnóstico, por el dato anamnéstico de la relación temporal de un factor
causal de lesión y el hallazgo físico correspondiente.
 Las lesiones de vísceras y estructuras músculo-esqueléticas profundas generan, en
cambio, dolor de límites imprecisos, no bien localizados y frecuentemente referidos, esto
es, la zona de la lesión causal y aquella en la que el paciente siente el dolor no son
coincidentes. Suelen ser, además, de carácter vago y difícil de definir. El dolor de origen
profundo constituye un desafío diagnóstico mayor, ya que obliga a una completa evaluación
clínica y requiere de experiencia y capacidad interpretativa.
 Las lesiones neurológicas que más frecuentemente causan dolor son las de los nervios
periféricos. Así, en las radiculopatías, se produce dolor por la compresión o disrrupción de
una raíz nerviosa, generalmente por enfermedades del disco intervertebral (hernia del
núcleo pulposo). En las neuralgias, existe un dolor lancinante, paroxístico y recurrente, por
lesión de un nervio periférico (neuralgia del trigémino, herpes intercostal). El dolor de
origen central es poco frecuente y, generalmente, se produce en relación a una lesión de
las vías corticales espinotalámicas, como ocurre, por ejemplo, en el infarto talámico.
Clasificación clínica del dolor
Existen muchas formas de clasificar el dolor. Sin embargo, los consensos
internacionales tienden a aceptar la siguiente:
 Dolor agudo: es el que se asocia a estímulos o lesiones de duración limitada, como son el
trauma, la infección, la inflamación, la cirugía y algunos procedimientos médicos. Se
acompaña de manifestaciones autonómicas y contracturas o espasmos musculares.
 Dolor crónico: es el debido a factores de duración indefinida o bien, en ausencia de
estímulo que lo justifique, como ocurre por fenómenos de sensibilización, de alteraciones de
la modulación del dolor y el dolor neuropático. Es llamado impropiamente “dolor
patológico” porque no sirve para un propósito adaptativo. Característicamente deteriora la
capacidad funcional de quien lo padece, llegando a ser prácticamente invalidante. Dado sus
mecanismos, puede deberse a analgesia insuficiente en casos de dolor agudo. El dolor
crónico debido a cáncer traduce, muchas veces, invasión y/o compresión de tejidos, vasos o
nervios; obstrucción de conductos; isquemia; inflamación o infección. También puede
deberse a efectos adversos de las terapias dirigidas contra el cáncer. Se considera que el
30% de los pacientes con cáncer lo presentan al momento del diagnóstico y hasta un 85%
lo sufre durante su progresión o evolución. El dolor crónico no oncológico es, generalmente,
de naturaleza degenerativa osteoarticular.
 Dolor psicógeno: es el que carece de una causa orgánica que lo explique y que tiene
características sugerentes de mecanismos psicógenos. Su diagnóstico se hace, en parte,
por exclusión y plantea el desafío de descartar la existencia de enfermedad estructural.
 Dolor idiopático: es aquel que no tiene diagnóstico etiológico ni mecanismo definido, a
pesar de adecuado estudio. Se establece y maneja en forma de los síndromes dolorosos
regionales (cefalea, dolor de hombro, dolor lumbar).

B.- ANÁLISIS SEMIOLÓGICO DEL DOLOR

El dolor es útil en el diagnóstico de muchas entidades clínicas, ya sea por ser
claramente indicador de una enfermedad o alteración determinada o por ser orientador hacia
un órgano o sistema. Su análisis debe seguir el rigor del método clínico.

El dolor considerado sin mayores detalles tiene escaso valor diagnóstico, lo que se
corrige si se pesquisan y describen sus características clínicas, recordando que ningún
examen o procedimiento es capaz de estudiarlo ni de cuantificarlo objetivamente. El
desafío diagnóstico es mayor cuando se origina en afecciones viscerales y
osteoarticulares profundas.

