Operasi katarak menggunakan laser femtosecond dibandingkan

dengan standar operasi katarak phacoemulsification: Hasil dan

keamanan pada lebih dari 4000 kasus di satu pusat pelayanan.

TUJUAN: Untuk membandingkan komplikasi intraoperatif dan keamanan operasi katarak

dengan bantuan laser femtosecond dan bedah katarak konvensional.
LOKASI: terpusat tunggal.
DESAIN: penelitian kasus kohort komparatif.
METODE: Operasi katarak dibantu laser femtosecond (kelompok penelitian) atau
phacoemulsification (kelompok kontrol) oleh 1 dari 5 ahli bedah. Teknik ini terdiri dari sayatan
kornea manual dan capsulorhexis atau capsulotomy anterior, fragmentasi lensa, insisi kornea,
phacoemulsification, dan implantasi lensa intraokular.
HASIL: Kelompok penelitian terdiri dari 1.852 mata dan kelompok kontrol, 2.228 mata.
Demografi pasien serupa. Ada peningkatan yang signifikan dalam upaya vakum/docking,
penyesuaian pengenalan permukaan, perawatan, dan waktu vakum selama prosedur laser pada
kelompok studi. Robeknya kapsul anterior terjadi pada 1,84% mata pada kelompok studi dan
0,22% mata pada kelompok kontrol (P <.0,001). Tidak ada perbedaan dalam kejadian robek
kapsul anterior antara paruh pertama dan paruh kedua kasus yang dibantu laser. Tag
capsulotomy anterior terjadi pada kelompok mata studi 1,62%. Tidak ada perbedaan yang
signifikan pada robeknya kapsul posterior antara 2 kelompok (0,43: 0,18%). Kejadian keruh
kornea intraoperatif yang signifikan dan miosis lebih tinggi dan waktu phacoemulsification
efektif secara signifikan lebih rendah pada kelompok studi (P <.001).
KESIMPULAN: Komplikasi intraoperatif yang signifikan cenderung mempengaruhi hasil
refraksi dan kepuasan pasien secara keseluruhan rendah. 2 teknik operasi katarak sama
amannya. Meskipun robeknya kapsul anterior tetap menjadi perhatian, keamanan operasi
katarak dengan laser femtosecond dalam hal komplikasi kapsul posterior sama dengan
phacoemulsifikasi.

