105

Lampiran 1
CURRICULUM VITAE

Nama : Mufhida Paraningtyas Enggar Sari

Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 2 Agustus 1994

Alamat : Jl. Pesapen Barat RT 07 No.08

Email : paraningtyasmufhida@gmail.com

Riwayat Pendidikan :

1. TK Aisyiyah 46 Surabaya – Lulus Tahun 2000

2. SDN Krembangan Selatan X Surabaya – Lulus Tahun 2006

3. SMP Negeri 38 Surabaya – Lulus Tahun 2009

4. SMA Negeri 3 Surabaya – Lulus Tahun 2013

 106

Lampiran 2
MOTTO DAN PERSEMBAHAN

Jadilah manusia yang haus akan

ilmu, karena Allah berjanji dalam
Qur’an Surah Al Mujadilah ayat 11,
bahwa Allah akan meninggikan
derajat orang yang beriman dan
orang yang berilmu beberapa
derajat (:
Proposal ini saya persembahkan kepada :

1. Ummi dan Abah yang tidak pernah berhenti mendoakan dan memberikan
dukungan dalam menyelesaikan proposal.
2. Adik-adikku yang selalu menghibur saat mengerjakan revisi proposal dan
memberi bantuan dengan tulus dalam penyelesaian proposal.
3. Sahabat-sahabatku Dhea Abriyanti, Yuanita Putri, Sarah Safira, Ajeng Rosa,
Retno Fidyawati dan Annisa Aprilia yang saling mendoakan, saling memberi
semangat, dukungan dan motivasi dalam menyusun proposal.
4. Sahabat SMA-ku Gabriella Benedicta dan Yuniar Nor Safriyani yang saling
mendoakan dan saling memberi dukungan dalam menyusun proposal.
5. Teman asrama Viva Dian, Yulia Aidah dan Sri May yang memberi masukan,
bantuan dan dukungan dalam penyusunan proposal.
6. Teman-temanku satu kelompok proposal Viva dian, Bagus kukuh, Ari Revi,
Yossi, Firda Rahma yang saling memberi dukungan dan memberi motivasi.
7. Teman-teman S1 Keperawatan STIKES Hang Tuah Surabaya angkatan 19 yang
telah membantu dalam penyusunan skripsi yang tidak dapat disebutkan satu
persatu.
107
 108

Lampiran 3
Surat Permohonan Ijin Pengambilan Data Penelitian
dari STIKES Hang Tuah Surabaya
 109

Lampiran 4
Surat Permohonan Ijin Pengambilan Data Penelitian
dari Badan Kesatuan Bangsa, Politik dan Perlindungan Masyarakat
 110

Lampiran 5
Surat Permohonan Ijin Pengambilan Data Penelitian
dari Dinas Kesehatan Kota Surabaya
 111

Lampiran 6
Surat Permohonan Ijin Pengambilan Data Penelitian
dari Kecamatan Kenjeran Surabaya
 112

Lampiran 7
Data Pasien Diabetes Melitus Tahun 2014-2016
di Puskesmas Tambak Wedi Surabaya
 113

Lampiran 8
INFORMATION FOR CONSENT

Kepada Yth.
Bapak dan Ibu calon responden penelitian
Di Puskesmas Tambak Wedi
Surabaya

