• PROTOCOLO DE PARTO PREMATURO

AMENAZA DE PARTO PREMATURO

Se considera parto prematuro al que ocurre antes de las 37 semanas de gestación. El límite inferior de
edad gestacional que establece el límite entre parto prematuro y aborto es el de 22 semanas de gestación
o 500 gramos de peso y las 36.6 semanas.
El parto prematuro espontáneo y la rotura prematura de membranas son responsables de
aproximadamente el 80% de los nacimientos pretérmino
El diagnóstico de trabajo de parto prematuro se basa en la presencia de contracciones uterinas y
modificaciones cervicales tales como borraiento del cuello = o > al 50% y dilatación de 2 cm o más.
Su incidencia es de 8-10% del total de partos y es la causa más importante de morbi-mortalidad fetal.
Aunque el parto prematuro se desencadena por la puesta en marcha de mecanismos fisiológicos, debe
ser considerado un proceso patológico

CLASIFICACIÓN
con membranas íntegras
con ruptura de membranas
con complicaciones propias del embarazo/iatrogénicas

CONSIDERACIONES CLÍNICAS
Exámen digital: el exámen digital no es efectivo como predictor del parto prematuro en mujeres que no
presentan factores de riesgo. En pacientes con riesgo, es controvertido pero puede ser de utilidad aunque
la ultrasonografía transvaginal es mucho más exacta.
Longitud cervical normal: midiendo del orificio cervical interno al externo encontramos:
Hasta la semana 23: 38 mm aproximadamente
A las 24 semanas, 35 mm
A las 28 semanas, 34 mm.
En mujeres de riesgo, la medición de la longitud cervical por ecografía transvaginal predice el parto
pretérmino antes de las 35 semanas. Una longitud de cerviz menor a 30 mm en el exámen inicial está
asociada a parto prematuro.

DIAGNÓSTICO
Contracciones uterinas: más de 4 en una hora
Dilatación cervical > 2 cm
Borramiento cervical = o > al 50% o cambios cervicales detectados en exámenes seriados
RPM
Sangrado vaginal
Dolor suprapúbico

 Factor de riesgo: antecedentes de partos pretérmino previos

 Criterios de internación: pacientes con signos y síntomas de trabajo de parto antes de las 37
semanas
 Contraindicaciones absolutas para prolongar la gestación

1.- RPM con sospecha o evidencia de infección

2.- Placenta previa con hemorragia importante
3.- Abruptio placentae
4.- Diabetes no estabilizada de difícil manejo o vasculopatía grave
5.- Nefropatía crónica en evolución
6.- Malformaciones congénitas graves

 Contraindicaciones relativas para prolongar la gestación

1.- Trabajo de parto con más de 4 cm de dilatación

2.- HTA grave
3.- Preeclampsia grave y eclampsia
4.- Eritroblastosis fetal grave
5.- RCIU y sufrimiento fetal crónico

 Tratamiento de ataque:

 Reposo
 Hidratación con plan que no exceda los 3000 ml
  Betamiméticos durante 24 a 48 hs desde las 24 semanas hasta las 34 semanas
 Indometacina: hasta 48 hs y hasta las 32 semanas
 Profilaxis para estreptococo: en pacientes sin cultivo la amenaza de pp es antecedente de riesgo
y corresponde profilaxis
 Maduración con corticoides: entre las semanas 24 y 34 de gestación.

1.- Betametasona una ampolla de 12 mg cada 12 hs en 24 hs (total 2 dosis= 24 mg)

2.- Dexametasona: una ampolla de 8 mg cada 8 hs en 24 hs (total 3 dosis = 24 mg de dexametasona).

 Repique: si la paciente recibió corticoterapia antes de las 28/30 semanas y pasados 10 días de
esa dosis se desencadena situación de parto se realizará repique con 1 dosis

Inducción de la maduración pulmonar:

Disminuye la mortalidad, el síndrome de distress respiratorio y la hemorragia intraventricular en niños
prematuros. Estos beneficios se extienden a edades gestacionales comprendidas entre las 24 y las 34
semanas.
Los estudios realizados en animales refieren cierto efecto neurotóxico de la dexametasona. Hay un mayor
efecto protector con la betametasona sobre la leucomalasia periventricular en los recién nacidos de muy
bajo peso. La betametasona se empleará como droga de elección en dosis de 12 mg ( 6 de fosfato y 6 de
acetato) IM cada 24 hs por 2 dosis.
Si no cabe otra alternativa que el uso de Dexametasona se empleará en dosis de 6 mg cada 12 hs por 4
dosis IM.
Contraindicaciones del uso de corticoides:
Absolutas: infección clínicamente demostrable (TBC, corioamnionitis, Porfirio)
Relativas: hipertensión arterial severa.
Precauciones: Diabetes severa: se deberá incrementar la frecuencia de controles glucémicos y se
ajustará en base a ello la dosis de Insulina.

Recomendamos detectar la presencia de infección urinaria en la primera visita a todas las embarazadas.

