TEMA 40

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA (IHA)

DEFINICIÓN
Es la alteración de las funciones hepatocelulares (síntesis, metabolismo y desintoxicación),
de forma aguda, la manifestación más grave es la coagulopatía seguida de encefalopatía y
muerte.
ETIOLOGÍA
Se pueden agrupar según el mecanismo de daño y/o características del agente. Siendo la
intoxicación por paracetamol una de las principales causas.
Tóxicos. 10% de pacientes con daño hepático asociado al uso de medicamentos
progresa a falla hepática aguda, y hasta un 80% muere o requiere trasplante hepático. El
paracetamol está asociado con frecuencia a falla hepática hiperaguda, daño con estrecha
relación a la dosis, así como del daño previo y la asociación con otros fármacos. (Dosis de
4 gr. de paracetamol día por 4 o más días produce elevación de las transaminasas). Otros
medicamentos asociados son los: Antibióticos, AINES y anticonvulsivantes.

Factores de riesgo para el desarrollo de falla hepática aguda: Edad avanzada (>60 años,
uso de medicamentos herbolarios y suplementos alimenticios.
Virus. Virus de la hepatitis A y B están asociados a IHA principalmente en Oriente. En la
hepatitis A la frecuencia es baja (<0,1%) y pronóstico bueno, La hepatitis B es la principal
causa de fallo hepático agudo, se presenta en bajo porcentaje, favorecida por la co-
infección del virus de la hepatitis D. La mujer embarazada es propensa luego de sufrir
infección por virus de la Hepatitis E. Otras causas menos frecuentes son los virus: Herpes
simple (1 y 2), varicela zóster, Esptein Barr, citomegalovirus y parvovirus B19.
Misceláneos. En el embarazo se puede presentar IHA durante el 3° trimestre asociado
a preeclampsia. La enfermedad de Wilson. Menos frecuente el producido por
envenenamiento por hongos (amanita phalloides). Otras causas poco habituales son:
Hepatitis autoinmune. Síndrome de Budd-Chiari e infiltración hepática por CA con 5-30%
de los casos.
Indeterminados. De mal pronóstico, deben ser contemplados rápidamente para
trasplante hepático por las pocas posibilidades de recuperación.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas de presentación son: Nauseas, vómitos, ictericia, dolor en hipocondrio
derecho. Con respecto a la encefalopatía el diagnóstico es clínico, por medio de la
exploración física, y puede existir cambios del estado mental que varía desde falta de
concentración hasta coma.
La encefalopatía por falla hepática aguda tiene diferencias comparando con padecimientos
hepáticos crónicos, en la falla hepática aguda existe edema cerebral que puede causar
herniación del tallo cerebral, puede haber sangrado gastrointestinal alto, en nasofaringe y
en sitios de punción. Puede existir falla renal por NTA y síndrome hepatorrenal. Un 80%
presenta infecciones bacterianas y un tercio por hongos. El daño en la microcirculación
puede llevar a FOM con hipotensión, edema de pulmón, falla renal y CID
CLASIFICACIÓN
Se puede englobar a los siguientes escenarios clínicos:

DIAGNÓSTICO
omprende la detección de encefalopatía vinculada a alteraciones en la química sanguínea
como hiperbillirrubinemia y de la coagulación aumento del TP e INR, disminución del
fibrinógeno y plaquetas. Elevación de las aminotransferasas, en la enfermedad de Wilson
estas pueden estar aumentadas o normales. El amonio sérico elevado se asocia a
encefalopatía, existe hipoglicemia, La presencia de acidosis metabólica (lactato) es signo
de mal pronóstico. La globulina Gc en suero tiene potencial pronóstico, de igual forma el
fosfato (>3,7mg/dl) como marcador de la regeneración del hígado producto de la falla
hepática aguda por paracetamol. La alfafetoproteina y factor V en sangre son
controversiales.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Analítica. El grado de aumento de las transaminasas no tiene valor pronóstico. Es de
mal pronóstico el alargamiento del TP y la hipoglucemia. La elevación de la bilirrubina es
paralela a la evolución del cuadro.
Ecografía abdominal. Es imprescindible su realización para el diagnóstico diferencial, a
veces para conocer la etiología (síndrome de Budd-Chiari) y datos anatómicos de cara a un
eventual trasplante.
Diagnóstico etiológico. Virus hepatotropos, análisis toxicológico, autoanticuerpos,
metabolismo del cobre.

