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| Ipiales, 15 de noviembre de 2016.

i Señor;
i JUEZ MUNICIPAL
j (Reparto)

I Ref: Acción de Tutela

i
i Accionante: JESUS CLAUDIA M UÑO Z ORTEGA. C.C. 30.729.600
| Accionado: CAFESALUD E.P.S. S.A.
J

¡Respetado Señor Juez:

I
! *
La suscrita JESUS CLAUDIA M U Ñ O Z ORTEGA, identificada con cédula de ciudadanía No.
30.729.600 expedida en Pasto, ante su despacho con el fin de interponer Acción de Tutela, de
conformidad con el artículo 86 de la constitución política y el Derecho reglam entario 2591 de
1991, en contra de CAFESALUD E.P.S. S.A. con NIT. 800.140.949-6, con el fin de que se ampárelos
¡derechos constitucionales vulnerados por la omisión en la que incurre la accionada.
I
I
¡Esta acción se fundam enta en los siguientes:

HECHOS
1

PRIMERO: A la fecha tengo 51 años de edad, me encuentro afiliada a CAFESALUD E.P.S. S.A. en
jcalidad de Beneficiaría.
i
i • ■
SEGUNDO: Desde julio de 2016, me fue diagnosticada la patología denominada CANCER DE
(V1AMA, es por esa razón que me encuentro en tratam iento para curar la enferm edad de raíz y
jtener un desarrollo de mis días de una manera digna y normal.

(TERCERO: El día 5 de agosto de 2016, tuve mi primera cirugía con la cual me retiraron el tum or,
or recomendaciones del especialista debido a la gravedad de la enferm edad se rem itió al

S neólogo lo más rápido posible, después de un mes recién el 5 de septiem bre se tubo por fin la
ita con el oncólogo el cual nos dijo que el tratam iento a seguir consta de ocho quim ioterapias las
guales tenían que em pezar lo más pronto posible y a más tardar ei día 10 de septiem bre por la
gravedad de la enferm edad y además porque en esta clase de enferm edad lo más im portante es el
i;iempo en que se trate ya que de acuerdo a este es el resultado de su cura, antes de traer
Consecuencias más graves a mi salud.

?UARTO: La E.P.S. por su parte en su farmacia no había la droga que se necesitaba para el prim er
tiratamiento de quim ioterapia, después de tanta insistencia por parte nuestra, para que nos
faciliten la droga y al ver que nunca nos dieron una contestación satisfactoria tuvimos que
com prar la droga llamada CICLOFOSFAMIDA y la PEGFILGRASTIM la cual tiene un dispositivo
Subcutáneo muy costoso el cual el laboratorio llamado (PREVENTUFÜRO) nos facilitó este
dispositivo con el acuerdo de tener que devolverlo en la siguiente quim ioterapia, el cual hasta la
fecha no se ha podido devolver. Recién el día 30 de septiem bre fue colocada la primera
quim ioterapia a pesar de que el oncóiogo había manifestado que a más tardar la primera
quim ioterapia se tenía que realizar el día 10 de septiembre pero por culpa de la E.P.S que nunca
tuvo a disposición los medicamentos no se pudo realizar.

QUINTO: Para la siguiente quimioterapia el médico tratante debido a que las terapias se m anejan
con ciclos mensuales nos dijo que no se podía pasar del día 30 de octubre, pero después de exigir
t la droga y suplicar por esta, para esta quimioterapia recién nos autorizaron la droga el día 31 de
| octubre la cual estaba aún más incompleta que la del mes anterior, nos quejamos con la E.P.S.
) donde su única respuesta de siempre es que tenemos que esperar, pero la enferm edad que tengo
¡ no da espera y el tratam iento tampoco aunque la E.P.S. lo sabe no le presta m ayor importancia a
I nuestras quejas y reclamos, por segunda vez consecutiva nos tocó com prar toda la droga restante
¡ya que para realizar el tratam iento se tiene que tener estrictam ente la droga com pleta. Recién el
¡día 8 de noviem bre se pudo realizar la segunda quimioterapia ocho días después de la fecha que el
I médico tratante había propuesto.
i '•
SEXTO: Por la irresponsabilidad de la E.P.S. y su falta de compromiso con sus usuarios no han
querido entregarm e la droga que me es vital, es mi gran preocupación que esto continúe de la
i misma manera para las siguientes quimioterapias restantes ya que somos de bajos recursos
jeconómicos para seguir comprando nosotros mismos la droga por esto mismo mi salud se ha visto
deteriorada por la ansiedad que me aqueja ya que no es la enferm edad la que m e mata sino la
propia E.P.S al no querer suministrarme los medicamentos necesarios es por eso

PRETENC10NES

PRIMERA: TUTELAR el derecho fundam ental a la salud y la dignidad humana y en conexidad el

derecho a la vida y ordenar a CAFESALUD E.P^S S.A. que nos garantice que los m edicamentos que
se necesite para el tratam iento de quimioterapia sea entregado completo y a tiem po para todas
las quim ioterapias que se requieran.