Penerapan laser femtosecond dalam operasi katarak memungkinkan insisi kornea

otomatis, kapsulotomi anterior, dan fragmentasi lensa. Ultrashort-pulse laser femtosecond
beroperasi pada panjang gelombang inframerah yang dekat dan dapat difokuskan secara tepat
pada kedalaman yang telah ditentukan dengan menggunakan teknologi pencitraan yang
canggih untuk melihat bagian optik yang mencegah kerusakan jaringan kolateral. Keunggulan
teknologi ini terhadap phacoemulsification konvensional, termasuk kapsulotomi yang lebih
konsisten dan penurunan kebutuhan energi phacoemulsifikasi yang signifikan, berpotensi
meningkatkan hasil refraksi. Meskipun ada laporan tentang keamanan dan keefektifan operasi
katarak yang dibantu laser femtosecond dalam kasus nonkomparatif yang besar, ahli bedah
tetap memperhatikan penerapan teknologi ini dan tentang kurva pembelajaran potensial.
Sampai saat ini, tidak ada kelompok pembanding besar atau yang acak dalam literatur peer-
review. Dalam penelitian ini, kami menganalisis sekelompok besar pasien dari satu pusat untuk
membandingkan tingkat komplikasi intraoperatif antara operasi katarak dibantu femtosecond
dan operasi katarak fakoemulsifikasi manual konvensional.
Studi kohort komparatif prospektif berturut-turut ini terdiri dari kasus operasi katarak
yang dibantu laser femtosecond (kelompok studi) dan kasus operasi katarakisasi
fakoemulsifikasi (kelompok kontrol) yang dilakukan di satu pusat antara Mei 2012 dan
November 2013. Studi ini sesuai dengan Deklarasi Helsinki dan persetujuan etik diperoleh dari
Komite Penelitian dan Etik Tasmania (HREC H12534).
Pasien yang tidak memiliki kontraindikasi terhadap operasi katarak femtosecond
ditawarkan operasi dengan biaya di tanggung sebesar $A 750. Kontraindikasi meliputi usia di
bawah 22 tahun, jaringan parut kornea yang luas, gangguan cincin kornea, riwayat operasi
glaukoma, dan operasi refraksi sebelumnya. Pasien dengan komorbiditas okuler yang tidak
mungkin mempengaruhi kinerja bedah dimasukkan dalam penelitian ini. Mata dengan trauma
sebelumnya atau yang dianggap cenderung menantang (misalnya, murid kecil, sindrom floppy-
iris, katarak intumescent) lebih cenderung menjalani operasi katarak fakoemulsifikasi secara
manual berdasarkan preferensi dokter bedah, walaupun faktor ini merupakan kontraindikasi
relatif terhadap katarak dengan operasi femtosecond saja.
Asesmen Preoperasi
Semua pasien memiliki asesmen praoperasi yang komprehensif. Pemeriksaan segmen
anterior dan pemeriksaan segmen posterior dilakukan dengan pupil yang berdilatasi maupun
tidak. Biometri dilakukan maksimal 6 bulan sebelum operasi. Panjang aksial, kedalaman ruang
anterior, dan biometri ditentukan dengan menggunakan interferometri koherensi parsial.
Evaluasi lainnya termasuk tomografi koherensi optik (OCT), mikroskop specular (EM-3000,
Tomey Corp.), pachymetry kornea dengan sistem pencitraan Scheimpflug, dan topografi
kornea. Sistem pencitraan Scheimpflug digunakan untuk menilai secara obyektif tingkat
katarak. Sistem ini menggunakan perangkat lunak densitometri untuk mengevaluasi volume
lensa dan kepadatan optik dan katarak kelas pada skala pementasan nukleus 0 sampai 5.
 Sebelum operasi, semua pasien diinstruksikan untuk menggunakan ketorolac topikal
dan kloramfenikol topikal selama 2 hari sebelum prosedur. Setelah masuk pada hari operasi,
semua pasien menerima anestesi topikal dan pupilnya dilebarkan dengan formulasi gel yang
terdiri dari phenylephrine 2,5%, siklopentolat 1,0%, tropicamide 1,0%, lidocaine
hydrochloride jelly 2,0% (Xylocaine), dan diklofenac 0,1%.