Saya adalah mahasiswa Prodi S1 Keperawatan STIKES Hang Tuah Surabaya

akan mengadakan penelitian sebagai syarat untuk memperoleh gelar Sarjana
Keperawatan (S.Kep). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui “Pengaruh Diabetes
Self Management Education Terhadap Pengendalian Diabetes Melitus Pada Pasien
DM Tipe 2 di Puskesmas Tambak Wedi Surabaya”.
Partisipasi bapak dan ibu dalam penelitian ini akan bermanfaat bagi peneliti dan
menambah pengetahuan untuk bapak dan ibu dalam mengetahui manfaat Diabetes
Self Management Education terhadap pengendalian Diabetes melitus. Saya
mengharapkan tanggapan atau jawaban yang anda berikan sesuai dengan yang terjadi
pada ibu dan bapak anda sendiri tanpa ada pengaruh atau paksaan dari orang lain.
Dalam penelitian ini partisipasi anda bersifat bebas artinya bapak dan ibu ikut
atau tidak ikut tidak ada sanksi apapun. Jika anda bersedia menjadi responden
silahkan untuk menanda-tangani lembar persetujuan yang telah disediakan.
Informasi atau keterangan yang bapak dan ibu berikan akan dijamin
kerahasiaannya dan akan digunakan untuk kepentingan ini saja. Apabila penelitian ini
telah selasai, pernyataan bapak dan ibu sekalian akan saya hanguskan.

Yang menjelaskan, Yang dijelaskan,

Mufhida Paraningtyas
Nim 131.0060
 114

Lampiran 9

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini bersedia untuk ikut berpartisipasi
sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Prodi S1 Keperawatan
STIKES Hang Tuah Surabaya atas nama:
Nama : Mufhida Paraningtyas Enggar Sari
NIM : 131.0060
Yang berjudul “Pengaruh Diabetes Self Management Education Terhadap
Pengendalian Diabetes Melitus Pada Pasien DM Tipe 2 di Puskesmas Tambak Wedi
Surabaya”. Tanda tangan saya menunjukkan bahwa :
1. Saya telah diberi informasi atau penjelasan tentang penelitian ini dan informasi
peran saya.
2. Saya mengerti bahwa penelitian catatan tentang penelitian ini dijamin
kerahasiaannya. Semua berkas yang dicantumkan identitas dan jawaban yang akan
saya berikan hanya diperlukan untuk pengolahan data.
3. Saya mengerti bahwa penelitian ini akan mendorong pengembangan tentang
“Pengaruh Diabetes Self Management Education Terhadap Pengendalian Diabetes
Melitus Pada Pasien DM Tipe 2 di Puskesmas Tambak Wedi Surabaya”.

Oleh karena itu saya secara sukarela menyatakan ikut berperan serta dalam
penelitian ini. Tanda tangan saya bawah ini, sebagai bukti kesediaan saya menjadi
responden penelitian.

Tanggal

Nama Responden

Tanda Tangan
 115

Lampiran 10 No. Responden

LEMBAR KUESIONER DEMOGRAFI

PENGARUH DIABETES SELF MANAGEMENT EDUCATION TERHADAP
PENGENDALIAN DIABETES MELITUS PADA PASIEN DM TIPE 2

1. Bacalah setiap pertanyaan pada kuesioner dengan teliti dan benar.

2. Jawablah pada kolom yang tersedia dengan cara memberikan tanda silang (√) pada
kolom yang tersedia dan anda anggap benar.
3. Teliti kembali agar jangan sampai ada yang terlewati untuk dijawab.

1. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

2. Umur : ……. th
3. Suku : Jawa Madura Lainnya…..
4. Pendidikan terakhir : SD SMP SMA
Sarjana Tidak sekolah
5. Pekerjaan : Wiraswasta Swasta Nelayan
Pensiun Ibu rumah tangga Lainnya…..
6. Status Perkawinan : Kawin Tidak kawin
Janda Duda
7. Tinggal serumah : Sendiri Pasangan hidup dan anak-anak
Pasangan hidup Sanak saudara Orang lain
(boleh di isi lebih dari satu)
8. Riwayat Penyakit
Keluarga : Kencing Manis Hipertensi Rematik
Gagal Ginjal Asma Lainnya…...
Penyakit Paru Penyakit Jantung
(boleh di isi lebih dari satu)
9. Riwayat Penyakit
Dahulu : Kencing Manis Hipertensi Rematik
Gagal Ginjal Asma Lainnya…...
Penyakit Paru Penyakit Jantung
(boleh di isi lebih dari satu)
 116