SEGUNDA: Ordenar a CAFESALUD E.P.S S.A. que genere las autorizaciones y ENTREGUE
DEFINITIVAMENTE TODOS LOS MEDICAMENTOS COMPLETOS Y A TIEMPO de todos los
procedimientos a que haya lugar para poder gozar de buena salud y llevar una vida digna en las
condiciones más normales posibles.

TERCERO: Ordenar a CAFESALUD E.P.S S.A. que asuma los gastos y procedimientos que puedan
¿urgir por razón de la intervenciones a la que debo som eterm e y de los que existe el riesgo de
¿resentarse con posterioridad a los procedimientos, y se le conceda el tratam iento integral para
jtodo lo que se derive de su patología de base.
I

fcuARTA: En consecuencia, ordenar a CAFESALUD E.P.S S.A. que en un térm ino no m ayor al 25 de
hoviem bre se entregue la autorización con todos los medicamentos completos correspondiente
para su siguiente quimioterapia y así sucesivamente la misma fecha cada mes para las siguientes
quimioterapias.
¡ FUNDAMENTOS DE DERECHOS CUYA PROTECCION SE DEMANDA

Derecho fundam ental a la salud el derecho a la dignidad humana en conexidad con el derecho a la
yida; así mismo, fundam ento esta acción en el artículo 86 de la constitución política y sus decretos
reglamentarios 2591 y 306 de 1992. Igualmente en los artículos 8 de la declaración universal de los
derechos humanos, 39 del pacto de derechos civiles y políticas y 25 de la convención de los
derechos humanos.

COMPETENCIA

Es usted señor Juez, com petente, para conocer del asunto, por la naturaleza de los hechos, por
ten er jurisdicción en el domicilio de la entidad Accionada y de conformidad con lo dispuesto en el
decreto 1382 de 2000.

PETICION

Señor Juez: con fundam ento en los hechos narrados y en las consideraciones expuestas, le solicito
a usted respetuosam ente TUTELAR en mi favor los derechos constitucionales fundam entales
involucrados, ordenándole a CAFESALUD E.P.S S.A. entregue definitivam ente todos los
medicamentos COMPLETOS Y A TIEMPO de todos los procedimientos a que haya lugar para poder
realizar mi tratam iento de quim ioterapia y llevar una vida digna en las condiciones más normales
posibles.

JURAMENTO

Bajo la gravedad de juram ento me permito manifestarle que por los mismos hechos y derechos,
no he presentado petición similar ante alguna autoridad judicial.

PRUEBAS

M e perm ito aportar en copia informal los siguientes documentos para que se tengan como
pruebas:

• Fotocopia de la cédula de ciudadanía

• Fotocopia de la historia clínica
• Copia de la recomendación de realizarme las quimioterapias a que se refiere la presente
tutela.

NOTIFICACIONES

Accionado: CAFESALUD E.P.S. S.A. via panamericana, 7738415.

Accionante: recibiré notificaciones en la siguiente dirección: calle 18 No. 4-55 barrio el Edén.
Teléfono: 3176353181.

A tentam ente,

JESUS CLAUDIA M U Ñ O Z ORTEGA

C.C. 30.729.600 expedida en Pasto.
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 1 De 1 . Creación-? Fecha: 2016-10-25 12:56 Usuario : CJNL lmpresion-> Fecha: 2016-10-25 12:56 Usuario : CJNL No. Original

Software 'SAHICU' Versión 2,1.24.1 & - www.toc.com.co - nrma uigiraiizaoa

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CONSULTA MEDICO ESPECIALIZADA

PACIENTE----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
N o m b ré : JE S U S C L A U D IA M U Ñ O Z O R T E G A H is to r ia C lín ic a N o : 13573
G é n e ro : FEMENINO F e c h a d e N a c im ie n to :m ié rc o le s , 10 de fe brero de 1965 E d a d : 51 Año(s)
j ¡ Id e n t ific a c ió n : P ro p ie d a d : PROPIA T ip o : CEDULA DE CIUDADANIA N ú m e ro : 30729600
| : R e s id e iic ja : D ire c c ió n : CALLE 18 4 N 55 C iu d a d : IPIALES (NAR1ÑO) T e lé fo n o ( s ) : 7 7 36850, 3166223901
S e g u rid a d S o c ia l: E n tid a d : CAFESALUD EPS S.A.
T ip o d e A filia d o : BENEFICIARIO T ip o d e U s u a rio : REGIMEN CONTRIBUTIVO P ia n :

F e c h a d e A te n c ió n : m artes, 25 de octubre de 2016 a las 12:06

| S e d e d e A te n c ió n : IN STITU TO CANCEROLÓGICO DE NAR1ÑO LTDA - PASTO (NARIÑO) - ICN
M e d id a s :
¡Peso T a lla S u p e rfic ie C o rp o ra l M a s a C o rp o ra l
ÍGÓKqs 153 Cms 1.60 M ts3 25.63 SOBRE PESO
D ia g n ó s tic o (s ) :
C ó d ig o M o m b re U b ic a c ió n TNM
C504 TUMOR MALIGNO DEL CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DE LA MAMA Estado: T: N: M:
S ignos V ita le s :
¡F re c u e n c ia C a rd ía c a F re c u e n c ia R e s p ira to ria T e m p e r a tu r a P re s ió n A r t e r ia l
¡84 ppm 20 rpm 37 °C 1 10/70 m m de Hg
CONTROL O NCO LO G IA
M O T IL O DE C O N S U LT A
Paciente de 51años con DX.CA SENO IZQUIERDO E IIB ( RH + HER 2N 1 + ) en tra ta m ie n to de Q uim ioterapia adyuvante , recibió el 1 ciclo de AC
Laboratorios en lim ites norm ales

