LAPORAN KASUS

PSMBA + DM + ANEMIA

Disusun untuk memenuhi tugas dokter internsip

Disusun oleh :
dr. Mohammad Rizky F

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

GELOMBANG II TAHUN 2017
RSAU DR. M. SALAMUN
BANDUNG
1. KETERANGAN UMUM
Nomor RM : 195857
Nama : Tn.E
Usia : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat : Jl. Cisitu
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk : 12 Februari 2018

2. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :
Muntah-muntah berwarna kehitaman
B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan muntah berwarna kehitaman sejak 1

hari SMRS. Keluhan dirasakan makin memburuk. Sejak 1 jam SMRS os
Muntah berisi cairan berwarna hitam ± sebanyak 1/2 gelas aqua dengan
frekwensi 5 kali sehingga pasien dibawa ke UGD RS Salamun. Menurut
pasien keluhan muntah kehitaman ini di sertai dengan rasa mual dan nyeri
pada perut, Keluhan muntah kehitaman ini disertai dengan keluhan BAB
berwarna kehitaman dengan konsistensi agak cair. Sejak 1 minggu yang
lalu os mengaku jarang makan karena rasa mual yang dirasakan. Sejak 2 hr
yll os hanya makan bubur sebanyak 3-5 sendok makan saja.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan.

Pasien mengaku mempunyai riwayat penyakit maag. Os tidak mempunyai
kebiasaan minum jamu- jamuan. BAK tidak ada keluhan, tidak ada riwayat
minum obat analgetik dalam jangka waktu yang lama, dan tidak
 mempunyai kebiasaan minum alkohol. Os juga mengaku mempunyai
penyakit gula dan jantung namun pasien tidak kontrol.

D. Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah pernah diobati sendiri sebelumnya dengan menggunakan
obat lambung yang dibeli di warung namun keluhan tidak sembuh.

E. Riwayat keluarga :
Riwayat keluhan serupa di keluarga disangkal.

F. Kondisi lingkungan sosial dan fisik :

Pasien berobat dengan menggunakan asuransi BPJS Kesehatan.

3. PEMERIKSAAN FISIK :
A. Keadaan Umum :
- Kesan Sakit : Tampak Sakit berat
- Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Nadi : 94 kali/menit, regular
Pernapasan : 25 kali/menit
Suhu : 36,1C
TD : 70/40 mmHg

B. Status Generalis :
1) Kepala
Mata : KA (+) SI (-) mata agak cekung
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada kelainan
Mulut : Mukosa basah, terdapat sisa muntahan berwarna
kehitaman
2) Leher : Tidak ada kelainan
3) Thorax
a. Pulmo
Inspeksi : Simetris, pengembangan dada kanan = kiri,
Palpasi : pengembangan dada kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Ronkhi (-), wheezing (-/-)
b. Cor: BJ I II intensitas normal, reguler, bising jantung (-)
4) Abdomen
 Inspeksi : datar lembut
Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba, supel, NTE (+)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+)
5) Ekstremitas : Akral dingin, nadi kuat, CRT < 2 detik,
C. Pemeriksaan Penunjang
1) Lab: (12 Februari 2018)
a) Darah Rutin : b) Kimia Klinik :
i) Hemoglobin : 5,0 gr/dl i) GDS : 583 mg/dl
ii) Leukosit : 10.000 ii) ureum : 88 mg/dl
iii) Trombosit : 531 iii) kreatinin: 2,29
iv) Hematokrit : 15 iv) SGOT : 58 U/ L
v) SGPT : 43 U/ L

4. DIAGNOSIS BANDING
- PSMBA + DM + CKD
- PSMBA + DM + ANEMIA

5. DIAGNOSIS AWAL
PSMBA + DM + CKD

6. DIAGNOSIS AKHIR
PSMBA + DM + ANEMIA

7. PENATALAKSANAAN
A. Umum :
Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyebab,
kondisi pasien, dan pengobatan yang diberikan. Perlu juga di jelaskan
tentang penyakit yang di derita pasien merupakan keadaan gawat dan
dapat mengalami perburukan.

B. Khusus :
- Infus RL 40 gtt/m
- ODR 2x1 amp
- Lansoprazole 2x1 amp
- Sucralfat 3x15cc
- Transfusi PRC 2 labu
- Humalog drip 3 unit/jam
- Asam tranexamat 3x500mg iv
- Cek gds perjam.
8. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad malam
LAB SERIAL 12 FEBRUARI 2018
1. GDS JAM 06.00 : 479
2. GDS JAM 07.00 : 428
3. GDS JAM 08.00 : 365
4. GDS JAM 09.00 : 365
5. GDS JAM 10.00 : 261
6. GDS JAM 11.00 : 195
7. GDS JAM 12.00 : 145
8. GDS JAM 13.00 : 127
9. GDS JAM 14.00 : 127
10. GDS JAM 20.00 : 235
11. GDS JAM 22.00 : 240
12. GDS JAM 02.00 : 271
13. GDS JAM 05.00: 289