Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza

Licenciatura en Enfermería

Guía de Valoración y
Aplicación del
Proceso Atención
Enfermería
Guía de valoración y aplicación
del Proceso Atención
Enfermería

2
 Autores/as
José Gómez Pérez

Esthela Yonitzin Lara Hirschberg

Nadia Berenice Pluma Vicaña
Debora Karen Happuch Clemente Quiroz
María Teresa Cuamatzi Peña
Guillermina Dirzo Díaz
María del Carmen Rodríguez Estrada
María de Jesús Eugenia Carranza Ávila
Irma Cortes Escárcega

Elizabeth Mayorga Martínez

Susana González Bravo
Silvia Belinda Montes Carrasco
Leticia Castro Duran
Lucia Ivonne González Nila
Valeria Rosalía Medina Ayala
Susana Armadillo López
Maricela Pietussent Valerio
Selene Hernández Riveros
Gloria Cruz Ángeles
Martha Patricia Dávalos Sotelo
Raúl Fernando Hipo Rojas
Ana Belén Martínez Lizama
Leticia Frías Hernández

Colaboración Digital: ELE. Cristina Cecilia Mendoza Martínez

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Índice
Introducción ................................................................................................................................. 5
Justificación ................................................................................................................................. 6
Marco legal .................................................................................................................................. 8
Proceso de atención de enfermería ............................................................................................. 9
Valoración .................................................................................................................................... 9
Recogida de datos ....................................................................................................................... 9
Validación de los datos .............................................................................................................. 10
Organización de los datos ......................................................................................................... 11
Entrevista ................................................................................................................................... 11
Instructivo para el llenado de la cedula de valoración ................................................................ 12
Valoración por patrones funcionales de M. Gordon ................................................................... 18
Exploración física ....................................................................................................................... 28
Cedula de valoración del recién nacido ..................................................................................... 36
Diagnóstico enfermero ............................................................................................................... 38
Planificación/Intervención .......................................................................................................... 40
Evaluación ................................................................................................................................. 40
Bibliografía ................................................................................................................................. 43

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Introducción
Una guía es algo que orienta, que dirige hacia un objetivo, a la recopilación con principios,
recomendaciones sistemáticamente desarrolladas para ayudar en la toma de decisiones a
clínicos, enfermeras (os) en el área laboral o en formación, en situaciones diarias o en las
específicas. El actual desarrollo de los servicios de salud nos obliga a consolidar un método de
trabajo científico en la práctica diaria de los profesionales de enfermería.

Para cumplir los cometidos fundamentales, la enfermería práctica requiere, la concepción y

aplicación, de un modelo a partir del cual se puedan estructurar de manera eficaz todas las
intervenciones desde el primer contacto con el paciente hasta la finalización de todas las
actividades encuadradas dentro de un ámbito de responsabilidades. El modelo plenamente
aceptado en la actualidad corresponde al método denomidado “proceso atención enfermería”.
Dicho proceso es un método sistemático y contínuo integrado por cinco etapas, centrado en el
logro de los objetivos de forma eficiente para una adecuada planificación y ejecución de
cuidados oportunos orientados al bienestar de las personas.1

Los autores pretenden que esta guía sencilla y práctica sirva de base para unificar los criterios
en la aplicación y desarrollo del PAE en los diferentes módulos Teorico-Practicos así como en
la Práctica Clínica, conformados en el plan de estudios, lo que permitirá un conocimiento
integral y progresivo bajo una metodología supervisada por el docente así como el trabajo
diario en la ejecución de cada uno de los cuidados proporcionados a las personas.

Debemos ser conscientes de lo importante que es sumar esfuerzos e iniciativas, y trabajar

conjuntamente. Tener un mismo método de trabajo, un mismo lenguaje, unas herramientas
comunes de trabajo y un registro uniforme.

Ello aportará sin duda beneficios a todos los niveles: asistencia, docencia, investigación y
gestión. Para facilitar y unificar la aplicación del proceso enfermero, esta guía basa su
contenido en la valoración general del paciente por patrones funcionales de M. Gordon, la
taxonomía NANDA para la formulación de los diagnósticos enfermeros y las nuevas
taxonomías NOC y NIC para la fase de planificación (objetivos e intervenciones). No trata de
eliminar los contenidos ni aplicación de la teoría de Dorotea Orem, contemplada en el
programa, más bien es sumar esta metodología para actualizar y enriquecer el manejo del
PAE. Esta guía está integrada por un resumen teórico conceptual del proceso atención
enfermería, una cedula de interrogación, una cedula de exploración física, con sus respectivos
instructivos, dos formatos; uno para realizar el razonamiento diagnóstico y el otro para el
manejo del PLACE, finalmente se agregó la bibliografía

5
Justificación
“Actualmente los cuidados enfermeros se realizan a través del Proceso Atención de Enfermería
(PAE), cuyo método parte de la aplicación del método científico, el cual permite al profesional
de enfermería prestar cuidados de forma racional, lógica y sistemática” 24.

Existen pocos estudios que permitan analizar los procesos de construcción del conocimiento
científico y la promoción del pensamiento crítico en estudiantes de enfermería y su expresión
en la elaboración de juicios y toma de decisiones clínicas, en tanto se considera que la
tendencia de enfermería es hacia un ejercicio profesional y crítico. En este sentido, la
Universidad Nacional Autónoma de México requiere asumir el reto de fomentar en la formación
profesional de sus estudiantes el desarrollo de habilidades del pensamiento crítico en la
atención integral del paciente.25

La construcción del conocimiento a través del PAE, considerado el eje rector principal en la
formación de enfermeras profesionales, con la capacidad cognitiva que les permita aplicar una
serie de habilidades del pensamiento crítico para la resolución de problemas en el ejercicio
profesional; obliga a establecer la unificación de criterios metodológicos que permitan dar
continuidad en el Proceso Enseñanza-Aprendizaje, en los diferentes escenarios clínicos y
hospitalarios.24

Dos instrumentos básicos que inducen al estudiante a la obtención de datos para identificar
riesgos, problemas y necesidades de salud de una comunidad, familia, un individuo sano y/o
enfermo son la Historia clínica y la valoración física, las cuales se aplican durante los cuatro
años de formación profesional y cuyo lenguaje enfermero requiere ser UNIFICADO para todos
y cada uno de los módulos que conforman el plan de estudios, con el fin de ir guiando al
alumno en el Proceso Enseñanza-Aprendizaje, hacia una dinámica de construcción y desarrollo
del pensamiento crítico.

“Desde 1973 en que se introdujo el PAE en la enseñanza de la enfermería 3 y hasta 1975 en

que se legitimiza como el método de la praxis enfermero, la Universidad se ha encontrado con
una desvinculación entre la teoría y la práctica, por la falta de unificación de criterios en los
instrumentos utilizados para la recolección de datos (Historia clínica) y valoración del paciente
(Exploración física) motivos por los cuáles la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza-
Universidad Nacional Autónoma de México, desde julio del 2004 y julio del 2005, a través de la
Coordinación de Área I ha venido organizando cursos-taller donde han participado catedráticos
de las áreas I y II, para diseñar instrumentos que guíen la enseñanza del PAE así como la
factibilidad de los instrumentos elaborados” 3

6
Es en junio de 2015, cuando se retoman los trabajos realizados y se organiza un curso taller
para unificar criterios en la enseñanza del PAE, que responda a las necesidades educativas
del país, y desarrollo tecnológico actual, estructurándose los instrumentos de valoración
(Historia clínica de enfermería, Exploración física y Plan de cuidados ) con sus respectivos
anexos específicos por área de especialidad modular, apoyados en los patrones funcionales
de M. Gordón, así como en la NANDA, NOC, NIC; con sus respectivas guías de llenado, que
faciliten al alumno su aprendizaje y que las experiencias que adquiera en su formación
profesional sean significativas.

