FORMULIR PENDAFTARAN

KONGRESNASIONAL
KONGRES NASIONAL(KONAS)
(KONAS)PABI
PABIVV
PENGEMBANGANPROFESI
PENGEMBANGAN PROFESIBEDAH
BEDAHBERKELANJUTAN
BERKELANJUTAN(P2B2)
(P2B2)PABI
PABIXV
XV

BIODATA(Mohon
BIODATA (MohonDiisi
DiisiLengkap)
KONGRESLengkap)
NASIONAL (KONAS) PABI V
GelarAkademis
Gelar Akademis PENGEMBANGAN
: :Prof DR PROFESI
Prof DR BEDAH BERKELANJUTAN
Dr Spesialis
Dr Spesialis Lainnya
Lainnya
(P2B2) PABI XV
NamaLengkap
Nama Lengkap ::
Institusi
Institusi ::
BIODATA
Alamat
Alamat (Mohon Diisi Lengkap) ::
KodePos
Kode Pos ::
Gelar Akademis : Prof DR Dr Spesialis Lainnya
TelponSeluler
Telpon Seluler ::
Nama Lengkap :
AlamatEmail
Alamat Email ::
Institusi :
Sponsor(Nama
Sponsor (NamaPerusahaan)
Perusahaan) : : PenanggungJawab
Penanggung Jawab : :
Alamat :
TelponSeluler
Telpon Seluler :: AlamatEmail
Alamat Email : :
Kode Pos :
Telpon Seluler :
Mohonditandai
Mohon ditandaidengan dengan(√(√) )Workshop
Workshopdan danSimposium
Simposiumyang yangdipilih
dipilih
Alamat Email :
WORKSHOP
WORKSHOP
Sponsor (Nama Perusahaan) : Penanggung Jawab :
Telpon BIAYA
BIAYAPENDAFTARAN
PENDAFTARAN
NO Seluler : TANGGAL Alamat Email :
 
NO
 WORKSHOP
WORKSHOP
 TANGGAL



<<15 15Januari
Ĭ° ­«¬³ Januari2018
Å 2018 >>1515Januari
¬° ­«¬³ Januari20182018
1  AV-Shunt/Cimino
 1 ditandai
Mohon Gratifikasi dan Pengisian
dengan (√) Workshop Pajak dan 31 ®¬@QDS­«¬³
Maret
Simposium
31 Maret – 1 2018
April 2018
yang dipilih R
 ®««««««
RRp. 00.00050.000 ®°«««««
750.000 Rp.
Rp.1.000.000
1.000.000
2  CAPD ®¬@QDS­«¬³  ®°«««««  ¯«««««« Rp. 3.500.000
 32
WORKSHOP CiminoMandibula
Fraktur / AV Shunt
 Q@JSTQ@MCHATK@‡DMF@LOTDC@GK@RSHJˆ
31 31Maret
Maret2018
®¬@QDS­«¬³
2018 ®«««««« Rp.3.000.000
Rp. 3.000.000 Rp. 3.500.000
 ®°««««« Rp. 3.500.000
 43 Fraktur Mandibula
TEAM
 ‡MSTJ@G@RHRV@DCNJSDQ@Mˆ
31 31Maret
Maret2018
®¬@QDS­«¬³ 2018 Rp. 3.000.000
 500.««« Rp. 3.500.000
0.000
. 75
BIAYA PENDAFTARAN
NO
 54 TEAM WORKSHOP
 GXQNHC
Thyroid TANGGAL
31 Maret2018
®¬@QDS­«¬³
31 Maret 2018  ­°««««« Rp.2.500.000
Rp. 500.000
®««««««
Rp.3.000.000
Rp. 750.000
6  Q@TL@OC@SD ®¬@QDS­«¬³ - 01 April 2018 < 15
 ®«««««« Januari2018 > 15
®°««««« Januari 2018
5 ThyroidUpdate
Trauma 31 31Maret
Maret2018 2018  ­«««««« Rp. 2.500.000
Rp. Rp. 3.000.000
 17 @RHB
@RBTK@Q
Gratifikasi dan Pengisian Pajak 31 «¬OQHK­«¬³
Maret – 1 April 2018 Rp. 3.000.000
750.000 ­°««««« Rp.
Rp.3.500.000
1.000.000
6 Trauma
Alat Update
Laparoscopy 131Maret
Maret 2018 Rp. 3.000.000 Rp. 3.500.000
/ AV ShuntDasar
 28  @RHBTQFHB@KJHKK
Cimino 31 April
«¬OQHK­«¬³ 2018
2018  ­«««««« Rp. 750.000
Rp. 3.000.000  ­°««««« Rp.
Rp.1.000.000
3.500.000
 97 Alat Laparoscopy
 KHOOHMFNRS@D Dasar 1 April
«¬OQHK­«¬³ 2018  ®««««««Rp. 750.000 Rp. 1.000.000
 3 Basic Surgical
Fraktur Mandibula Skill (BSS) 311 April
Maret2018 2018  4«««««« Rp.
Rp. 2.000.000
3.000.000
 ®°«««««
Rp.
Rp.2.500.000
3.500.000
10  NOOKDQ
THCDC§
8 Basic Surgical Skill (BSS)
CAPD 1April
April2018
«¬OQHK­«¬³
1 2018 Rp.3.500.000
Rp. 2.000.000
 ¯°«««««
Rp.4.000.000
Rp. 2.500.000
 411 TEAM
 Q@JSTQ@MCHATK@‡DMF@LOTˆ
31 Maret 2018  ®««««««
«¬OQHK­«¬³ Rp. 500.000  ®°««««« Rp. 750.000
129 @RSDBSNLX‡ˆ
CAPD Costae
Clipping 11April
April 2018  ­°««««« Rp. 3.500.000 Rp. 4.000.000
 5 Thyroid 31 Maret2018
«¬OQHK­«¬³ 2018 Rp.
Rp. 3.000.000
2.500.000 ®«««««« Rp.
Rp.3.500.000
3.000.000
1310  NTMC@M@FDLDMS‡DMF@LOTDC@GK@RSHJˆ
Clipping Costae
Chemotherapy 11April
April 2018  ­«««««« Rp. 3.000.000 Rp. 3.500.000
 6 Trauma Update 31 Maret2018
«¬OQHK­«¬³
2018 Rp.
Rp. 2.500.000
3.000.000
00.000
 ­°««««« Rp.
Rp.3.000.000
3.500.000
1411 
Q@SHEHJ@RHC@MDMFHRH@M@I@J
Chemotherapy s HAL-RAR 1 April 2018   75««««Rp. 2.500.000 Rp. 3.000.000
Rp.
Rp.4.500.000
«4OQHK­«¬³ ¬««««««

