Lampiran 19

LEMBAR OBSERVASI DATA DEMOGRAFI KELOMPOK INTERVENSI

PASIEN DM TIPE 2 DI PUSKESMAS TAMBAK WEDI SURABAYA

No Jenis Umur Suku Pendidikan Pekerjaan Riwayat Penyakit Aktifitas Pemakaian Obat Oral Kompilkasi Lama
Resp. Kelamin Terakhir Keluarga Fisik Insulin menderita DM

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

138
Lampiran 20

LEMBAR OBSERVASI KADAR GULA DARAH PUASA KELOMPOK INTERVENSI

SEBELUM DILAKUKAN DSME DAN SESUDAH DILAKUKAN DSME
DI PUSKESMAS TAMBAK WEDI SURABAYA

Kode Pre Baik Sedang Buruk Post 1 Baik Sedang Buruk Post 2 Baik Sedang Buruk Keterangan*
Resp. 80-109 110-125 > 126 80-109 110-125 > 126 80-109 110-125 > 126
mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

* Keterangan :
0 = Menurun
1 = Tidak ada perubahan
2 = Meningkat

139
 Lampiran 21

LEMBAR KADAR GULA DARAH 2 JPP KELOMPOK INTERVENSI SEBELUM

DILAKUKAN DSME DAN SESUDAH DILAKUKAN DSME
DI PUSKESMAS TAMBAK WEDI SURABAYA

Kode Pre Baik Sedang Buruk Post 1 Baik Sedang Buruk Post 2 Baik Sedang Buruk Keterangan*
Resp. 110-140 145-179 > 180 110-140 145-179 > 180 110-140 145-179 > 180
mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

* Keterangan :
0 = Menurun
1 = Tidak ada perubahan
2 = Meningkat

140
 Lampiran 22

LEMBAR OBSERVASI KOLESTEROL TOTAL KELOMPOK INTERVENSI SEBELUM

DILAKUKAN DSME DAN SESUDAH DILAKUKAN DSME
DI PUSKESMAS TAMBAK WEDI SURABAYA

Kode Pre Baik Sedang Buruk Post 1 Baik Sedang Buruk Post 2 Baik Sedang Buruk Keterangan*
Resp. < 200 200-239 > 240 < 200 200-239 > 240 < 200 200-239 > 240
mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

* Keterangan :
0 = Menurun
1 = Tidak ada perubahan
2 = Meningkat

141
 Lampiran 23

LEMBAR OBSERVASI INDEKS MASSA TUBUH KELOMPOK INTERVENSI SEBELUM

DILAKUKAN DSME DAN SESUDAH DILAKUKAN DSME
DI PUSKESMAS TAMBAK WEDI SURABAYA

Kode Pre Baik Sedang Buruk Post 1 Baik Sedang Buruk Post 2 Baik Sedang Buruk Keterangan*
Resp. 18.5-22.9 23-25 > 25 18.5-22.9 23-25 > 25 18.5-22.9 23-25 > 25
(Kg/m2 ) (Kg/m2 ) (Kg/m2 ) (Kg/m2 ) (Kg/m2 ) (Kg/m2 ) (Kg/m2 ) (Kg/m2 ) (Kg/m2 )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

* Keterangan :
0 = Menurun
1 = Tidak ada perubahan
2 = Meningkat

142
 Lampiran 24

LEMBAR OBSERVASI TEKANAN DARAH KELOMPOK INTERVENSI SEBELUM

DILAKUKAN DSME DAN SESUDAH DILAKUKAN DSME
DI PUSKESMAS TAMBAK WEDI SURABAYA

Kode Pre Baik Sedang Buruk Post 1 Baik Sedang Buruk Post 2 Baik Sedang Buruk Keterangan*
Resp. < 130/80 130-140/80-90 > 140-90 < 130/80 130-140/80-90 > 140-90 < 130/80 130-140/80-90 > 25
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg (Kg/m2 )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

* Keterangan :
0 = Menurun
1 = Tidak ada perubahan
2 = Meningkat

143
Lampiran 25

LEMBAR OBSERVASI DATA DEMOGRAFI KELOMPOK INTERVENSI

PASIEN DM TIPE 2 DI PUSKESMAS TAMBAK WEDI SURABAYA

No Jenis Umur Suku Pendidikan Pekerjaan Riwayat Penyakit Aktifitas Pemakaian Obat Oral Kompilkasi Lama
Resp. Kelamin Terakhir Keluarga Fisik Insulin menderita DM

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

144
Lampiran 26

LEMBAR OBSERVASI KADAR GULA DARAH PUASA KELOMPOK KONTROL

DI PUSKESMAS TAMBAK WEDI SURABAYA

Kode Pre Baik Sedang Buruk Post 1 Baik Sedang Buruk Post 2 Baik Sedang Buruk Keterangan*
Resp. 80-109 110-125 > 126 80-109 110-125 > 126 80-109 110-125 > 126
mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

* Keterangan :
0 = Menurun
1 = Tidak ada perubahan
2 = Meningkat

145
Lampiran 27

LEMBAR OBSERVASI KADAR GULA DARAH 2 JPP KELOMPOK KONTROL

DI PUSKESMAS TAMBAK WEDI SURABAYA

Kode Pre Baik Sedang Buruk Post 1 Baik Sedang Buruk Post 2 Baik Sedang Buruk Keterangan*
Resp. 110-140 145-179 > 180 110-140 145-179 > 180 110-140 145-179 > 180
mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

* Keterangan :
0 = Menurun
1 = Tidak ada perubahan
2 = Meningkat

146
Lampiran 28

LEMBAR OBSERVASI KADAR KOLESTEROL TOTAL KELOMPOK KONTROL

DI PUSKESMAS TAMBAK WEDI SURABAYA

Kode Pre Baik Sedang Buruk Post 1 Baik Sedang Buruk Post 2 Baik Sedang Buruk Keterangan*
Resp. < 200 200-239 > 240 < 200 200-239 > 240 < 200 200-239 > 240
mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

* Keterangan :
0 = Menurun
1 = Tidak ada perubahan
2 = Meningkat

147
 Lampiran 29

LEMBAR OBSERVASI INDEKS MASSA TUBUH KELOMPOK KONTROL

DI PUSKESMAS TAMBAK WEDI SURABAYA

Kode Pre Baik Sedang Buruk Post 1 Baik Sedang Buruk Post 2 Baik Sedang Buruk Keterangan*
Resp. 18.5-22.9 23-25 > 25 18.5-22.9 23-25 > 25 18.5-22.9 23-25 > 25
(Kg/m2 ) (Kg/m2 ) (Kg/m2 ) (Kg/m2 ) (Kg/m2 ) (Kg/m2 ) (Kg/m2 ) (Kg/m2 ) (Kg/m2 )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

* Keterangan :
0 = Menurun
1 = Tidak ada perubahan
2 = Meningkat

148
 Lampiran 30
LEMBAR OBSERVASI TEKANAN DARAH KELOMPOK KONTROL
DI PUSKESMAS TAMBAK WEDI SURABAYA

Kode Pre Baik Sedang Buruk Post 1 Baik Sedang Buruk Post 2 Baik Sedang Buruk Keterangan*
Resp. < 130/80 130-140/80-90 > 140-90 < 130/80 130-140/80-90 > 140-90 < 130/80 130-140/80-90 > 25
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg (Kg/m2 )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

* Keterangan :
0 = Menurun
1 = Tidak ada perubahan
2 = Meningkat

149