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López
REALIZADO POR: Inés Salgado – Alexandra Silva
– Nercy Rea
FECHA: 21 /04/17
MEDICINAS III
ENDOCRINOLOGIA Neuropatia diabética
TEMA Nº 31
NEUROPATIA DIABETICA
La neuropatía diabética es una complicación de la diabetes mellitus, cuya clasificación es:
MICROVASCULARES.- Se designan como complicaciones microvasculares a las
retinopatías, nefropatías y neuropatías.
MACROVASCULARES.- Ateroesclerosis de los grandes vasos y sus secuelas (AVC,
infarto de miocardio, gangrena).
FACTORES VASCULARES:
MECANISMOS PATOGENICOS
El primer mecanismo es el Aumento del flujo a través de la vía del poliol que conduce a la
acumulación de sorbitol y fructosa, el agotamiento de mioinositol y la reducción de la actividad
Na-K-ATPasa.
El segundo mecanismo son las Alteraciones en el metabolismo del ácido graso esencial
n-6 y la prostaglandina que resulta en alteraciones de la estructura de la membrana nerviosa,
y da anomalías microvasculares y hemorreológicas; ósea daño en los factores de
coagulación, eritrocitos, protrombina.
Deficiencias microvasculares endoneurales dando como consecuencia isquemia e hipoxia,
la generación de especies reactivas de oxígeno tales como el estrés oxidativo, tan dañino en
la diabetes, la activación del factor de transcripción sensible al redox, el factor nuclear κ B (NF
κ B) y el aumento de la actividad de la proteína quinasa C (PKC), todo esto va a dar un
aumento de la inflamación.
Y deficit en el neurotrofismo que conducen a la reducción de la expresión y depleción de los
factores neurotróficos tales como el factor de crecimiento nervioso, la neurotrofina–3, el factor
de crecimiento similar a la insulina I (IGF - I) , alteraciones en el transporte axonal.
Y los que habíamos visto, acumulación de producto de glucosa avanzada no enzimática
es el último producto que hemos visto en proteínas nerviosas o vasculares, además de eso
existe procesos inmunológicos con anticuerpo para el nervio vagal, ganglios simpaticos y la
medula suprarrenal a diferencia de otros ganglios linfáticos o sea es un estado de inflamación
la hiperglicemia y por eso se la debe mantener con una hemoglobina glucosilada por debajo
de100.
HISTOPATOLOGIA
Se han observado alteraciones morfológicas a nivel del encéfalo, médula espinal y sobretodo
nervios periféricos. Existe un edema axonal de localización nodal y para-nodal (Nodo de
Ranvier), una separación axo-glial a nivel nodal y desmielinización para-nodal.
Fijense en la re-mielinización y formación de nodos intercalados, los neuro-filamentos pierden
su orientación normal, lo que interfiere en el transporte intra-axonal, atrofia y perdida de las
fibras nerviosas mielinizadas y no mielinizadas
CLASIFICACION
Entonces como clasificamos a la neuropatía diabética:
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.-El SNC se habla de encefalopatía diabética, aunque
está en discusión la existencia de encefalopatía diabética, y que es un cuadro de
depresión profunda más cefalea, no se sabe si es un efecto directo de la diabetes o una
respuesta psíquica a la enfermedad.
MEDULA.-La Medula va a pasar por degeneración segmentaria de los cordones
laterales y posteriores. En medula simula un cuadro clínico de pseudo-tabes:
disminución de la sensibilidad profunda, signo de Romberg (+) y arreflexia.
Cuando se examina a un paciente diabético se debe empezar por los pies, por las siguientes
razones:
El rato que comienza la neuropatía diabética, con parestesia y dolor, el paciente entra en una
depresión profunda, donde no habla, empieza a llorar y a deprimirse diciendo “no sabía que
este mal era tan malvado”, entonces es que también está afectando el cerebro, el hipotálamo,
diferentes lugares y centros sinápticos.
NEUROPATÍA FOCAL
Craneal
La focal afecta pares craneales III, IV y VI.
El III par craneal produce oftalmoplejia bilateral (Ojo: en sus diapos dice unilateral)
con alteración de la motilidad ocular, comienzo brusco, y se van a fijar en el paciente
viejo en diabetes se les cae el párpado, la ptosis palpebral, parálisis de los
movimientos oculares con diplopía, estrabismo y dolor ocular.
Periférica.
En esta imagen, fíjense tenemos lesiones que son las úlceras del futuro pie diabético, mala
circulación, tiene articulación de Charcot en su pie completamente dañado por la neuropatía
diabética.
El típico pie del diabético tiene articulación de Charcot, con la diabetes se atrofian los
músculos interóseos y aumentan los metatarsianos, entonces van a producir este aspecto de
garra del pie más pérdida de sensibilidad más articulación el caminar es difícil, se hacen
ulceras.
