HEMOPOYESIS

Corresponde a la producción o proceso de formación de los constituyentes o células de la

sangre, es un sistema ampliamente distribuido que comprende otros órganos además de la
médula ósea, esto para no arriesgar solamente a un sistema y no recurrir a una sola fuente, aun
que en algunos momentos unos sitios pueden ser mas preponderantes que otros, como el hígado
o el bazo realizando hemopoyesis extra medular, como
pasa por ejemplo en pacientes con cáncer.

La sangre es un tejido que fluye y que está

compuesto por distintos componentes. Si se toma una
muestra y se centrifuga, en la porción inferior vamos a
encontrar la columna roja que es el 45% del total de la
sangre, el de más arriba es el plasma que es un 55%, y al
medio está la porción blanca que corresponde a glóbulos
blancos y plaquetas que son un 1% del total de la sangre.

El plasma está compuesto por otros componentes como: iones, proteínas, hormonas, etc.

La sangre se produce principalmente en la medula ósea,

teniendo 3 líneas hemopoyéticas principales, la eritroide, la
granulocítica monocítica (linfocitos, monocitos, eosinófilos, basófilos y
neutrófilos) y la magacariocitica (plaquetas).

Conceptos básicos:

Principalmente se producen en la médula ósea, pero también

hay órganos como el bazo que puede suplir esta función, tal vez no de
la misma magnitud, pero igual ayuda.

La médula ósea es un tejido altamente proliferativo, con alta cantidad de células en

proceso de división o proceso mitótico, pero hay un estado que se denomina post mitótico que es
cuando están en maduración. Entonces en la médula ósea hay células que están en proceso
divisorio para aumentar su número, y células en maduración para llegar a su estado final que es el
que se requiere para hacer función. Entonces este sistema no es desordenado, ni al azar, está muy
ordenado, no se verá de un punto de vista histológico pero si se puede llegar a entender, ya que
hay células muy bien identificadas entre las que hacen mitosis y las que no hacen mitosis. En una
primera etapa se debe generar sustrato, células que, a medida que se va haciendo mitosis, van a ir
especializarse y con ello a madurar y esta maduración consiste en darle todas sus características
físicas y funcionales a esa célula de las distintas líneas.

Las Stem Cell pluripotenciales los ancestros comunes de todas estas líneas sanguíneas,
algunas son más comunes que otras pero en general son todas comunes, y está en la gran base de
cómo una falla se va trasmitiendo de generación en generación dentro de las mismas células.
 La producción y el recambio de las células es un proceso balanceado, en la normalidad hay
presente un tipo y número de células determinado según el estado de salud, y que en momentos
patológicos estos se ven desbalanceados. Entonces lo normal del punto de vista hematológico
(celular), puede ser bastante variable, para lo que existen los rangos referenciales, los cuales
varían entre especies y en individuos. Si trabajamos con un grupo de individuos, hay que conocer
como ese individuo o ese grupo, se maneja dentro de la normalidad. Esto es importante ya que en
medicina individual hay ocasiones en que hay ciertas dudas con ciertos pacientes que padecen
naturalmente, por ejemplo con neutrófilos bajos, aunque sea su estado normal, o cuando hay
menos plaquetas del rango normal, siendo éstas las que más varían dentro de las diferentes
especies.

El tiempo que viven estas células, que es diferente al tiempo que pasan en la sangre,
corresponde a la vida media (o vida total, ciclo total) en la cual los neutrofilos tienen una vida
media muy corta, de un par de horas, las plaquetas duran unos 7-8 días, los eritrocitos 2-3 meses y
los linfocitos pueden durar años. Todo este sistema es altamente controlado, el cual a su vez le
otorga control a los propios desafíos que enfrenta o sea de como maneja lo que produce.

Existen varios componentes que aportan aparte de las Stem cells, como células
hemopoyeticas, de tejido conectivo, matriz extracelular y factores solubles, que son todos
aquellos elementos que gatillan o estimulan la generación de una línea celular, por ejemplo, la
eritropoyetina para los eritrocitos, las interleuquinas, citoquinas, ciertas vitaminas y minerales.

¿Qué pasa con los linfocitos? Nacen en etapas embrionarias en la médula ósea, pero
después proliferan y maduran en tejido linfoides secundarios.