7 Doppler
Alat GuidelineDasar
Laparoscopy 1 April 2018 Rp. 750.000 1.000.000
 12 DopplerManagement
Wound Guidelines HAL-RAR
 1 April 2018  Rp. 4.000.000
Rp. Rp. 4.500.000
8 Basic Surgical Skill (BSS) 1 April 2018 Rp. 2.000.000
2.000.000 Rp.
Rp.2.500.000
2.500.000
 13 Wound Management 1 April 2018 Rp. 2.000.000 Rp. 2.500.000
9 CAPD 1 April 2018 Rp. 3.500.000 Rp. 4.000.000
 10 Clipping Costae 1 April 2018 Rp. 3.000.000 Rp. 3.500.000
SIMPOSIUM
SIMPOSIUM
 11 Chemotherapy 1 April 2018 Rp. 2.500.000 Rp. 3.000.000
NO 12 Doppler Guidelines HAL-RAR 1 April 2018 BIAYA
BIAYAPENDAFTARAN
PENDAFTARANRp. 4.000.000 Rp. 4.500.000
NO SIMPOSIUM
SIMPOSIUM
 13 Wound Management <<15 1 Januari
15April
Januari2018 2018
2018 >>15
Rp. 15Januari
Januari2018
2.000.000 2018 Rp. 2.500.000
11 Spesialis
Spesialis Rp.
Rp.3.500.000
3.500.000 Rp.
Rp.3.750.000
3.750.000
22 Dokter
DokterUmum Umum Rp.
Rp.2.000.000
2.000.000 Rp.
Rp.2.500.000
2.500.000
SIMPOSIUM
33 Residen
Residen Rp.
Rp.1.500.000
1.500.000 Rp.
Rp.2.000.000
2.000.000
**Ketentuan BIAYA PENDAFTARAN
KetentuanPembatalan
NO Pembatalan Pendaftaran
SIMPOSIUMPendaftarandan
TOTAL danPengembalian
PengembalianDana Dana IDR
Pembatalan pendaftaran diajukan melalui surat
Pembatalan pendaftaran diajukan melalui surat tertulis
<
tertulis 15 Januari 2018 > 15 Januari 2018
1PembatalanSpesialis
Pembatalan
UKURAN selambat-lambatnya
selambat-lambatnya
SERAGAM 11Januari
S 2018,
Januari M Rp. 3.500.000
2018,pengembalian
pengembalian Ldana
danasebesar XL 75%,
sebesar 75%,1XXL Rp. 3.750.000
1Februari
Februari 2018
2018 sebesar
LAINNYAsebesar50%.
50%.Diluar
Diluarwaktu
waktu
 2yang
yangditentukan,
Dokter Umum
ditentukan, tidak
tidakakan
akanadaadapengembalian
pengembaliandana dana Rp. 2.000.000 Rp. 2.500.000
Pengembalian
*Panitia
3 akan
Pengembalian dana
dana akan
memberikanakan dilakukan
seragam
dilakukan 11(satu) bulan
apabila
(satu) bulan setelah
peserta
setelah acara
sudah
acara selesai
melakukan
selesai pembayaran
Residen Rp. 1.500.000 Rp. 2.000.000
* Ketentuan Pembatalan Pendaftaran dan Pengembalian Dana
BANK
BANK MANDIRI
MANDIRI
 Pembatalan CabangPalembang
Cabang
pendaftaran Palembang
diajukan
RSMH
RSMH
melalui surat tertulis
No. Rekening : :112 TANDATANDA TANGAN
TANGAN
No.
 Pembatalan 11200001282
12823865
Rekening selambat-lambatnya 3865
1 Januari 2018, pengembalian dana sebesar 75%, 1 Februari 2018 sebesar 50%. Diluar waktu
Atas Nama
yang :
ditentukan,
Atas Nama PANITIA KONAS V PIT PABI
: PANITIA KONAS V PIT PABIdana
tidak akan ada pengembalian XVXVPALEMBANG
PALEMBANG
Kode Swift
Swift : :BMRIIDJA
 Pengembalian
Kode dana akan dilakukan 1 (satu) bulan setelah acara selesai
BMRIIDJA
BANK MANDIRI Cabang Palembang RSMH
No. Rekening : 112 00 1282 3865 TANDA TANGAN
AtasMohon
Nama untuk
: PANITIA KONAS VLembar
PIT PABI XV PALEMBANG
Mohon untuk mengirimkan Lembar ini berikut bukti transfer sebagai dokumenpendaftaran
mengirimkan ini berikut bukti transfer sebagai dokumen pendaftaranmelalui
melalui
Kode Swift : BMRIIDJA fax/email ke : Sekretariat PT. GPD INDONESIA
fax/email ke : Sekretariat PT. GPD INDONESIA
Phone:
Phone:+62217254424,
+62217254424,+62217229339,
+62217229339,+628111332664
+628111332664| |Fax:
Fax:+6221
+6221– –7396261
7396261
Email
Email: :erlin@gpdindonesia.com
erlin@gpdindonesia.com| |konas2018.pabi@gmail.com
konas2018.pabi@gmail.com

Mohon untuk mengirimkan Lembar ini berikut bukti transfer sebagai dokumen pendaftaran melalui
fax/email ke : Sekretariat PT. GPD INDONESIA
Phone: +62217254424, +62217229339, +628111332664 | Fax: +6221 – 7396261
Email : erlin@gpdindonesia.com | konas2018.pabi@gmail.com