EXAMEN FISICO.
Paciente en buen estado, alopecia toxica, sepo izquierdo con cudrantectom ia sin signos de recidiva lo c o rre g io n a l, CP satisfactorio , abdom en blando
sin Masas definidas

CONDUCTA
Se p-o^ram a 2do ciclo de Q uim ioterapia AC

CICLOíjoSFAMIDA 960 MG IV D I
DOXOFÍRUBICINA 96 MG IV D I
PEGITUGASTRIM 6 MG SC CON DISPOSITIVO D I
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CARLOS J0SE NARVAEZ LOPEZ

CC: 79140740 REG:11422-85
ONCOLOGO CLINICO

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FORMULA MEDICA - PROTOCOLO

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1.24.1 © -w w w .to c .c o m .c o ® - Firma Digitalizada

M n fe re t JESUS CLAUDIA MUÑOZ ORTEGA H is to r ia C lín ic a N o : 13573
f í i i m o ; FEMENINO Fecha de Nacimiento:miércoles, 10 de febrero de 1965 Edad: 51 Año(s)
U R - n tific a c ó n : P ro p ie d a d : PROPIA T ip o : CEDULA DE CIUDADANIA N ú m e ro : 30729600
R e s id e n c ia l D ir e c c ió n : CALLE 18 4 N 55 C iu d a d : IPIALES (NAR IÑ O ) T e lé fo n o ( s ) : 7 7 3 6850, 3 166223901
S - m u i id a d s o c ia l: E n tid a d : CAFESALUD EPS S.A.
T ip o d e A filia d o : BENEFICIARIO T ip o d e U s u a rio : REGIMEN CONTRIBUTIVO P la n :

! e c h a d e A te n c ió n : m artes, 25 de octubre de 2016 a las 12:06

F i’ d n d e A te n c ió n : IN STITU TO CANCEROLÓGICO DE NARIÑO LTDA - PASTO (NAR IÑ O ) - ICN
'1< d id n s :
T a lla S u p e r fic ie C o rp o ra l M a s a C o rp o ra l
Gü.éO Kqs 153 Cms 1.60 M ts* 25.63 SOBRE PESO

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* 1) 1 [TUMOR MALIGNO. DEL CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DE LA MAMA Estado: T: N: M:

Efíiuema: DOXORRUBICINA + CICLOFOSFAÑIIDA - ONCOLOGIA-CLINICA

S n v ic io : POIU Q UIM IO TERAPIA DE ALTO RIESGO (O cio de T ra ta m ie n to ) U b ic a c ió n : AMBULATORIO
L o c a liz a c ió n Cam a:
M e d ic a m e n to D o s is te ó r ic a I D o s is r e s u lta n te D o s is a ju s ta d a V o lu m e n fin a l V e h íc u lo C a n tid a d
d e la s o lu c ió n
r CJCLOP 1SFAMIDA X 1 i 1.00 - M IUG RAM O (S) Aplicar 960 0 1 (u n o )
GRAMO EN FRASCO(S) (POS) M iligram os IV FRASCO(S)
D IA 1
CICLOP 3SFAMIDA X 1 | l. 0 0 - MILIGRAMO(S) A plicar 960 0 | 11 (u n o )
GRAMO 5 EN FRASCO(S) (POS) M iligram os IV FRASCO(S)
p IA l
DOXOR 1UBICINA X 10 11.00 - MILIGRAMO(S) Aplicar 96 0 | 1 10 (diez )
M ILIGR IM O (S) EN AMPOLLA(S) M iligram os IV AMPOLLA(S)
(EOS)
ONDAN 5ETRON X 8 j 1.00 - MIUG RAM O (S) Aplicar 32 0 ) 14 (cu a tro )
M ILIGR \M O (S ) EN AMPOLLA(S) M iligram os IV AMPOLLA(S)
(POS)
DEXAM rTASONA X 8 11.00 - MILIGRAMO(S) Aplicar 16 0 | ^ k (d o s )
M ILIGR NMO(S) EN AMPOLLA(S) M iligram os IV AMPOLLA(S)
(POS)
PF.GFIL 5RASTIM X 6 C í a r 'í s b 'i'J 1 Aplicar 6 0 | 11 (u n o )
MILIGR \M O (S ) EN Unidades S.C DISPOSITIVO
PISPOSi ITIVO SUBCUTANEO SUBCUTANEO
(POS) juta*»*»'''''' mm"—