 Tratamiento de sostén: Finalizado el tratamiento de ataque con éxito se indicará:

1.- Reposo en cama

2.- Restricción de exámenes vaginales
3.- Estudios complementarios:
Laboratorio: cultivo de orina para detección de bacteriuria y cultivo de flujo cérvicovaginal para la
detección de gérmenes comunes y estreptococo beta hemolítico.
Ecografía obstétrica y de cervix transvaginal: para la medición de la longitud cervical, dilatación del orificio
interno y presencia del signo del embudo en gestaciones menores de 34 semanas.
No se recomiendan tocolíticos orales pero queda a consideración del médico tratante

 Asistencia del parto prematuro

1.-Profilaxis antibiótica para estreptococo betahemolítico del grupo B, cuando comience el trabajo de
parto.
2.- Adopción de la posición horizontal, preferentemente en decúbito lateral izquierdo.
3- Evitar la amniotomía ( efecto protector de las membranas).
4.- Traslado a sala de partos con 6 a 7 cm de dilatación
5.- Presencia de neonatólogo para la recepción del recién nacido en sala de partos a partir del traslado a
la misma.
6.- Evitar medicaciones depresoras del sistema nervioso central u otras innecesarias.

Período expulsivo
1.- Evitar la amniotomía hasta el momento de desprendimiento de la cabeza fetal.
2.- No se deberá efectuar la episiotomía en forma sistemática, evaluando cada caso en particular.
3.- Cesárea en prematurez: no mejora los resultados perinatales en cefálica. En la presentación pelviana
en prematuros de muy bajo peso (menor de 1500 grs) la operación cesárea tendría un efecto protector.

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AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Es el cuadro caracterizado por la presencia de contracciones uterinas con
frecuencia e intensidad superiores a los patrones normales para cada edad
gestacional, capaces de ocasionar modificaciones cervicales.
Actividad uterina regular (2 contracciones en 10 minutos), evidente,
acompañado de modificaciones cervicales que incluyen un borramiento menor
del 80% con dilatación menor de 2 cms que ocurre después de la semana 22 y
antes de haber completado la semana 37 de gestación.

El parto prematuro puede ocurrirle a cualquier mujer. Sólo aproximadamente la

mitad de las mujeres que tienen un parto prematuro pertenece a un grupo de
riesgo conocido. Los bebés prematuros tienen un riesgo mayor de necesitar
hospitalización, tener problemas de salud a largo plazo y morir, comparado con
los bebés nacidos a término.
El parto prematuro a veces puede impedirse con una combinación de
medicamentos y reposo. Cada vez es más frecuente poder demorar el parto lo
suficiente para transportar a la mujer a un hospital equipado con una unidad de
cuidados intensivos neonatales (NUCI, por sus siglas en inglés) y administrarle
un medicamento que acelera el desarrollo de los pulmones del bebé.

Siempre se ha dicho que la mejor incubadora es el útero materno, por eso

cuanto más tiempo pueda permanecer el bebé en el útero, mejor pronóstico
tendrá el bebé. Lo mejor terapia para el parto prematuro es prevenirlo.
 ETIOLOGIA:
En la actualidad se acepta que el parto prematuro es multifactorial, ocurre
porque sé reúnen una serie de factores desencadenantes.
Muchas veces es imposible llegar a saber exactamente cuál es el motivo para
el desencadenamiento del parto prematuramente o se produzca una rotura
prematura de bolsa, pero sí se conocen algunas causas que pueden
predisponer al parto prematuro que pueden evitarse. A continuación
hablaremos de cada una de ellas:
• Enfermedades maternas.- Las enefermedades de origen materno son las más
frecuentes y se pueden citar infecciones de las vías urinarias, enfermedades
renales, cardíacas, diabetes, anemias severas y alteraciones tiroideas no
tratadas.
• Enfermedades propias del embarazo.- La preeclampsia o una diabetes
asociada al embarazo (diabetes gestacional), pueden llevar a que el parto deba
ser provocado en forma prematura, para mejorar el pronóstico de la mamá y
del bebé, que de permanecer dentro del útero, corre riesgos mayores que la
misma prematurez.
• Factores uterinos.- Las causas propiamente uterinas pueden
ser miomas uterinos, cuello uterino incompetente, mala implantación de la
placenta, malformaciones del útero y útero bicorne también pueden ser factores
importantes.
• Factores emocionales.- También la ansiedad y la tensión materna pueden
predisponer un parto prematuro.
• Edad materna.- La edad materna tiene relación, por debajo de los 16 años o
por encima de los 35 años hay una mayor incidencia de partos prematuros.
• Factores fetales.- Las causas fetales pueden corresponder a embarazos
múltiples, malformaciones cardíacas, cromosómicas, infecciones intrauterinas
como la provocada por citomegalovirus o rubéola.
• Factores sociales.- También por factores sociales aumenta la aparición del
parto prematuro, bajo nivel socio-económico, malnutrición materna, exceso de
actividad física son algunos de estos factores.
• Hábitos tóxicos maternos.- Los hábitos tóxicos maternos también aumentan
los riesgos, como el tabaquismo, alcoholismo y el uso de drogas que se
asocian a prematurez y también con bebés de peso inferior al adecuado
(retraso en el crecimiento intrauterino).