Septicemia. Cursa con ictericia, cambios en el estado mental y CID. El factor VIII esta
disminuido en la septicemia y normal en la IHA.
Hepatitis alcohólica. Existe antecedente de ingesta importante de alcohol, mayor
elevación de la AST sobre ALT.
Purpura trombocitopénica trombótica. Más frecuente en mujeres a partir de los 40
años, puede haber anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, alteraciones
neurológicas, fiebre y falla renal.

PRONÓSTICO
Existe 2 grupos: Pacientes que mejoran con las medidas de soporte en terapia intensiva y
los que requieren trasplante hepático. La causa de la IHA también contribuye al pronóstico
siendo la intoxicación por paracetamol de mejor pronóstico, así como el estadío de la
encefalopatía (I y II mejor pronóstico que III y IV).
TRATAMIENTO
El tratamiento general se basa en la detección precoz de las complicaciones extrahepáticas
y evitar el uso de fármacos prescindibles. La N-acetilcisteína a dosis similares a las usadas
por la intoxicación por paracetamol, aunque ésta no sea la etiología, mejora el pronóstico
de la hepatitis fulminante de cualquier etiología.
Requiere manejo por terapia intensiva y control estricto.
Edema cerebral: Monitoreo de la PIC en encefalopatía III y IV TAC de cráneo, Cabecera
a 30°, manitol (0,25 - 2 gr/kg, evitar uso de sedantes.
Coagulopatía: Vitamina K (0,5 - 2,5 mg IV) si existe sangrado trasfusión de plaquetas,
plasma fresco congelado y crioprecipitados.
Hipoglucemia: Monitoreo de la glucosa, empleo de soluciones glucosadas mantener
valores de 100-200 mg/dl.
Infecciones: Antibióticos profilácticos para GRAM (-), anaerobios, y flora de la piel.
Hipotensión arterial: Cristaloides y hemoderivados para mantener la PAM y la PIC,
asegurar la perfusión cerebral.
Falla renal: Monitoreo de la PVC, adecuado aporte de líquidos IV, evitar nefrotoxicidad
por fármacos, N-acetilcisteina de manera profiláctica y si requiere diálisis.
 Situaciones especificas: Esteroides en caso de falla hepática autoinmune. Lamivudina si
es secundaria a Hepatitis B. Administrar dosis inicial y mantenimiento de N-acetilcisteina.
Terapias sustitutivas: Dispositivos intracorpóreos MARS y Prometheus son terapias
puente al trasplanta hepático, alto costo.
Trasplante hepático: Mejora la sobrevida de los pacientes. Existe mayor mortalidad en la
cirugía de emergencia que en la programada por septicemia y FOM. La sobrevida a un año
es del 80%. La selección se realiza mediante criterios, como los de King College el más
usado y validado pero con baja sensibilidad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Valente B. y Col. Manual del Médico Interno de Pregrado 1° Edición. Editorial
Intersistemas. Año 2015. México.
2. Academia de estudio MIR. Manual AMIR Digestivo y Cirugía General. 6° Edición. Editorial
AMIR. Año 2013. España.
BANCO DE PREGUNTAS
INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA
1. Son causas de Insuficiencia Hepática Aguda. EXCEPTO:
a) Tóxicos
b) Misceláneos
c) Indeterminados
d) Virus
e) Bacterias