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Marco legal
CONSTITUCIÓN DE LA OMS

Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales

(artículo 11.1) que describe el derecho a la salud como “el derecho de toda persona a un nivel
de vida adecuado para sí y su familia, incluso alimentación, vestido y vivienda adecuados, y a
una mejora continua de las condiciones de existencia. Los Estados Partes tomarán medidas
apropiadas para asegurar la efectividad de este derecho, reconociendo a este efecto la
importancia esencial de la cooperación internacional fundada en el libre consentimiento”.

ARTÍCULO 4° CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS

PLAN NACIONAL DE DESARROLLO 2013-2018. México Incluyente

Estrategia 5.1. Fortalecer la formación y gestión de recursos humanos en salud

5.1.2. Impulsar la formación de los recursos humanos alienados con las necesidades
demográficas, epidemiológicas, de desarrollo económico y cultural.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de enfermería en el

sistema nacional de salud.

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo,

parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del
servicio.

PROYECTO DE NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-010 –SSA3-2012 Eduación En

Salud. Utilización De Campos Clínicos Para Las Prácticas Clínicas Y El Servicio Social
De Enfermería.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2014, Del Expediente Clínico.

EVALUACIÓN ELECTRÓNICA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO (MESIC).

GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE ENFERMERÍA.

DECALOGO DE ENFERMERÍA

DERECHOS DE LOS PACIENTES

LEY DE PROFESIONES

LEY GENERAL DE SALUD

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Proceso de atención de enfermería
“El proceso atención de enfermaría incluye la valoración, el diagnostico enfermero, la
planificación, el establecimiento de objetivos, las intervenciones y la evaluación, Las
enfermeras usan la valoración y el juicio clínico para formular hipótesis, o explicaciones, sobre
la presencia de problemas reales o potenciales, riesgos y/u oportunidades de promoción para
la salud. Todos estos pasos requieren conocimientos sobre los conceptos subyacentes de la
ciencia enfermera antes de que los patrones puedan ser identificados en los datos clínicos o de
que se puedan formular diagnósticos precisos”.1

Valoración
“La valoración implica la recogida de información subjetiva y objetiva y revisión de la
información en la historia del paciente. Las enfermeras recogen, asimismo, información sobre
las fortalezas y riesgos. La valoración puede basarse en una teoría de enfermería en concreto,
como la desarrollada por la Hermana Callista Roy, Wanda Horta o Dorothea Orem, o en un
marco teórico para la valoración como los patrones funcionales de Margory Gordon. Estos
marcos proporcionan una forma de clasificar grandes cantidades de datos en un número
manejable de patrones relacionados de categorías de datos.

La valoración es la primera etapa del proceso de enfermería; se define como el proceso

organizado y sistemático de recogida de datos sobre el estado de salud de una persona, familia
o comunidad, a través de diferentes fuentes. Es el primer contacto que tenemos con el usuario.

La fase de valoración consta de cinco etapas consecutivas:

 Recogida de datos.
 Validación de datos.
 Organización de los datos.
 Identificación de patrones funcionales o disfuncionales.
 Registro de datos.

Recogida de datos
Es un proceso continuado que se inicia con el primer encuentro del usuario y continúa en cada
encuentro subsiguiente hasta que se produce el alta.

Clasificación

La enfermera debe recoger sistemáticamente toda la información necesaria para el diagnóstico

de las alteraciones de los patrones funcionales de salud de la persona. Durante esta fase se
recogerán datos de varios tipos: subjetivos, objetivos, antecedentes, actuales, generales y
focalizados.

Los datos subjetivos y objetivos proporcionan información específica en relación con el nivel de
salud de la persona y ayudan a localizar los problemas”1,2..

9
“Los datos actuales y antecedentes ayudan en todo el proceso a establecer referencias en
cuanto al tiempo y los patrones o pautas habituales de comportamiento.

Fuentes de datos

Los datos se obtendrán:

 Directamente del usuario (entrevista, observación, exploración física)

 Indirectamente de familiares, de otros proveedores de salud, de la historia clínica, etc.

Hay tres fases:

 Antes de ver al usuario (datos activos o historia clínica).

 En presencia del usuario (entrevista y exploración).
 Después de la cita con el usuario (consulta interdisciplinar).

Métodos para la recogida de datos

 Entrevista.
 Observación.
 Exploración física: inspección, palpación, percusión, auscultación.

El tipo de datos, la fuente y el método de recogida de los mismos deben estar reflejados en la
historia.

Dada la importancia y trascendencia de realizar una buena entrevista, desarrollaremos

aspectos y pautas básicas al final de ésta etapa de valoración.

Tipos de valoraciones

Valoración general: contempla todos los aspectos de salud del individuo. Es una “foto” de su
estado de salud actual. Para realizarla, se suelen usar herramientas estandarizadas para la
recogida sistemática de datos, basándose en:

 Necesidades, problemas y situaciones de salud más prevalentes en el entorno.

 Marco de referencia enfermero usado (Orem, Henderson, Marjory Gordon).
 Requerimientos institucionales (cartera de servicios).

Valoración focalizada: contempla los datos concretos, valora un aspecto específico del estado
de salud del individuo”1.

Validación de los datos

Confirmar siempre que sea posible los datos con el paciente, a fin de verificar que hemos
comprendido lo correcto. Consiste en asegurar que la información recogida es veraz y
completa, evitando errores y conclusiones precipitadas.

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Organización de los datos
Agrupamiento sistemático en categorías de información obtenida y validada para obtener una
imagen clara de la situación.

La organización de los datos, según los patrones funcionales de Marjory Gordon, está basada
en que toda persona tiene unas “secuencias de comportamiento a través del tiempo”. Los
patrones se irán configurando a medida que se va obteniendo información de la persona y
estarán abiertos a las modificaciones que determine la nueva información obtenida del cliente
(lo que denominamos situación de salud). Se tendrá también en cuenta si procede la valoración
de la situación familiar y el entorno social en los patrones correspondientes.

Entrevista
La entrevista es un instrumento de valoración, basado en técnicas humanas como la
observación o la comunicación, que nos aportan datos del individuo.

Los objetivos finales de la entrevista son:

 La obtención de datos para completar la valoración.

 La identificación de problemas.
 Una ayuda concreta que potencie la autonomía del cliente.

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 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

Instructivo para el llenado de la cedula de valoración.

OBJETIVO: Clarificar la forma en que se obtendrán los datos, atraves de la entrevista, el
interrogatorio, la observación, la exploración, así como la unificación de criterios para el manejo
de la historia clínica de enfermería.

NOTA: La alumna (o), debe adquirir habilidad, destreza, para saber Discriminar, de acuerdo al
caso, o evitar realizar el interrogatorio de preguntas o cuestionamientos si no aplica el reactivo.
En el caso de que por edad (neonato, Lactante, Escolar, incluso Adolescente) no se pueda
realizar un interrogatorio directo de preferencia se realizara a la madre o al cuidador primario.
No olvidar obtener datos también del expediente clínico.

 Escriba una X en el paréntesis según sea el caso.

