Alfianita Fadilaǀ Diagnosis dan Tatalaksana Congenital Talipes Equino Varus

Tatalaksana Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) pada Anak Usia 6 bulan

Alfianita Fadila1, Giska Tri Putri1, Eddy Marudut Sitompul2

1Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung

2Departemen Bedah, RSUD Abdul Moeloek Provinsi Lampung

Abstrak
Congenital talipes equino varus merupakan kelainan bawaan pada kaki dan pergelangan kaki yang berupa deformitas
inversi, kombinasi equines dan varus dari kaki belakang, serta adduksi dari sendi subtalar dan midtarsal. Kondisi ini ditandai
dengan beberapa komponen, yaitu: inversi (putaran ke dalam) dan adduksi (deviasi ke dalam) kaki depan varus dari
kalkaneus (tumit inversi), equinus (plantar fleksi), kontraksi jaringan di sisi medial kaki, otot-otot eversi di sisi lateral kaki
tidak berkembang, otot- otot betis tidak berkembang, serta tidak menunjukkan perubahan terhadap koreksi pasif. Laporan
kasus dari seorang anak laki-laki berusia 6 bulan dengan keluhan kaki kanan pengkor ke arah dalam. Orang tua mengaku hal
ini sudah dialami pasien sejak lahir. Riwayat trauma disangkal. Pada pemeriksaan fisik, kesadaran kompos mentis, status
generalis ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital dapatkan nadi 88x/menit,
pernafasan 24 x/menit, suhu 36,7°C. Pada pemeriksaan lokalis kaki depan tidak dapat diabduksikan dan dieversikan, kaki
belakang tidak dapat dieversikan dari posisi varus. Ibu jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian lateral kaki cembung,
bagian medial kaki cekung dengan alur atau cekungan pada bagian medial plantar bagian belakang equinus. Tumit tertarik
dan mengalami inversi, ada lipatan kulit transversal yang ada di bagian atas belakang sendi pergelangan kaki. Pada
pemeriksaan penunjang berupa foto polos didapatkan tampak gambaran seperti tangga dari tulang metatarsal pada
forefoot varus. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien pada kasus ini
didiagnosis congenital talipes equinovarus (CTEV). Penatalaksanaan pada kasus ini adalah pembedahan.

Kata kunci: CTEV, deformitas, pengkor, usia 6 bulan

Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) in Children 6 months

Abstract
Congenital talipes equino varus is an inherited disorder of the legs and ankles form of inversion deformity, a combination of
equines and varus of hindfoot, as well as adduction of subtalar and midtarsal joints. This condition is characterized by
several components, that is inversion (inward rotation) and adduction (inward deviation) of forefoot varus of calcaneus
(inversion heel), equinus (plantar flexion), contraction of tissue on medial side of the foot, eversion muscles on lateral side
of the foot does not develop, the calf muscles does not develop, as well as resistance to passive correction. Case report
from a boy aged 6 months with clubfoot right inward. Parents admit it has been develop since birth. The history of trauma
is denied. On physical examination, awareness is compost mentis, general status was found moderate. On examination of
vital signs was found pulse 88x/minute, breathing rate 24x/minute, and temperature 36,7°C . On local examination, the
forefoot can not be abducted and everted, the hind leg can not be evolved from the varus position. The toes look relatively
short. The lateral portion of the convex legs, the medial part of the concave leg with a groove on the medial portion plantar
of the back equinus. The heel is attracted and inversed, there is a transverse skin fold at the top of the back of the ankle
joint. On the supporting examination x-ray photo shows picture looks a ladder from the metatarsal bone in the forefoot
varus. Based on the history and physical examination and supporting examination, patient in were case is diagnosed
congenital talipes equinovarus (CTEV). Management in this case is surgery.

Keywords: CTEV, deformity, clubfoot, six years old

Korespondensi: Alfianita Fadila alamat Jl. Sam Ratulangi Penengahan No.17 Bandarlampung, HP 085210835896, email
Alfianitafadila@gmail.com