Ai'l'cación: APLICAR 6 MG SC DI CON DISPOSITIVO im

Recibido p|r>r:‘ R e v is a d o P o r: Preparado Por:

1 Fecha: Fecha:
ONCOLOpO CLINICO
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a:j ‘ :?e 1, Creación-» Fecha: 2016-10-25 12:06 Usuario : CJNL Impresión-» Fecha: 2016-10-25 12:54 Usuario : CJN L No: Original

S oftw a re ’SAHICO’ V ersión 2.1.24.1 ® - w w w .toc.com .co ® - F irm a Digitalizada

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FORMULA MEDICA

I « C IE N T E ------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
N o m b re : JESUS CLAUDIA MÜNOZ ORTEGA H is to r ia C lín ic a N o : 13573
FEMENINO F e c h a d e N a c im ie n to :m ié rc o le s ^ 10 de fe b re ro de 1965 E d a d : 51 Año(s)
I d e n t if ic a c h in : P ro p ie d a d : PROPIA T ip o : CEDULA DE CIUDADANIA N ú m e ro : 3 0729600
R e s id e n c ia : D ir e c c ió n : CALLE 18 4 N 55 C iu d a d : IPIALES (NAR IÑ O ) T e lé fo n o ( s ) : 7 7 3 6 8 5 0 , 3166223901
S e g u rid a d S o c ia l: E n tid a d : CAFESALUD EPS S.A.
T ip o d e A filia d o : BENEFICIARIO T ip o d e U s u a rio : REGIMEN CONTRIBUTIVO P la n :

f> ‘< ha Formulación: m artes, 25 de octubre de 2016 a las 12:06

E bria d e fttje n c ió n : IN STITU TO CANCEROLÓGICO DE NARIÑO LTDA - PASTO (NAR IÑ O ) - ICN
___________ I
t> ií> g n ó s tic o (s ):
< ó riiijo ^ J o m ty re J b ic a c ió n TNM
r 51M TUMQR MALIGNO DEL CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DE LA MAMA Estado: T: N: M:

P a m e m a : DÜXORRUBICINA + CICLOFOSFAMIDA - ONCOLOGIA-CLINICA S e rv ic io : POUQUIMIOTERAPIA DE ALTO RIESGO (Ciclo de

T ra ta m ie n to )
N b In s u m o C a n tid a d
i
'1 SOLUCldN SALINA AL 0 .9 % X 500CC En BOLSA O 4 (c u a tro )
i EOUIPO ^ACROGOTEO S/A (VENOCUSISV En BOLSA O 1 (u n o )
3 CATETER # 24 En SOBRE O 2 (d o s )
A p lic a c ió n
PACIEMTfj CON SIETE MESES DE ADENOMEGAUAS CERVICALES.
4 JERINGÁ X 20 ML En SOBRE O
2 ^ *os ^ n * h fV
5 JERINGA X 50 ML En SOBRE O 2 (d o s )
l i f l f l f r e n i l F i /-t *
, RSGSONAUNARlftO

PASTO CARLOS JOSE

SE NARVAEZ LOPEZ
LC
CC: 79140740 REG: 11422-85
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ONCOLOGO CLINICO
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lu m b r e : JESUS CLAUDIA MUÑOZ ORTEGA H is to r ia C lín ic a N o : 13573
G é n e ro : FEMENINO F e c h a d e N a c im ie n to :m ié rc o le s , 10 de febrero de 1965 E d a d : 51 Año(s)
M e n t ific a q ió n : P ro p ie d a d : PROPIA T ip o : CEDULA DE CIUDADANIA N ú m e ro : 30729600
R e s id e n c ié : D ire c c ió n : CALLE 18 4 N 55 C iu d a d : IPIALES (NAR IÑ O ) T e lé fo n o ( s ) : 7 7 3 6850, 3166223901
S é g u r id ítd iS o c ia l: E n tid a d : CAFESALUD EPS S.A.
T ip o d e A filia d o : BENEFICIARIO T ip o d e U s u a rio : REGIMEN CONTRIBUTIVO P la n :

:om.co ® - Firma Digitalizada

p e d ia d e A te n c ió n : m artes, 25 de octubre de 2016 a las 12:06
p e d a d e A te n c ió n : IN STITU TO CANCEROLÓGICO DE NARIÑO L.TDÁ - PASTO (NAR IÑ O ) - ICN
M e d id a s :
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6¿.00 Kas 153 Cms 1.60 M tsz 25.63 SOBRE PESO

O jd ig o lo m jb re J b ic a c ió n rN M
CIÍ04 TUMOR MALIGNO DEL CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DE LA MAMA Estado: T: N: M;

E s q u e m a : bOXORRUBICINA + CICLOFOSFAM1DA -O N C O LO G IA -C LIN IC A

S e rv ic io : POUQUIM IOTERAPIA DE ALTO RIESGO (Ciclo de T ra ta m ie n to ) U b ic a c ió n : AMBULATORIO
H rc a liz a c fo n : Cam a:
M e d ic a m e n to D o s is te ó r ic a D o s is r e s u lta n te D o s is a ju s ta d a V o lu m e n fin a l V e h íc u lo C a n tid a d
d e la s o lu c ió n
CiCLOFOSFAMIDA X 1 1.00 - M IUG RAM O(S) (Aplicar 960 1 (uno )
GRAMO S EN FRASCO(S) (P O S ). M iligram os IV FRASCO(S)
|DIA 1
CICLOFOSFAMIDA X 1 11.00 - MILIGRAMO(S) A p lica r 960 11 ( u n o )
GRAMOS EN FRASCO(S) (POS) IMIligramos IV FRASCO(S)
(DIA 1
DOXORRIU BICIN A X 10 11.00 - MILIGRAMO(S) ¡Aplicar 96 110 ( d ie z )
M ILItiR iAM O(S) EN AMPOLLA(S) iM illgram os IV AMPOLLA(S)
(POS)
.r ONDANSIETRON X 8 11.00 - MIUG RAMO(S) Aplicar 32 14 ( c u a tr o )
MÍLIGRAIM O (S ) EN ÁMPOLLA(S) M iligram os IV AMPOLLA(S)
(POS)
OEXAMETASONA X 8 1.00 - MIUG RAM O (S) Aplicar 16 12 ( d o s )
M fLICRÁM O (S) EN AMPOLLA(S) M iligram os IV AMPOLLA(S)
(POS)
PEGFíLCIRASTIM X 6 C ■ ühr 'h V l J f Aplicar 6 11 (u n o )
MíLICiRAMO(S) EN Unidades S.C DISPOSITIVO
DISPOSITIVO SUBCUTANEO SUBCUTANEO
(POS)
T i•• n d ó n : APLICAR 6 MG SC DI CON DISPOSITIVO

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ONCOLOGO CLINICO
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S oftw a re ’S A M fC O ' V ersión 2.1.24.1 ® - w w w .to c .c o m .c o ® - Firm a D ig italizada

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CONSULTA MEDICO ESPECIALIZADA

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PAfclENTfc -a¿~ s- < • » ■I ' -;" — — :
Nombré: JESUS CLAUDIA MUÑOZ ORTEGA Historia Clínica No:
Genero: FEMENINO Eéehá djs NácImieritO:miércoles, 10 de febrero Sé 1965 Edad! 51 Afio($)
Identificación: PrépiedSd:‘PROPIA Tipo: tíEbULÁ DÉ CltiqAtíANÍA Número: 30729600
Hemienda: Dirección: CALLE 18 4.N 55 . ' Ciudad: IPIALÉ5 (NARÍÑO) Teléfono(s): 7736850,3166223901
Snguifdad Social: Entidad: GAFESALÜD, EPS S.A,
. Tipo de Afilladoi BENEFICIARrO Tipo de USdaflót RE®lMm CONTRIBUTIVO Plan:

F? ch.'i d o A ré h c ió n : lüriés, 05 d e s Ip tfé m B ré d é 2016 a ia S t)7 :5 9

Sede dé Aténclórit INSTITUTO CANtÉRQLOGICO DÉ NARÍÑ& JLTÍ5A- - PASTO {NARIÑO) - ICN

beso
O Kcr
Talla
153 Chis ,
.. . Superficie Corporal
Xí&iMts*
Masa Corporal
26.91 SOBRE PESO
D ia g n ó é tlc o ( s ) :
’lfd lco lombre dbicacldn TNM
'-304 [TUMOR MALIGNO DEL CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DE LA MAMA Estado: T: N: M:
Signes Vitales:
pniOuedéld Cardfaceí Frecuencia Respiratoria Temperatura {Presión Arterial
>81! ppm t , , 22 rpm 363 «C JlOD/60 rtim de Hg -
CONSULTA PRIMERA VEZ * ONCOLOGIA CLINICA
r > P V O D E C O N S U LT A
*’ relente remiiído(a) para valoración por Oncología Clínica .
•rUFERljlEDAD ACTUAL
Ocíente de Slaños,Natural de Guachucai (N) y procedente de Ipiales(N) ¡ con DX.CA SENO IZQUIERDO EIIB se realizo el 05- 08- 2016
aiADRANTECTOMIA patología reporto CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE CON INVACION VASCULAR, BORDES UBRES, 6 DE 14 GANGUOS
*'CIMF ROMtTTDOS , RH + HER 2N 1+

ACAMEN FISICO
¡Y fíente en buen estado, seno izquierdo cicatriz quirúrgica de cudrahtectomia en buen estado sin masas palpables, CP satisfactoria, abdomen
bl 3ndosin másas definidas
A Y U D A S D IA N O S T IC A S

OÍMOÚCTA
■f explip enfermedad pronostico y se programa tratamiento dé Quimioterapia adyuvante con protocolo AC X4 - PACUTAXEL X4 se firma
ct nsentjmiento informado
CJCU)f05FAPÍlDÁ 960 MG IV DI
DOXORÍIÚBICINÁ 96 MG'IV DI
FUSFILGASTRIM 6 MG SC CON DISPOSITIVO DI
ny j_ U.v: 1 ' ureacion-> Fecha; 2016-09-05 08:35 Usuario: CJN L Impresiona Fecha: 2016-09-05 08:39 Usuario : CJN L No: Original
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’SAHICO’ Versión 2.1.24.1 ® - www.toc.com.c:

FORMULA MEDICA - PROTOCOLO

P A C IE N T E
N o m b re : JESUS CLAUDIA MUÑOZ ORTEGA H is to r ia C lín ic a N o :
G é n e ro : FEMENINO F e c h a d e N a c im ie n to : miércoles, 10 de febrero de 1965 E d a d : 51 Año(s)
Id e n t if ic a c ió n : P ro p ie d a d : PROPIA T ip o : CEDULA DE CIUDADANIA N ú m e ro : 30729600
R e s id e n c ia : D ire c c ió n : CALLE 18 4 N 5 5 C iu d a d : IPIALES (NARIÑO) T e lé fo n o (s ) : 7736850, 3166223901
S e g u rid a d S o c ia l: E n tid a d : CAFESALUD EPS S.A.
T ip o d e A filia d o : BENEFICIARIO T ip o d e U s u a rio : REGIMEN CONTRIBUTIVO P la n :

F e c h e d e A te n c ió n : lunes, 05 de septiem bre de 2016 a las 07:59

S e d e d e A te n c ió n : IN STITU TO CANCEROLÓGICO DE NARIÑO LTDA - PASTO (NARIÑO) - ICN
M e d id a s : Zi
P eso T a lla S u p e rfic ie C o rp o ra l M a s a C o rp o ra l |¿
63.00 Kqs 153 Cms 1.64 Mts2 26.91 SOBRE PESO !P
D ia g n c is tic o (s ):
(C ódigo (lu m b re J b ic a c ió n TNM 1
¡C504 RllMOR MALIGNO DEL CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DE LA MAMA Estado: T: N: M: |

E s q u e m a : DOXORRUBICINA + CICLOFOSFAMIDA - ONCOLOGIA-CLINICA /

S e rv ic io ] POLIQUIMIOTERAPIA Ubicación: A M B U L A I ^ f ^
to c a li.’ a iio n : Cama: f
No 1 | Medicamento Dosis teórica Dosis resultante Dosis ajustada Volumen final/ C a n tid a d
de la solución
1 CICLbFOSFAMIDA X 1
3 RAMOS EN FRASCO(S) (POS)
0.6 GRAMOS * 1SC 984.00 -
MIUGRAMO(S)
¡Aplicar 960
M iligram os IV
/& 1 ( u n g j^ )

¡DIA 1
__ ____ Á
2 . CICLbFOSFAMIDA X 1 0 .6 GRAMOS * 1SC|984.00 - ¡Aplicar 960
GRAMOS EN FRASCO(S) (POS) MIUGRAMO(S) M iligram os IV \ ^ V» '^ W A S C O (S )
¡D IA 1 \ < r . # /
3 DOXjORRUBICINA X 10 60 MILIGRAMO(S) 198.40 - MILIGRAMO(S) ¡Aplicar 96
MILIGRAMO(S) EN AMPOLLA(S) * ISC ¡ ¡Miligramos IV
° x \
i ^ y i AMPOLLA(S)
io(diez)
4 - S t '/
(POS) \ /

4 OliqANSETRON X 3 32 MILIGRAMO(S) ¡32.00 - MIUGRAMO(S) Aplicar 32 0 | 14 (cuatro )

MlLl(GRAMO(S) EN AMPOLLA(S) DOSIS FIJA | M iligram os IV AMPOLLA(S)
(P O ^j
5 DEX, \METASONA X 8 16 M IUG RAM O(S) ¡16 .0 0 - MILIGRAMO(S) Aplicar 16 0 | ¡2 ( d o s ) / I
M ILI GRAMO(S) EN AMPOLLA(S) DOSIS FUA | M iligram os IV AMPOLLA(Sf 4
(POÍ ) ■
6 PEG TLGRASTIM X 6 1 Aplicar 6 0 | 11 (uno )
M ILI GRAMO(S) ÉN . Unidades S.C DISPOSITIVO
DÍSf O SITIVO SUBCUTANEO SUBCUTANEO
(FOS i)
Aplica cic>n: APLICAR 6 MG SC D I CON DISPOSmVO

v*w*' ” ..'

R e cib id ^) P or: R e v is a d o P o r: P re p a ra d o P o r: Carlos ' jo s e n a r v a ez lo p ez ”

Fecha: Fecha: Fecha: CC: 79140740 REGO 1422-85
JONCOLOGO CLINICO

X
 usuano : CJNL Impresiona Fecha: 2016-09-05 08:39 Usuario : CJN L No: Original

Software '5ÍHICO' Versión 2.1.24.1 ® - www.toc.com.co ® - Firma Digitalizada

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5 IK U
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L- i

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

N ú m e ro d e S o lic itu d : 2 0 1 6 - 3 9 8 0 8 Fecha: 2016 - 09 - 05 Hora: 7:59
INFORM ACIÓN DEL PRESTADOR (Solicitante)