Puede ocurrir en la mano, hemos visto atrofia, dedo diabético, mano diabética, una ulceración
que se veía hasta el hueso, no sólo es en el pie, todo eso ocurre por la neuropatía diabética.
NEUROPATÍA AUTONÓMICA.
La neuropatía del sistema nervioso con afección de nervios simpáticos, nervios parasimpáticos
que conduce a alteraciones funcionales de los territorios inervados, de comienzo insidioso,
cuya incidencia aumenta con el tiempo de evolución de la diabetes.
Clasificación:
Entonces como clasificamos:
Neuropatía gastrointestinal:
Alteraciones motoras esofágicas, gastropatías diabéticas, o sea como es simpático
primero veremos lo que pasa con el estómago, con toda esa zona inervada, va a haber
Neuropatía genitourinaria:
A nivel genitourinario, ocurre cistopatía diabética, retiene la orina el diabético, por eso
hay que enseñarle a orinar, un chorro de orina termina, para el siguiente chorro tiene
que hacer esfuerzo porque ese chorro que se va a quedar va a producir infección, y no
se olviden que en el paciente diabético el fenómeno de la inmunidad está muy bajo, es
decir defensas bajas.
Disfunción sexual neuropática, algo que es tabú para muchos médicos porque no
quieren preguntarles, pero es una de las cosas que más angustia al diabético, la mujer
tiene dispareunia, eyaculación retrograda, aquí tenemos la lesión aguda que es la
reducción de la lubricación vaginal.
Neuropatía cardiovascular:
La hipotensión ortostática, al paciente diabético hay que tomarle la presión de
sentado y de recostado, si hay una hipotensión ortostática de 10 mmHg estamos
frente a una neuropatía diabética del sistema nervioso autónomo.
Hipoglucemias ocultas:
Además ocurren las hipoglucemias ocultas, el diabético con facilidad, cuando está por
debajo de 50 empieza a renegar (respuesta adrenérgica), debajo de 30 ya se desmaya
directamente, como está destrozado el SNA, directamente se desmayan los pacientes,
hay que tener mucho cuidado, sobre todo con los nefropatas.
Disfunción sudoral:
Otra que hay es la disfunción sudoral que ayuda al pie diabético.
Disfunción pupilar:
Y por último tenemos la disfunción pupilar, también les enseñamos a ustedes que se
acerquen al paciente, que vean la pupila, en el paciente diabético hay una leve
ondulación alrededor de la pupila.
RESUMEN
Entonces los síntomas neuropáticos sensitivos en la diabetes son las parestesias, sensibilidad,
dolor, inestabilidad al caminar. Los motores cansancio y atrofia muscular, acá hablamos de la
claudicación intermitente.
Autonómicos atonía gástrica, retención urinaria o rectal, diarreas, impotencia, hipotensión
postural.
Estas son las características que tiene el paciente calor de pie, ptosis palpebral, pérdida de la
respuesta con el diapasón y los reflejos, muchas veces tienen caída a nivel de la articulación
de la muñeca, otros alteraciones hormonales, hipotensión ortostatica, dolores paréticos,
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Primer paso control glicémico, hemoglobina glicosilada por debajo de 7% cada 3 meses, esa
es nuestra meta, porque las glicemias de cada mes no nos van a dar el resultado que nos da
la hemoglobina glicosilada.
Segundo paso descartar neuropatía, y tratar otras causas de neuropatía.
Si tenemos fisioterapia corrección de las deformidades del pie.
Tratamiento del dolor con analgésicos, se utilizan de preferencia la imipramina y la
carbamazepina, otros para utilizar son los antidepresivos tricíclicos.
Entonces la venlafaxina y sus metabolitos activos son potentes inhibidores de la recaptación
neuronal de serotonina y norepinefrina y débiles inhibidores de la recaptación de dopamina.
La duloxetina fue el primer agente aprobado por la Federación Americana de Diabetes (FDA)
para el tratamiento de la neuropatía diabética.
Y el duloxetine inhibe ambos transportadores serotonina y norepinefrina.
Antiepilépticos:
Tenemos la motrigina también actúa periféricamente como bloqueador de los canales de
sodio, el valproato que también tiene acción periférica está asociado con trombocitopenia y
anemia megaloblástica (ojo: en la diapo dice anemia aplásica), el topiramato se utiliza en
el tratamiento de la neuropatía diabética y está asociado con la pérdida de peso, eso puede
dar muy buen resultado con los obesos, y la gabapentina se usa en el tratamiento del dolor
neuropático.
La pregabalina actúa periféricamente en el receptor GABA bloqueando la percepción del
dolor, y otros como la capsaicina derivado de los chiles actúa periféricamente depletando la
substancia del neurotransmisor xP de los nervios sensorios.