Al analizar el síntoma dolor hay que tener presente que:

 Tiene las limitaciones de todos los síntomas dadas por su subjetividad.
 La existencia de dolor dificulta la entrega de una buena historia médica, pero no exime de
procurar conseguirla.
 La medición de la intensidad del dolor es difícil, muy subjetiva y de limitado valor, pero se
justifica en el seguimiento de la terapéutica.
 El dolor profundo suele ser referido: el lugar donde se siente no necesariamente es
indicativo de su verdadero sitio de origen.
 Los síntomas y signos que acompañan al dolor intenso, generalmente de origen
neurovegetativo (sensación de desvanecimiento, sudoración, palpitaciones, taquicardia) o
contractura muscular, son útiles como indicadores de intensidad cuando están presentes,
pero su ausencia no implica que el dolor no sea intenso.
 Ningún examen de laboratorio es útil para calificar o medir el dolor.
 La gravedad de la causa del dolor no se correlaciona con sus características, incluyendo
su intensidad.
 Los pacientes tratan de explicar el origen de sus molestias basándose en sus creencias, lo
que no siempre es acertado, estableciendo relaciones causales que en realidad son sólo
casuales.
 El examen físico debe ser siempre completo y no se debe limitar a la zona de referencia
del dolor.
 La zona de referencia del dolor debe examinarse cuidadosamente, tratando de precisar el
punto de mayor dolor, con la menor molestia posible para el paciente y procurando
identificar sus caracteres y detectar deformidades, aumentos de volumen, resistencia
muscular y signos inflamatorios (edema, eritema, calor local e impotencia funcional).

Tabla: Ejemplos de dolor referido

Origen del dolor Referencia
Cabeza Fosa anterior Frente ipsilateral
(duramadre Fosa media Región supraorbitaria y temporal ipsilaterales
o vasos) Fosa posterior Pabellón auricular y región retroauricular ipsilaterales,
occipucio
Faringe Pabellón auricular y oído ipsilateral
Esófago Región sub o retroesternal
Corazón Retroesternal, epigástrico, interescapular, hombros,
Región diafragmática brazos, mandíbula.
Abdomen Vesícula Músculos abdominales superiores
Apéndice Músculos abdominales inferiores
Hígado Hipocondrio derecho
Riñón Tórax póstero-inferior y dorso-lumbar
Uréter Pelvis renal Región inguinal
Terminal Escroto o labio mayor
Próstata y útero Región sacra
Ovario Región anterior del muslo
Región diafragmática Hombro ipsilateral

Tabla: Características semiológicas del dolor

 Localización: ubicación, irradiación, migración
 Carácter: opresivo, urente, punzante, cólico, etc.
 Intensidad: leve, moderado, severo
 Evolución: forma de comienzo, duración, frecuencia
 Condicionantes: desencadenantes, atenuantes y agravantes
 Síntomas acompañantes: asociados o concomitantes
 Actitud corporal: inmovilidad, indiferencia, inquietud sicomotora

Herramientas de medición del dolor

Existen varios métodos validados y basados en la estimación del propio paciente y, por
tanto, subjetivos, pero útiles en la comparación evolutiva, espontánea o con tratamiento:
 Escala verbal: se solicita al paciente que describa su dolor mediante la elección de un
adjetivo desde una lista pre-establecida, en la que se reflejan distintos grados de dolor. Las
desventajas de este método son de comprensión de los adjetivos empleados, la selección
limitada y la tendencia de los pacientes a elegir términos moderados.
 Escala visual análoga: el paciente marca sobre una línea de 10 centímetros el grado de
dolor que presenta, considerando 0 la ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable.
 Escala numérica: es la más simple y usada. Se basa en una escala de 1 a 10, similar a la
anterior, de la cual el paciente elige un número que describe su dolor. La desventaja de las
 escalas numéricas es que no consideran los aspectos funcionales y sicológicos asociados
al sufrimiento.
 Escala de las caras pintadas: útil en niños, basado en la selección por parte del paciente
de una figura que represente lo que el dolor significa para él. Para esto, se le presentan
cinco dibujos de caras con diferentes rasgos faciales y que indican felicidad, indiferencia,
pena, tristeza y llanto.
 Instrumentos de dimensiones múltiples son cuestionarios que buscan una descripción
más acabada del dolor por parte del paciente, en términos de intensidad e invalidez. Son
útiles en el seguimiento y manejo del dolor crónico y, especialmente, en la investigación.

