Achmad Hafidz Aziz

201620401011138

POMR INTERNA

Nama : Ny. A Alamat : Jl.Durian, Pesantren

Umur : 38 th
Jenis Kelamin : Perempuan

Summary Of Data Base Clue & Cue Problem List Initial Diagnose Planning
Diagnose Therapy Monitoring Education
Ny.A 38 tahun Ny.A, 38 tahun 1. Gastropati 1.1. Gastropati - GDP - Infus RL 20 tpm - Keluhan - Menjelaskan
BB : 60 kg - Vomitting DM DM - GD2PP - Inj Omeprazol 2x1 pasien (mual, pada pasien
profus - BUN - Inj Ondansentron muntah, mengenai
Keluhan : - Nausea - Creatinin batuk, sesak) penyakit yang
3x1
Muntah2 - Setiap - Foto thorax - Vital sign diderita pasien
makan lateral - Inj. Furosemid 2x10 (tekanan - Menjelaskan
RPS : muntah decubitus mg darah, nadi, pada pasien
- Muntah (+) sejak 3 - DM 12 tahun - Torakosentesi - Ciprofloxacin 2 x respiratory mengenai
hari SMRS, setiap - GDA 554 s: 500 mg rate, suhu) Terapi yang
diberi makan dan  Warna - Amlodipin 1x10 mg - GDA tiap 1 akan diberikan
minum muntah cairan - Inj Insulin 20 unit jam - Menjelaskan
- Perut terasa penuh  pH, pada pasien
IM  target GDA
- Mual (+) 2.1 Efusi glucosa mengenai
- Batuk (+) dahak (+) 140-180 pemeriksaan
Ny.A, 38 tahun Pleura  Sitologi
tidak bisa keluar 2. Efusi Pleura Sinistra et - Konsul Sp.Paru yang akan
- Batuk 3 hari cairan
- Sesak (-) Sinistra causa untuk torakosentesis dilakukan
dahak (+),
- Lemas (+) sulit keluar - TB
- Nafsu makan - Sesak (-) - Malignan
menurun - Faring cy
- Nyeri dada (-) hiperemi (-)
- Wh -/-
RPD : - Rh -/-
- DM (+) 12 tahun  - Perkusi
insulin pulmo sin
- HT (+) redup
- Suara napas
RPK : sinistra
- Suhu : 36,4oC
DM (-) berkurang
- Foto Thorax
Kepala : 
- Konjungtiva anemis - cardiomegali
- Ikterus – dengan Efusi
- Sianosis – Pleura
Sinistra
Leher :
- Pembesaran KGB (-)
- JVP tidak ada
 peningkatan
- Faring hiperemi -

Thorax :
Cor
Inspeksi :
- Ictus cordis tidak
tampak
Palpasi :
- Ictus tidak kuat
angkat
Perkusi :
- Batas jantung kiri
melebar
Auskultasi :
- S1 S2 tunggal tidak
ada suara tambahan

Pulmo
Inspeksi :
- Bentuk dada simetris
Palpasi :
- Expansi dinding dada
simetris
Perkusi :
- Sonor +/.
- Pulmo sinistra bawah
redup
Auskultasi
- Ronkhi -/-
- Wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi :
- Membesar sedikit
- Caput medusae –
Palpasi :
- Nyeri tekan -
- Hepar dbn
- Lien dbn
- Shifting dullnes -
Perkusi :
- timpani
Auskultasi :
- Bising usus (+) 20
x/menit

Ekstremitas
- Pitting edema -
- Akral hangat

Pemeriksaan Penunjang
Foto Thorax :
- tampak cardiomegali
dengan efusi pleura
sinistra

Pemeriksaan Darah
Lengkap
- RBC 3,77 x106/uL
- Hb 10,1 g/dl
- Leukosit 6,5 x 103
mm3
- Trombosit 295 x 103
mm3
- HCT 29,9 %
- LED 31 mm/jam