LAMPIRAN 1.

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ORANGTUA/KELUARGA

PASIEN

Selamat pagi/siang
Perkenalkan nama saya dr. Deryne Anggia Paramita. Saat ini saya sedang
menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan
Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister
Kedokteran Klinik dengan konsentrasi pada Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya
jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “ Analisis Kadar Zinc Plasma
pada Penderita Kandidiasis Vulvovaginalis Rekuren di Rumah Sakit Umum
Pusat Haji Adam Malik ”.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui perbedaan kadar zinc pada
penderita kandidiasis vulvovaginalis rekuren (KVVR) dibandingkan dengan
individu sehat tanpa keluhan. Zinc adalah suatu elemen mineral esensial tubuh
yang tidak dapat diproduksi sendiri oleh tubuh, memegang peranan utama sebagai
antioksidan, antiinflamasi dan imunitas tubuh. Adapun manfaat dari penelitian ini
adalah untuk membuka wawasan mengenai faktor yang yang dapat mempengaruhi
terjadinya KVVR . Dengan mengetahui kadar zinc di dalam darah nantinya
diharapkan dapat dilakukan evaluasi yang bermanfaat untuk mengobati atau
mencegah terjadinya KVVR. Penelitian ini akan saya lakukan tidak hanya
terhadap kelompok pasien yang menderita KVVR, namun juga terhadap kelompok
yang terdiri atas orang yang sehat (keluarga pasien) atau yang tidak menderita
KVVR sebagai pembanding.
Kandidiasis vulvovaginal rekuren (KVVR) adalah episode KVV
(kandidiasis vulvovaginalis) lebih dari empat kali dalam 12 bulan. Dimana gejala
klinis dapat berupa cairan putih kekuningan pada vagina dan dapat ditemukan
berupa gatal, rasa terbakar dan/atau nyeri pada saat berkemih.
Beberapa faktor yang diketahui mempengaruhi terjadinya KVVR antara lain
respon imunitas kita yang dipengaruhi oleh zinc. Tetapi masih terdapat silang

Universitas Sumatera Utara

pendapat mengenai hal ini sehingga penelitian lebih lanjut diperlukan untuk lebih
memastikan hal ini
Salah satu cara untuk mengukur kadar zinc pada plasma adalah dengan
mengukur kadarnya pada plasma penderita KVVR dan kemudian
membandingkannya dengan kadar zinc orang sehat. Zinc adalah mineral esensial
yang dikatakan kadarnya dalam darah akan rendah pada pasien-pasien dengan
KVVR.
Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini,
maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Ibu/Kakak/Adik/Saudari untuk
mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap, pemeriksaan pulasan vagina
serta pengambilan darah dari pembuluh darah balik lengan bawah. Pengambilan
darah akan dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan jarum
suntik 5 ml. Pulasan vagina diambil dari liang vagina bagi yang sudah menikah
dan permukaan vagina bagi yang belum menikah. Pengambilan darah akan
menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat
yang membahayakan jiwa. Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari mengeluh adanya lebam,
bercak-bercak atau pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal atau nyeri,
pusing (sakit kepala), demam, lemas (perasaan ingin pingsan), atau perdarahan
yang tidak berhenti pada lokasi pengambilan darah, maka Ibu/Kakak/Adik/Saudari
dapat segera menghubungi saya melalui telepon di (061) 77594011, atau di alamat
: Jl. Dr Mansyur Baru II No. 4 Medan, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan
terlebih dahulu menghubungi saya.
Pulasan vagina yang telah diambil kemudian dibawa ke laboratorium
mikrobiologi FK USU dan darah yang telah diambil selanjutnya akan dibawa ke
Laboratorium Klinik Pramita Medan untuk dilakukan pemeriksaan kadar zinc
plasma. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.
Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan Ibu/Kakak/Adik/Saudari dalam penelitian ini adalah bersifat
sukarela. Bila tidak bersedia, Ibu/Kakak/Adik/Saudari berhak untuk menolak
(menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika
Ibu/Kakak/Adik/Saudari bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk
menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.

Universitas Sumatera Utara

 Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari masih memerlukan penjelasan lebih lanjut
dapat menghubungi saya.
Terima kasih.