Formas comunes de dolor con valor diagnóstico

1. Angor crónico de esfuerzo: dolor retroesternal, opresivo que aparece sistemáticamente
en relación a un esfuerzo determinado y que desaparece con el reposo. Es indicador de
isquemia miocárdica (equivalente de una claudicación intermitente).
2. Cólico biliar: dolor localizado en el cuadrante superior derecho del abdomen, con
irradiación hacia el dorso y que dura 4 a 6 horas. Indicador de espasmo de la vía biliar,
generalmente debido a cálculos que dificultan su vaciamiento.
3. Jaqueca o migraña: dolor hemicráneo, de carácter pulsátil, asociado a vómitos e
intolerancia por los ruidos y la luz, obligando al reposo en la oscuridad y silencio. Es
frecuente la presencia de síntomas antecesorss de la cefalea (aura).
4. Síndrome ulceroso: dolor epigástrico muy bien localizado y circunscrito, señalable con la
punta del dedo, tipo ardor, de larga data (crónico), de presentación periódica con
alternancia de periodos dolorosos con otros asintomáticos y con ritmicidad en relación a la
ingesta y vacuidad gástrica (cede con la ingesta y reaparece con el ayuno, y durante el
reposo nocturno). Indicador de úlcera péptica (duodenal o gástrica).
5. Cólico renal: dolor agudo e intenso de fosa lumbar, irradiado al abdomen en dirección de
ingle y genitales, no cruza la línea media; asociado a inquietud sicomotora y molestias
urinarias. Indicador de espasmo ureteral, generalmente por cálculos que dificultan su
vaciamiento.
6. Dolor apendicular: agudo, intenso y persistente, ubicado en el cuadrante inferior derecho
del abdomen, asociado a signos locales de irritación peritoneal. Es indicador de apendicitis
aguda.
7. Claudicación intermitente: dolor en pantorrillas que aparece al caminar una distancia
determinada y que desaparece con el reposo. Indicador de insuficiencia arterial crónica de
extremidades inferiores con isquemia muscular en esfuerzo.
8. Dismenorrea: dolor hipogástrico, generalmente cólico, que se presenta en relación
sistemática con la menstruación. Su intensidad es variable y puede asociarse a cefalea,
náuseas, vómitos, diarrea y dolor dorsal bajo. Es frecuente y predomina en mujeres
jóvenes si bien puede presentarse también en pacientes próximas a la menopausia.
Disminuye en frecuencia con el uso de anticonceptivos orales y después del primer parto
vaginal. Indica congestión pelviana y endometriosis.

Características del dolor psicógeno

Es aquel que carece de sustrato orgánico demostrable y que no se debe a anormalidades
en el sistema de transmisión del dolor. Debe sospecharse en las siguientes circunstancias:
 Falta de causa orgánica evidente (ausencia de síntomas y signos sugerentes)
 Dolor con múltiples localizaciones en diferentes momentos
 Problemas familiares, laborales, sociales como desencadenantes o agravantes del dolor
 Larga evolución, sin asociación de signos de enfermedad orgánica, como son la fiebre, la
anemia, el compromiso del estado general y la baja de peso.
 Abuso de medicamentos o drogas
 Descripción espontánea del dolor por el enfermo con gran cantidad de detalles superfluos
 La somatización es la traducción, en manifestaciones corporales, de problemas
síquicos, pero sin un sustrato orgánico demostrable (inflamatorio, neoplásico,
degenerativo, traumático, isquémico, etc.).

Entre las manifestaciones de somatización más frecuentes en la práctica se incluye al dolor.

