INTRODUÇÃO

1º não deixar o paciente morrer; 2º não matar o paciente

URGÊNCIA é uma ocorrência imprevista e abrupta de agravo a saúde, com ou sem risco potencial à vida,
cujo portador necessita de assistência médica rápida
EMERGÊNCIA é a constatação medica de condições de agravo a saúde que implicam em sofrimento
intenso ou risco eminente de morte, exigindo, portanto, tratamento médico imediato;

Protocolo de Manchester
Cada cor represente um tempo de espera
- Vermelho  atendimento IMEDIATO  obstrução de VA, paciente chocado
- Laranja
- Amarelo
- Verde
- Azul

Sempre importante reavaliar os pacientes quando receber o caso, pois pode ir evoluindo, por exemplo, de
laranja para vermelho
AULA 1.1

55
 RACIOCÍNIO CLÍNICO
Causas de “tal” coisa  mais comuns > mais possíveis >
mais graves
- Considerar sexo, idade, história de vida
- Estruturar a forma de enxergar o paciente
- Tentar seguir o esquema crânio caudal – para não pular possíveis
causas
- Lembrar das causas hematológicas e endócrinas

Diagnósticos:
- Diagnóstico sindrômico  geralmente é resultado da história e exame físico
*Síndrome = conjunto de sinais e sintomas característicos de determinada condição patológica, sem uma
causa única definida
- Por exemplo: insuficiência respiratória, síndrome de consolidação, parada cardiorrespiratória,
choque, hemorragia digestiva, abdome agudo
- Diagnóstico topográfico  local do problema;
- Diagnóstico nosológico  é o nome da doença; por exemplo pneumonia
- Diagnóstico etiológico  o que causa a doença

QUANDO NÃO CONSEGUIR PENSAR EM CAUSAS....LEMBRAR DO

“MIDNIGHT”:
M – Mine antobody
I – Inflamation
D – Degenerative
N – Neurologic
I – Infect disease
G – Genetica
H – Hormonal
T – Tumor/trauma/toxina

PARA PRÓXIMA AULA:

IRA X DESCONFORTO RESPIRATÓRIO:

Desconforto respiratório: aumento no trabalho respiratório (caracterizado pelo aumento da FR ou esforço
respiratório – uso de musculatura acessória e tiragem), mas ainda satura bem e consegue se manter (faz
trocas gasosas)
IRA (Insuficiência respiratória aguda): Incapacidade do sistema respiratório em manter a ventilação
(eliminar Co2) e/ou oxigenação do organismo apesar do trabalho ↑ respiratório – não faz trocas gasosas;
ESFORÇO RESPIRATÓRIO INTENSO, PORÉM NÃO EFETIVO
- EXIGE INTERVENÇÃO IMEDIATA!  PREVENIR PCR
- Hipoventilação e/ou hipoxemia

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA:
Inspeção:
- ↑↑↑ FR
- Apneia ou gasping ou uso de musculatura acessória
- Esforço respiratório intenso ou gemido
- Palidez ou cianose
- Inspiração: assincronia toracoabdominal
- Retração das porções superiores do tórax (uso de trapézio, esternocleidomastoideo; está puxando
o ar lá em cima  esforço muito intenso)
56
 - Expansão do tórax reduzia globalmente ou tiragem (retrações)
- Saturação O2 < 90%

PARA PRÓXIMA AULA:

ABDOME AGUDO:
- Dor abdominal de início agudo
- Qualquer distúrbio não traumático súbito cuja principal manifestação ocorre na região abdominal
- Quadro clínico abdominal caracterizado por dor de início súbito ou de evolução progressiva, que necessita
de definição diagnóstica e de conduta terapêutica imediata

57
- Na anamnese:

- No exame físico:

58
AULA 1.2

AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE GRAVE

Primeiro fazer as medidas que mantém o paciente vivo e depois o raciocínio para fechar os diagnósticos e
iniciar o tratamento
Diferente do raciocínio do médico no seu próprio consultório
Abordagem sistematizada:
- Identificação e acesso rápido às lesões potencialmente fatais
- Tratamento rápido, específico e adequado
Objetivos:
- Identificar precocemente doenças de maior risco
- Reconhecer sinais e sintomas precoces de doenças graves
- Tratamento precoce dos problemas graves que ´poderão levar o paciente à morte

Paciente potencialmente emergenciais:

- Suspeita de obstrução de VA
- Dispneia
- Precordialgia ou dor torácica
- Hematêese, enterorragia ou hemoptise
- Alterações neurológicas agudas: déficits motores (por ex AVC), afasias, convulsões, delirium
- Febre com suspeita de neutropenia
- Intoxicações agudas
- Dor intensa (qualquer dor)

Condições potencialmente fatais X Intervenção

Condições potencialmente fatais:
- A  Obstrução total (VA não preservável) ou obstrução intensa
- B  Apneia, bradipneia (FR < 8), FR > 36, gemidos, respiração agônica, Gasping, hipoventilação,
saturação O2 < 90% e cianose
- C  Ausência de pulsos, FC < 40, perfusão inadequada (TEC > 3s), hipotensão, ou FC > 120, PAS < 90
- D  Inconsciência ou resposta diminuída e hipoglicemia
- E  hipotermia, hemorragia, petéquia ou púrpura consistente com choque