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2.
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………….......………………………………………………
Jenis kelamin : Perempuan
Umur :…………………………...…………………………………………
Alamat :…………………………………………………………..………….
Selaku orang tua/keluarga dari* :
Nama :………………………...……………………………………………
Jenis kelamin*: Laki-laki / perempuan
Umur :…………………………...…………………………………………
Alamat :……………………………...………………………………………

dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian
dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan
sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.

Medan, 2012
Dokter pemeriksa Yang menyetujui

(dr. Deryne Anggia Paramita) ( )

* coret yang tidak perlu

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3.
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan :
Nomor urut penelitian :
Nomor catatan medik :

IDENTITAS
Nama :
Alamat :
Telp. :
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Jenis kelamin : Perempuan
Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu
4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya
Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan
3. Kristen 4. Hindu 5. Budha
Pendidikan : 1. Belum sekolah
2. SD / sederajat
3. SMP / sederajat
4. SMA / sederajat
5. Perguruan tinggi
Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri
2. Pegawai swasta 3. Wiraswasta 4. Tidak bekerja/IRT 5. Lain-lain
Status pernikahan : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah

ANAMNESIS
Keluhan utama :
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penggunaan obat :
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit terdahulu :
Menggunakan kontrasepsi :

Universitas Sumatera Utara

PEMERIKSAAN FISIK
• Tinggi badan :
• Berat badan :
• Lingkar pinggang :
Status generalisata
Keadaan umum
• Kesadaran :
• Gizi :
• Tekanan darah :
• Frekuensi nadi :
• Suhu :
• Frekuensi pernafasan :
Keadaan Spesifik
• Kepala :
• Leher :
• Toraks :
• Abdomen :
• Genitalia :
• Ekstremitas :
Status venereologi

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan KOH 10% pulasan vagina :
2. Kultur :
3. Pemeriksaan kadar zinc plasma :

DIAGNOSIS KERJA :

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4
LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE ETIK

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 6
PERHITUNGAN SPSS

One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test

Kadar zinc
N 60
Normal Mean
22.9075
Parameters(a,b)
Std. Deviation 3.02112
Most Extreme Absolute
.120
Differences
Positive .120
Negative -.074
Kolmogorov-Smirnov Z .926
Asymp. Sig. (2-tailed) .358
a Test distribution is Normal.
b Calculated from data.

T-Test
Group Statistics

Std. Error
Kasus_Kontrol N Mean Std. Deviation Mean
Kadar zinc 1 30 22.8530 3.31642 6.0549
2 30 22.9619 2.75033 5.0214

Independent Samples Test

Levene's Test for

Equality of Variances t-test for Equality of Means
95% Confidence
Interval of the
Mean Std. Error Difference
F Sig. t df Sig. (2-tailed) Difference Difference Lower Upper
Kadar zinc Equal variances
1.241 .270 -.138 58 .890 -1.0893 7.8662 -16.8352 14.6565
as sumed
Equal variances
-.138 56.080 .890 -1.0893 7.8662 -16.8466 14.6680
not ass umed

Universitas Sumatera Utara

NPar Tests
Notes
Output Created 07-SEP-2012 15:21:08
Comments
Input Active Dataset DataSet1
Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
N of Rows in Working
60
Data File
Missing Value Definition of Missing User-defined missing values are
Handling treated as missing.
Cases Used Statistics for each test are based on
all cases with valid data for the
variable(s) used in that test.
Syntax NPAR TESTS
/K-S(NORMAL)= Kadarzinc
/MISSING ANALYSIS.

Resources Elapsed Time

0:00:00.13

Number of Cases
196736
Allowed(a)
Processor Time
0:00:00.00

a Based on availability of workspace memory.

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 7
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Data Pribadi
1. Nama : dr. Deryne Anggia Paramita
2. Tempat & Tanggal Lahir : Medan, 11 November 1983
3. Usia : 28 tahun
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status : Menikah
6. Pendidikan : S1 Kedokteran
7. Agama : Islam
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat : JL. Dr. Mansyur Baru II no 17 Medan
10. Telp. : 081361181386

Pendidikan Formal
1. SD : SD Kemala Bhayangkari I Medan
2. SMP : SLTP Negeri 1 Medan
3. SMA : SMU Negeri 1 Medan
4. S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara