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CAPÍTULO XX
Accidente ofídico
INCIDENCIA
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
párpados, ausencia o reducción del pulmón iz- • Proteroglifas: poseen colmillos pequeños
quierdo y con oído externo. Tienen una hilera y fijos ubicados en la parte anterior del ma-
ventral de escamas agrandadas que les per- xilar superior, con un surco por el que fluye
miten desplazarse con facilidad hacia adelan- el veneno que inoculan al atacar a su víc-
te y atrás en el suelo, lengua larga, bifurcada y tima. En este grupo están las corales, las
fácilmente reversible, numerosas vértebras cobras, las mambas y las serpientes de
(200 a 400), gran movilidad de la quijada, que mar. Todas son de alto riesgo para el
posee una o dos hileras de dientes. Para loca- hombre.
lizar su alimento tienen fosas termo recepto- • Solenoglifas: se caracterizan por dos col-
ras o lentes ambarinas en los ojos. millos grandes en la parte anterior del maxi-
lar superior que pueden alcanzar hasta 4
Se desplazan a velocidades menos rápidas cm de longitud. Este colmillo tiene un ca-
de lo que se cree, entre 1-6 km/hora; la más nal cerrado y forma un ángulo de 90 gra-
rápida de Colombia es la “fueteadora” o “lomo dos en el momento del ataque. En el conti-
de machete”, del género Chironius carinatus, nente americano son las más peligrosas
una culebra inofensiva que cuando se asusta para el hombre. Sus características anató-
huye a gran velocidad. micas y funcionales, así como su tamaño,
les permite inocular el veneno, aun a tra-
Todas las serpientes son carnívoras. La ma- vés del calzado y la ropa.
yoría se alimenta de ratones, pero también
pueden ingerir pájaros, ranas, peces, babo- Las serpientes que se encuentran en Colom-
sas, insectos o caracoles. Su ciclo de vida se bia se agrupan en ocho familias, de las cua-
inicia con la postura de huevos que no requie- les seis de ellas, con cerca de 200 especies,
ren incubación, especialmente en el trópico. no representan un riesgo para el hombre.
Las características de sus dientes permiten Viperidae: las serpientes venenosas conoci-
clasificarlas y determinar el tipo de agresión das como víboras, son solenoglifas, con ca-
al evaluar la distribución de las heridas en un beza triangular, pupila elíptica por su hábito
paciente con mordedura, así: nocturno y con gran número de escamas en
la parte superior. La subfamilia Crotalinae se
• Aglifas: carecen de colmillos inoculadores encuentra representada en Colombia; son las
de veneno, capturan e ingieren viva a su únicas que tienen fosas nasales y fosas
presa y no representan un riesgo para el termorreceptoras.
hombre, excepto las anacondas que han
causado casos fatales por constricción y Hay 6 géneros (todos clasificados antes como
asfixia de su presa. Bothrops) y 14 especies así:
• Opistoglifas: tienen dos colmillos peque- • Genero Bothriechis con una especie co-
ños inoculadores de veneno en la parte múnmente conocida como víbora de tierra
posterior del maxilar. Inoculan el veneno fría, víbora de pestaña o colgadora.
mientras tienen aprisionada a su presa en • Bothrocophias conocidas popularmente
la boca; no generan un peligro para el hom- como cuatronarices, guata o jergón.
bre por la escasa cantidad de veneno que • Bothrops con cuatro especies, conocidas
inoculan, que apenas podría ocasionar una como mapaná, taya x, rabiseca o jararaca.
pequeña reacción local de edema y dolor • Porthidium con dos especies, conocidas
leve. como patoco, patoquilla, veinticuatro, sapa.
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Aniliidae: en Colombia la única especie des- Existe una gran variedad de neurotoxinas, es-
crita es la falsa coral que representa un ries- pecialmente en los géneros Micrurus, Pelamis
go para el hombre. y Crotalus, cuyo veneno bloquea la transmi-
sión nerviosa de la placa neuromuscular, a
Lectotyphloidae: en Colombia se han des- nivel pre y postsináptico, lo cual ocasiona pa-
crito un género y ocho especies; se alimen- rálisis flácida.
tan de insectos.
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NOTA: Recuerde que los sueros líquidos deben mantenerse refrigerados entre 2°C y 8°C y los liofilizados mantenerse
a temperatura ambiente.