Sin embargo, es conveniente y prudente considerarlo siempre, en primera instancia, como de
origen orgánico, hasta poder demostrar lo contrario.
FIEBRE
A.- SÍNTOMA, SIGNO Y SÍNDROME
La fiebre es un hecho clínico de suma importancia, por su alta frecuencia; por las molestias
que genera; por su valor indicador de enfermedad orgánica, especialmente infecciosa; por su
utilidad para el seguimiento de la evolución de las enfermedades y por su asociación con
complicaciones, como son las convulsiones en los niños; el daño del sistema nervioso central
en la hiperpirexia (temperatura sobre 41º C) y la descompensación de insuficiencias orgánicas,
especialmente la cardiaca.

La fiebre es un síntoma, un signo, un síndrome y, a veces, una enfermedad en sí

misma, por lo que se puede enfocar desde diversos puntos de vista.

Sensación febril: es el síntoma derivado de la percepción de calor corporal. Debe

diferenciarse de la sensación de calor derivada del aumento de la temperatura ambiental,
del ejercicio, del aumento del metabolismo (tirotoxicosis), y de los bochornos
característicos del climaterio.
Fiebre: es un signo que corresponde a la elevación de la temperatura corporal objetivada con
termómetro, por sobre los valores considerados como máximos normales, que son 36.9° C
axilar o inguinal; 37.2° C bucal y, 37.5° C rectal. El registro de la temperatura corporal es
sencillo y debe realizarse en forma rutinaria. Ante la sospecha de fiebre, debe medirse en
forma seriada.
Síndrome febril: es el conjunto de síntomas y signos asociados a la fiebre y que comparten
una misma etiopatogenia. El paciente con fiebre puede consultar porque reconoce o
sospecha la presencia de fiebre, o bien, por algún elemento del síndrome febril, que lo
inquieta, como son la cefalea, el decaimiento, la sudoración y/o los calofríos (“tercianas”),
sin tener conciencia de la existencia de fiebre. La capacidad de percibir los componentes
del síndrome febril es bastante personal, así como la importancia y significado que el
paciente le da a cada uno de ellos. Las alzas térmicas leves, menores de 38° C
(febrículas), suelen no ser percibidas por la mayoría de los pacientes, o bien pesquisadas
por la aparición de manifestaciones sindromáticas como decaimiento, cefalea o dolores
corporales generalizados.
La sensación febril varía además en presencia de ciertas enfermedades. Los pacientes
cirróticos, los desnutridos, los inmunodeprimidos y los tuberculosos suelen tolerar bien la
presencia de fiebre. La magnitud y la rapidez del alza térmica son determinantes de su
percepción, así las febrículas suelen pasar inadvertidas, en cambio, las alzas bruscas y
marcadas de temperatura son muy sintomáticas.

Tabla: Síndrome febril

Síntomas Signos
 Sensación de calor (sensación  Facies febril
febril)  Aumento de la frecuencia cardiaca
 (Es)calofríos  Aumento de la frecuencia respiratoria
 Cefalea  Disminución de la presión arterial
 Malestar general  Soplo cardíaco funcional (sistólico eyectivo)
 Decaimiento  Lengua con saburra, mucosa bucal seca
 Sed aumentada  Piel seca y pálida, luego caliente, roja y
 Anorexia húmeda
 Dolores vagos y múltiples  Disminución del volumen urinario-día, orina
(polialgias) oscura, concentrada y con excreción de
albúmina (síndrome urinario febril)
 Sudoración

B.- CAUSAS DE FIEBRE

 La fiebre es un marcador importante y sensible de enfermedad orgánica, sin embargo, es
poco específica, porque, al igual que el compromiso del estado general, puede explicarse por
una gran cantidad de causas. El análisis semiológico de la fiebre requiere la búsqueda de
síntomas y signos asociados, que orienten a la existencia de un compromiso localizado a un
segmento o sistema orgánico. Al ser la causa infecciosa la más frecuente, la búsqueda debe
orientarse primero al hallazgo de un foco infeccioso.

La mayoría de las veces (aproximadamente el 70% de los casos), la fiebre se debe a

una enfermedad infecciosa, generalmente aguda (gripe, amigdalitis aguda, neumonia,
pielonefritis, etc.).
La fiebre de origen no infeccioso se debe generalmente a un cáncer o una
enfermedad del tejido conectivo (inmunológica-inflamatoria).

