Professional Documents
Culture Documents
A. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
No. RM : 987345
Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : Petani
b. Riwayat Kesehatan
a) Alasan masuk
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien.
Genogram
KET : ; perempuan
: laki-laki
; klien
f) Pemeriksaan Fisik
TTV
TD : 130/70 mmHg,
N : 92 x/menit reguler
RR : 28 x/ menit,
S : 36,7 oC
Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
b. Mata
Simetris kiri dan kanan, kelopak mata normal, konjungtiva
anemis, sklera ikterik, reflex cahaya (+), tajam penglihatan
menurun.
c. Hidung
Bentuk simetris, adanya sekret, tidak ada polip. Tidak ada
nyeri tekan dan tidak ada pembengkakkan
d. Mulut
Mukosa bibir kering, ada caries pada gigi, kebersihan mulut
kotor, adanya gigi berlubang. Jumlah gigi atas ; 14 buah ,
jumlah gigi bawah : 15 buah.
e. Telinga
Telinga simetris kiri dan kanan, tampak ada serumen,
pendengaran baik.
f. Leher
Terdapat pembengkakan kelenjer getah bening dengan edema
pada leher derajat 2.
g. Dada
- Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta v-vi sinistra
Perkusi : terdengar suara pekak kiri bawah: SIC IV
Linea Medio Clavicularis Sinistra
Auskultasi : terdengar bunyi jantung i-ii
- Paru-paru
Inspeksi : asimetris kiri-kanan, adanya penggunaan alat
bantu nafas
Palpasi : fremitus kanan lemah dari kiri, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : terdengar suara sonor bagian kiri dan kanan
redup
Auskultasi : Kiri: suara nafas ekspirasi memanjang,
intensitas kanan lemah dari kiri, rh +/+, wh+/+.
Kanan: Ekspirasi memanjang, wh +/+, rh-/-,
h. Abdomen
Inspeksi : simetris kiri-kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,
massa
Perkusi : tidak ada distensi
Auskultasi ; bising usus normal
i. Ekstremitas
ada udem di kedua tangan dan leher dengan derajat udem ii
(kedalamannya 2 mm dan kembali dalam 3 detik)
Terpasang infus NaCl 0,9 % 6 Jam/kolf pada kaki kanan, tidak
ada deformitas,. Akral hangat .
kekuatan otot
4444 4444
4444 4444
Pemeriksaan Labor
Pemeriksaan Penunjang