Pendahuluan dari kata talus (ankle) dan pes (foot),

Congenital Talipes Equino Varus (CTEV)
adalah fiksasi dari kaki pada posisi adduksi,
supinasi, dan varus. Tulang calcaneus, navicular,
dan cuboid terrotasi ke arah medial terhadap
talus, dan tertahan dalam posisi adduksi serta
inversi oleh ligamen dan tendon. Sebagai
tambahan, tulang metatarsal pertama lebih
fleksi terhadap daerah plantar. Talipes berasal
menunjukkan suatu kelainan pada kaki (foot)
yang menyebabkan penderitanya berjalan pada
ankle-nya. Sedang equinovarus berasal dari kata
equino (meng-kuda) dan varus (bengkok ke arah
dalam/medial). Insiden dari CTEV bervariasi,
bergantung dari ras dan jenis kelamin. Insiden
CTEV di Amerika Serikat sebesar 1-2 kasus dalam
1.000 kelahiran hidup. Perbandingan kasus laki-

Medula | Volume 7 | Nomor 4 | November 2017 | 64

Alfianita Fadilaǀ Diagnosis dan Tatalaksana Congenital Talipes Equino Varus
laki dan perempuan adalah 2:1. Keterlibatan
bilateral didapatkan pada 30-50% kasus.1
Etiologi dari CTEV tidak diketahui dengan
pasti, akan tetapi banyak teori mengenai etiologi
CTEV, antara lain faktor mekanik intrauterin
bahwa kaki bayi ditahan pada posisi equinovarus
karena kompresi eksterna uterus. Selain itu CTEV
dikarenakan adanya defek neuromuskular, tetapi
banyak penelitian menyebutkan bahwa tidak
ditemukan adanya kelainan histologis dan
elektromiografik. Pada penelitian Irani dan
Sherman menyebutkan bahwa pada kasus CTEV
leher dari talus selalu pendek, diikuti rotasi
bagian anterior ke arah medial dan plantar.
Mereka mengemukakan hipotesis bahwa hal
tersebut dikarenakan defek dari plasma sel
primer.2 Pada clubfoot ligamen-ligamen pada sisi
lateral dan medial ankle serta sendi tarsal sangat
tebal dan kaku, yang dengan kuat menahan kaki
pada posisi equines dan membuat navicular dan
calcaneus dalam posisi adduksi dan inversi.
Ukuran otot-otot betis berbanding terbalik
dengan derajat deformitasnya. Pada kaki
pengkor yang sangat berat, gastrosoleus tampak
sebagai otot kecil pada sepertiga atas betis.
Sintesis kolagen yang berlebihan pada ligamen,
tendo dan otot terus berlangsung sampai anak
berumur 3-4 tahun dan mungkin merupakan
penyebab relaps (kekambuhan).3,4
Wynne dan Davis mengemukakan
bahwa adanya faktor poligenik mempermudah
fetus terpapar faktor-faktor eksterna (infeksi
Rubella, penggunaan Talidomide). Atlas dkk
menemukan adanya abnormalitas pada
vaskulatur kasus-kasus CTEV. Didapatkan adanya
bloking vaskular setinggi sinus tarsalis. Pada bayi
dengan CTEV didapatkan adanya muscle wasting
pada bagian ipsilateral, dimana hal ini
kemungkinan dikarenakan berkurangnya perfusi
arteri tibialis anterior selama masa
2,5
perkembangan.
Beberapa jenis klasifikasi yang dapat
ditemukan antara lain: typical clubfoot Ini
merupakan jenis clubfoot yang klasik hanya
menderita kaki pengkor saja yang sering
ditemukan. Umumnya dapat dikoreksi dengan
casting dan manajemen dari Ponseti
mengatakan bahwa hasil jangka panjangnya baik
dan sempurna. Yang dimasukkan jenis clubfoot
ini diantaranya positional clubfoot. Sangat jarang
ditemukan, sangat fleksibel dan diduga akibat
jepitan intrauterin. Pada umumnya koreksi dapat
dicapai dengan satu atau dua kali digips. Delayed
treated clubfoot ditemukan pada anak berusia 6
bulan atau lebih. Recurrent typical clubfoot
dapat terjadi baik pada kasus yang awalnya
ditangani dengan metode Ponseti maupun
dengan metode lain.6,7 Relaps lebih jarang terjadi
dengan metode Ponseti dan umumnya
diakibatkan pelepasan brace yang terlalu dini.
Rekurensi supinasi dan equinus paling sering
terjadi. Awalnya bersifat dinamik namun dengan
berjalannya waktu menjadi fixed. Alternatively