La fiebre de origen no infeccioso es infrecuentemente producida por efectos farmacológicos

adversos, trombosis vasculares e infartos tisulares. En muchos casos, el síndrome febril es la
primera y única manifestación de enfermedad. Con el paso de las horas y los días, la evolución
de la enfermedad se acompaña de nuevos síntomas y signos, que son las claves del
diagnóstico etiológico definitivo. La conducta, consiste, en estos casos, en esperar activa y
concientemente la aparición espontánea de estas manifestaciones, con reevaluaciones clínicas
periódicas. Cuando el síndrome febril persiste y no hay claridad de su causa, tras un tiempo
prudente de evolución, se debe recurrir al apoyo de los exámenes auxiliares. El rendimiento de
estos es mayor cuando son solicitados con fundamento clínico, comenzando siempre por
descartar las causas más frecuentes y las de mayor riesgo para el paciente.
Cuando la fiebre es de etiología no precisada, se debe preferir la observación clínica
minuciosa a la administración de terapias medicamentosas sintomáticas que ocultan o
modifican las posibles manifestaciones de localización con valor diagnóstico.
En el paciente geriátrico, la fiebre se observa con menos frecuencia y, cuando se presenta,
suele ser menos evidente. Se considera que el 20 a 30% de los pacientes de este grupo
etáreo, aún teniendo infecciones severas, no manifiestan fiebre. Entre las explicaciones se
cuentan una técnica de medición inapropiada, el uso frecuente de drogas antipiréticas, la
temperatura corporal basal más baja y una menor capacidad fisiológica de montar una
respuesta febril.

Tabla: Hechos sugerentes de fiebre de origen infeccioso

1.- Clínicos
 Fiebre de comienzo brusco con intenso malestar general, polialgias, cefalea y fotofobia
 Temperatura corporal alta (38.5 a 39 ° C)
2.- Hematológicos
 Leucocitosis (recuentos de glóbulos blancos > 12000 por mm 3),
 Leucopenia (recuentos < 5000 por mm3)
 Aumento de las formas inmaduras de leucocitos (sobre un 4% de baciliformes o
aparición de alguno de sus precursores: reacción leucemoide)
 Granulaciones tóxicas en los neutrófilos