Migración de células hemopoyéticas:

En una fase embrionaria muy temprana, la cresta

neural comienza a hacer migraciones de stem cell, gatillada
por el desarrollo de una red vascular y linfática muy básica,
éstas llegan al saco vitelino (fuente de producción de células
hematopoyéticas durante una etapa) y luego sigue la
migración de células a el hígado fetal, el cual a medida que se
desarrolla a la par de la parte vascular, luego comienza otra
etapa de migración, desde el hígado fetal al bazo y a la medula
ósea.

Desde un punto de vista temporal, posterior a la

fecundación, el saco vitelino comienza a tener una gran
desarrollo de células relacionadas con la hemopoyesis (y
dentro de los primeros meses de la gestación), para luego
ser reemplazado por el hígado (junto con el bazo, pero
esto lo hace en una proporción menor) y ya después la
medula ósea comienza a tomar importancia, relacionado
con el desarrollo óseo acorde a las necesidades de una medula ósea capaz de recibir estas células.
Después del nacimiento se centra especialmente en los huesos, como en las vertebras, el
esternón y las costillas, fémur y tibia (que disminuyen a los 25 a 30 años), mientras el hígado y el
bazo mantienen su capacidad de hemopoyesis extra medular. En la mitad de la gestación, los
ganglios linfáticos empiezan a tener función linfoide.

En el hueso se puede ver la MO roja, que es donde se

produce la hemopoyesis dentro del hueso, es una zona esponjosa,
llena de vasos sanguíneos, rodeada por hueso como tal o la zona
esponjosa del hueso, a través de los años se transforma en MO
amarilla, entonces los huesos a través de los años van perdiendo la
capacidad de hemopoyesis (tibia y fémur), porque van perdiendo la
MO roja, y se transforma a amarilla.

En un corte transversal de un hueso largo, al medio está la zona de la vena central, y

sinusoides venosos, y en la zona naranja es donde se produce la
hemopoyesis. Se puede hablar de compartimentalización, ya que hay
una zona que es donde están las células en división, y de esta zona
avanzan en grupo a donde están las células en maduración.

Stem Cells hemopoyéticas:

En la médula ósea siempre van a haber menos blastos.

Normalmente las células en maduración y en división van a ser más que
los blastos que son siempre poquitos. En sangre no se deberían ver
blastos, y si hay no más que 1. Las que predominan en sangre son las células maduras, y tal vez un
poco de células en división.

Todas las células sanguíneas se originan desde una stem cell pluripontencial (célula inicial
madre), que da origen a otras hijas stem cell oligopotenciales, las cuales a su vez producen otras
pero monopotenciales, existiendo así una especialización dentro de cada línea. Pero además
produce una célula para reponerse a sí misma entonces el stok de células madres se mantiene.

La célula pluripontencial es muy primitiva, con un origen mesenquimático. Durante la vida

post natal en medula ósea, esta stem cell aun conserva sus propiedades de auto renovación y
diferenciación.

Las oligopotenciales y monopotenciales también pueden autoreplicarse separadamente

(de forma individual) y a la vez poder producir progenitores específicos, cosa que la pluripotencial
no puede hacer.
 Esquema: La primera gran separación de una Stem Cell, tiene relación stem cells que van,
una totalmente direccionada a la línea mieloide y
otra a la línea linfoide; de esto se puede concluir
que estas líneas son bastante lejanas entre sí (una
linfocito es muy lejano a un eritrocito, que lo que
es un eritrocito de un granulocito), por esto
mismo, del punto de vista de una neoplasia
hemopoyética, la probabilidad que una neoplasia
linfoide este en concomitancia con una mieloide es
muy baja, no imposible, pero muy baja. Sin
embargo la probabilidad de que una neoplasia
originada en alguna línea mieloide comprometa a
otra mieloide, es mayor (sigue siendo baja, pero es
mayor que entre una mieloide de una linfoide).

Luego de la stem cell, se origina la stem cell comisionada, lo que significa que ya están
destinadas a producir células de la línea linfoide o mieloide, es decir que pierden capacidades, ya
no son multipotenciales. La stem cell comisionada mieloide va a producir la etapa de UFC (unidad
formadora de colonias) de megacariocitos, eritroide, granulocitos y monocitos, y finalmente la
célula diferenciada que es plaquetas, eritrocitos, granulocitos y monocitos. Y por el lado de la línea
linfoide, luego de la stem cell comisionada se va a generar los linfocitos T y B.

El blasto es la primera célula reconocible de cualquier línea hemopoyética, y es la célula

que sigue a la UFC, y ya es diferenciada de las otras. Todas las células sanguíneas, tiene la función
de generar efecto en los tejidos (incluyendo a la sangre).