Intervenções para as condições potencialmente fatais:

59
- A  inclinação da cabeça, elevação do queixo, anteriorização da mandíbula, desobstrução de vias aéreas,
cânula orofaríngea, nasofaríngea ou intubação orotraqueal
- B  Administrar O2 (alto fluxo), medicação inalatória (salbutamol, adrenalina), VPP (bolsa-máscara), VNI
ou intubação orotraqueal
- C  Monitoramento (ritmo e PA), acesso vascular (IV ou IO) e medicamentos (fluidos, drogas ou sangue)
e comprimir sangramentos
- D  Corrigir ABC, tratar convulsão e dextro
- E  Normalizar temperatura e fazer curativos

Alterações marcantes:
- FR > 36 mpm ou < 8 mpm ou uso de musculatura acessória ou gemência
- Saturação arterial de O2 (Sat O2) < 90%
- FC > 120 bpm ou < 40 bpm
- PAs < 90 mmHg
- Enchimento capilar (TEC) > 3 segundos

Escala de triagem de Manchester em casos de Urgência:

AVALIAÇÃO INICIAL:
1. CONSCIÊNCIA
Alterações de consciência:
Coma  ausência de consciência
*consciência: perfeito conhecimento de si mesmo e do
ambiente – grau de alerta, a soma de funções cognitivas
e afetivas do indivíduo (memoria, linguagem, humor)
Letárgico  semelhante ao sono profundo, do qual a
pessoa pode ser despertada mas ao qual retorna logo a seguir

60
Obnubilação/Torpor  diminuição da sensopercepção, lentidão da compreensão e da elaboração das
impressões sensoriais

Paciente inconsciente:
Paciente está em parada cardíaca ou não??
- Não respira ou gasping e SEM pulso central  C – A – B
(faz massagem cardíaca)
- Respira ou não respira e pulso central presente  M.O.V (monitorização, oxigênio suplementar e acesso
venoso)  Avaliação primária A – B – C – D – E  avaliação 2ªria (avaliação clínica direcionada) + Exames
diagnósticos (laboratoriais, imagens)

2. RESPIRAÇÃO

3. COR DA PELE
Avaliação da cor:
- Púrpura
- Petéquias
- Livedo reticular ou moteamento (indica baixo fluxo sanguíneo – área central pálida)  sinal de choque
- Palidez

Em pacientes chocados usa o monitor e não oximetria (já que não tem pulso)
M.O.V:

61
- Nos pacientes que não estão em parada cardíaca, mas com alteração de consciência OU respiração OU
cor da pele, a primeira medida a ser realizada é M.O.V  Monitor, Oxigênio e Acesso venoso “veia”
- Conjuntamente, faz-se A B C D E

- M  PA não invasiva e oximetria de pulso

- O  Oxigênio suplementar
- Sat O2 < 90%  máscaras de alto fluxo
- Sat O2 > 90%  cateter nasal a 3l/min

- V  Jelco 16 ou 18, veias antecubitais; pode realizar também a glicemia capilar

EXAME PRIMÁRIO:
A  Vias aéreas
- Sinais de Obstrução de VA:
- Respiração ruidosa
- Estridor, rouquidão ou roncos altos
- Esforço inspiratório, sem a passagem de
ar
- Corpo estranho em via aérea – sangue,
secreções, dentes, aparelhos, prótese,
ossos, etc
- Fraturas faciais ou mandibulares
B  Respiração
- Inspeção:
- FR
- Grau de esforço respiratório ou gemido
- Expansão do tórax e tiragens (retrações)

- Ausculta:
62
 - Sons pulmonares (redução de MV e/ou ruídos adventícios), gemido ou sons nas VA
(respiração ruidosa ou estridor)
- Saturação O2 e cor (palidez ou cianose)
- Sinais de comprometimento da Respiração:
- Inspeção:
- ↑↑↑ FR
- Apneia ou gasping
- Esforço respiratório ou gemido
- Palidez ou cianose
- Expansão do tórax ↓↓ ou assimétrica ou tiragens (retrações)
- Palpação/percussão:
- Assimetria e enfisema subcutâneo
- Ausculta:
- Sons pulmonares diminuídos ou abolidos
- IRA (Insuficiência respiratória aguda) X Desconforto respiratório:
- Desconforto respiratório: aumento no trabalho respiratório (caracterizado pelo aumento
da FR ou esforço respiratório – uso de musculatura acessória e tiragem), mas ainda satura
bem e consegue se manter (faz trocas gasosas)
- IRA (Insuficiência respiratória aguda): Incapacidade do sistema respiratório em manter a
ventilação (eliminar Co2) e/ou oxigenação do organismo apesar do trabalho ↑ respiratório –
não faz trocas gasosas; ESFORÇO RESPIRATÓRIO INTENSO, PORÉM NÃO EFETIVO
- EXIGE INTERVENÇÃO IMEDIATA!  PREVENIR PCR
- Hipoventilação e/ou hipoxemia
- Padrões de IRA:
- Obstrutiva:
- Clínica:
- Esforço expiratório
- Aumento do tempo expiratório
- Sibilância inicial (ausência de sibilos nos quadros graves)
- RXTX: hiperinsuflação ou complicações
- Restritiva:
- Clínica:
- Esforço inspiratório
- Tempo expiratório curto (reflexo glote) com gemência
- Tiragem inspiratória
- Hipoxemia
- RXTX: diminuição do volume pulmonar, atelectasias ou condensação