treated typical clubfoot termasuk kaki pengkor
yang ditangani secara operatif atau digips
dengan metode non-Ponseti. Atypical clubfoot
biasanya diartikan sebagai penyakit lain. Dengan
ponseti manajemen masalah yang timbul
biasanya sulit dikoreksi. Yang dimasukkan dalam
kategori ini antara lain rigid atau resistant
atypical clubfoot dapat kurus atau gemuk. Kasus
dengan kaki yang gemuk lebih sulit ditangani.
Kaki tersebut umumnya kaku, pendek, gemuk
dengan lekukan kulit yang dalam pada telapak
kaki dan dibagian belakang pergelangan kaki,
terdapat pemendekan metatarsal pertama
dengan hiperekstensi sendi
metatarsophalangeal. Deformitas ini terjadi pada
bayi yang menderita kaki pengkor saja tanpa
disertai kelainan yang lain.6,8 Syndromic clubfoot
selain kaki pengkor ditemukan juga kelainan
kongenital lain. Jadi kaki pengkor merupakan
bagian dari suatu sindrom. Metode Ponseti tetap
merupakan standar penanganan, tetapi mungkin
lebih sulit dengan hasil kurang dapat diprediksi.
Hasil akhir penanganan lebih ditentukan oleh
kondisi yang mendasarinya daripada kaki
pengkor-nya sendiri.9 Tetralogic clubfoot seperti
pada congenital tarsal synchondrosis.
Neurogenic clubfoot berhubungan dengan
kelainan neurologi seperti meningomyelocele.
Acquired clubfoot seperti pada Streeter
dysplasia.10,11
Laporan Kasus
Pasien laki-laki usia 6 bulan datang
diantar orang tuanya pada tanggal 9 Januari
2017 dengan keluhan kaki kanan dan kiri
pengkor. Orang tua mengaku hal ini sudah
dialami pasien sejak lahir. Riwayat trauma
Medula | Volume 7 | Nomor 4 | November 2017 | 65
Alfianita Fadilaǀ Diagnosis dan Tatalaksana Congenital Talipes Equino Varus
disangkal. Pada pemeriksaan fisik, kesadaran
kompos mentis, status generalis ditemukan
keadaan umum tampak sakit sedang. Tanda-
tanda vital, pernafasan 24x/menit, nadi 88
x/menit, suhu 36,7°C. Pada pemeriksaan status
lokalis look didapatkan deformitas equinus dan
varus, angulasi medial, dan shortening, pada feel
didapatkan pulsasi dorsalis pedis (+) dengan
capilary refill time (crt) <2 detik, pada move
gerak kaki anak aktif dengan kekuatan otot
maksimal dengan nilai lima, kaki kanan dan kiri
kaku, kaki depan kanan dan kiri tidak dapat
diabduksikan dan dieversikan, kaki belakang
kanan dan kiri tidak dapat dieversikan dari posisi
varus. Ibu jari kaki kanan dan kiri terlihat relatif
memendek. Bagian lateral kaki kanan dan kiri
cembung, bagian medial kaki cekung dengan alur
atau cekungan pada bagian medial plantar kaki.
Kaki bagian belakang kanan dan kiri equinus.
Tumit tertarik dan mengalami inversi, terdapat
lipatan kulit transversal yang dalam pada bagian
atas belakang sendi pergelangan kaki kanan dan
kiri.
Gambar 1. deformitas equinus dan varus4
Pada pemeriksaan penunjang berupa
foto polos didapatkan tampak gambaran seperti
tangga dari tulang metatarsal pada forefoot
varus. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang maka
ditegakkan diangnosis congenital talipes
equinovarus (CTEV). Penatalaksanaan pada kasus
ini adalah pembedahan.
Gambar 2. gambaran seperti tangga dari tulang
metatarsal pada forefoot varus5
Pembahasan
Congenital talipes equinovarus
merupakan kelainan bawaan pada kaki dan
pergelangan kaki yang berupa deformitas
inversi, kombinasi equines dan varus dari
hindfoot (kaki belakang), serta adduksi dari sendi
subtalar dan midtarsal. Kondisi ini ditandai
dengan beberapa komponen, yaitu: inversi
(putaran ke dalam) dan adduksi (deviasi ke
dalam) dari forefoot, varus dari kalkaneus (tumit
inversi), equinus (plantar fleksi), kontraksi
jaringan di sisi medial kaki, otot-otot eversi di sisi
lateral kaki tidak berkembang, otot-otot betis
tidak berkembang, serta resistensi terhadap