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4. Vigilar la coagulación al iniciar el tratamien- co y en los severos seis o más días. Este
to y a las 6, 12, 24 y 48 horas. Corregir tiempo se puede prolongar si existe fa-
repitiendo las dosis de suero antiofídico. lla renal, compromiso cerebral o alguna
5. Evitar la infección secundaria en el‘área de complicación.
la mordedura:
• Lavado del sitio de la mordedura con
abundante solución salina y jabón. COMPLICACIONES
• Cubrir con un aposito estéril sin vendaje.
• Mantener la extremidad al mismo nivel • Infección local: se presenta en 10-18% de
de la cama. los casos, especialmente en casos seve-
• Desbridar las áreas necróticas, drenar ros. Tratar con antibióticos para Gram posi-
los abscesos y cultivar la secreción ob- tivos, Gram negativos y anaerobios. Es un
tenida para enfocar la terapia antibiótica. manejo muy similar al de las infecciones
• Retirar con jeringa estéril las flictenas, necrotizantes de la piel y tejidos blandos,
según criterio médico. según la guía respectiva en esta misma
• Profilaxis antitetánica con toxoide tetá- serie.
nico o globulina humana hiperinmune, • Necrosis y pérdida de tejido: aparece en
según los antecedentes de vacunación 16% de los casos. Se debe manejar con
del paciente (ver guía de Tétanos en cuidados de la herida para evitar llegar a
esta misma serie). fasciotomía y/o amputación.
6. El uso profiláctico de antibióticos no esta • Falla renal: ocurre en 5-11% de los casos;
recomendado en esta guía. Solo iniciar te- se debe manejar con la administración de
rapia antibiótica cuando se diagnostique in- líquidos y vigilancia de trastornos electrolí-
fección, con medicamentos con cubrimien- ticos y/o ácido-base.
to de cocos Gram positivos, bacilos Gram • Síndrome compartimental: en 3-9% de los
negativos y anaerobios. Las asociaciones casos. Manejar con fasciotomía y rehabili-
pueden ser: tación.
• Penicilina G a altas dosis más animoglu- • Amputaciones: se hacen necesarias en 1-
cósidos. 8% de los casos; manejar la cicatrización
• Cloranfenicol más aminoglucósidos. y la rehabilitación.
• Clindamicina más aminoglucósidos. • Hemorragia: en caso de anemia severa,
• Oxacilina más trimetoprim-sulfameto- corregir con transfusión de glóbulos rojos.
xasol. En el manejo rutinario no se requieren plas-
• Ampicilina más metronidazol. ma, vitamina K o crioprecipitados.
7. Evitar la necrosis en el sitio de la mordedura: • Sepsis: solicitar hemocultivos y adecuar
• Vigilar el edema y la perfusión distal para tratamiento antibiótico manteniendo el es-
diagnosticar tempranamente un síndro- tado general del paciente.
me compartimental. • Alteraciones neurológicas y convulsiones:
• Realizar fasciotomía en caso de síndro- generalmente se deben a hemorragia en
me compartimental y siempre que los el sistema nervioso central; se deben co-
tiempos de coagulación estén ontrolados. rregir los tiempos de coagulación con sue-
• El paciente debe permanecer hospitali- ro antíofidico y si es necesario llevar a dre-
zado después de la aplicación del anti- naje quirúrgico. Existe una condición muy
veneno, en los casos leves de uno a dos infrecuente y es la que se presenta por ino-
días, en los moderados entre tres y cin- culación intravenosa del veneno, ocasio-
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ENVENENAMIENTO MICRURICO
DIAGNÓSTICO
Este accidente es ocasionado por las ser-
La evaluación debe ser similar al accidente pientes conocidas como corales o rabo de
botrópico haciendo énfasis en el examen ají, se distribuyen en la zona cafetera y per-
neurológico, especialmente el motor. tenecen a la familia de Elaphidae y géneros
Micrurus y Lepthomicrurus. Tienen una colo-
La gravedad del accidente se clasifica en: ración característica con anillos alternados
blanco, negro, amarillo y rojo. Son protero-
• Leve: Cuando solo hay manifestaciones de glifas, de hábito nocturno y poco agresivo,
envenenamiento local, sin alteraciones ponen huevos y se alimentan de pequeños
hemorrágicas, renales ni neurotoxicidad. reptiles y lagartijas.