Curvas febriles clásicas con significado semiológico

– Fiebre continua: la temperatura es persistentemente alta y las variaciones diarias son
menores a un grado Celsius. Es muy incómoda y debilitante, se la describe como propia de
la neumonia por neumococo sin tratamiento y de la fase de estado de la fiebre tifoídea, si
bien, es muy inespecífica.
– Fiebre remitente: la temperatura es persistentemente alta, pero con variaciones diarias
mayores a un grado Celsius, sin llegar a valores normales en ningún momento. Las
variaciones bruscas se acompañan de calofríos y sudoración. Es la forma más frecuente de
 curva febril, pero es muy inespecífica, ya que se observa en la mayoría de los cuadros
infecciosos. El uso de antipiréticos colabora en la generación de esta forma de curva.
– Fiebre intermitente: la temperatura presenta amplias oscilaciones diarias entre la
normalidad y la fiebre. Lo más habitual es que la temperatura más alta se registre en las
tardes, respetando el ritmo circadiano normal. Se ve en muchos cuadros infecciosos y en
relación al uso de antipiréticos.
– Fiebre séptica o en campanario: es una forma de fiebre intermitente en que la diferencia
entre las temperaturas más alta y más baja registradas es muy amplia, generalmente de
varios grados. Se asocia a intensos calofríos, en la fase de ascenso térmico y a sudoración
profusa (diaforesis), en la de descenso, lo que es mal tolerado por el paciente. Es propia de
infecciones graves, especialmente la sepsis, los abscesos y otras colecciones piógenas, la
colangitis, la pielonefritis y de la cuarta semana de evolución espontánea de la fiebre
tifoídea (curva anfibólica).
– Fiebre recurrente: en ella existe alternancia entre dos a tres días de fiebre y otros tantos
sin ella. Es poco frecuente y se la describe en la Brucelosis, denominándosela fiebre
ondulante de Malta; en la fiebre por mordedura de rata, debida a la infección por
Streptobacillus moniliforme y en la infección por Borrelia recurrentis. La fiebre de Pel
Epstein es una forma de fiebre recurrente descrita en el linfoma de Hodgkin, en la que se
alternan varios días febriles (hasta una semana), con otros tantos afebriles.
– Fiebre intermitente bicotidiana: se caracteriza por dos ascensos térmicos diarios,
seguidos por descensos bruscos de la temperatura. Se observa en la infrecuente sepsis por
gonococo y también en la leishmaniasis visceral, enfermedad inexistente en nuestro medio.
– Fiebre intermitente terciaria y cuaternaria: se presenta con alzas térmicas que ocurren
día por medio o cada dos a tres días, en forma sistemática, en relación a las crisis
hemolíticas producidas por el plasmodium (malaria). Esta enfermedad tampoco existe en
nuestro medio. Sólo se observa muy ocasionalmente en viajeros.
– Fiebre irregular: es aquella que no sigue ningún patrón fijo. Se la describe en la
tuberculosis y cuando recurre irregularmente suele atribuirse a la administración no
controlada de terapias de efecto sólo sintomático.
 Tabla: Causas infecciosas de fiebre
Síndromes infecciosos sistémicos
 Bacterianos: Sepsis, Fiebre tifoidea, Brucelosis, Leptospirosis, Escarlatina
 Virales: Estado gripal, síndrome mononucleósico, enfermedades exantemáticas de la
infancia (varicela, rubéola, sarampión, exantema súbito), sida.
 Parasitarios: Malaria
 Micóticos: candidiasis sistémica