koreksi pasif. Bila gejala ini ada, diagnosis CTEV
bisa ditegakkan namun belum bisa menentukan
klasifikasinya.1,5
Pada kaki kanan dan kiri batas lateral
nampak menjauhi garis lurus. Batas lateral yanng
nampak plantar pedis melengkung ringan.
Normalnya, batas lateral kaki nampak lurus,
mulai dari tumit sampai ke kepala metatarsal
kelima. Lipatan kulit yang lebih dalam pada
pemeriksaan status lokalis dapat menandakan
adanya kontraktur di daerah medial. Pada pasien
nampak adanya satu atau dua lipatan kulit yang
dalam. Pada keadaan normal, kulit pada daerah
telapak kaki akan memperlihatkan garis-garis
halus. Ditemukan adanya lipatan kulit yang lebih
dalam pada bagian tumit posterior, maka hal
tersebut menunjukkan adanya kemungkinan
kontraktur posterior yang berat. Lipatan-lipatan
ini menyebabkan kulit dapat menyesuaikan diri,
sehingga dapat meregang saat kaki dalam posisi
dorsofleksi.
Pada pemeriksaan status lokalis
ditemukan Pada kaki batas lateral nampak
menjauhi garis lurus. Batas lateral yang nampak
melengkung ringan pada plantar pedis.
Normalnya, batas lateral kaki nampak lurus,
mulai dari tumit sampai ke kepala metatarsal
kelima. Lipatan kulit yang lebih dalam pada
pemeriksaan status lokalis dapat menandakan
adanya kontraktur di daerah medial. Pada pasien
nampak adanya satu atau dua lipatan kulit yang
dalam. Tujuan dari terapi pembedahan adalah
untuk mengoreksi deformitas yang ada dan
mempertahankan koreksi yang telah dilakukan
sampai terhentinya pertumbuhan tulang.
Pada kasus ini termasuk CTEV yang tidak
dapat dikoreksi dengan manipulasi, casting dan
pemasangan gips yaitu CTEV resisten yang
Medula | Volume 7 | Nomor 4 | November 2017 | 66
Alfianita Fadilaǀ Diagnosis dan Tatalaksana Congenital Talipes Equino Varus
memberikan respon minimal terhadap
penatalaksanaan dengan pemasangan gips dan
dapat relaps walaupun berhasil dengan terapi
manipulatif. Pada kasus ini dibutuhkan intervensi
operatif. Penatalaksanaan pembedahan pada
anak usia kurang dari 5 tahun maka koreksi
dapat dilakukan hanya melalui prosedur jaringan
lunak.
The Pirani Scoring System, dapat
mengidentifikasi tingkat keparahan dan
memonitor perkembangan suatu kasus CTEV
selama koreksi dilakukan. Sistem ini terdiri dari 6
kategori, masing-masing 3 dari hindfoot dan
midfoot. Untuk hindfoot, kategori terbagi
menjadi tonjolan posterior/posterior crease (PC),
kekosongan tumit/emptiness of the heel (EH),
dan derajat dorsofleksi yang terjadi/degree of
dorsiflexion (DF). Sedangkan untuk kategori
midfoot, terbagi menjadi kelengkungan batas
lateral/curvature of the lateral border (CLB),
tonjolan di sisi medial/medial crease (MC) dan
tereksposnya kepala lateral talus/uncovering of
the lateral head of the talus (LHT).2,4
Pada pemeriksaan didapatkan skor 0,5 yang
berarti moderate curvature of lateral border.
Batas lateral nampak menjauhi garis lurus. Batas
lateral nampak melengkung ringan. pada bagian
lateral talus didapatkan nilai 0,5 yang
menunjukkan reduksi parsial nampak adanya
satu atau dua lipatan kulit yang dalam dan pada
pemeriksaan posterior crease of ankle
didapatkan skor 0,5 yang berarti didapatkan
satu atau dua lipatan kulit yang dalam yang tidak
terlalu mempengaruhi kontur dari tumit. Dari
hasil pemeriksaan didapatkan skor 1,5 yang
menunjukkan abnormal.
Pada pemeriksaan radiologi didapatkan
gambaran fleksi plantar anterior kalkaneus
sehingga sudut antara sumbu panjang tibia dan
sumbu panjang kalkaneus (sudut tibiocalcaneal)
lebih besar dari 90°. Kaki depan supinasi varus
dan meningkatkan konvergensi dari basis
metatarsal. Pada pandangan lateral, tampak
gambaran seperti tangga dari tulang metatarsal
pada forefoot varus.
Sebagian besar kasus melaporkan tingkat
kepuasan setinggi 75-90%, baik dari segi
penampilan maupun fungsi kaki. Hasil yang
memuaskan didapatkan pada lebih dari 81%
kasus. Faktor utama yang mempengaruhi hasil
fungsional adalah rentang gerakan pergerakan
kaki, dimana hal tersebut dipengaruhi oleh
derajat pendataran kubah dari tulang talus. Tiga
puluh delapan persen dari pasien dengan kasus
CTEV membutuhkan tindakan operatif lebih
lanjut. Rerata tingkat kekambuhan deformitas
mencapai 25%, dengan rentang antara 10-50%.12
Hasil terbaik didapatkan pada anak-anak yang
dioperasi pada usia lebih dari 3 bulan. Prognosis
pada kasus ini quo ad vitam bonam karena tidak
mengancam nyawa, quo ad functionam ad
bonam karena setelah dilakukan pembedahan
fungsi kaki pasien akan baik dan ad quo
sanationam ad bonam karena jika telah
dilakukan pembedahan maka aktivitas pasien
dapat berjalan normal.
Simpulan
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang diagnosis pada
kasus ini adalah Congenital Talipes Equino Varus.
Penatalaksanaan pada pasien ini adalah
pembedahan. Prognosis pasien pada kasus ini
adalah ad bonam.
Daftar Pustaka
1. Staheli, Lynn. Clubfoot: Ponseti
Management Third Edition [internet].
Global Health Education Low-cosr
Publications; 2009 [diakses tanggal 27
Maret 2017]; 4-8(3);175-193. Tersedia dari:
www.global-help.org
2. Faulks, S., Richard, B. Clubfoot treatment:
ponseti and french fungtional methods are
equally effective. Clinical orthopaedics and
related research [internet]. 2009. [diakses
tanggal 27 Maret 2017];467(5);1278-1282.
Tersedia dari: www.the journal of bone and
join surgery.org.
3. Harris, E. Key Insight To Treating Talipes
Equinovarus. Podiatry [internet]. 2008.
[diakses taggal 27 maret 2017];17(4);1-5.
Tersedia dari: www.podiatry. com.
4. Patel, M. Clubfoot [internet]. Australia;
2017 [diperbarui tanggal 17 April 2017;
diakses tanggal 27 April 2017];467(5);1146-
1153. Tersedia dari: www.emedicine.com.
5. Jain, S. Interobserver variability in Pirani
Scoring system between the orthopedic
surgeon. [internet]. Canada; 2017 [diakses
tanggal 27 Maret 2017];51(1);81-85.
Tersedia dari: www.ubc.com.
6. Richards, S., Faulks, S., Rathjen, K.,
Johnston, C., Jones, S. 2009. A Comparison
of Two Nonoperative Methods of Idiopathic
Clubfoot Correction: The Ponseti Method.
Medula | Volume 7 | Nomor 4 | November 2017 | 67
Alfianita Fadilaǀ Diagnosis dan Tatalaksana Congenital Talipes Equino Varus
7. Docker., CE, Lewthwaite S, Kiely NT.Chen,.
Ponseti treatment in management clubfoot
of deformity [internet]. 2007 [diakses
tanggal 27 Maret 2017];89(5);510-512.
Tersedia dari: www.ncbi.nlm.nih.gov
8. Banesan, A., Luximon, A., Benson, M.,
Theologis, T.Ponseti Method in
management of clubfoot under 2 years of
age [internet]. 2017 [diakses tanggal 27
Maret 2017;20(12);6. Tersedia dari:
www.ncbi.nlm.nih.gov
9. Wim de Jong, Sjamsuhidajat, editor. Buku
Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. EGC.
Jakarta;2015.
10. Culverwell,. AD, Tapping., CR.. Congenital
talipes equinovarus in Papua New Guenia
[internet]. 2009. [diakses tanggal 7 Agustus
2017];32(1):521-526. Tersedia dari:
www.ncbi.nlm.nih.gov
11. Gary, W. Interventions for congenital talipes
equinovarus (clubfoot). Pediatric Child
Health [internet]. 2015 [diakses tanggal 7
Agustus 2017];20(6):307-308. Tersedia dari:
www.ncbi.nlm.nih.gov
12. Desai, L. Oprescu, F. Bracing in The
treatment of children with clubfoot; Past,
present and future. Lowa orthopedic
journal [internet]. 2010 [diakses tanggal 7
agustus 2017];30:15-23. Tersedia dari
www.ncbi.nlm.nih.gov
Medula | Volume 7 | Nomor 4 | November 2017 | 68