 Escriba con letra legible sin tachaduras.
 En el espacio de Dx de enfermería escriba el dx utilizando los diagnósticos de la
NANDA. (mas actuales)
 Fecha. Anotar en forma completa día, mes y año; evitar abreviaturas.
1. Datos generales

1.1. Nombre: Anote primero el nombre (s), apellido paterno y materno

1.2. Edad: Registre años cumplidos en los adultos
1.3. Sexo: Anotar femenino si es mujer y masculino si es hombre
1.4. Estado civil: Anotar el estado civil completo (casado, soltero, unión libre); evite abreviar
1.5. Escolaridad: Anotar el último nivel escolar que estudió la persona
1.6. Ocupación: Anote a qué se dedica la persona (empleado, ama de casa, comerciante)
1.7. Fecha de nacimiento: Anotar en forma completa día, mes y año
1.8. Institución médica a la que pertenece: Anotar la institución médica que le proporciona
servicios de salud.
1.9. Lugar de origen: Especificar el lugar de nacimiento
1.10. Lugar de residencia: Especificar el lugar en el que vive actualmente
1.11. Tiempo de residencia: Especificar el tiempo que ha vivido en su último domicilio
1.12. Domicilio: Inicie anotando el nombre de la calle completo, número, manzana y lote.
1.13. Telefono: Anotar el número de telefono de casa, celular y/o trabajo, incluyendo el lada
correspondiente.
1.14. Expediente: Anotar el número de expediente de la persona.
1.15. Tipo de interrogatorio: Anotar si es un interrogatorio directo o indirecto
1.16. Fecha de elaboración: Anote la fecha en la que se realiza el interrogatorio
1.17. Servicio: Anote el servicio en el que se encuentra hospitalizada la persona
1.18. Diagnóstico médico: Anotar el Dx médico por el que ingresó la persona

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2. Patrón 1. Percepción–manejo de la salud
2.1. Motivo de consulta por el que ingresó la persona
2.2. Vacunas: Registrar las vacunas aplicadas hasta ese momento a la persona
2.3. Alergia: De ser SÍ la respuestar anotar a qué es alérgica la persona
2.4. Ingresos hospitalarios: Anotar las fechas de anteriores ingresos hospitalarios
2.5. Si la persona considera que tiene algún problema de salud anotar cuál es.
2.6. Anotar si conoce las complicaciones del padecimiento que cursa actualmente (como
caída del cabello, parálisis, incapacidad o incluso la muerte)
2.7. Anotar si acude o no al servicio médico de presentar algún problema de salud y de no
ser así cuál es la razón.
2.8. Anotar si anteriormente ha presentado el actual problema y de ser así cuándo.
2.9. Anotar cada cuándo acude la persona al médico
2.10. Anotar la frecuencia de su baño, cambio de ropa interior y aseo bucal.
2.11. Anotar con qué realiza la limpieza de oidos y con qué técnica lo realiza
2.12. Valorar si la ropa y calzado utilizado es el adecuado
2.13. Anotar la frecuencia del lavado de manos, corte de uñas de pies y manos
2.14. Vivienda: Anotar si es propia, rentada o prestada, el número de cuartos, si el baño
se encuentra dentro o fuera de la casa, servicios con los que cuenta como agua
potable, drenaje, recolección de basura, ventilación adecuada o no, número de
ventanas por cuarto, de qué material son los pisos, techo y paredes. De haber
animales anotar cuáles y cuántos, en dónde duermen, forma de desecho de las
excretas. Anotar si tiene plantas nocivas dentro de su hogar y cuáles. Si tiene alguna
toxicomania anotar la frecuencia de su consumo.
2.15. Riesgos de salud: Anotar si ha sufrido algún accidente en el último año y anotar cuál,
tratamiento recibido. Registrar fecha del último médico. Anotar la frecuencia de
exámen médico de mamas, papanicolau o próstata.
2.16. Registrar patologías padecidas por familiares de la persona

3. Patrón 2: Nutricional-metábolico
3.1. Anotar el peso, talla, índice de masa corporal y perímetro abdominal de la persona
3.2. Registrar si lava y desinfecta frutas y verduras y de ser así cuál es su método de
desinfección y conservación de alimentos
3.3. Registrar si el agua que consume es potable o no
3.4. Registrar con qué concina sus alimentos
3.5. Anotar la frecuencia por semana y cantidad con la que consume los alimentos
registrados
3.6. Resgistrar si tiene restricción de algún alimento, cuántas comidas realiza al día, si tiene
horarios específicos para sus alimentos, en dónde consume sus alimentos regularmente
y si come entre comidas
3.7. Anotar cuánta agua consume al día
3.8. Anotar si algún alimento le produce malestar
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 3.9. Registrar cuánto peso ha perdido o ganado en los últimos 6 meses.

4. Patrón 3: Eliminación
4.1. Vesical: Anotar número de micciones al día, características, si presenta molestias al
orinar, si se levanta por las noches a orinar, si hay salida de orina involuntaria
4.2. Intestinal: Anotar número de vacuaciones al día, horario, características, molestias al
evacuar, uso de laxantes.
4.3. Piel: Anotar características de la piel (hidratación, turgencia, suavidad, coloración,
integridad), cantidad de trranspiración.

5. Patrón 4: Actividad/Ejercicio
5.1. Registrar las actividades que realiza al día, cúantas horas trabaja, si le resulta
demasiado agotador, si le produce algún malestar, qué hace en su tiempo libre, si
practica algún deporte anotar cuál y cuánto tiempo a la semana le dedica y con qué
frecuencia.
6. Patrón 5: Sueño/Descanso
6.1. Anotar su horario de descanso, cuántas horas duerme, si le resulta reparador el sueño
o no, cuántas almohadas necesita para dormir, si toma algo para dormir, o pesenta
problemas para conciliar el sueño

7. Patrón 6: Cognitivo-perceptual
7.1. Registrar si puede realizar esas actividades y de no ser así la razón, y si presenta algún
problema para realizarlas. Registrar también si presenta fobias ya qué.

8. Patrón 7: Autopercepción.autoconcepto
8.1. Registrar qué concepto tiene de sí mismo, que le agrada o desagrada de él/ella
mismo(a), si tiene cambios bruscos en su estado de ánimo, cómo es para él/ella su
carácter y si presenta alguno de esos sentimientos cuál es la razón.

9. Patrón 8: Rol-Relaciones
9.1. Registrar cuántos miembros en su familia directa son, cómo se lleva con ellos, cómo
solucionan los problemas que llegan a presentarse.
9.2. Anotar como es la relación con sus compañeros de trabajo y si presenta problemas en
su lugar de trabajo.
9.3. Anotar cómo es su relación con otras personas, si se siente solo con frecuencia y por
qué, y a quén se acerca para recibir ayuda de precisarla.

10. Patrón 9: Sexualidad/Reproducción

10.1. Anotar fecha de su primera menstruación, la cantidad de días que regla por
periodo, si presenta algún problema durante su periodo.

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 10.2. Registrar inicio de vida sexual de ya haberla comenzado, registrar metodos
anticonceptivos utilizados y el que piensa utilizar después, cuántas parejas sexuales ha
tenido, percepción de su vida sexual, molestias durante el coito.
10.3. Anotar cuántos embarazos, cesáreas, abortos y partos ha presentado. Fecha de
su última regla, fecha probable del parto. Estudios realizados. Número de visitas al médico.
Problemas para concebir.
10.4. Si presenta signos y síntomas de encontrarse en el climaterio o menopausia.

11. Patrón 10: Afrontamiento-tolerancia al estrés

11.1. Registrar situaciones que puedan provocarle estrés o alteraciones emocionales, y
métodos utilizados por la persona para manejar su estrés.

12. Patrón 11:Valores/creencias

12.1. Registrar si la persona profesa alguna religión y de ser así anotar cuánta
importancia le concede a su religión y actividades religiosas en su vida.
12.2. Anotar qué significan diferentes situaciones en su vida y qué importncia les da.
12.3. Registrar la importancia de valores en su vida, qué valores pone en práctica, y
cuáles son para ella los más importantes.

Exploración Física:

En esta sección el alumno se basara en la observación que realizará a la persona y

responderá solo lo que observa de primera instancia, y completará con la entrevista donde sea
necesario.

Signos vitales: Utilizar técnicas vistas en clase y anotar cifras obtenidas.