Nombre: j N i t H 814006009-6
| INSTITUTp CANCEROLÓGICO DE NARIÑO LTDA - PASTO (NARIÑO) - ICN V CC | |Número DV
3Código: í 520010086101 Dirección Prestador: CRA 4ÓA # 19B-55
092 7314848-7316551 Correo Electrónico: autorizadonesicn@yahoo.com
T eléfo n o :'
Indicativo
Número Departamento: NARIÑO J; 152 ¡ Municipio: PASTO |001
: ENTIDAD (A LA QUE SE LE SO LIC ITA (Pagador): CAFESALUD EPS S.A. Código EPSS03
DATOS DEL PACIENTE
MUÑOZ ORTEGA JES.I35 CLAUDIA
i 1er Apellido 2do Apellido le r Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación:
■.. t T
¡ Registro Civil Pasaporte 30729600
| Tarjeta de Identidad Adulto Sin Identificación Número Documento de Identificación
J J H Cedí la de Ciudadanía Menor Sin Identificación
! Cédula de Extranjería Fecha de Nacimiento: 1965 - 02 - 10

Dirección de Residencia Habitual: CALLE 18 4 N 55 Teléfono: 7736850

Departam ento: NARINO 52 Múr.icipio-.IPIALES 356
Teléfono Celular: 3166223901 Correo Electrónico:
en Salud:

!B Réginjien Contributivo

Régimen Subsidiado-Total __
Régimen Subsidiado - Parcial

Población Pobrt No Asegurada Con SISEEN

Ij

r:

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Población Pobre No Asegurada Sin SISBEN

Desplazado
Plan Adicional de Salud

Otro

Or igen la Atención: Tipo de Servicios Solicitados: Prioridad de la Atención:

r i
Enfermedad General
Enfermedad Profesional
Accidente de Trabajo
Accidente de Transito

Ubicación del Paciente al Momento de la Solicitud de Autorización:

| Evento Catastrófico \

( ■
|Posterior a la Atención Inicial de Urgencias
Servicios Electivos
B Prioritaria
No Prioritaria

Consista Externa Servicio

;p
Hospitalización Cama 1

édigo Cantidad Descripción

1POLIQUIMIOTERAPIA ()

Justificalción Clínica:
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente remitido(a) para valoración por Oncología Clínica . :>

EXAMEN FISICO
Paciente ten buen estado , seno izquierdo cicatriz quirúrgica de cudrantectomia en buen estado sin masas palpables , CP satisfactorio , abdomen
blando sih masas definidas

AYUDAS DIANOSTICAS

CONDUCTA 'i
Se explica enfermedad, pronostico y se program* tratamiento de Quimioterapia adyuvante con protocolo AC X4 - PACUTAXEL X4 se firma
corisentirViiento informado :
CICLOFOSFAMIDA 960 MG IV DI
DOXORRUBICINA 96 MG IV DI
PEGFILG|4STRIM 6 MG SC CON DISPOSITIVO DI !

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•ny i uts 1 I ureacion-> Fecha: 2016-09-05 08:35 Usuario; CJN L Impresiona Fecha: 2016-09-05 08:39 Usuario : CJN L No: Original
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N o m b re JESUS CLAUDIA MUÑOZ ORTEGA H is to r ia C lín ic a N o :
G é n e ro : FEMENINO F e c h a d e N a c im ie n to : miércoles, 10 de febrero de 1965 E d a d : 51 Año(s)
Id e n t if ic a c ió n : P ro p ie d a d : PROPIA T ip o : CEDULA DE CIUDADANIA N ú m e ro : 30729600
R e s id e n c ía : D ir e c c ió n : CALLE 18 4 N 55 C iu d a d : IPIALES (NARIÑO) T e lé fo n o ( s ) : 7 7 3 6850, 3166223901
S e g u rid a d S o c ia l: E n tid a d : CAFESALUD EPS S.A.
T ip o d e A filia d o : BENEFICIARIO T ip o d e U s u a rio : REGIMEN CONTRIBUTIVO P la n :

F e c h a F o r m u la c ió n : lunes, 05 de septiem bre de 2016 a lás 07:59

S ed e d é A te n c ió n : IN STITU TO CANCEROLÓGICO DE NARIÑO LTDA PASTO (NAR IN O ) -IC N
Diagnóstico(s):
C ó d ig o lu m b r e U b ic a c ió n rNM
C504 fT(JMOR MALIGNO DEL CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DE 1A MAMA Estado: T: N: M: |

E s q u e m a : DOXORRUBICINA + CICLOFOSFAMIDA - ONCOLOGIA-CLINICA S e rv ic io : POLIQUIMIOTERAPIA

s
N o In s u m o / 'C p n tid a d
1 SCLLÍCION SALINA AL 0 .9 % X 500CC En BOLSA O / (c u a tro )
2 ECUIPO MACROGOTEO S/A (VENOCLISIS) En BOLSA O 1 (u n o )
3 CATETER # 24 En SOBRE O 2 (d o s ) ^ . /
A p lic a c ió n
PACIANTE CON SIETE MESES DE ADENOMEGAUAS CERVICALES. ___________________________^
4 JERINGA X 20 ML En SOBRE O : ....................... ....................y 2 (dos ) 4 í&fír' ss
5 JERINGA X 50 ML En SOBRE O / 2 (d o s !)' . :¿ P '