Parameter dan pengaturan leser

The Catalys Precision Laser System with a liquid-optics patient digunakan dalam
kelompok studi. Laser femtosecond diode-pumped solid-state ini beroperasi pada panjang
gelombang 1.030 nm dan durasi 600 fs. Pengaturan laser konsisten selama penelitian
berlangsung. Versi perangkat lunak yang up to date pada saat penelitian. Modul insisi kornea
dipasang dengan upgrade perangkat lunak pada bulan Desember 2012, yang mengurangi waktu
yang dibutuhkan untuk kapsulotomi anterior. Untuk insisi kornea, luka utama dan 2 lokasi sisi
port, masing-masing, adalah sebagai berikut: offset limbal 0,3 mm dan 0,4 mm, lebar 2,7 mm
dan 1,3 mm, panjang 1,8 mm dan 1,2 mm, dan energi pulsa 5 mJ dan 6 mJ. Lokasi lainnya
adalah permukaan anterior 40%, kedalaman bidang posterior 70%, sudut sisi samping depan
75 derajat, dan sudut miring sisi posterior 45 derajat untuk luka utama dan port samping. Untuk
kapsulotomi anterior, kedalaman sayatan 600 mm, jarak tempuh horizontal adalah 5 mm, jarak
titik vertikal adalah 10 mm, dan energi pulsasi adalah 4 mJ. Untuk fragmentasi lensa, zona
aman kapsul posterior adalah 500 mm, jarak tempuh horizontal 10 mm, jarak titik vertikal
adalah 40 mm, dan energi pulsa 8 mJ anterior dan 10 mJ di bagian belakang.
Teknik Bedah
 Operasi katarak dilakukan oleh 1 dari 5 ahli bedah. Pada kelompok studi, bagian laser
femtosecond dilakukan di ruangan terpisah yang berdekatan dengan ruang operasi. Template
ahli bedah yang telah ditentukan sebelumnya digunakan untuk pemilihan pola kapsulotomi
anterior dan pola fragmentasi lensa. Semua ahli bedah melakukan 10 kasus terstandar sebelum
memulai penelitian. Pola fragmentasi lensa diubah selama kasus selanjutnya untuk
memungkinkan analisis perbaikan dalam memudahkan ekstraksi katarak. Dokter bedah
tersebut mengkonfirmasi keakuratan, lokasi, dan ukuran insisi kornea, kapsulotomi anterior,
dan arsitektur fragmentasi lensa sebelum perawatan laser menggunakan video beresolusi tinggi
dan segmen anterior spektral-domain OCT imaging. Pencitraan OCT juga memungkinkan
deteksi kapsul posterior dan zona keamanan margin iris. Setelah prosedur laser, jumlah usaha
vakum, upaya pemasangan, masalah dengan vakum atau docking, waktu perawatan, waktu
vakum, dan penyesuaian OCT yang diperlukan dicatat. Pasien kemudian dipindahkan ke ruang
operasi untuk anestesi regional dan selesai operasi.
Intraoperatif, insisi kornea dibuka dengan menggunakan pengangkat flap (6-858
Stevens Femto Flap Lifter, Duckworth & Kent) pada kelompok penelitian atau secara manual
menggunakan keratome 2,25-2,75 mm dan port side side blade 1,20 mm pada kelompok
kontrol. Ruang anterior diisi dengan sodium hyaluronate-chondroitin sulfate 3,0-4.0%
(Viscoat) pada kedua kelompok. Di kelompok studi, kapsul anterior dikeluarkan dengan
menggunakan forsep capsulorhexis mengikuti kontur kapsulotomi laser dengan mode
lengkung terus menerus. Selanjutnya, hidrodikasi dilakukan dengan hati-hati, memastikan
pelepasan gas intracapsular, menggunakan volume cairan yang rendah, dan menghindari
pengerahan tekanan berlebihan melalui kanula (untuk mencegah blok kapsul). Pada kelompok
kontrol, capsulorhexis curvilinear terus menerus (CCC) dibuat dengan forceps capsulorhexis.
Segmentasi lensa dilakukan dengan menggunakan pendekatan pemisahan. Pembedahan
kemudian diselesaikan pada kedua kelompok dengan menggunakan prosedur
phacoemulsification standar (Megatron, Geuder AG) diikuti implantasi lensa intraokular (IOL)
pada kantong kapsul setelah berhasil menghilangkan korteks lensa. Komplikasi intraoperatif
dicatat pada laporan pembedahan dan termasuk adanya kekruhan kornea yang mempengaruhi
pandangan pada setiap titik bukan karena kondisi yang sudah ada sebelumnya, laser-induced
miosis, anterior capsulotomy tag, anterior capsule tear, posterior capsule tear, dan dislokasi
IOL.
Analisis Statistik
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak SPSS (versi 19,
International Business Machines Corp.). Untuk perbandingan demografi awal dan karakteristik
klinis antar kelompok, data kategoris dianalisis dengan menggunakan Fisher exact test dan data
kontinyu dengan menggunakan uji t berpasangan. Perbedaan diterima sebagai signifikan bila
nilai P kurang dari 0,05.
Hasil
Penelitian ini mengevaluasi 4.080 mata, 1.852 mata pada kelompok studi dan 2.228
mata pada kelompok kontrol. Demografi pasien dan karakteristik dasar serupa di antara
kelompok. Secara khusus, tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok pada
komorbiditas okular, ukuran pupil intraoperatif, tingkat katarak, atau usia pasien. Usia rata-rata
adalah 73,5 tahun ±9,5 (SD) pada kelompok studi dan 72,6± 9,6 tahun pada kelompok kontrol.
Staging dari nukleus menggunakan sistem Scheimpflug yang menunjukkan tingkat katarak
rata-rata 2,81±0,65 pada kelompok studi dan 2,80±0,71 pada kelompok kontrol. Seribu tiga
puluh enam mata (56%) di kelompok studi dan 1.225 mata (55%) pada kelompok kontrol
adalah wanita.
Semua aspek prosedur laser membaik dengan pengalaman ahli bedah. Ada peningkatan
yang signifikan secara statistik dalam upaya pemasangan, penyesuaian pengenalan permukaan
gambar/OCT, dan waktu perawatan selama prosedur laser pada paruh kedua kasus (Tabel 1).
Beberapa perbaikan mencerminkan manfaat upgrade perangkat lunak selama penelitian
berlangsung.