¿Cómo se resuelve en el caso de que haya fracturas en estos huesos productores? El hueso
tiene la corteza y al medio está la zona esponjosa que es además abundante en la epífisis,
entonces si la epífisis se fractura se puede ver alterado este proceso. Además está el proceso de la
formación del callo óseo que es una osificación y por lo tanto esto se verá afectado, además
depende de la magnitud, de la zona, etc. También es importante considerar que por esto mismo,
las zonas de hemopoyesis son varias.

Microambiente:

Va a formar parte importante del proceso

de hematopoyesis. Hay distintos componentes
que influyen en este proceso, en una compleja
interacción entre todos estos componentes. Todo
esto ocurre en el espacio hematopoyético.
Órganos hemopoyéticos:

- Medula ósea: además de todas las células que produce tiene almacenamiento de fierro.
- Timo: es donde se produce la diferenciación de las células T, células plasmáticas (lo que
hacen es ser productores de anticuerpos) y producción de anticuerpos.
- Nódulos linfáticos y folículos: sistema fagocitario, es donde se produce la activación de
linfocitos T.
- Sistema monocito-macrófago: conjuntos de células repartidos por todo el individuo, que
corresponden al gran sistema fagocitario. Además destrucción de células sanguíneas
degradación de Hb, almacena fierro, secreta CSF, complemento, etc.
- Hígado: sintetiza factor eritropoyético (precursor de la eritropoyetina), también tiene
relación con la parte mineral, sistema monocito-
macrófago y vitaminas.
- Estómago e intestinos: de ellos dependen la absorción
de vitaminas del complejo B y la liberación y absorción
de Fe.
- Riñones: se produce el factor Trompopoyético y
Eritropoyético, y degradación de la Hb.
- Bazo: órgano de reserva, captación y reciclaje de
células, reserva de eritrocitos y plaquetas, destrucción
de eritrocitos viejos y anormales, degrada Hb, almacena
fierro, mantiene el potencial fetal de hemopoyesis.

Las células comisionadas y los factores que condicionan la formación de las células ya
maduras: medio ambiente inductor que es el lugar propicio para la producción. Además cofactores
como hormonas, y la relación de la célula – célula.

I. MIELOPOYESIS: ERITROPOYESIS:

Los factores que participan en esto son: células pluripontencial, UFC, interacción célula –
célula, medio ambiente inductor, factores de macrófagos y linfocitos (que participan en las células
que no llegan a su fin en forma efectiva, entonces lo que hacen es eliminarlas, favoreciendo a las
que se están formando en forma eficiente), la eritropoyetina y el eritroblasto.

El proceso mitótico implica que hay una célula que va a

duplicar su DNA, que va a descondensar su DNA hasta que se dividen
los cromosomas y así se dividen las células, y que van a pasar al
proceso de maduración. Inicialmente este es el proceso que
predomina: proliferación. Hasta el punto en que, inducida por
factores de crecimiento, citoquinas, ambiente, etc. Entra al proceso
de maduración hasta llegar a la célula final.

Los cambios morfológicos que ocurren son en las células

mieloides, y la excepción son los megacariocitos. Los eritrocitos y
células mieloides lo que hacen es ir cambiando su tamaño, hacia un tamaño menor que el inicial,
el tamaño nuclear va disminuyendo principalmente porque la cromatina se
va condensando, en este caso los eritrocitos se condensan a tal punto que
hacen un pequeño paquete que les facilita expulsar el núcleo y quedarse
como célula anucleada. El tamaño nuclear tiene que ver con la estructura de
la cromatina y su condensación.

El elemento principal que gatilla la producción de eritrocitos es la

hipoxia tisular, que es captada por el riñón (células perivasculares del túbulo
colector), que junto al hígado, comienzan un proceso de liberación de
eritrogenina y eritropoyetinógeno que dará
lugar a la formación de eritropoyetina, que va a la médula ósea y
comience un nuevo ciclo de producción de eritropoyesis. Todo esto
en funcion de:

Micro ambiente inductor + UFC – E + Interleuquina 3 +

Eritropoyetina

En todas las líneas se partirá con una Stem Cell

pluripontencial, para seguir como stem cell comisionado mieloide,
luego la Unidad Formadora de Colonia para eritrocitos (concepto que
dice relación con todos aquellos elementos celulares y solubles que dicen relación con la
formación de esa línea en particular). En esta UFC existe una Stem cell monopotencial, que al ser
influenciada por el microambiente inductor medular (sector en el cual factores solubles que
tienen que ver con la producción de una línea celular en particular, están presentes) se
diferenciará. En éste caso, para la
eritropoyesis, se tiene que guiar por la
eritropoyetina, ésta es necesaria en el
microambiente inductor para poder formas
los eritrocitos maduros.

Esquema: luego de la UFC, se pasa al

el blasto que en este caso el rubriblasto, y
una serie de transformaciones a lo largo del
tiempo para llegar a formar el eritrocito
maduro.

Estos cambios dan origen a

características estructurales de la célula que
para un patólogo clínico, son importantes de
ver, describir y analizar porque dicen en que estadio están las células y por lo tanto se puede
proyectar que significa eso en el contexto del paciente. Esta característica en el caso de los
eritrocitos mamíferos, dice relación con la presencia del núcleo hasta cierta etapa para después
perderlo, y una de las células que será fundamentales en el análisis de la respuesta a las anemias
va a ser la presencia del reticulocito; desde el blasto hasta el metarubricito son los denominados
precursores nucleados (o eritrocitos nucleados), y el reticulocito, es también un precursor, pero es
el único anucleado (este ejemplo es solo para mamíferos). Hay cambios de color, tamaño de la
célula y cambios de tamaño del núcleo y de las estructuras del núcleo.

No todas las eritropoyesis son 100% efectivas, hay un 10% de inefectividad dentro del
proceso, pero es algo normal que ocurre en cualquier ciclo.

Existen situaciones en la eritropoyesis, la cual puede provocar que ésta sea acelerada,
retrasada o desbalanceada, de esto es claramente un signo de algo, por lo que hay que ver si es de
origen patológico o no, si está en el sitio de producción o no, y si no, donde está.

A veces el exceso de estimulo de eritopoyesis produce trastornos, los cuales se pueden ver
reflejados en características físicas de las células que den a pensar que ahí puede haber una
neoplasia.

- Rubriblasto: célula más grande con la

cromatina laxa, se puede ver nucléolo, el
citoplasma casi no se ve y se ve de color azul,
que va a ir variando después hacia un tono
más rojizo.
- La cromatina se va condensando en
las demás etapas, y el nucléolo ya no se ve por lo menos, y va disminuyendo de tamaño.
- Rubricito policromático: se inicia el proceso de síntesis de Hb.
- Metarubricito: núcleo condensado, bastante pignótico, y permite esto la eliminación del
núcleo.
- Reticulocito: anucleado pero que igual puede tener un remanente de los ribosomas que
son los encargados de producir la Hb, para finalmente llegar al eritrocito. Y que en este
estadío incluso puede salir a circulación dependiendo de los requerimientos del individuo.

Eritrón: todo aquello que tiene q ver con el proceso de producción de eritrocitos, desde la
Stem cell hasta el eritrocito maduro. El 6% de este eritrón se conserva en la medula ósea y el 94%
restante circula por la sangre. Los eritrocitos son millones de células (5 – 5.5 millones). La
eritropoyesis se divide en efectiva (procesos en que se inicia la maduración y que de alguna forma
empieza a fallar y los macrófagos los fagocitan y eliminan
para sacarlos del sistema), patológica, e inefectiva.

La vida media va a depender de la especie. El que

tiene la mayor vida media son los bovinos, luego los
caballos, perros, ovejas y gatos. Entonces va entre 60 a 160
días el rango de vida media de los eritrocitos.
 El proceso es primero proliferativo, luego de
diferenciación, entonces si se tienen requerimientos de
glóbulos rojos, esto no es una respuesta inmediata. La
generación va de 3 a 5 días para que salgan a
circulación, y la proliferación puede estar entre 2 a 3
días. Hay un balance en el proceso, todo está bien
controlado, y cada etapa produce lo que requiere el
individuo. Ejemplo: los futbolistas que van a jugar en
altura, los mandan unos días antes, o los meten a unas
cámaras bajas en oxígeno, y así se estimula la
producción de glóbulos rojos por hipoxia.

La producción ineficiente y acelerada, que es la que no pasa por todas las etapas de
producción en la cual la célula va disminuyendo de tamaño, porque esto es importante, lo que
genera entonces el tamaño pequeño final. Entonces en estos casos se determina un eritrocito de
mayor tamaño, o un desbalance en que las células quedan en un estadío intermedio y que por lo
tanto no son funcionales en el proceso de oxigenación.