Síndromes infecciosos localizados

– Respiratorios
o Bacterianos y virales: Faringo-amigdalitis, Sinusitis, Laringitis, Traqueítis,
Bronquitis, Neumonia.
o Bacterianos: Empiema pleural, Absceso pulmonar, Bronquiectasias
sobreinfectadas
o Tuberculosis pulmonar y pleural
– Urinarios
o Bacterianos: Cistitis aguda, Pielonefritis aguda, Absceso renal y perirrenal
o Micóticos
o Tuberculosis génitourinaria
– Digestivos
o Bacterianos: diarrea aguda, síndrome disentérico, colangitis, absceso hepático,
pancreatitis aguda infectada, absceso pancreático, peritonitis primaria y
secundaria
o Virales: gíngivoestomatitis, hepatitis aguda y crónica
– Cutáneos
o Bacterianos: Celulitis, Erisipela, infección de herida operatoria, infección de
úlcera
– Cardiovasculares
o Bacterianos y micóticos: Endocarditis infecciosa, infecciones del torrente
sanguíneo asociadas a catéteres y prótesis vasculares y valvulares
– Osteoarticulares
o Bacterianos: artritis séptica, espondilitis infecciosa, sacroileítis, osteomielitis
aguda y crónica
o Tuberculosis vertebral (mal de Pott)
– Neurológicos
o Bacterianos, virales y micóticos: meningitis aguda y crónica, encefalitis,
cerebritis y absceso cerebral
 Tabla: Causas de no infecciosas de fiebre
Cánceres
1.- Tumores sólidos
 Carcinomas y adenocarcinomas de pulmón, hígado, rinón, páncreas, estómago,
colon y ovario.
 Linfomas Hodgkin y no Hodgkin.
2.- Oncohematológicos
Leucemias linfáticas.
Leucemias mieloides.
Mielodisplasia.
Mieloma múltiple.
Enfermedades del tejido conectivo
1.- Enfermedades sistémicas
Artritis reumatoídea.
Enfermedad de Still.
Lupus eritematoso sistémico.
Polidermatomiositis.
Esclerosis sistémica progresiva.
2.-Vasculitis
Angeítis necrotizante: poliangeítis, enfermedad de Wegener, síndrome de Churg-
Strauss.
Arteritis de la temporal.
3.- Enfermedades inflamatorias intestinales
Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa idiopática
Sarcoidosis
Otras: Crisis hemolítica; medicamentos (fiebre por drogas)
 Enfrentamiento clínico del paciente febril
Ante un paciente que consulta por fiebre se debe corroborar y registrar su existencia, así como
su duración. La anamnesis y el examen físico completos constituyen la primera etapa obligada en la
búsqueda de su causa. La mayoría de las veces, es suficiente para el diagnóstico de los cuadros
infecciosos agudos más frecuentes, como son: el estado gripal, las infecciones respiratorias altas (faringo-
amigdalitis, sinusitis, otitis), urinarias, cutáneas y digestivas.
Siempre deben buscarse y controlarse la aparición de hechos sugerente de gravedad,
fundamentalmente alteraciones de la conciencia y los signos vitales, ya que éstos son indicadores de una
sepsis (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica debida a infección).
Cuando no se encuentran síntomas ni signos de valor diagnóstico que orienten a una patología
determinada y la fiebre es de reciente aparición, se impone la observación clínica estricta, prestando
atención a:
 La persistencia de la fiebre y el registro de la curva térmica.
 La aparición de síntomas y/o signos de mayor especificidad desde el punto de vista etiológico.
 La aparición de elementos sugerentes de gravedad.
Cuando el cuadro febril se extiende por tres o más días, no existiendo componentes evolutivos
sugerentes de una etiología definida o de gravedad, se debe recurrir a exámenes complementarios de
primera línea tales como los siguientes:
 Hemograma: el análisis del frotis de sangre periférica es útil para la búscqueda de signos sugerentes
de infección, como son la leucocitosis o la leucopenia, asociadas a aparición de formas inmaduras
(desviación a la izquierda) y granulaciones tóxicas en neutrófilos.
 Velocidad horaria de sedimentación (VHS) o proteína C reactiva (PCR): indicadores de enfermedad
orgánica activa con compromiso sistémico. La elevación de estos marcadores, sin embargo, es
inespecífica, limitándose su rol a reafirmar la existencia de un cuadro orgánico, activo y con
compromiso sistémico. La proteína C reactiva, es un reactante de fase aguda utilizado en clínica
como marcador de inflamación. En la práctica, no aporta mucho más que la VHS.
 Examen de orina y urocultivo: en busca de infección urinaria de tipo alta (pielonefritis aguda) sin
manifestaciones renales ni urinarias aparentes.
 Hemocultivos seriados: para detectar bacteremia es decir, la presencia de bacterias viables
circulantes.
 Radiografía de tórax: en la pesquisa de infiltrados pulmonares, sugerentes de neumonia.
En espera de los resultados de los exámenes y continuando con la observación clínica, se puede
plantear un manejo sintomático, atenuando pero nunca enmascarando totalmente las manifestaciones del
síndrome febril. Hay que recordar que la tolerancia a la fiebre es individual.
Se desaconseja usar antibióticos sin un diagnóstico etiológico que lo justifique. Hay que tener
presente, además, que el uso de antibióticos altera el valor diagnóstico de los cultivos si las muestras no
son obtenidas con antelación.
Es importante saber que el inicio del tratamiento antibiótico es urgente e impostergable sólo en
algunas infecciones, como son la sepsis, la neumonía, la meningitis, la artritis séptica, la pielonefritis, la
colangitis y la erisipela.
No es infrecuente que un cuadro febril se autolimite a algunos días y no recurra, sin que se logre
determinar su causa. En estos casos, no es necesario mayor estudio, salvo la sospecha de una fiebre
crónica de tipo recurrente.
Si la fiebre persiste, con evolución clínica y exámenes de primera línea no diagnósticos, se debe
insistir en el análisis clínico del caso, repitiendo la anamnesis y el examen físico. Se puede considerar
además la realización de exámenes de segunda línea, como son:
– Serología para virus de inmunodeficiencia humana.
– Ecotomografía abdominal.
– Ecocardiograma.
La repetición selectiva de algunos exámenes de primera línea es útil ocasionalmente, así como la
realización de estudios dirigidos a posibilidades diagnósticas específicas
Si no se logra precisar la causa de la fiebre después de completar el estudio descrito, se debe
proceder al manejo como fiebre de origen desconocido.
C.- FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
Ocasionalmente, el estudio de un paciente persistentemente febril no logra identificar
su causa, con lo que resulta imposible un tratamiento etiológico.