Tabel 2 menunjukkan komplikasi intraoperatif. Kejadian robeknya kapsul anterior dan

tag capsulotomy anterior secara statistik jauh lebih tinggi pada kelompok penelitian
dibandingkan kelompok kontrol (P<0.0001). Meskipun kejadian rusaknya kapsul posterior
lebih tinggi pada kelompok studi, perbedaan antara kelompok tidak signifikan secara statistik.
Satu kasus kapsul anterior kapsul pada masing-masing kelompok diperluas ke kapsul posterior,
yang memerlukan vitrektomi anterior; Kasus yang tersisa berjalan lancar dengan penempatan
IOL. Kejadian kekeruan kornea intraoperatif yang signifikan yang mempengaruhi lapang
pandangan bedah dan miosis intraoperatif secara statistik lebih tinggi secara signifikan pada
kelompok penelitian dibandingkan pada kelompok kontrol (P<0,001). Waktu
phacoemulsification yang efektif secara statistik jauh lebih rendah pada kelompok studi
(P<0.0001). Tidak ada kasus dislokasi lensa posterior.
Tidak ada perbedaan dalam kejadian robeknya kapsul anterior atau posterior antara
paruh pertama dan paruh kedua kasus bantuan laser femtosecond (x2(1)=1,3, P=0,3), yang
menunjukkan kurva memiliki pengaruh yang kecil terhadap parameter ini.
Pembahasan
Studi kohort komparatif prospektif yang besar ini mengevaluasi kurva keselamatan
operasi katarak femtosecond yang dibantu laser. Kami menemukan tingkat yang signifikan
secara statistik kejadian robeknya kapsul anterior pada kelompok operasi katarak femtosecond
dibantu laser lebih tinggi. Namun, tidak ada perbedaan secara statistik signifikan antara
komplikasi sepertirobeknya kapsul posterior dan nukleus, yang mungkin dianggap lebih
relevan secara klinis untuk hasil refraksi dan kepuasan pasien. Saat ini, ada kebutuhan akan
tolok ukur yang berkaitan dengan komplikasi operasi katarak laser sehingga ahli bedah dapat
memberi tahu pasien mereka tentang risiko dan manfaat operasi katarak dibantu femtosecond
dengan lebih baik.
Pedoman berbasis bukti untuk operasi katarak fakoemulsifikasi menunjukkan bahwa
tingkat komplikasi kapsul <2,0% harus dapat dicapai. Kejadian robeknya kapsul anterior dalam
penelitian kami berada di bawah angka ini pada kelompok dibantu laser femtoseken (1,84%)
namun secara statistik jauh lebih tinggi dibandingkan dengan patokan operasi katarak
fakoemulsifikasi (0,22%) setelah 2.228 kasus. Studi penelitian yang ditinjau rekan sejawat
belum membandingkan komplikasi operasi katarak femtosecond dengan fakoemulsifikasi
bersamaan, tidak seperti penelitian kohort perbandingan prospektif. Campuran kasus mungkin
menjelaskan perbedaan antara ahli bedah; Oleh karena itu, kami merekomendasikan untuk
menggunakan ukuran objektif katarak densitometri seperti yang telah dilaporkan sebelumnya.
Pada kedua kelompok operasi, tidak ada satu mata pun di mana komplikasi terjadi
dicatat secara perioperatif untuk memiliki faktor risiko, seperti zonula lemah, ruang anterior
dangkal, pupil kecil, tekanan vitreous tinggi, atau visibilitas yang buruk selama operasi. Kami
juga tidak menemukan perbedaan tingkat katarak dan usia antara 2 kelompok, dan pasien
dengan komplikasi tidak cenderung lebih tua atau memiliki katarak yang lebih padat daripada
mereka yang tidak mengalami komplikasi. Roberts dkk tingkat komplikasi operasi katarak
femtosecond yang dibantu laser menurun setelah kurva pembelajaran gabungan awal dari 200
kasus. Pengurangan kasus yang rumit sepertinya merupakan hasil perbaikan teknik dan
pengalaman ahli bedah. Dalam penelitian tersebut, kerobekan kapsul anterior lebih mungkin
dihasilkan dari mikrotag yang diregangkan dan robek saat manipulasi intracapsular. Sebuah
studi baru-baru ini oleh Arbisser et al. menyarankan penggunaan teknik CCC (central dimple
down) untuk operasi katarak femtosecond. Perbaikan hanya pada paruh kedua kasus operasi