FISIOLOGÍA:
La corioamnionitis es la entidad responsable del 20 al 30% de todos los
trabajos de parto pretérmino. El mecanismo no está bien elucidado pero se
sugiere que el factor modulador de crecimiento es alterado por la presencia de
bacterias en la decidua, lo que permite que el factor de necrosis tumoral alfa y
las interleuquinas se expresen al activarse el macrófago desencadenando el
mecanismo de rechazo al romperse el equilibrio inmuno modulador. Este
mecanismo va acompañado por liberación de prostaglandinas las cuales a su
vez van a madurar el cuello uterino al estimular la actividad de la colagenasa.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:
 Pérdida de fluido por la vagina (fluido acuoso, sanguinolento o mucoso).
  Contracciones uterinas regulares (10 minutos o con más frecuencia).

Calambres abdominales con o sin diarrea.

Dolor en la parte baja de la espalda.

Presión abdominal en la pelvis.
 Dolores tipo menstrual por encima del pubis.
 Hemorragia vaginal.
 La sensación de que su bebé está empujando hacia abajo. A esto se le llama
presión pélvica.
 Dolor en la zona lumbar, especialmente si no lo has tenido
 Puntadas o sensación de vacío en la zona vaginal profunda
 Rotura de la bolsa de aguas
 Spotting o hemorragia vaginal
El ginecólogo comprueba si se han producido cambios en el cuello del útero
como el borramiento o la dilatación y realiza una ecografía para observar el
feto. También se hace un registro del latido cardíaco del feto y de las
contracciones uterinas de la madre.

DIAGNOSTICO
Historia clínica, Monitoria fetal o examen físico que evidencie actividad uterina,
Examen ginecológico que confirme cambios cervicales, Ecografía obstétrica
que confirme edad gestacional y cervicometría con índice <2.5 cm.

CUIDADOS DE ENFERMERIA:
 Reposo relativo o absoluto.
 Controlar dinámica uterina y pérdidas.
 Contención psicológica.
 Prevenir infecciones (RPM).
 Administración de la medicación:
 Útero inhibidores, orales o endovenosos
 Maduración pulmonar (hasta la semana 34).

Conducta ante la amenaza de parto pretérmino.

 Indicaciones del tratamiento de la amenaza de parto pretérmino:
 Que se sospeche que el feto no tenga madurez pulmonar.
 Que el feto este sano.
 Que haya posibilidades de éxito.
 Que no existan contraindicaciones médicas ni obstétricas:
₋ Fetales: muerte intrauterina, malformación fetal grave e incompatible con la
vida y trisomías 13 y 18, deterioro del grado de bienestar fetal, maduración
pulmonar suficiente.
₋ Obstétricas:
 Absolutas: preeclampsia grave-eclampsia, abruptio placentae, corioamnionitis,
placenta previa con hemorragia, trabajo de parto avanzado.
 Relativas: rotura prematura de membranas, infección urinaria no tratada.
 Maternas: afección médica que contraindique la prolongación del embarazo
(hipertiroidismo, hipertensión arterial (HTA) crónica, enfermedad real
crónica,...). Contraindicación de cada fármaco.
 Prevención del parto pretérmino:
Identificación de la población de riesgo:
 Para esto es necesaria la consulta prenatal en la que hay que valorar:
 Índice de prematuridad- Gonig y Liggins (cuadro 9-18 pág. 344).
 Exploración cervical: lo normal en nulíparas antes de la semana 34 es un cuello
posterior y cerrado, con longitud mínima de 2 centímetros y consistencia dura,
si no presenta esto hay peligro de parto prematuro.
 La exploración se debe realizar por: tacto vaginal, ecografía transvaginal (cuando
se realiza entre las semanas 12 y 36 de amenorrea, aquí encontramos longitud
inferior a 3 centímetros, dilatación cervical, adelgazamiento del 1/3 inferior
uterino y prominencia de membranas en el canal endocervical, esto indica un
aumento de riesgo de parto pretérmino.
 Fibronectina fetal en mujeres con amenaza de parto entre semana 24 y 34 es un
marcador predictivo bioquímico de parto pretérmino.

Tratamiento preventivo del Parto Pretérmino:

 Corregir los factores relacionados con la etiología que produce el parto pretérmino.
 Disminuir el ejercicio físico, incluso reposo.
 Modificar condiciones de trabajo.
 Eliminar tabaco, alcohol, drogas.
 Alimentación adecuada.
 Algunas veces también tratamiento quirúrgico, por ejemplo cerclaje cervical en
mujeres que tengan una insuficiencia ístmico-cervical.
 Tratamiento de las distintas infecciones (vaginales, cervicales, urinarias).