Fórmula para calcular el Índice de Masa Corporal:

índice de Masa Corporal

Clasificación
(IMC)
Menor a 18 Peso bajo. Necesario valorar signos de desnutrición
18 a 24.9 Normal
25 a 26.9 Sobrepeso
Mayor a 27 Obesidad
27 a 29.9 Obesidad grado I. Riesgo relativo alto para desarrollar enfermedades cardiovasculares
30 a 39.9 Obesidad grado II. Riesgo relativo muy alto para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares
Obesidad grado III Extrema o Mórbida. Riesgo relativo extremadamente alto para el desarrollo
Mayor a 40 de enfermedades cardiovasculares

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*En cabeza y cuello se realizara una palpación del cráneo donde debemos recordar que
exostosis es una malformación de algún hueso craneal; y la endostosis es la osificación de
algún hueso craneal. Al realizar la exploración de los ojos se debe de anotar la valoración de la
carta de Sneller, por ejemplo 20/20 OD, 20/30 OI.

En cavidad oral, el alumno realizará una exploración exhaustiva para detectar algún daño que
se encuentre donde debemos recordar que se le llama lengua saburral a la coloración grisácea
blanquecina del dorso de la lengua, provocada por un deposito sobre la mucosa lingual y el
acumulo excesivo de células de descamación, restos alimentarios, microorganismos, etc., y la
halitosis se define como consecuencia de procesos químicos de descomposición, como
manifestación secundaria. Las causas pueden ser: higiene dental y bucal deficiente, caries
dental, inflamación de las encías y/o amígdalas purulentas, etc. En este apartado se explorara
la cavidad bucal donde se detectara la presencia de caries y/o ausencia de alguna pieza, en el
esquema de la arqueada bucal se marcara donde se detecte algún problema como caries o la
falta de alguna pieza dental.

*En tórax hacer hincapié que se deben auscultar los campos pulmonares, recordando que es
importante auscultar los superiores (apical e interescapular), inferiores (incluyendo lóbulo y
laterales, y auscultar el diafragma con el estetoscopio. En el área cardiaca se auscultan ruidos
cardiacos (2°espacio intercostal izquierdo (área pulmonar), 2°espacio intercostal derecho (área
aortica)).

*En la columna vertebral se examina con palpación y observación donde; lordosis: es curvatura
de la columna vertebral con la convexidad, generalmente exagerada, hacia la parte anterior. Y
la cifosis; curvatura anormal de la columna vertebral de convexidad posterior.

5.- Miembros torácicos y pélvicos: Este se valorara con la observación y valoración de la

marcha se palpara para determinar el tono muscular y/o si presenta alguna molestia al
deambular; se tomara la impresión plantar y se realizará una valoración para la detección de
varices, ulceras, pie plano, pie supino, pie equino, pie talo, etc.

6.- Abdomen: Este se realiza mediante la palpación y auscultación de los cuadrantes

abdominales:

*Cuadrante superior derecho: Se ausculta y/o palpa hígado y vesícula biliar.

* Cuadrante superior izquierdo: Se ausculta y/o palpa estómago y bazo.

*Cuadrante inferior derecho: Se ausculta y/o palpa intestino grueso, ciego y apéndice.

*Cuadrante inferior izquierdo: Se ausculta y/o palpa colon descendente y sigmoides.

7. Maniobras de leopold: El alumno lo valorará apoyándose con los diagramas presentes.

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8. Genitales. Se valorara que se encuentren en desarrollo de acuerdo a edad y sexo, la
integridad de los mismos, si presentan alguna secreción, característica de esta (color, cantidad,
olor), lesiones, etc.

Finalmente se valora el esfínter anal, observando sus características y permeabilidad, que no

presente alguna lesión o patología, por ejemplo hemorroides, impermeabilidad, deformación
etc.

De acuerdo a los datos obtenidos se deberá de realizar la detección de datos significativos,

Enlistar y “Jerarquizar” para agruparlos o de manera unitaria, obtener mediante el
Razonamiento Diagnostico la conformación de la etiqueta diagnostica NANDA a manejar.

Posteriormente una vez jerarquizada la etiqueta diagnostica se establecerá el PLACE a

manejar, colocando en primer lugar el más importante hasta llegar al diagnóstico con menos
jerarquía.

Para ello se debe consensar y pedir asesoría al docente.

Cualquier duda pregunta al docente, el (allá), sabrá guiarte o aclarar las dudas que se puedan
presentar en el desarrollo y aplicación de la presente guía.

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Valoración por Patrones Funcionales de M. Gordon
Ficha de Identificación

Nombre: Edad: Sexo:

Estado civil: Escolaridad: Ocupación: _
Fecha de nacimiento: / / .
Día Mes Año

Institución médica a la que pertenece: Lugar de origen:

Lugar de residencia: Tiempo de residencia:
Domicilio actual:
Teléfono (casa, trabajo y/o celular): Expediente:
Nombre del entrevistador:
Tipo de interrogatorio: Fecha de elaboración:
Servicio: Diagnóstico médico

Patrón 1. Percepción – manejo de salud

Motivo de consulta
Vacunas
Básico Complementario
BCG ( ) Influenza ( )
Hepatitis ( ) Td ( )
Pentavalente ( ) SABIN ( )
Neumococo ( )
DPT ( )
Triple viral ( )
Doble viral ( )

¿Presenta alguna alergia? si ( ) no ( ) ¿Cuál?

A tenido ingresos hospitalarios anteriormente: sí ( ) no ( ) ¿Cuándo?
¿Considera que tiene algún problema de salud? sí ( ) no ( ) ¿Cuál?
¿Conoce las complicaciones de su padecimiento? sí ( ) no ( ) cuál es
¿Cuándo tiene algún problema de salud acude al servicio médico? sí ( ) no ( ) ¿Por
qué?
¿Este problema lo ha presentado anteriormente? sí ( ) no ( ) cuando
¿Con qué frecuencia acude al médico? Cada 6 meses ( ) Cada año ( ) otro
¿Con qué frecuencia realiza los siguientes hábitos higiénicos?
Baño: diario ( ) cada tercer día ( ) otro
Cambio de ropa (interior y exterior): diario ( ) cada tercer día ( ) otro
Aseo bucal: 1 vez al día ( ) 3 veces al día ( ) otro
Método utilizado para limpieza de oídos: hisopo ( ) toalla ( ) otros
Técnica:
Uso de ropa adecuada (observación directa): sí ( ) no ( )
Uso de calzado adecuado (observación directa): sí ( ) no ( )
Frecuencia del aseo de manos: antes de comer ( ) antes y después de ir al baño ( ) otros

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Frecuencia corte de uñas manos: semanal ( ) quincenal ( ) otro Frecuencia
corte de uñas pies: quincenal ( ) mensual ( ) otro Onicofagia: sí ( ) no ( )

Vivienda:
Propia ( ) Rentada ( ) otros ( ) especificar
Número de cuartos: a) 1 b) 2 c) 3 o más
Número de personas por habitación: a) 1 b) 2 c) 3 o más
¿Dónde se encuentra su baño?: intra domiciliario ( ) extra domiciliario ( ) otro:
Cuenta con todos los servicios básicos de urbanización:
Servicio Sí No
Agua entubada
Electricidad
Pavimentación
Drenaje
Ventilación
Recolección de
basura
¿Cómo es la ventilación? Adecuada ( ) No adecuada ( )
Número de ventanas por cuarto 1 ( ) 2 ( ) 3 o más ( )
Pisos: cemento ( ) tierra ( ) otro:
Muros: tabique ( ) lámina ( ) otro:
Techo: lámina ( ) concreto ( ) otro:
Cuenta con agua: dentro de la casa ( ) fuera de la casa ( )
Cuántas veces a la semana tira la basura: 1 ( ) 2 ( ) 3 o más ( )
Su medio de almacenamiento de basura es: bote con tapa ( ) bote sin tapa ( ) otro
Animales domésticos: si ( ) no ( ) ¿Cuáles?
Dónde duermen sus animales:
Forma de desecho de las excretas de los animales:
Fauna nociva: sí ( ) no ( ) ¿Cuál?
Toxicomanías: Fuma sí ( ) no ( ) número de cigarrillos al día
Consumo de alcohol: sí ( ) no ( ) frecuencia a la semana
Drogas sí ( ) no ( ) tipos frecuencia