CAkLOS JOSE NARVAEZ LOPEZ

CC: 79140740 REG: 11422-85
ONCOLOGO CLINICO

X
 . v^oiiu tmpiKsiun-^ recna: 2U16-Q9-05 08:39 Usuario : CJN L No: Original

Software 'SADICO' Versión 2.1.24.1 ® - www.toc.com.co ® - Firma Digitalizada

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SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

Im p r e s ió n D ia g n o s tic a : C ó d ig o C IE -1C D e s c rip c ió n
D ia g n ó s tjc o P rin c ip a l: C504 TUMOR MALIGNO DEL CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DE LA MAMA
D ia g n ó s tjc o R e ia c io n a d o l:
D ia g n ó s tic o R e la c io n a d o 2 :
IN F O R M A C IÓ N DE LA P ER SO N A Q U E S O L IC IT A
i! N o m b r e : CARLOS JOSE NARVAEZ LOPEZ .■ T e lé fo n o : 2 7314848 - 7316551
C é d u la : 79140740 R e g is tr o P ro fe s io n a l: 11422-85 v In d ic a t iv o N ú m e ro E x te n s ió n
C a rg o o l c t i v i d a d : ONCOLOGO CLINICO "( T e lé fo n o C e lu la r: 3174292869
M P S -S A S V 5 .0 2 0 0 8 - 0 7 - 1 1

CARLOS JOSE NARVAEZ LOPEZ

CC: 79140740 REG: 11422-85
ONCOLOGO CLINICO
 LOPEZ DE ERAZO MARIA FANNY
NIT 77050243 5 SOMOS REGIMEN COMUN / RESPONSABLES DE IVA
CF A 33 No 15 - 28B/ San Ignacio - Pasto Telefonos: (2) 731 57 97
MED®
Colombia

FACTURA DÉ VENTA FV No 22610

iDOR FECHA DE FACTURA 0 3 /1 1 /2 0 1 6

VENDEDOR EMPRÓMED DE COLOMBIA
',222,222 - FECHA BE VENCIMIENTO: 0 3 /1 2 /2 0 1 6
ARRERA 33 No. 15 - 28 ZONA: CLAUDIA MUÑOZ
LSTO TEL cO D ióó ic a 203 Ta r if a $ X 1000

PIAN NO. 140000045132 DE 17/02/2015 Autorizada POR COMPUTADOR DESDE E L C NoOOOOOOOlSOOl HASTA E L No. 000001)026000
DESCRIPCION DEL PRODUCTO LAB. CANT. LOTE VENCE IVA VR. UNITARIO VALOR TO TA L
ÍCÍNA Íb^G/ML(ZYT0KlL) SOL INY PISA 10 L18M0Q4 30/03/2018 ,
10 000.00 100, 000.00
I 20QSM-0Ó10118
kSTRIM 6MG/0.BML AMP(NEULASTtN) REG ROCHE B1ÓS8B04 30/09/2017 1.211,142.00 1,211,142.00
i 3005M-0004907
FAMIDA1 GR AMP-(CF) ENDOXAN BAXTER 5K07OL 30/11/2018 40,830.00 40,830.00
2008M-008Ó09-R2

¡CIENTOS ONCUENTA Y UN MIL NOVECIENTOS SETENTA Y DOS PESOS. S U B TO TA L 1 ,3 5 1 ,9 7 2 .0 0

IVA 0 ,0 0
H R E C IB ID O SEP A R O R E V IS O TO TA L 6 1 ,3 5 1 ,9 7 2 ,0 0
.... , ..hft-------

« ' V i» 7 >

FIRMA Y SELLO DEL COftlPRADOR OMED FIRMA Y SELLO

PAOLA.L

.LICION - - .
telones por concepto de vehdmfento de producto, puesto que los despachos son realizados conforme a Ib solicitado en la orden de compra del cliente
ictos se eritrégañ ton vida ÚHI iñínima de 12 meses.
tetones por terminación de contratos convenios de dlspetísadón y/o comerciales que sean realizados por terceros.

ASIMILA EN TODOS SUS EFECTOS A UNA LETRA DE CAMBIO, Y COMO TAL PRESENTA MERITO EJECUTIVO (ART. 774 DE C . C) EN CASO DE
EL INTERES AUTORIZADO f'OR LA LEY, SI EL PAGO SE HIZO MEDIANTE GHEQUE Y ÉSTE NO ES CANCELADO POR EL BANCO. SE COBRARA
:NTO SOBRE EL VALOR DEL M|SMO (ART. 731 DÉ Q.Cj
PRADOR CONSTITUYE LA ACEPTACION DE LOS TERMINOS DE NEGOCIACION V EL RECIBO ÜE tA MERCANCIA A ENTERA SATISFACCION,
O NI DEVOLUCION DE LA MISMA.

1 DE 2