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Tiene una muy baja incidencia en Colombia, • Moderado: cuando hay parálisis de los
2% de casos. La mayoría de accidentes ocurre músculos de los ojos o cara, disfagia y
en niños quienes atraídos por los colores vis- debilidad de los músculos respiratorios.
tosos las tocan y sufren mordeduras en mano. • Severo: cuando hay parálisis respirato-
ria que requiere ventilación mecánica.
VENENO
TRATAMIENTO
Acción casi exclusiva por una neurotoxina de
bajo peso molecular que le permite difundirse Se debe utilizar suero antiofídico específico
rápidamente en los tejidos. Se une al receptor para Micrurus que se puede conseguir en La-
de acetilcolina de la placa neuromuscular pre- boratorios Probiol 1,3 mgr/10 mL o importar
sináptica y ocasiona parálisis flácida en la víc- del Instituto Clodomiro Picado de Costa Rica,
tima. Este veneno considerado como uno de con capacidad neutralizante de 5 mgr/10 mL
los más letales, puede llevar al accidentado a o del Instituto Butantan del Brasil.
la muerte en pocas horas. En Micrurus fulvius
Se utilizan de 5-10 ampollas como dosis inicial,
la dosis letal calculada para un adulto es de
tanto para casos leves como para los mode-
15 mg.
rados y severos. Si los síntomas persisten, no
se debe dudar en la aplicación de una nueva
dosis de dos ampollas del suero.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El uso de neostigmina para aumentar los ni-
1. Síntomas locales: escasos o nulos, con veles de acetilcolina en la placa neuromuscu-
parestesias en la herida a los pocos minu- lar, se recomienda en dosis de 0,5 mg IV cada
tos después de la mordedura. 30 minutos hasta 5 dosis, precedidas por la
2. Sistémicos: aparecen dos horas después administración de atropina 0,6 mg en adultos
de la mordedura. Incluyen visión borrosa, y 0,01 mg/Kg en niños.
diplopía, ptosis palpebral, oftalmoplejía, sia-
lorrea, disfagia, voz débil, dolor mandibular,
pérdida del equilibrio, fascies miasténicas, LECTURAS RECOMENDADAS
dificultad para mantenerse de pie, dificultad 1. Dart RC, Seifert SA, Boyer LV, Clark RF, et al. A
para la marcha y disnea. La víctima puede randomized multicenter trial of crotalinae
fallecer entre 8 y 10 horas después de la polyvalent immune Fab (ovine)antivenom for the
mordedura por paro respiratorio. treatment for rotaline snakebite in the United
States. Arch Intern Med 2001; 161:2030-2036.
2. Fan HW, Marcopito LF, Cardoso JL, et al. Se-
quential randomised and double blind trial of pro-
DIAGNÓSTICO methazine prophylaxis against early anaphylactic
reactions to antivenom for bothrops snake bites.
1. Clínico, teniendo en cuenta manifestacio- BMJ. 1999; 318:1451-1452.
nes neurológicas típicas 3. Arguelos A, Vanegas D, Montenegro J, et al. Com-
2. Clasificación del accidente: plicaciones cardiacas en mordeduras de serpien-
tes. Rev Col Cardiol 2002; 9:361-363.
• Leve: cuando no esta comprometida la 4. Otero R. Manual de diagnóstico y tratamiento del
función respiratoria y no tiene ningún accidente ofídico. Editorial Universidad de Antio-
tipo de alteración motora. quia. Medellín, 1994.
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5. Pineda D, Rengifo JM. Accidentes por animales 7. Scharman EJ, Noffsinger VD. Copperhead snake-
venenosos. Bogotá: División de biblioteca y publi- bites: clinical severity of local effects. Ann Emerg
caciones, Instituto Nacional de Salud, 2002. Med 2001; 38:55-61.
6. Premawardhena AP, de Silva CE, Fonseka MM, 8. Tanen DA, Ruha AM, Graeme KA, Curry SC, et al.
et al. Low dose subcutaneous adrenaline to pre- Rattlesnake envenomations: unusual case presen-
vent acute adverse reactions to antivenom serum tations. Arch Intern Med 2001; 161:474-479.
in people bitten by snakes: randomised, placebo 9. Vélez JH. Serpientes, las especies menos prote-
controlled trial. BMJ 1999; 318:1041-1043. gidas. Hexágono Roche 1994; 3:5-16.
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