RESPUESTA CORRECTA: e) Bacterias

MIP 1° Página
2. Cuáles la principal causa de insuficiencia hepática aguda:
a) Intoxicación por ácido acetilsalícilico
b) Intoxicación por acetaminofen
c) Drogas de abuso
d) Infección por Hepatitis A
e) Alcohol

RESPUESTA CORRECTA: b) Intoxicación por acetaminofen

MIP 1° Página
3. El estadio I de la clasificación de la Encefalopatía en la falla hepática aguda.
CORRESPONDE a:
a) Inversión del ciclo vigilia-sueño, alteraciones del comportamiento, cambios mínimos en
la conciencia, agitación, irritabilidad, temblor
b) Clara desorientación, bradipsiquía, asterixis, comportamiento inapropiado, capaz de
controlar esfínteres
c) Somnolencia, confusión, lenguaje incoherente, desorientación, hiperreflexia, rigidez
muscular, respuesta plantar extensora
d) Coma, no responde a estímulos dolorosos, posturas de decorticación o descerebración.
e) Ninguno

RESPUESTA CORRECTA: a) Inversión del ciclo vigilia-sueño, alteraciones del

comportamiento, cambios mínimos en la conciencia, agitación, irritabilidad, temblor
MIP 1° Página
4. La encefalopatía que se presenta en un paciente, dentro del día 8 a 28 después de la
ictericia. Se puede clasificar como:
a) Falla Hepática Fulminante
b) Falla Hepática Hiperaguda
c) Falla Hepática Aguda
d) Falla Hepática Subaguda
e) Todas

RESPUESTA CORRECTA: c) Falla Hepática Aguda

MIP 1° Página
5. Durante el transcurso de la Insuficiencia Hepática Aguda. Qué nos indica la presencia de
acidosis metabólica:
a) Pronóstico bueno
b) Mejoría
c) Mal pronóstico
d) Evolución estacionaria
e) Insuficiencia renal crónica

RESPUESTA CORRECTA: c) Mal pronóstico

MIP 1° Página
6. El diagnóstico diferencial de la Insuficiencia Hepática Aguda se realiza con las siguientes
patologías:
a) Septicemia
b) Hepatitis Alcohólica
c) Purpura Trombocitopénica Trombótica
d) Todas
e) Ninguna

RESPUESTA CORRECTA: d) Todas

MIP 1° Página
7. En qué casos de Insuficiencia Hepática Aguda, está indicado el uso de esteroides:
a) Intoxicación por benzodiacepinas
b) Hepatitis A
c) Síndrome hepatorrenal
d) Falla hepática autoinmune
e) a y b son correctas
RESPUESTA CORRECTA: d) Falla hepática autoinmune
MIP 1° Página
8. Son criterios usados en el pronóstico de la insuficiencia hepática aguda y la selección de
pacientes para trasplante hepático:
a) Ramson
b) APACHE II
c) King College
d) Trey
e) Harvard University

RESPUESTA CORRECTA: c) King College

MIP 1° Página
9. Son factores de riesgo para el desarrollo de falla hepática aguda tóxica:
a) Edad mayor a 60 años
b) Uso de medicamentos herbolarios
c) Uso de suplementos alimenticios
d) Todos son correctos
e) a y c son correctas

RESPUESTA CORRECTA: d) Todos son correctos

MIP 1° Página
10. Dentro de la causa viral de la insuficiencia hepática aguda, cuál es el virus responsable
de la mayor parte de estos casos:
a) Herpes virus
b) Virus de la Hepatitis A
c) Virus de la Hepatitis B
d) VIH
e) Ninguno

RESPUESTA CORRECTA: c) Virus de la Hepatitis B

MIP 1° Página
11. En la etiología de la insuficiencia hepática aguda cual es el grupo de peor pronóstico:
a) Tóxicos
b) Misceláneos
c) Indeterminados
d) Virus
e) Todos

RESPUESTA CORRECTA: c) Indeterminados

MIP 1° Página
12. Son otros fármacos que pueden provocar insuficiencia hepática aguda por toxicidad:
a) AINES
b) Antibióticos
c) Anticonvulsivantes
d) Todos
e) Ninguno

RESPUESTA CORRECTA: d) Todos

MIP 1° Página
13. Las siguientes características: Coma, no responde a estímulos dolorosos, posturas de
decorticación o descerebración. CORRESPONDEN al estadio de encefalopatía:
a) I
b) II
c) III
d) IV
e) Ninguno
RESPUESTA CORRECTA: d) IV
MIP 1° Página
14. La clasificación clínica de la Insuficiencia Hepática Aguda propuesta por O’ Grady
contempla. EXCEPTO:
a) Falla Hepática Fulminante
b) Falla Hepática Subaguda
c) Falla Hepática Aguda
d) Falla Hepática Hiperaguda
e) Todas son correctas

RESPUESTA CORRECTA: a) Falla Hepática Fulminante

MIP 1° Página
15. La siguiente aseveración: Administrada a dosis similares a las usadas por la intoxicación
por paracetamol, aunque ésta no sea la etiología, mejora el pronóstico de la hepatitis
fulminante de cualquier etiología. CORRESPONDE al tratamiento de la Insuficiencia
Hepática Aguda con:
a) Flumazenil
b) Esteroides
c) N-acetilcisteina
d) Carbón activado
e) Ninguno

RESPUESTA CORRECTA: c) N-acetilcisteina

AMIR DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL Página
CASOS CLÍNICOS
1. Paciente masculino de 65 años de edad, estuvo siendo medicado con antibióticos por un
cuadro de prostatitis, al examen neurológico está confuso emite sonidos y palabras
incoherentes, desorientado. además de presentar rigidez muscular generalizada. La
química sanguínea muestra elevación de la ALT y AST, hiperbillirrubinemia, INR
aumentado. Familiares refieren que hace 2 semanas atrás presento tinte amarillo de la piel
acompañado de dolor abdominal, nauseas y vómitos. Tomando en cuenta la clasificación
de la encefalopatía en que estadio se encuentra:
a) Estadio I
b) Estadio II
c) Estadio III
d) Estadio IV
e) Ninguno

RESPUESTA CORRECTA: d) Estadio IV

2. Paciente femenino de 17 años de edad, con antecedente de haber ingerido un frasco de
paracetamol debido a depresión por problemas familiares, siendo atendida en servicio de
urgencias donde le dieron las medidas de soporte, lavado gástrico, antídoto, etc. Hace un
poco más 6 meses, a poco días del intento suicida presento ictericia en piel y mucosas,
dolor abdominal en hipocondrio derecho por lo cual se le realizo ecografía abdominal que
no reporta anormalidad, el laboratorio reporta: Elevación de la TGO y TGP, aumento del
TP. Cuál es el diagnóstico más probable:
a) Abdomen agudo clínico
b) Falla hepática sub fulminante
c) Cirrosis hepática
d) Colecistitis aguda alitiasica
e) Todas son probables

RESPUESTA CORRECTA: b) Falla hepática sub fulminante

3. Paciente masculino de 50 años de edad, tiene el antecedente de ser bebedor rutinario,
internado en UTI por diagnóstico de Insuficiencia Hepática Aguda y Fallo hepático
fulminante. El laboratorio de control reporta: INR 6,5, billirubina total de 18 mg/dl. ALT y
AST aumentadas. Tomando en cuenta los criterios de la King College, cuál será la medida
más adecuada:
a) Continuar en UTI hasta su completa recuperación
b) Transferencia a sala de gastroenterología
c) Referencia a centro de trasplante hepático
d) Tratamiento ambulatorio
e) Ninguna es adecuada

RESPUESTA CORRECTA: c) Referencia a centro de trasplante hepático