La fiebre de origen desconocido es un concepto operacional introducido tras la

observación, frecuente en la práctica clínica, de la existencia de cuadros caracterizados
por fiebre prolongada, persistente o intermitente que, a pesar de los esfuerzos
diagnósticos bien dirigidos, no tienen causa demostrada aparente.

La definición ha variado con el curso de los años, si bien, el concepto es el mismo.

Inicialmente se exigía un estudio diagnóstico completo que sólo era posible en el paciente
hospitalizado. En la actualidad, debido a los avances diagnósticos disponibles se puede realizar
un completo, rápido y exhaustivo estudio etiológico en forma ambulatoria.

Tabla: Definiciones operacionales de fiebre de origen desconocido

Clásica (Petersdorf y Beeson)
 Fiebre mayor de 38.3º C registrada por lo menos en tres ocasiones.
 Duración de al menos tres semanas.
 Ausencia de diagnóstico luego de una semana de estudio con el paciente hospitalizado.
Propuestas recientes
 Duración de dos semanas.
 Estudio en tres consultas ambulatorias, o bien,
 Hospitalización y estudio por tres días.
 Definición y separación de grupos especiales de pacientes, con sus propios agentes etiológicos y
enfrentamiento clínico: neutropénicos, infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana,
hospitalizados

Estudio y seguimiento de pacientes con fiebre de origen desconocido

 Es posible llegar a un diagnóstico etiológico en la mayoría de los casos.
 El estudio guiado por los hechos clínicos que se asocian a la fiebre es de mayor rendimiento que la
búsqueda “a ciegas”, no sistematizada e indiscriminada, a través de la realización de numerosos
exámenes complementarios.
 Las causas son, generalmente, enfermedades comunes con una presentación clínica atípica o
infrecuente, más que enfermedades de rara ocurrencia. Esta afirmación es aplicable a la mayoría de
los cuadros clínicos de difícil diagnóstico.
 Las patologías causantes de fiebre de origen desconocido se clasifican en infecciosas, cancerosas,
inmuno-inflamatorias (“colágeno-vasculares”) y misceláneas.
 Los nuevos recursos diagnósticos han hecho disminuir la importancia relativa de algunas
enfermedades como causas de fiebre de origen desconocido, como ha ocurrido con la endocarditis
infecciosa, gracias al ecocardiograma; los abscesos ocultos, con las imágenes ecográficas y con la
tomografía axial computarizada y las enfermedades del tejido conectivo, con el laboratorio
inmunológico.
 Las principales causas de fiebre de origen desconocido son las infecciones, de carácter sistémico o
localizado, destacándose especialmente la tuberculosis de tipo miliar y las formas extrapulmonares,
así como los abscesos ocultos (abdomen, pelvis, retroperitoneo). Entre las causas cancerosas
predominan los linfomas y, en menor proporción, los tumores hepáticos, renales y pancreáticos.
Entre las enfermedades del tejido conectivo se destacan la artritis reumatoídea juvenil del adulto
(enfermedad de Still), la arteritis de la temporal, la sarcoidosis y las vasculitis. Entre las misceláneas
se cuenta la fiebre por drogas.
 Existe un pequeño porcentaje de pacientes que persiste febril por meses, incluso años, sin etiología
evidente, a pesar de un estudio completo y bien dirigido. Afortunadamente la evolución de estos
pacientes es generalmente benigna, con remisión completa y baja mortalidad.

Comentarios/sugerencias: sbozzo@med.uchile.cl