- Caso do vídeo 1  IRA

- Tratamento:
- Prioridade:
- Aspirar VA para mobilizar secreções
- Posicionar a vítima com decúbito elevado e coxim
sob a nuca
- Suplementar O2 (máscara de alto fluxo)
- Hidratação adequada
- Baixar a febre (dipirona)
- A condução do caso levará em conta:
- Grau de esforço respiratório

63
 - Sinais de hipóxia e retenção de O2
- E Quando essas medidas não funcionam???
- Ventilações com bolsa-máscara:
- Na apneia:
- Cada ventilação deve durar 1s
- Deve elevar o tórax
- No adulto: 10 VPP/min – 1 a
cada 6s
- Indicações de VPP e IOT na emergência:
- Apneia
- Coma, HIC (hipertensão
intracraniana)
- Incoordenação tóraco abdominal ou
respiração paradoxal
- Gasping ou respiração agônica
- Hipoventilação
- Hipóxia refratária à suplementação de O2
- Caso do vídeo 2  DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

C  Circulação
- Avaliar PA, pulso (frequência, amplitude), TEC (tempo de enchimento capilar)
- Sinais de comprometimento da circulação – choque (baixo DC e/ou má perfusão de órgãos):
- Nível de consciência  letargia, torpor ou agitação
- Coloração da pele  acinzentada ou pálida
- TEC  > 3s
- Pulso fino ou ausente (pulso periférico)
- FC aumentada
- PA baixa ou pressão de pulso < 20 mmHg
- Estase/turgência jugular
- Ausculta cardíaca: taquicardia ou abafamento de bulhas – ou B3
- Estertores finos (som de abertura e fechamento de alvéolos quando estes estão com líquido
– choque cardiogênico retendo liquido nos pulmões)
- Hepatomegalia
- Na avaliação – Fazer o “C” com o
braço:
- Bulhas cardíacas
- Turgência Jugular
- PA
- Pulso periférico
- Perfusão, temperatura e cor da
pele

- Tipos de choque:
64
- Hipovolêmico:
- Geralmente agitado
- Taquipneia silenciosa (sem esforço e sem crepitações)
- Pressão de pulso estreita ( < 20)
- Palidez intensa, pele fria
- Perdas:
- Diarreia, CAD, vômitos, grandes queimados, hemorragias

- Distributivo:
- Consciência oscilante
- Taquipneia silenciosa (a não ser que tenha pneumonia ou edema)
- Pressão de pulso variável (geralmente > 30)
- Pele quente ou fria
- Hipovolemia relativa:
- Vasodilatação  sepse, neurogênico, anafilático
- Cardiogênico:
- Geralmente agitado  letárgico
- Taquidispneia e estertores finos (maior esforço respiratório)
- Pressão de pulso estreita (<20)
- Palidez intensa, pele fria
- Pulsos fracos, TEC aumentado
- Causas:
- Miocardite, arritmias, trauma miocárdico, toxicidade farmacológica
- Obstrutivo:
- Geralmente agitado  letárgico
- Taquidispneia (maior esforço respiratório)
- Pressão de pulso estreita (< 20)
- Palidez intensa, pele fria
- Pulsos fracos, TEC aumentado, turgência jugular
- Causas:
- Tamponamento cardíaco, pneumotórax, embolia pulmonar maciça

65
D  Avaliação neurológica (avaliação secundária):
- O que avaliar:
- Padrão respiratório
- Padrão pupilar
- Escala de Glasgow
- Déficit motor
- Posturas patológicas
- Lembrar do dextro!!

66
 - Avaliação Neurológica Primária - A.V.D.I:
- A  alerta
- V  resposta verbal
- D  só responde a dor
- I  inconsciente
- Causas de alteração do estado mental:
- Hipóxia (problemas no A ou B)
- Isquemia (problema no C)
- Hipoglicemia (glicemia capilar)
- Colar cervical justo (↓drenagem capilar)
- Intoxicações (drogas, álcool, medicamentos)
- Traumatismo craniano
- Sinais de HIC – pré-herniação:
- Tríade de Cushing:
- HAS + bradicardia + alterações respiratórias
- Midríase  compressão do NC III pelo uncus
- Escala de coma de Glasgow - avaliação neurológica secundária:

E  Exposição
- Aspecto da pele e ferimentos
- Temperatura
- Exame físico detalhado

67
AVALIAÇÃO 2ªRIA – “ SAMPLE”:
- S  Sinais e sintomas
- A  Alergia
- M  medicamentos em uso habitual ou recente
- P  passado médico
- L  líquidos e alimentos ingeridos recentemente
- E  Eventos relacionados à emergência

SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA NA PCR

Parada cardíaca (PC) é a ausência de circulação por falta de mecânica cardíaca – atividade insuficiente
para produzir fluxo de sangue
Parada cardiorrespiratória (PCR) = PC + apneia (ausência de movimentos respiratórios) ou PC + gasping
(respiração agônica que precede ou sucede a PC)
Ressuscitação cardiopulmonar: conjunto de procedimentos que visa restabelecer a circulação sanguínea
espontânea (RCE) para cérebro e outros órgãos vitais após PCR

Diagnóstico:
- Inconsciência (vítima não responde)
- Apneia (ou respiração irregular – gasping)
- Ausência de pulsos centrais
- Carotídeo – adulto, crianças maiores
- Umbilical – RN na sala de parto
- Braquial – lactentes até 1 anos

Tempo x Sobrevida:
- A cada minuto perdida aumenta em 10% a probabilidade de óbito
- 40% das PC no adulto ocorre em ritmo de FV (chocável), com rapida evolução para assistolia
- Ritmos chocaveis respondem melhor do que os não chocáveis – melhor prognóstico
- FV e TV – 9,5% a 41% de sobrevida
- AESP e assitolia – 0,9% de sobrevida
Diagnóstico:
68
- Inconsciência (vítima não responde)
- Apneia (ou respiração agônica - Gasping)
- Ausência de Pulsos Centrais (carotídeo)

Princípios que orientam a RCP:

- Iniciar as compressões torácicas o mais rápido possível
- Compressões rápidas e fortes
- Minimizar interrupções nas compressões
- Desfibrilação rápida – quanto mais rápido for, mais chances de retorno à respiração espontânea
- Evitar hiperventilação
- Combinar ventilações com compressões
- Substituir RCP a cada 2 min
- Instituir suporte avançado rapidamente

Causas de PCR no adulto:

- Principal causa no adulto = IAM
- Em crianças, 80% dos casos são causas respiratórias – hipóxia

69
Causas de PCR em pediatria:
- 80% dos casos = aparelho respiratório
- 10% = Choque
- 10% = Cardíaco

70
C- A – B:

71
Os socorristas devem:
- Realizar as compressões torácicas numa frequência de 100-120/min
- Comprimir a uma profundidade de pelo menos 2 polegadas (5cm)
- Permitir o retorno total do tórax após cada compressão
- Minimizar as interrupções nas compressões
- Ventilar adequadamente (2 respirações após 30 compressões, cada respiração administrada em 1s,
provocando a elevação do tórax)

Os socorristas NÃO devem:

- Comprimir a uma frequência inferior a 100 por min, ou superior a 120 por min
- Comprimir a uma profundidade inferior a 2 polegadas (5cm) ou superior a 2,4 polegadas (6cm)
- Apoiar-se sobre o tórax entre as compressões
- Interromper as compressões por + de 10s
- Aplicar ventilação excessiva (ou seja, uma quantidade excessiva de respirações ou respirações com força
excessiva)
72
Durante a ventilação, o fluxo é zero – por isso não posso ventilar muito!!

Avaliar:

- Ausência de pulso central e ausência de expansão de tórax

C – Compressões torácicas:
- Profundidade das compressões:
- 1/3 ØAP Lactentes – 4 cm
- 5 cm em Crianças e Adultos (máx. 6cm)
- Total expansão do tórax após cada compressão
- Velocidade: 100-120 bpm
- Identificar distúrbios do ritmo – Chocável ou não?
- Checar pulso a cada 2 minutos/trocar RCP
- Acesso Venoso/vascular
- Administração de drogas

RETOMAR AS COMPRESSÕES SEMPRE APÓS O CHOQUE E MANTER 2 MINUTOS DE RCP

Procedimento:
- Coloque a vítima deitada com o dorso em uma superfície dura
- Com os braços estendidos, posicione suas mãos sobrepostas na metade inferior do esterno
- Os dedos devem permanecer abertos sem tocar a parede torácica
- Em seguida, exerça uma pressão vigorosa para que o esterno abaixe, comprimindo o coração em direção
à coluna vertebral
- Descomprima totalmente o tórax em seguida

Relação ventilações X compressões:

30 ventilações x 2 compressões

73
Posicionamento de VAS:
- Lactentes: colocar coxim
- Adultos: hiperextender

SBV – C A B D primário:
- Colocar o DEA assim que disponível
74
- Passos universais do DEA – chocar ou não chocar
- Reiniciar a RCP – compressões imediatamente após cada choque

IDENTIFICAÇÃO DE RITMOS CHOCÁVEIS E NÃO CHOCÁVEIS:

 RITMOS CHOCÁVEIS:

75
 - ondas totalmente diferentes, QRS

amórfico; cada hora despolariza de

um jeito
- Na FV grosseira, gasta mto ATP e
quando não tem quase nenhum ATP, gera uma FV mais fina (grosseira é imagem 1 e a fina é a
imagem do lado) – quando acaba energia = assistolia

O que é desfibrilação?
- É a aplicação de alta energia para reversão de arritmias cardíacas ventriculares
- Passa por todo o coração mas visa melhorar ventrículo
- Corrente elétrica é aplicada em qualquer momento do ciclo cardíaco – não sincroniza, apenas entra
- Indicada no tratamento de:
- FV
- TVSP (taqui ventricular sem pulso)
- Taquicardia ventricular polimórfica sustentada

Mecanismo de ação do choque:

- Para produzir a mesma densidade de corrente que o marca-passo cardíaco natural, a desfibrilação requer:
- Eletrodos corretamente posicionados
- Grande superfície de contato
- É necessário gel e certa pressão sobre o tórax

Uso do DEA:

76
77
Epinefrina:
- Ampola 1:1000
1g = 1000ml
1 ml = 1 mg
Administrar 1 ml IV e erguer o braço do paciente
DURANTE AS COMPRESSÕES

Amiodarona:
- Ampola 150 mg/3ml
- Dose usual
- Adultos:
- Dose de ataque: 150mg em 10min
- Dose de manutenção: 1mg/min em 6h e depois 0,5 mg/min em 18h
- Crianças (dados limitados):
- Dose de ataque: 5mg/kg
- Dose de manutenção: 15mg/kg – dose máx: 300mg

 RITMOS NÃO CHOCÁVEIS:

78
79
Assistolia:
- Assistolia como ritmo inicial de PCR  prognóstico extremamente reservado (7% sobrevida)
- Maioria ria das vezes, a assistolia é evento secundário
- Evolução tardia da FV
- Via final de hipóxia prolongada, acidose ou necrose miocárdica
- Não desfibrilar FV é inadmissível
- Desfibrilar assistolia piora ainda mais seu prognóstico  esgotam as reservas de ATP dos miócitos
- A amplitude do traçado da FV no monitor é dependente das reservas de ATP do miocárdio

80
Protocolo da linha reta (“CaGaDe”) – PROVA

- Ca  Cabos - Checar se os
cabos estão conectados
- Ga  Aumentar o ganho do
aparelho (em ganho
máximo)> identifica com
facilidade uma FV
- De  Mudar as derivações
do monitor – seja no
aparelho, seja mudando as
posições das pás para abaixo
da clavícula esquerda e
paraesternal

Se for FV fina = choque

Se for assistolia = não choca

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INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
Compreender definição, identificar sinais clínicos, reconhecer síndromes pleuropulmonares, classificar (alta
e baixa, obstrutiva, restritiva, defeito no comando da respiração, hipóxica, hipercápnica), saber tratar cada
categoria

Obstrutiva = tudo que obstrui VA – pode ser aspiração de corpo estranho, edema de glote, asma, DPOC
exacerbado
Restritiva = tudo que restringe, restringe o parênquima; pneumotórax, atelectasia
Hipóxica = dificuldade de oxigenação
Hipercápnica = dificuldade de ventilação

Definição de IRA:
Qualquer alteração patológica que me faça ter alterações nas trocas gasosas
Incapacidade do sistema respiratório em manter ventilação (eliminar Co2) e/ou dificuldade na oxigenação
do organismo com instalação rápida
Quando faço ventilação adequada, renovo o ar alveolar e elimino Co2 para ambiente. Quando tenho
dificuldade em pôr O2 para dentro, posso ter problema na membrana capilar ou no alvéolo
Se ventilo bem, CO2 ta ok
Se ventilo mal, Co2 ta ruim

82
Causas de IRA hipercápnica:
- Distpurbio neuromuscular
- Doenças do SNC
- DPOC
- Asma
- Apneia obstrutiva do sono
- Overdose de medicamentos (deprime SNC)
- lesão emdula (dificuldade de controle dos músculos
respiratórios)
- derrame pleural

Causas de IRA hipoxêmica (oxigenação):

- SDRA (processos inflamatório do parênquima que diminui
superfície de troca)
- Edema pulmonar (extravasa liquido)
- Hemorragia alveolar
- Pneumonia
- Contusão pulmonar
- Sepse
- Embolia pulmonar

Sinais de Hipóxia (descarga adrenérgica):

- SNC:
-Agitação psicomotora, seguida de sonolência, torpor e coma
- Primeiro sinal da hipóxia = descarga de adrenalina;
- Cérebro vai desativando por falta de O2
- Cardiovascular:
- Taquicardia
- Hipertensão arterial, seguida de bradicardia e PCR
- Pulmonar:
- Vasoconstrição (hipertensão pulmonar hipóxica)
- Pele:
- Vasoconstrição com palidez e diminuição da temperatura de extremidades
- Cianose (tardio – exige 4-5g de carboxi-Hb)

Sinais de retenção de Co2 (vasodilatador e narcótico):

- CO2 tem efeito vasodilatador e tem ação direta no SNC, deprimindo-o (narcose induzida por CO2)
- SNC:
- Efeito narcótico direto, deprimindo a consciência;
- Vasodilatador, aumentando pressão intracraniana
- Cardiocirculatório:
- Depressão miocárdica
- Vasodilatação
- Pele:
- Rubor por vasodilatação
- Metabólico:
- Acidose, com aumento de K+ e Ca2+

83
IRA hipoxêmica – tipo 1:
- É a forma mais comum
- CO2 pde estar normal = fase inicial
- Se paciente estiver hiperventilando = CO2 baixo – ventila mais para tentar manter O2 arterial
- Doença pulmonar grave já é o suficiente para interferir na troca pulmonar de O2, mas a ventilação é
mantida.
- Fisiopatologia:
- Redução da concentração ambiental de O2 inspirado
- Redução da ventilação alveolar – pneumonia, SARA, processo inflamatório, atelectasia
- Anormalidade na difusão
- Alteração da relação ventilação perfusão (V/Q)
- É um dos principais mecanismos da IRA
- Conforme diminui ventilação mantendo a perfusão tem IRA ou tem ventilação normal e
perfusão ta ruim – por exemplo na embolia a perfusão ta ruim, mas a ventilação continua
normal

IRA hipercápnica – tipo 2:

Seguido ou não de hipoxemia
Co2 bem alto
Ph pode estar normal ou ácido
Resposta renal ocorre em dias ou semanas  Rins reabsorvem mais bicarbonato para tentar compensar a
IRA – mas isso demora  paciente fica com acidose metabólica – co2 alto, bicarbonato baixo e ph ácido
- Fisiopatologia:
- Hipoventilação – depressão do SNC
- Aumento na produção de CO2 – febre, sepse, crise tireotóxica, alterações metabólicas
- Espaço morto aumentado – espaço morto = não faz trocas gasosas; enfisema, asma
- Aumento do trabalho respiratório – DPOC, asma

Gráfico de evolução da IRA:

Ideal é entubar na fase III; na fase IV o risco de parada é muito grande

84
Como reconhecer no paciente?

- IC pode descompensar pulmão – edema pulmonar  se paciente já tem antecedente cardíaco e passa a
apresentar sintoma pulmonar  pensar em IRA

Mecanismos fisiopatológicos:
- Desequilíbrio ventilação/perfusão (V/q)
- Shunt pulmonar
- Hipoventilação alveolar
- Distúrbios da difusão
- Altas altitudes
Shunt é quando ventilação é 0 – geralmente hipóxia; há redução da v/q
Efeito shunt é diminuição da ventilação, mas ainda tem trocas gasosas

85
Espaço morto = áreas com ar mas que não servem para nada - por exemplo pulmão de asmático – ta cheio
de ar e não serve para nada; relação V/q está aumentada pq ventilação continua normal ou aumentada mas
a perfusão está ruim; muita área ventilada e pouco área perfundida; aumento de v/q

Tabela espaço morto x shunt

Distúrbios V/Q:

Classificação fisiológica de IRA:

- Hipoxêmica (tipo 1)  PaO2 < 50 mmHg
- Hipercápnica (tipo 2)  PaCo2 > 50 mmHg
- Obstrutiva
- Restritiva

Classificação anatômica:
- Alta  acima da traqueia
- Baixa  da traqueia para baixo

Classificação funcional:
- Doenças do Parênquima
- Shunt
- Difusão
- Doença de VA (alta ou baixa)
(espaço morto – distúrbio de perfusão):
- Total
- Parcial

86
- Distúrbio do controle da respiração

87
No raio X de IRA:
- 1º  pneumotórax hipertensivo – desvio de mediastino

Avaliaçõa da dispneia:
- Grande via aérea:
- Estridor/cornagem
- Roncos
- Estertores de grossas e médias bolhas
- Pequena via aérea – ar passa vibrando uma parede fininha:
- Sibilos
- Estertores finos, “em velcro”
- Tele inspiratórios – geralmente infecção
- Holo respiratórios – problema extensos já

Síndromes pleuropulmonares:

88
Semiologia de hiperaeração:
- Inspeção:
- Aumento de diâmetro AP
- Rebaixamento do diafragma e de estruturas vizinhas
- Palpação:
- Elasticidade diminuída
- FTV diminuído
- Expansibilidade diminuída
- Percussão:
- Hipersonoridade
- Ausculta:
- MV diminuído
- Fase expiratória prolongada
- Ausulta da voz reduzida
- Ruídos adventícios:

TRATAMENTO DE IRA:

89
Tratamento da IRA Tipo I: Tratamento da IRA tipo II:

90
Ventilação não invasiva:
Objetivo:
- Melhorar as trocas gasosas
- Aliviar trabalho respiratório
- Evitar IOT

PADRÕES DE IRA
 PADRÃO OBSTRUTIVO:
Asma, DPOC
Espaço morto
Áreas pulmonares ventiladas e não perfundidas
Clínica:
- Gemência com esforço expiratório e aumento de tempo expiratório
- Sibilância inicial (ausência de sibilos em quadros graves)
Rx tórax:
- Hiperinsuflação ou complicações

Alterações na mecânica respiratória:

- Aumento na resistência da via aérea
- Diminuição no fluxo expiratório
- Hiperinsuflação dinâmica (alçaponamento de ar)

*Tríade do aumento da resistência da via aérea:

- Alterações dos brônquios:
- Contração do músculo liso
- Espessamento da parede
- Inflamação
- Edema
- Hipertrofia muscular
- Obstrução do lúmen

*Hiperinsuflação dinâmica:
- Alçaponamento de ar
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 - Baixos VC
- ↑ VR
- ↑ CRF
- ↑ CP

Alterações nos volumes pulmonares:

CASO CLÍNICO 1
E.P., feminino, 33 anos, trazida pelos familiares
Dispneia há 3 horas, com piora
progressiva
IG: Consciente, dispneia intensa, pálida
Rx:

- HD:
- Insuficiência respiratória aguda
(Diagnóstico sindrômico; padrão obstrutivo)
- Asma (diagnóstico nosólogico)

Como atender a paciente?

- Impressão inicial  cor da pele, consciência e padrão respiratório
- Antes do MOV tem que pensar nisso

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 - Dispneia, palidez – sinais de hipóxia
- Impressão inciial está alterada
- Nesse caso: consciente, dispneia intensa, pálida
- M.O.V
- Sinais vitais em sentido crâneio caudal – ABC
- Inspeção, palpação, percussão e ausculta
- Fez Rx para vvevr possíveis complicações – por exemplo atelectasias, pneumotórax

-A
-B
- Sample
- Fuma há 10 anos, de ontem para hje começou com tosse muito intensa e ficar mais cansada
durante a madrugada
- Alergias: a picada de insetos e ácaros
- Medicamentos: medico passou bombinha para usar em casa mas nem sempre ela usa
- Passado: Antecedentes de crises parecidas desde os 10 anos de idade – uma crise a cada
3 meses
- Líquido: ultima refeição café da manha, mas so tomou um copo de café pq tava com mta
tosse
- Eventos associados: limpou a casa ontem – livros empoeirados
*PARECE ASMA
- HD  insuficiência respiratória aguda,
Tabela asma
- Tratamento: crise leve
- Nebulização com Beta 2 agonista – 1 dose a cada 20min na 1ª hora
-Dose: 0,15 mg/kg/dose (mínimo de 1,25, 2,5 e máximo de 5mg/dose)
Solução o,5%  5, 10 ou 20 gotas, de acordo com o peso - < 10kg, até 20kg ou > 20kg
- Adulto: 10-20gotas em 5ml de SF por dose (1 dose a cada 20 min)
Ou Spray com espaçador (50mcg/kg/dose = 1 jato/2kg, máximo de 10 jatos – 1 jato a cada 30s)
- Adulto: 22-4 jatos por vez
- REAVALIAÇÃO CLÍNICA APÓS 1H

Tratamento de crise leve de asma:

- Nebulização com ß2-agonista  1 dose a cada 20 minutos na 1ª hora
- Dose: 0,15mg/kg/dose (mín. 1,25 mg, 2,5mg e máx. 5mg/dose)
- Solução 0,5% → 5, 10 ou 20 gotas, de acordo com o peso (<10kg; até 20kg; >20kg)
- Adulto: 10 a 20 gotas em 5mL de SF por dose (1 dose a cada 20 min.)
ou Spray com espaçador (50mcg/kg/dose = 1 jato/2kg, máx. de 10 jatos) (1 jato a cada 30s)
- Adulto: 2 a 4 jatos por vez
- Reavaliação clínica após 1h!

- Prednisona:
- Indicações:
o Não respondeu bem à terapêutica de Resgate
o Já faz uso de corticoide inalatório
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 - Doses:
o 40mg VO para o adulto
o 2 mg/kg para a criança
o Inalatório:
- Adultos: 1 jato (intervalo de 30s), no total de 2-4 jatos a cada 20 minutos – durante a 1ª hora
- Crianças: 1 jato (intervalo de 30s) – aguardar 10 respirações
Tratamento de crise moderada a grave:
- Desconforto respiratório ou sinais de IRA
- Passos:
- M.O.V (O2 fornecido por mascara não reinalante com fluxo 10-15 L/min)
- A  Decúbito elevado, coxim sob a nuca e aspirar secreções
(No caso da T2 = passagem de ar livre, sem secreções)
- B  Identificar problema obstrutivo com necessidade terapêutica broncodilatadora e iniciar a
terapêutica
(No caso da T2 = FR 25 – taquipneia; expansibilidade reduzida globalmente, aumento do diâmetro
ântero-posterior; uso intenso de musculatura acessória – esternocleidomastóideo; tempo expiratório
aumentado, com esforço expiratório; Sat O2 s/ máscara de 88%, com máscara 95%; MV diminuídos
globalmente, com claro pulmonar bilateral, sibilos intensos bilateralmente)
-C
(No caso da T2 = Tempo de enchimento capilar de 2s, pulso periférico presente e cheio, FC 100, PA
130x90, sem estase jugular; 2BRNF e taquicárdicas)
- Avaliação inicial:FR, FC, PFE, uso musculatura acessória, dispneia, nível de consciência, cianose, SatO2
- Medicações:

- Reavaliação clínica após 1h!

- Tratamento na 2h:
- Continuar nebulização a cada 20min com ß2 agonista e anticoolinérgico
- Considerar sulfato de magnésio
- Considerar uso de VNI
- Reavaliação clínica após 1h!

Tratamento farmacológico da insuficiência respiratória obstrutiva:

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- ß agonista parenteral:
- Terbutalina: 0,25 a 0,5 mg SC
- Adrenalina: 0,3 ml de solução 1;1000 SC
- Salbutamol: 5 mcg/min
Ampolas 0,5 mg – 10 ampolas + 500ml SF 0,9%

Intubação nas crises de asma:

Indicações:
- Iminência de PCR
- Instabillidade hemodinâmica
- Alteração do nível de consciência
- Sinais de fadiga muscular (musculatura acessória, movimentos toracoabdominais paradoxais, PaCO2 > 42
mmHg)
- pH < 7,25
- FR > 40 mov/min
- Hipoxemia refratária (PaO2 < 60 mmHg)

 PADRÃO RESTRITIVO:
Pneumonia, SDRA, atelectasia (IRA tipo shunt)
Áreas não ventiladas e perfundidas
Clínica:
- Esforço inspiratório
- Gemência com tempo expiratório curto (reflexo glote)
- Tiragem intercostal
- Hipoxemia
Rx tórax:
- Diminuição do volume pulmonar
- Atelectasias
Ou
- Condensação

CASO CLÍNICO 2
A.M.S., feminino, 70 anos, trazida pelos acompanhantes
Dispneia progressiva há 2 dias. Piora hoje
IG: letárgica, dispneica e pálida
*LEMBRAR:
- Estertores Crepitantes: abertura de pequenas vias aéreas e alvéolos (Líquido alveolar – Edema Agudo ou
Pneumonia)
Evoluiu com oximetria de 70%, em máscara facial não-reinalante, intenso esforço inspiratório, com uso de
esternocleidomastoideo, TF+, TSC+, TSD+, e FR de 8mpm, Cianose e inconsciente

HD:
- Insuficiência respiratória aguda
- Doença do parênquima pulmonar: pneumonia ou edema agudo?

Fisiopatologia EAP:

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Estágios do EAP:
- Edema intersticial:
- Compressão de vias aéreas menores
- Broncoespasmo reflexo
- Alteração da relação V/P, levando a hipoxemia
- Taquipneia
- No Rx:
- Apagamento para-hilar
- Linhas de Kerley

Etiologia do EAP:
 Causas 2ªrias a cardiopatias
o Valvulopatias
- Estenose mitral
- Mixoma atrial
- Insuficiência mitral (aguda ou crônica)
o Disfunção ventricular sistólica
- Cardiopatia isquêmica
- Cardiopatia inflamatória
- Cardiopatia hipertensiva
- Valvulopatias crônicas
o Disfunção ventricular diastólica
- Cardiopatia hipertrófica ou restritiva
- Isquemia
- Cardiopatia hipertensiva
o Sobrecarga volêmica de VE
- Insuficiência aórtica
- Rotura do septo interventricular
- Hipervolemia 2ªria a doença renal ou outras
o Obstrução da via de saída do VE
- Estenose aórtica
- Emergência hipertensiva
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  Causas não relacionadas a cardiopatias
o Lesão encefálica ou hemorragia intracraniana
o Feocromocitoma
o Desnutrição severa
o Síndrome nefrótica
o Após drenagem torácica
o Após transplantes
 Fenômenos não explicados
o Devido a grandes altitudes
o Pós cardioversão
o Superdose de narcóticos
o Edema pulmonar neurogênico
Clínica do EAP:

EAP no Rx:

Diagnóstico:

Tratamento:
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- Manejo de pacientes com EAP deve incluir o ABC da ressuscitação
- A abordagem deve basear-se nos seguintes pontos:
- Redução do retorno venoso pulmonar
- Redução da resistência vascular sistêmica
- Suporte inotrópico

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99
 CASO CLÍNICO 3
JPS, masculino, 34 anos
Falta de ar há 3 horas, com piora progressiva
Letárgico, dispneico e pálido
Exame físico:
Salivação abundante
MV+, sem RA. Expansibilidade pouco diminuída
FR= 8
2 BRNF, FC=58, pulsos cheios
Letárgico, Pupilas mióticas,
ECG=9 (AO2; RV3; RM4)
Marcas punctiformes em antebraço esquerdo

HD:
- Insuficiência Respiratória aguda
- Distúrbio do Controle da Respiração
- Intoxicação por Álcool, Maconha e Clorofórmio; Heroína??
(RESOLUÇÃO DA T2:
- Risco iminente de PCR – fazer VPP
- Overdose – descarga do sistema parassimpático
- S: amigos contam que foram pra balada e beberam todas. Começaram a usar narguilé com todas
as drogas disponíveis. Acabou usando heroína também.
- Pede dextro = 40 (glicose 100% - duas a quatro ampolas)
- Hipótese diagnostica: insuficiência respiratória aguda – distúrbio do controle da respiração –
intoxicação por álcool, maconha, clorofórmio, heroína?
- Gasometria arterial

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