PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP CIGALONTANG

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CIGALONTANG
NOMOR : ...................................
Tasikmalaya

T E N TAN G :
PENETAPAN TARGET INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien Puskesmas Cigalontang maka perlu dilakukan penetapan
target indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien;
b. bahwa untuk mencapai tujuan yang diharapkan perlu ditetapkan
target atau batasan yang harus dicapai untuk tiap-tiap indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien agar diketahui nilai keberhasilan pencapaiam
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di UPT Puskesmas Cigalontang;
c. bahwa untuk mencapai tujuan tersebut perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cigalontang tentang Penetapan Prioritas
Indikator Mutu Layanan Klinis

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan ;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 tentang Rumah Sakit;

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 496 / MENKES / SK / 2005 tentang Pedoman Audit Medis Di
Rumah Sakit;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 1691 / MENKES / PER / VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

M EM UTUSKAN :

Menetapkan
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIGALONTANG TENTANG
PENETAPAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS.

KEDUA : Penetapan target indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
sebagaimana tersebut dalam diktum kesatu Keputusan ini mengacu pada
prosedur yang berlaku di UPT Puskesmas Cigalontang.
 KETIGA : Penetapan target indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
sebagaimana tersebut dalam diktum kesatu Keputusan ini dilaksanakan
oleh semua tenaga klinis yang bertugas di UPT Puskesmas Cigalontang

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dalam perjalanan
waktu ketetapan ini dinilai tidak efektif, maka akan dilakukan perubahan.

Ditetapkan di Cigalontang
Pada Tanggal,

KEPALA UPT PUSKESMAS CIGALONTANG

IWAN SETIAWAN
NIP. 196901151989121001

TEMBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya;
2. Yang bersangkutan.
3. A r s i p
LAMPIRAN
Keputusan Kepala Puskesmas Cigalontang
NOMOR : .................................
TANGGAL :

PENETAPAN TARGET INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN
UPT PUSKESMAS CIGALONTANG
TAHUN 20...

A. INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

No INDIKATOR TARGET KET

1 Hasil survey kepuasan pelanggan pelayanan klinis <62.5 %
2 Angka kematian ibu 0%
3 KIPI 0%
4 Pemakaian antibotika yang rasional pada pasien ISPA <30 %
5 Pemakaian antibotika yang rasional pada pasien Diare <30 %
6 Tidak ada kejadian sentinel di pelayanan rawat inap 0

B. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

No INSIDEN KESELAMATAN PASIEN TARGET KET

1 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 0
2 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) 0
3 Kejadian Potensial Cedera (KPC) 0
4 Efek samping Obat 0

KEPALA UPT PUSKESMAS CIGALONTANG

IWAN SETIAWAN
NIP. 196901151989121001