Riesgos de salud
¿En el último año ha sufrido algún accidente? sí ( ) no ( ) especifique:

¿Recibió tratamiento? Sí ( ) no ( )
¿Cuándo se realizó el último examen médico?
¿Se realiza exploración de mamas? sí ( ) no ( ) Frecuencia:
¿Se realiza papanicolaou? Frecuencia
¿Se ha realizado exploración de próstata? sí ( ) no ( ) ¿cuándo se lo realizo?
¿Se ha realizado el antígeno prostático? sí ( ) no ( ) ¿cuándo se lo realizo? _

19
Antecedentes heredo-familiares

Patología Padre Madre Hermanos Abuelos Tíos

Hipertensión arterial

Diabetes mellitus

Cáncer

Otro

Patrón 2. Nutricional- metabólico

Peso Talla IMC Perímetro abdominal

Alimentos
¿Lava y desinfecta las frutas y verduras? sí ( ) no ( )
¿Cuál es su técnica de desinfección? microdyn ( ) cloro ( ) otros
¿Cuál es su técnica de conservación de los alimentos? congelación ( ) refrigeración ( )
otros_
¿De dónde procede el agua que consume? garrafón ( ) hervida ( )
otros
¿Con qué cocina sus alimentos? aceite ( ) manteca ( ) otros
¿Con que frecuencia consume los siguientes alimentos?

alimentos frecuencias por semana cantidad

pollo

cerdo

res

mariscos

embutidos

huevo

leche

leguminosas

20
 crema, mantequilla

verduras

fruta

agua de sabor

refrescos

café

té

jugos

comida chatarra

cereales

¿Tiene restricción para la ingesta de algún alimento? sí ( ) no ( )

¿Cuál?
Número de comidas al día: 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 o más ( )
¿Consume sus alimentos en horarios específicos? sí ( ) no ( ) ¿En qué horarios los
consume normalmente?
¿Pica entre comidas?: sí ( ) no ( ) ¿Qué alimentos suele comer entre comidas?

Sus alimentos los consume regularmente en: hogar ( ) vía pública ( ) Otro:
¿Utiliza suplementos alimenticios? sí ( ) no ( ) ¿cuáles?
¿Cuál es su ingesta diaria de agua natural?
¿Respecto a los alimentos que consume, presenta algún malestar? sí ( ) no ( )
¿cuál?
¿Ha perdido o aumentado de peso en los últimos 6 meses? sí ( ) no ( ) ¿cuántos
kilos? ¿Cuánto pesaba anteriormente?
¿Tiene restricciones dietéticas? si ( ) no ( ) ¿cuáles?:

21
Patrón 3. Eliminación
Vesical:
Número de micciones en 24 hrs 3 – 5 ( ) 6 – 8 ( ) otro
¿Presenta algún problema al orinar? si ( ) no ( ) ¿Cuál/es?:
¿Debe levantarse en la noche para orinar? sí ( ) no ( )
Hay salida de orina de manera involuntaria sí ( ) no ( )
¿Cuáles son las características de su orina?
Intestinal:
Número de evacuaciones en 24 hrs 1 ( ) 2 ( ) otro
Horario habitual de las evacuaciones: mañana ( ) tarde ( ) noche ( )
¿Cuáles son las características de sus evacuaciones?

¿Presenta algún problema al evacuar? sí ( ) no ( ) ¿Cuál/es?

¿Usa laxantes? sí ( ) no ( ) ¿Cuál/es?

Piel:

Coloración:
Integridad:
Hidratación: hidratada ( ) reseca ( )
¿Su transpiración es excesiva? sí ( ) no ( )
Patrón 4. Actividad / ejercicio

¿Cuál es su actividad laboral? ¿Cuántas horas labora al día?

Su trabajo le produce algún malestar: Si ( ) No ( ) ¿Cuál?

¿Porqué?

¿A qué se dedica en su tiempo libre?

¿Realiza algún tipo de ejercicio? Si ( ) ¿cuál? . No ( )
¿Porqué?
¿Con que frecuencia lo practica por semana? ¿Cuánto tiempo le dedica a la
semana?
Para caminar presenta molestias como:

22
Debilidad muscular sí ( ) no ( ) Fatiga ( ) Dolor sí ( ) no ( ) ¿En qué parte del
cuerpo? Rigidez muscular sí ( ) no ( ) Calambres sí ( ) no ( ) ¿En
qué parte del cuerpo? Dificultad para respirar sí ( ) no ( )
Adormecimiento de extremidades sí ( ) no ( )

Patrón 5. Sueño / descanso

¿Cuántas horas duerme durante la noche? En qué horario duerme

¿Considera que las horas que duerme le brindan descanso? Sí ( ) No ( ) ¿Por
qué?
¿Se despierta continuamente durante el sueño? Si ( ) No ( )

¿Tiene problemas para conciliar el sueño? Si ( ) No ( ) ¿Por qué?

¿Utiliza almohadas para dormir? Si ( ) No ( ) ¿Cuántas?

¿Ha requerido y/o requiere tomar algo para dormir? Si ( ) No ( ) Especifique:

A qué hora se levanta para iniciar su rutina diaria

¿Duerme durante el día? sí ( ) no ( ) ¿Cuántas horas?

Patrón 6. Cognitivo-perceptual
Lee: No ( ) Sí ( ) ¿Por qué?
Escribe: No ( ) Sí ( ) ¿Por qué?
Pérdida de memoria: No ( ) Sí ( )
Dificultad de aprendizaje: No ( ) Sí ( ) ¿A qué lo atribuye?
Dificultad de comprensión: No ( ) Sí ( ) ¿A qué lo atribuye?
Dificultad de expresión: No ( ) Sí ( ) ¿A qué lo atribuye?
Lenguaje: Comprensible ( ) Incomprensible ( )
Conciencia: Alerta ( ) Apático ( ) Confuso ( ) Estuporoso ( ) Comatoso ( )
Fobias/miedos: No ( ) Sí ( ) ¿A qué?
Auditivos/audición: Normal ( ) Problemas ( ) ¿Cuál/es? _
Ojos/visión: Normal ( ) Problemas ( ) ¿Cuál/es?
Nariz/olfato: Normal ( ) Problemas ( ) ¿Cuál/es?
Piel/tacto: Normal ( ) Problemas ( ) ¿Cuál/es?
Dolor: No ( ) Sí ( )
Intensidad
Localización
Manejo

23
Patrón 7. Autopercepción - auto concepto
¿Qué le gusta de su imagen corporal?
¿Por qué?
¿Que no le gusta de su imagen corporal?
¿Por qué?
¿Tiene cambios bruscos en su estado de ánimo? Sí ( ) no ( ) ¿Cuáles?

¿Estos cambios le producen problemas? Sí ( ) no ( ) ¿Cuáles?

¿Cómo se describe a sí mismo en cuanto a su carácter?

Tiene últimamente sentimiento de
Temor: No ( ) Sí ( ) ¿A qué? ¿Por qué?
Ansiedad: No ( ) Sí ( ) ¿Causa?
Depresión: No ( ) Sí ( ) ¿Causa?
Preocupación: No ( )Sí ( ) ¿Causa?
Culpa: No ( ) Sí ( ) ¿Causa?
Desesperanza: No ( ) Sí ( ) ¿Causa?
Falta de control: No ( ) Sí ( ) ¿causa?
Tristeza: No ( ) Sí ( ) ¿causa?

Patrón 8. Rol – Relaciones

¿Cómo está integrada su familia?
¿Cómo es su relación familiar? Buena ( ) Mala ( ) Regular ( ) ¿Por qué?

¿Con que integrante se lleva mejor?

Si hay algún problema familiar ¿Le resulta fácil tomar decisiones?
¿Cómo aborda la familia los problemas?
¿Cómo es su relación de trabajo? Buena ( ) Mala ( ) Regular ( ) ¿Por qué?

¿Tiene problemas en el trabajo? Sí ( ) no ( ) ¿A que los atribuye?

¿Se siente solo con frecuencia? Sí ( ) no ( ) ¿Por qué?

24
¿A quien acude en busca de ayuda cuando tiene algún problema?
¿En general como es su relación con las personas? Buena ( ) Mala ( ) Regular ( ) ¿Por
qué?
Patrón 9. Sexualidad/Reproducción
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca Ritmo Alteraciones en su menstruación (especifique)

Vida sexual activa: Sí ( ) No ( ) Inicio de vida sexual

Número de parejas sexuales 1( ) 2 ( ) 3 ( ) Más de 3 ( ) ¿Cómo considera su vida
sexual? Buena ( ) Mala ( ) Regular ( ) ¿Por qué?

Ha presentado dolor en el coito Sí ( ) No ( ) Frecuencia de infecciones vaginales

Número de parejas sexuales 1( ) 2 ( ) 3 ( ) Más de 3 ( )
¿Utiliza algún método anticonceptivo? Si ( ) ¿Cuál? No ( )
¿Por qué?:
Gestas Partos Abortos Cesáreas
Fecha de última menstruación: ¿Fecha de último examen médico?
Prueba de DOC: Papanicolaou: Si ( ) ¿Cuándo? No ( ) ¿Por qué?
Colposcopia: Si ( ) ¿Cuándo? No ( ) ¿Porqué?
Exploración Mamaria: Si ( ) ¿Cada cuándo? No ( ) ¿Por qué?
_
Presentó problemas para concebir: Sí ( ) No ( ) Especifique:
Actualmente cursa con: Climaterio Sí ( ) No ( ) Menopausia Sí ( ) No ( ) Como lo
manifiesta (signos y síntomas)
ANTECEDENTES ANDROGÉNICOS.
Inicio de vida sexual activa: Sí ( ) No ( ) Número de parejas sexuales 1( ) 2( ) 3( ) Mas de
3 ( ). Presenta circuncisión: Sí ( ) No ( ). Problemas a la eyaculación: Sí ( ) No ( )
Cual
Problemas para la erección: Sí ( ) No ( ) Cual
Presenta S y S de andropausia: Sí ( ) No ( ) Cuales?
Presenta algún problema Genital Sí ( ) No ( ) Cual?

25
Patrón 10. Afrontamiento – tolerancia al estrés
¿Qué tipo de situaciones le producen tensión emocional? _
¿Cuándo está tenso qué le ayuda a disminuir o quitarla?
¿Ha tenido grandes cambios en su vida actualmente? Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?

¿A menudo se siente tenso? Sí ( ) No ( ) ¿Por qué?

Cómo considera su capacidad de adaptación ante las distintas situaciones: Asertiva ( )
Regular ( ) Mala ( ) ¿Por qué?
Como canaliza el estrés que le genera alguna situación de su vida cotidiana:

Cuando se siente estresada(o) quién es la persona de la cual recibe apoyo:

Le es fácil controlar y manejar situaciones: Sí ( ) ¿Cómo?

No ( ) ¿Por qué?
¿Identifica las situaciones que le causan estrés? Sí ( ) No ( ) ¿Cuáles son?

¿Ha observado cambios conductuales en algún integrante de su familia? No ( ) Sí ( )

¿Quién (es)? ¿Qué cambios?
¿Cómo se manifiesta?

26
Patrón 11. Valores – creencias
¿Profesa alguna religión? No ( ) Si ( ) ¿Cuál?
¿Cuáles son los valores más importantes para usted?

Generalmente, ¿Consigue en la vida las cosas que quiere? Si ( ) No ( ) ¿Por qué?

¿Tiene planes importantes para el futuro? Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?

¿La religión es importante en su vida? Si ( ) No ( ) ¿Por qué?

Para usted qué es lo más importante en la Vida: Religión ( ) Familia ( ) Trabajo ( )
Que significa para usted:

La vida:
La muerte:
Religión:
Familia:
Los padres:
El trabajo:
El dinero:
La amistad:
El amor:
Usted:

¿Qué valores aplica usted en su convivencia con la familia?

¿Qué valores aplica usted en su convivencia con los demás?

De los valores, ¿cuáles son los más importantes para usted?

27
Exploración Física
Nombre Fecha de Nacimiento
Edad Edo. Civil No de Exp.
Religión Dx. Medico
SIGNOS VITALES TC FC FR T/A
TAM ( 2 Diastolicas + 1 Sistólica/3) TALLA: PESO:
IMC= ( peso [kg]/ estatura [m2])
CABEZA
CRANEO:
Oligocefalo ( ) Normo céfalo ( ) Presencia de tumoraciones ( ) Endostosis ( )
Exostosis ( ) Cicatrices ( ) Tumefacciones ( ) Hipersensibilidad del cuero cabelludo ( )
CABELLO:
Sedoso ( ) Delgado ( ) Grueso ( ) Reseco ( ) Quebradizo ( ) Caída de cabello ( )
Seborreico ( ) Pediculosis ( ) Implante Bajo de cabello ( ) Si cabello de bandera ( )
No Cabello de bandera ( ) Normal ( ) Escaso ( ) Abundante ( )

CARA:
Simétrica ( ) Asimétrica ( ) Cloasma ( ) Nevos ( ) Verrugas ( ) Dermatitis solar ( )
Otros (especifique)
OJOS:
Simétricos ( ) Asimétricos ( ) Exoftalmos ( ) Hundidos ( ) Conjuntivitis ( ) Orzuelo ( )
Otros (especifique)
CONJUNTIVA:
Normocromica ( ) Hipocromica ( ) Otros (especifique)
PARPADOS:

Edema ( ) Dolor ( ) Ptosis ( ) Otros (especifique)

PUPILAS:
Miosis ( ) Midriasis ( ) Anisocoria ( ) Otros (especifique)
AGUDEZA VISUAL:
Uso de anteojos: si ( ) no ( )
PABELLONES AURICULARES:
Simétricos ( ) Asimétricos ( ) Lesiones ( ) otros (especifique)

28
Deformaciones congénitas: _
OIDO INTERNO

Cerumen ( ) Exudado ( ) Inflamación ( ) Cuerpo extraño ( ) Dolor ( )

AGUDEZA AUDITIVA
Normoacusia ( ) Hipoacusia ( )
NARIZ:
Simétrica ( ) Asimétrica ( ) Deformación ( ) Dolor ( ) Hipersensibilidad ( ) Cicatrices ( )
Características:
BOCA:
Hidratada ( ) Deshidratada ( ) Halitosis ( ) Aspecto
DIENTES:

Dentadura completa ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( ) Caries ( ) Placa Dento-Bacteriana ( )

ENCIAS:
Color: Gingivitis: si ( ) no ( )
LENGUA:
Hidratada ( ) Deshidratada ( ) Características:
AMIGDALAS
Hiperemias ( ) Hipertróficas ( ) Criptas ( ) Otros (especifique)
CUELLO:
Cilíndrico: si ( ) no ( ) Adenomegalias : si ( ) no ( ) Tumoraciones si ( ) no ( )
Grado Movilidad: Forma: Corto ( ) Largo ( ) Normal
( )
PIEL:
Hidratada ( ) Deshidratada ( ) Características: Coloración:
Integridad: Hidratación: Reseca ( )
Grasosa ( ) normal ( )
TORAX:
Simétrico ( ) Asimétrico ( ) Forma: Cilíndrico ( ) Ovalado ( ) Piramidal ( )
Características:

29
MAMAS:
Simetría ( ) Aumento de volumen ( ) Red Venosa ( ) Turgentes ( ) Secretarte ( )
Pezón: Izquierdo ( ) Derecho ( ) Formado ( ) Plano ( ) Invertido ( ) Ganglios
Palpables: Si ( ) No ( ) Alteraciones:

ABDOMEN:
Forma: plano ( ) globoso ( ) Blando ( ) Depresible ( ) Doloroso ( ) timpánico ( )
Aspecto: Cicatrices ( ) Circulación venosa ( ) Vivices ( ) Hernias ( ) Tumores ( )
Peristalsis: Intensos ( ) Disminuidos ( ) Ausentes ( )

30
MANIOBRAS DE LEOPOLD
PRIMERA MANIOBRA
1. SITUACION:
Longitudinal ( )
Transversa ()
Oblicua ()

ALTURA DEL FONDO

UTERINO CM

SEGUNDA MANIOBRA
Posición: derecha ( ) izquierda ( )

Variedad de posición: Anterior ( ) posterior ( )

AUSCULTACION DEL CORAZON FETAL

Frecuencia ritmo intensidad

No. De productos Uno Más de uno

31
TERCERA MANIOBRA
Presentación:
Cefálica ( )
Pélvica ( )

CUARTA MANIOBRA
Encajamiento:
SI ( )
NO ( )

Tacto vaginal
Planos de Hudge

32
Dilatación y borramiento
( ) ( )

( ) ( )

33
COLUMNA VERTEBRAL

Movilidad: Deformación estructura:

Observaciones:
MIEMBROS TORÁCICOS:
Simetría ( ) Asimetría ( ) Coloración de la piel: Cicatrices: si
( ) no ( ) Especifique: Heridas: si ( ) no ( ) Lesiones: si ( ) no ( )
Presencia de: Pronación ( ) Supinación ( ) Aducción ( ) Abducción ( ) Observaciones:

BRAZO:
tactoFlexión ( ) Extensión ( ) Cicatrices ( ) Observaciones:
ASPECTO DE UÑAS:
MIEMBROS PÉLVICOS:
Simetría ( ) Asimetría ( ) Coloración de la piel: Cicatrices: si ( ) no ( )
Especifique: Vello:
Características: Cicatrices: ( ) Heridas: ( ) Lesiones: ( )

34
Especifique: Presencia de: Varices ( ) Estrías ( ) Observaciones:
Flexión ( ) Extensión ( ) Observaciones:

REFLEJOS:
Mioticos: Cutáneos superficiales: Coordinación
y cerebelo Marcha y estática: Cuantificación de la
fuerza:

35
Cedula de Valoración del Recién Nacido y Lactante
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre de RN: Fecha Nacimiento: ( - - )

Hora de nacimiento: ( : ) Nombre de la Madre:
Fecha y Hora de la Valoración:

DATOS SOBRE EL PARTO

Eutócico ( ) Distócico ( ) Especifique:

DURACION DE TRABAJO DE PARTO 8 ( ) 10 ( ) 12 ( ) MÁS:

SE UTILIZO: Analgesia ( ) Anestesia ( ) ¿CUÁL?:

VALORACIÓN INICIAL

VALORACIÓN APGAR: _/_ SILVERMAN:

EDAD GESTACIONAL Capurro: FUM:

EXPLORACION FISICA

PIEL Suave Si ( ) No ( ) Delgada Si ( ) No ( ) Arrugada Si ( ) No ( )

Sonrosado Si ( ) No ( ) Pálido Si ( ) No ( ) Marmóreo Si ( ) No ( ) Cianótico Si ( ) No ( )
Ictérico Si ( ) No ( ) Vermix Si ( ) No ( ) Lanugo Si ( ) No ( ) Descamación Si ( ) No ( )
Mancha mongólica Si ( ) No ( ) Hemangiomas Si ( ) No ( ) Otros:

SIGNOS VITALES FC: FR: Tº Axilar: T/A: ANTROPOMETRIA

PC: PT: PA: SI: SS: Pie:

Talla: Peso:

VALORACION DE CRÁNEO Normal ( ) Caput Succedaneum ( ) Cefalohematoma ( )

Fontanelas: Anterior: Normal ( ) Anormal ( ) Posterior: Normal ( ) Anormal ( )

CARA Simétrica Si ( ) No ( ) Asimétrica Si ( ) No ( )

OJOS Abertura palpebral: Espontaneo ( ) Al estímulo ( )

Esclerótica: Blanca ( ) Azulosa ( ) Conjuntivitis: Si ( ) No ( )
Anormalidades Especifique: _

NARÍZ Narinas Permeables Si ( ) No ( ) Puente Nasal: Presente ( ) Ausente ( ) Milium

sebáceo Si ( ) No ( )

OIDOS Forma de las orejas Normal ( ) Anormal ( ) Especifique:

Implantación del pabellón auricular:

36
BOCA Labios Color: Rojo violáceo: Cianótico: Blanco:
Paladar: Fisura Si ( ) No ( ) Hendido Si ( ) No ( ) Perlas de Epstein SI ( ) NO ( )
Dientes neonatales: Si ( ) No ( ) Alteraciones Especifique:

CUELLO Corto: Si ( ) No ( ) Simétrico: Si ( ) No ( )

Hematomas: Quiste tiro gloso: Higroma quisito: Quistes tiroideos:

TORAX Forma Simétrico: Si ( ) No ( ) Asimétrico: Si ( ) No ( ) Pectus excavatum: ( )

Fractura de Clavícula: Si ( ) No ( ) Mamas Supernumerarias: Si ( ) No ( ) Secreción Láctea (a
la presión): Si ( ) No ( Tipo de respiración Torácica: ( ) Abdominal: ( )
Signos de dificultad respiratoria (SILVERMAN) Aleteo Nasal: ( ) quejido respiratorio: ( ) Tiraje
intercostal: ( ) Retracción Esternal: ( ) Disociación Toraco Abdominal: ( )
Estertores: Si ( ) No ( ) Sibilancias: Si ( ) No ( ) Soplos: Si ( ) No ( )

ABDOMEN

Forma Excavado ( ) Distendido ( ) Perístalsis Presente ( ) Ausente ( )

Alteraciones Especifique: Muñón
umbilical (3vasos sanguíneos): Si ( ) No ( ) Proceso de momificación ( ) Sangrante ( )

GENITALES

Mujer Labios: Si ( ) No ( ) Clítoris: Si ( ) No ( ) Secreciones vaginales: Si ( ) No ( )

Alteraciones Especifique:

Hombre Testículos descendidos: Si ( ) No ( ) Alteraciones Especifique:

Prepucio normalmente Fimotico: Si ( ) No ( )

ANO Y RECTO Permeable: Si ( ) No ( )

Presencia de evacuación: Si ( ) No ( ) Características de las heces:

EXTREMIDADES Luxación congénita de cadera (Maniobra de Ortolani): Positiva ( )

Negativa ( ) Asimétricos: ( ) Simétricos: ( )
Sindáctila: Si ( ) No ( ) Polidactilia: Si ( ) No ( )

Alteraciones Especifique

COLUMNA Y SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Alteraciones especifique:

REFLEJOS PRIMITIVO Deglución: Si ( ) No ( ) Succión: Si ( ) No ( ) Reflejo del moro: Si ( )