10. Aktifitas Fisik

yang dilakukan : Tidak ada Lari pagi
Berenang Senam Lainnya…...
11. Frekuensi Aktifitas : ………kali, per……...
12. Senam Kaki : Tidak pernah Kadang-kadang Rutin
13. Perawatan Kaki : Tidak pernah Kadang-kadang Rutin
14. Kontrol : Tidak pernah Kadang-kadang Rutin
15. Komplikasi : Gagal ginjal Penyakit Jantung Tidak ada
Ulkus Diabetik Penyakt Paru Lainnya…...
(boleh di isi lebih dari satu)
16. Kontrol
Fasilitas Kesehatan : Rumah Sakit Puskesmas Klinik
Dokter Pribadi Lainnya………
17. Bergabung dalam
Club Diabetes : Ya Tidak
18. Pernah diberi
Penyuluhan : Ya Tidak
19. Penyuluhan tentang : Diet Diabetes Konsumsi Obat Lainnya…...
20. Memakai insulin pen : Ya Tidak
21. Merokok : Ya Tidak
22. Makan teratur : Ya Tidak
23. Makanan kesukaan : …………..........................
24. Minuman kesukaan : ………………………….
25. Lama menderita DM : ……..th
26. Dosis insulin : ……..unit, …….kali/hari
27. Obat oral
yang dikonsumsi : …………………….
28. Dosis obat : ……..kali/hari
29. Penghasilan : Rp…………………
 117

Lampiran 11

Booklet Diabetes Self Management Education

(Ada di word lain)

118
119
120
121
122
123
124
125
126
 127

Lampiran 12

Check List Monitoring

No. Penjelasan Paham Cukup Kurang Tidak Keterangan

Paham Paham Paham
1. Konsep dasar
Diabetes
melitus ,
meliputi :
Definisi,
Etiologi,
Manifestasi
klinis,
Patofisiologi,
Diagnosis,
Pencegahan,
Pengobatan,
Komplikasi
2. Terapi Nutrisi
3. Aktifitas Fisik
4. Perawatan
Kaki
5. Senam Kaki
6. Manajemen
Stres
7. Dukungan
Psikososial
8. Fasilitas
Kesehatan
 128

Lampiran 13

Standart Prosedur Operasional

Pemeriksaan Kadar Gula Darah

Sumber : Ghofar, 2012:281

1. Pengertian

a. Glukosa darah sewaktu

Pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu-waktu atau kapan saja tanpa

melakukan persiapan puasa.

b. Glukosa darah puasa dan 2 jam setelah makan

Pemeriksaan glukosa darah puasa adalah pemeriksaan glukosa yang

dilakukan setelah pasien berpuasa selama 8-10 jam, sedangkan

pemeriksaan glukosa 2 jam setelah makan adalah pemeriksaan yang

dilakukan 2 jam dihitung setelah pasien menyelesaikan makan

2. Tujuan

a. Untuk mengetahui kadar glukosa dalam darah

b. Acuan tidakan medis

c. Pengobatan yang tepat

d. Pemilihan diit yang tepat

e. Pencegahan resiko hiperglikemi

3. Alat dan bahan:

a. Mesin gluco test

b. Strip stick GDS

 129

c. Jarum / lancet GDS

d. Alkohol swab

e. Perlak dan pengalas

f. Darah vena

4. Prosedure Tindakan Pemeriksaan GDS / GDP / GD 2 jam PP:

a. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bersih.

b. Lakukan kontrak / persetujuan dengan pasien.

c. Bawa alat ke dekat pasien.

d. Pasang sampiran atau jaga privasi pasien.

e. Letakkan perlak dan pengalas pada bawah jari yang akan ditusuk.

f. Nyalakan mesin Gluco Test dan pastikan sudah menyala dengan baik,

kemudian pasang strip stick GDS nya secara benar dan pastikan sudah

bergambar darah pada layar.

g. Lakukan pemilihan jari untuk pemeriksaan GDS yaitu: jari telunjuk, jari

tengah dan jari manis.