katarak femtosecond dibantu laser dengan penurunan yang signifikan pada tag capsulotomy
anterior, yang kemungkinan merupakan hasil upgrade perangkat lunak yang mengurangi waktu
capsulotomy secara signifikan, sehingga menghasilkan kemungkinan denyut nadi yang lebih
rendah karena gerakan mata. Ini menunjukkan bahwa komplikasi kapsul pada operasi katarak
femtosecond yang dibantu laser dalam penelitian kami tidak terkait dengan dokter namun lebih
pada efek lain yang mungkin berhubungan dengan pasien atau operasi, seperti yang telah kami
publikasikan sebelumnya. Semua kasus kerobekan kapsul diperiksa dan dianggap terjadi dalam
batas normal dalam prosedur phacoemulsification standar. Dengan kata lain, tidak ada tekanan
ekstra pada tepi kapsul atau tekanan yang tidak disengaja dari gerakan instrumental dalam
kasus standar.
Setelah lebih dari 4000 kasus, dapat disimpulkan bahwa tingkat robeknya kapsul
posterior tidak secara statistik berbeda secara signifikan antara operasi katarak dibantu
femtosecond dan fisiemulsifikasi, walaupun hasilnya secara numerik lebih besar pada
kelompok femtosecond. Robekan posterior, tidak seperti robekan kapsul anterior, lebih
cenderung mempengaruhi posisi lensa efektif dan hasil refraksi. Mereka juga dapat memiliki
efek signifikan pada hilangnya sel endotel, glaukoma, edema makula kistik, endophthalmitis,
dan ablasi retina saat vitrektomi anterior diperlukan dan waktu operasi yang panjang. Kepuasan
pasien juga dapat terhambat saat terjadi komplikasi prosedural yang signifikan.
Kejadian robek kapsul posterior dalam literatur bervariasi antara 0% dan 4%. Tingkat
komplikasi kapsul tampaknya berada di bawah rata-rata yang dilaporkan dalam literatur,
menunjukkan operasi katarak femtosecond yang dibantu laser sama amannya dengan
phacoemulsification. operasi katarak dalam hal komplikasi kapsul posterior. Namun, hasil
kami menunjukkan risiko signifikan secara statistik lebih besar untuk robekan kapsul anterior
pada operasi katarak femtosecond (1,84%) dibandingkan fakoemulsifikasi (0,22%). Sebuah
studi kasus capsular block syndrome (CBS) menunjukkan potensi volume besar gas
intracapsular menyebabkan pecahnya kapsul posterior selama hidrodiseksi dan karenanya
merupakan studi pertama yang melaporkan perbedaan volume cairan, fluidisasi, dinamika
intracapsular, dan efek potensialnya. pada manipulasi intracapsular. Hanya 1 dari kasus
robeknya kapsul posterior kami dalam kelompok laser femtosecond terjadi sebagai hasil CBS
dan pada beberapa kasus pertama yang dilakukan oleh ahli bedah. Ahli bedah mampu
melepaskan lensa di bidang segmen anterior; Hal ini diikuti oleh vitrektomi anterior dan
implantasi IOL pada sulkus.
Keamanan operasi katarak dibantu femtosecond telah dilaporkan dalam jangka pendek.
Studi awal tentang hasil bedah jangka pendek dan jangka panjang juga muncul, dan mungkin
ada efek dari kemajuan pembelajaran tetapi kita tidak mengidentifikasinya dalam penelitian
ini.
Penelitian lebih lanjut mengenai efek operasi katarak dibantu femtosecond pada
tekanan intraokular postoperatif, edema kornea, jumlah sel endotel, dan ketebalan makula
dapat mengindikasikan apakah pengurangan energi dan penggantian phacoemulsifikasi dengan
femtosecond Energi laser akan menghasilkan peningkatan keamanan dan hasil yang lebih baik.
Kesimpulannya, komplikasi intraoperatif yang signifikan cenderung mempengaruhi
hasil refraksi dan kepuasan pasien pada kedua kelompok. Operasi katarak dibantu laser
femtosecond tampak sama amannya dengan operasi katarak fakoemulsifikasi konvensional.
Meskipun robeknya kapsul anterior tetap menjadi perhatian, keselamatan operasi katarak
dibantu femtosecond dan operasi katarak fakoemulsifikasi sama dalam hal komplikasi kapsul
posterior.