No ( ) Reflejo de búsqueda: Si ( ) No ( ) Reflejo glabelar (de parpadeo): Si ( ) No ( ) Marcha
automática: Si ( ) No ( ) Babinsky: Si ( ) No ( ) Reflejo de presión: Si ( ) No ( ) Reflejo de
incurvancion del tronco: Si ( ) No ( ) Reflejo de extensión cruzada: Si ( ) No ( )

37
Diagnóstico enfermero
“Un diagnostico enfermero es un juicio clínico en relación con una respuesta humana a una
afección de salud/proceso vital, o vulnerabilidad para esa respuesta, de una persona, familia,
grupo o comunidad. Un diagnostico enfermero contiene típicamente dos partes: 1) descriptor o
modificador y 2) foco del diagnostico o concepto clave del diagnostico. Existen algunas
excepciones en las cuales un diagnostico enfermero es solamente una palabra como fatiga
(00093), estreñimiento (00011) y ansiedad (00146). En estos diagnósticos el modificador y el
foco están inherentes en el mismo término”.25

Las enfermeras diagnostican problemas de salud, estados de riesgo y disposición para la

promoción de la salud. Los diagnósticos que focalizan en el problema no deberían ser
entendidos como más importantes que los diagnósticos de riesgo. Algunas veces un
diagnostico de riesgo puede ser el diagnostico de máxima prioridad para un paciente.

“Cada diagnostico posee una etiqueta y una definición clara. Las características definitorias son
pistas o inferencias observables que se agrupan como manifestaciones de un diagnostico. Una
valoración que identifica la presencia de un determinado número de características apoya la
precisión del diagnostico enfermero. Los factores relacionados con un componente integral de
todos los diagnósticos enfermeros focalizados en el problema. Los factores relacionados son
etiologías, circunstancias, hechos o influencias que tienen algún tipo de relación con el
diagnóstico enfermero.

Tipos de diagnósticos

Diagnóstico enfermero focalizado en el problema: juicio clínico en relación con una respuesta
humana no deseada de un apersona, familia, grupo o comunidad, a una afección de
salud/proceso vital.

Diagnóstico enfermero de riesgo: juicio clínico en relación con la vulnerabilidad de una persona,
familia, grupo o comunidad para desarrollar una respuesta humana no deseada a una afección
de salud/proceso vital.

Diagnóstico enfermero de promoción de la salud: juicio clínico en relación con la motivación y el

deseo de aumentar el bienestar y actualizar el potencial de salud humano. Estas respuestas se
expresan por una disposición para mejorar los comportamientos específicos de salud y pueden
ser utilizados en cualquier estado de salud. Las respuestas de promoción de la salud se
pueden dar en una persona, familia, grupo o comunidad.

Síndrome: juicio clínico en relación con un conjunto de diagnósticos enfermeros específicos

que aparecen de manera conjunta y que se tratan de forma más correcta conjuntamente a
través de intervenciones similares”.25

38
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
ENFERMERÍA
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO JERARQUIZADO

NOMBRE: DIAGNÓSTICO MEDICO:

EDAD: SEXO: NO. DE EXPEDIENTE SERVICIO:

DATOS PATRON FUNCIONAL ATENDIDO ETIQUETA DIAGNÓSTICA

OBJETIVOS SUBJETIVOS O COMPROMETIDO (DOMINIO Y CLASE)

NOMBRE DEL NOMBRE DEL

ALUMNO: PROFESOR

39
Planificación/Intervención
Una vez que los diagnósticos han sido identificados deben jerarquizarse con la
finalidad de identificar las prioridades de los cuidados. Los diagnosticáis
enfermeros se usan para identificar los resultados apropiados de cuidados y
planificar las intervenciones especificas de enfermería de manea secuencial. Un
resultado de enfermería se refiere a una conducta medible o a una percepción
demostrada por un apersona, familia, grupo o comunidad en respuesta a una
intervención enfermera.

“Una intervención se define como “cualquier tratamiento, basado en el juicio

clínico y el conocimiento, que una enfermera administrada para mejorar los
resultados del paciente/cliente”. Usando el conocimiento enfermero, las
enfermeras llevan a cabo intervenciones tanto independientes como
interdisciplinarias. En estas intervenciones interdisciplinarias, el trabajo de las
enfermeras se superpone a los cuidados proporcionados por otros profesionales
de la salud.

Evaluación
Un diagnóstico enfermero “proporciona las bases para la selección de las
intervenciones de enfermería para conseguir los resultados sobre los cuales la
enfermera tiene responsabilidad”. El proceso de enfermería frecuentemente se
describe como una evolución paso a paso, pero en realidad la enfermera puede
ir hacia adelante y hacia atrás durante su desarrollo. Las enfermeras se mueven
entre la valoración y el diagnóstico enfermero. Igualmente la eficacia de las
intervenciones y la consecución de los resultados identificados se evalúan de
manera continua cuando se valora el estado del paciente. La evaluación debe
realizarse, finalmente en cada paso del proceso, así como una vez que el plan
de cuidados ha sido implementado”.26
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

NOMBRE: DIAGNÓSTICO MEDICO:

EDAD: SEXO: NO. DE EXPEDIENTE SERVICIO:

DIAGNOSTICO:
Sujeto:
DEFINICIÓN: Juicio:
Localización:
Edad:
DOMINIO: CLASE: Tiempo:
Estado:
RESULTADO ESPERADO: DOMINIO: CLASE:
DEFINICIÓN:
INDICADORES ESCALA Inicial Esperada Final
1.
1
2.
3.
2
4.
5.
3
TOTAL:
INTERVENCIÒN: CAMPO: CLASE:
DEFINICIÓN:
ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN
1
2
3

6
INTERVENCIÒN: CAMPO: CLASE:
DEFINICIÓN:
 ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN
1
2
3

6
INTERVENCIÒN: DOMINIO: CLASE:
DEFINICIÓN:
ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN
1
2
3

Resultados Obtenidos:

NOMBRE DEL NOMBRE DEL

ALUMNO: PROFESOR

42
Bibliografía
1. ALFARO-LEFEVRE, R.(1998): Aplicación del proceso enfermero. Guía
paso a paso. 4.ª Ed. Springer.
2. BERMAN A, SNYDER SJ, KOZIER B, ERB G. (2008) Fundamentos de
enfermería: conceptos, proceso y prácticas. 8ª ed. Pearson Educación.
3. BULECHEK, G.; BUTCHER, H.; DOCHTERMAN, J.; WAGNER, C. (2015)
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Elsevier
4. BULECHEK, G.; MCCLOSKEY, J. (2001): Clasificación de intervenciones
de enfermería. 3.ª Ed. Harcourt.
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Mcgraw-Hill Interamericana.
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11. FERNÁNDEZ FERRIN, C.; GARRIDO ABEJAR,M.; SANTO TOMÁS
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Master de Enfermería. Masson, S.A. Barcelona.
12. Fundamentos de enfermería en atención primaria. Colección Enfermería
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14. HERDMAN, H. (2013) Diagnósticos enfermeros. España: Elsevier
15. INSALUD-SECRETARIA GENERAL (1991): Organización del equipo de
atención primaria. Madrid.
16. IYER, P.; TAPTICH, B.; BERNOCCHI-LOSEY, D. (1993): Proceso de
enfermería y diagnóstico de enfermería. 2.ª Ed. Interamericana.
17. IYER, PATRICIA W. (1997) Proceso y Diagnostico de Enfermería. Tercera
edición. McGraw-Hill Interamarticana.
18. JOHNSON, M.; MAAS, M.; MOORHEAD, S. (2001): Clasificación de
resultados de enfermería. 2.ª Ed. Harcourt. LUIS RODRIGO, M.T. (2000):
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enfermero: definiciones y clasificación 2001-2002. Harcourt.
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