h. Berikan / oleskan swab alkohol pada jari yang akan ditusuk.

i. Tusuk ujung jari pasien secara hati-hati.

j. Tekan daerah sekitar tusukan dengan jari kita agar darah keluar, pastikan

darah keluar secukupnya.

k. Tempelkan ujung stick GDS pada mesin Gluco test ke darah pasien.

l. Setelah cukup tunggulah beberapa detik untuk melihat hasilnya pada layar.

m. Setelah hasil keluar catatlah pada lembar cetatan perawat / petugas

laboratorium.
 130

5. Tahap Terminasi:

a. Cuci tangan dengan prinsip bersih.

b. Berpamitan dengan pasien.

c. Dokumentasikan hasil pemeriksaan

 131

Lampiran 14

Standart Prosedur Operasional

Mengukur Kadar Kolesterol

Sumber : Ghofar, 2012:281

1. Pengertian

Mengukur kadar kolesterol dalam darah melalui pembuluh darah vena

2. Tujuan

Mengetahui kadar kolesterol dalam darah

3. Alat dan bahan:

a. Kolesterol meter

b. Strip stick kolesterol

c. Jarum / lancet kolesterol

d. Alkohol swab

e. Perlak dan pengalas

f. Darah vena

4. Prosedure Tindakan Pemeriksaan Kadar Kolesterol

a. Siapkan alat dan bahan

b. Desinfeksi jari tengah klien dengan menggunakan alkohol swab, lalu

diamkan sejenak hingga mengering agar tidak terkontaminasi alkohol pada

saat di tusuk

c. Tusuk perlahan jari klien dengan lanset atau jarum, tekan sedikit untuk

mengeluarkan darah
 132

d. Arahkan jari pada sisi osmosis stick pengukur

e. Masukkan darah pada stick pengukur secukupnya sesuai dengan panjang

garis osmosis

f. Jika sudah cukup berikan alkohol swab di atas jari yang telah di tusuk

g. Tunggu beberapa saat hingga hasilnya keluar dari layar digital

5. Tahap Terminasi:

d. Cuci tangan dengan prinsip bersih.

e. Berpamitan dengan pasien.

f. Dokumentasikan hasil pemeriksaan

 133

Lampiran 15

Standart Prosedur Operasional

Menimbang Berat Badan Pasien Dewasa

Sumber : Ghofar, 2012:212

1. Pengertian

Menimbang berat badan dengan menggunakan timbangan berat badan

2. Tujuan

a. Menimbang berat badan, perkembangan berat badan pasien

b. Membantu menentukan program pengobatan, diet dan lain-lain

3. Prosedur

a. Persiapan alat

1) Menyediakan timbangan, kertas dan alat tulis

2) Memberitahu pasien tentang prosedur yang akan dilakukan

b. Langkah-langkah

1) Perawat mencuci tangan

2) Mengatur timbangan sehingga jarum menunjuk angka nol

3) Menganjurkan pasien berdiri di atas timbangan tanpa sepatu atau

sandal

4) Membaca berat badan dan mencatat hasilnya

5) Membereskan alat yang dipakai

6) Perawat mencuci tangan

c. Hal-hal yang perlu diperhatikan : ketepatan alat

 134

Lampiran 16

Standart Prosedur Operasional

Mengukur Tinggi Badan

Sumber : Ghofar, 2012:211

1. Pengertian

Mengukur tinggi badan dengan menggunakan pengukur tinggi badan.

2. Tujuan

a. Mengetahui tinggi badan, perkembangan tinggi badan pasien

b. Membantu menentukan gizi, diet, dan lain-lain

3. Prosedur

a. Persiapan alat

1) Menyediakan alat mengukur tinggi badan atau centimeter dan

penggaris segitiga siku-siku, kertas serta alat tulis.

2) Memberitahu pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan

b. Langkah-langkah

2) Perawat mencuci tangan

3) Pada pasien yang dapat berdiri : memakai alat pengukur khusus

4) Pada pasien yang tidak dapat berdiri : dengan centimeter dan segitiga

siku-siku

5) Membereskan alat dan dokumentasi

6) Perawat mencuci tangan

c. Hal-hal yang perlu diperhatikan : ketepatan alat

 135

Lampiran 17

Standart Prosedur Operasional

Mengukur Tekanan Darah

Sumber : Ghofar, 2012:209

1. Pengertian

Mengukur tekanan darah melalui dinding arteri

2. Tujuan

Mengetahui tekanan darah pasien

3. Prosedur

a. Persiapan alat

1) Tensimeter

2) Stetoskop

3) Buku catatan

4) Alat tulis

b. Langkah-langkah

1) Mencuci tangan.

2) Memberitahu pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan.

3) Menyisingkan lengan baju pasien.

4) Memasang manset 2,5cm di atas fossa cubiti.

5) Memasang manset tidak terlalu erat atau terlalu longgar.

6) Menghubungkan pipa tensimeter dengan pipa manset.

7) Menutup skrup balon karet.

 136

8) Membuka kunci reservoir.

9) Meletakkan tensiemter harus data.

10) Meraba arteri branchialis dengan 3 jari tengah

11) Meletakkan bagian diaraghma stetoscope di atasnya (bagian corong

tertutup).

12) Memompa balon sehingga udara masuk ke dalam manset, detak

arteri tidak terdengar lagi atau 30 mmHg di atas nilai sistolik.

13) Membuka sekrup balon perlahan-lahan dengan kecepatan 2-3 mmHg

per detik sambil melihat skala, mendengarkan bunyi detak pertama

(sistole) dan detak terakhir (distole).

14) Pada waktu melihat skala mata setinggi skala tersebut.

15) Bila hasilnya meragukan perlu diulang kembali (tunggu 30 menit).

16) Menurunkan air raksa sampai dengan 0 (nol) dan mengunci reservoir

17) Membuka pipa penghubung

18) Melepaskan manset dan mengeluarkan udara yang masih tertinggal

di dalam manset

19) Menggulung manset dan memasukkan ke dalam tensimeter

20) Merapikan pasien dan alat

21) Mencuci tangan

22) Mencatat pada lembar catatan yang ada

23) Membuat grafik / kurve pada lembaran status pasien dengan tepat

dan benar

c. Hal-hal yang perlu diperhatikan : ketepatan alat

 137

Lampiran 18

Standart Prosedur Operasional

Memberikan Penyuluhan Kesehatan

Sumber : Ghofar, 2012:219

1. Pengertian

Penyuluhan kesehatan ialah suatu proses belajar yang ditujukan kepada

individu atau keluarga, untuk mengembangkan pengertian tentang nilai

kesehatan

2. Tujuan

a. Mengubah perilaku melalui proses belajar

b. Mempercepat proses penyembuhan

3. Prosedur

a. Persiapan Alat

1) Perangkat lunak (permasalahan yang ada, materi, perencanaan

kegiatan)

2) Perangkat keras (leaflet, poster, flip chart, alat peraga, dll)

b. Persiapan Lingkungan

1) Tempat duduk

2) Jarak antara penyuluh dengan peserta yang sesuai

3) Ventilasi ruangan

4) Pencahayaan yang baik

5) Ruangan yang tenang, tidak bising

 138

c. Persiapan Pasien

Memberitahu pasien atau keluarga

d. Langkah-langkah

2) Mengidentifikasi kebutuhan penyuluhan

3) Menggunakan bahasa yang dapat di mengerti

4) Memperkenalkan diri

5) Menyebut materi penyuluhan

6) Menyebut tujuan penyuluhan

7) Melaksanakan penyuluhan sesuai kerangka acuan

8) Memberi kesempatan bertanya pada pasien atau keluarga atau

pengunjung

9) Menyimpulkan materi penyuluhan

10) Mengobservasi respon pasien atau keluarga atau pengunjung

e. Hal-hal yang perlu diperhatikan : Perhatikan respon pasien

139