Hay un punto en que las células en proliferación se van

mezclando con las células en maduración.

Cuando se encuentran blastos y en mucha cantidad, esto

corresponde a un problema.

II. MIELOPOYESIS: GRANULOPOYESIS:

Produce los granulocitos: eosinófilos, basófilos y

neutrófilos, principalmente porque tienen gránulos que le van a dar una coloración específica a
cada uno de ellos, que los va a diferenciar.

Micro ambiente inductor + GSF-GM +

Interleuquina 3 + Granulopoyetina (factor
estimulante de colonias)

El macrófago no se encuentra en circulación,

solo el monocito, el cual se transforma en macrófago
en el tejido, por cada monocito en sangre, hay entre
300 y 400 instalados en los tejidos.
 Es un proceso bastante similar. Tiene citoplasma azul, pero menos azulado que los
eritrocitos, y el núcleo tiende a estar hacia un costado.

- Mieloblasto: el núcleo tiende a estar hacia un

costado, cromatina laxa, nucléolos que empiezan a
desaparecer en los promilocitos, citoplasma
azulado.
- Mielocito: se ve un cambio en el citoplasma.
- Metamielocitos: forma arriñonada del núcleo.
- Baciliformes o en banda: se encuentra una forma
nuclear como herradura.
- Segmentados: en el cual se ven segmentos que
forman el núcleo, es decir que el núcleo adquiere
una forma de segmentado.

Cada una de estas células va a formar por ejemplo, un eosinófilo y parte desde el principio
como eosinófilo, o como neutrófilo o basófilo, y no se
pueden cambiar de rol.

Las diferencias en las granulaciones, por

ejemplo, se ven diferenciaciones en los gránulos
citoplasmáticos. Los eosinófilos son una célula que es
muy marcadora de la especie que se está analizando, y
tiene gran variedad de colores de los gránulos
citoplasmáticos, pero principalmente tiene la coloración
rojiza, a diferencia de los basófilos que son más
azulados, y los neutrófilos que tiene un citoplasma más
pálido.

Lo normal es encontrarlos en sangre hasta el estadío en banda, encontrar células más

inmaduras es signo de una patología o de una cuadro patológico inflamatorio o en respuesta a
algo.

Cuando están en banda, son liberados de

la MO, y los neutrófilos segmentados son los que
encontramos en sangre. Pero en banda igual se
puede encontrar una pequeña cantidad y es
normal.

Los granulocitos están: neutrófilos,

basófilos y eosinófilos, que también se pueden
denominar como PMN aunque generalmente se
habla de ellos, se habla específicamente de
neutrófilos. Los neutrófilos tienen
aproximadamente una vida media de 10 horas en circulación, están principalmente en MO. Y en
una proporción de 20:1 en MO: Sangre.

Hay dos tipos de pool, el proliferativo que están en MO, y el de maduración que también
está en MO, y otro que es de reserva que es las paredes de algunos vasos sanguíneos y en algunos
órganos, y que pueden ser liberados en caso de ser necesarios. Por lo tanto a diferencia de los
eritrocitos, en caso de requerirse, estos PMN tienen la capacidad de liberarse mucho más rápido
que los eritrocitos.

III. MIELOPOYESIS: MONOCITOPOYESIS:

Proceso más rápido y corto. Lo funcional es el macrófago que será el que

va a estar en el tejido, y que es el que fagocita.

Dentro de pueden ver vacuolas que

son las encargadas del proceso de fagocitosis.

Los monocitos se pueden encontrar

de cualquier forma, son difíciles de identificar
y clasificarlos como tal, incluso algunas veces
pueden parecerse a baciliformes.

La proporción es 400:1 entre tejido y sangre.

IV. MIELOPOYESIS: MEGACARIOPOYESIS:

Lleva a la formación de plaquetas.

El magacarioblasto es pequeño, pero cuando produce

plaquetas se agrande, ya que se atrofia su citoplasma, tiene una
división propia denominada como endomitosis (se divide
intermanmente), pudiendo tener
7 núcleos dentro de ella.

Micro ambiente inductor + CSF-M + Interleuquina (al

parecer es más de una) + Trombopoyetina.

Esta división celular es distinta, se llama

endomitosis, en la que hay una división del núcleo, pero la
célula no se divide, y va aumentando de tamaño, entonces
la célula avanzando en el proceso de maduración es más
grande, pero la célula final o plaqueta son pequeñas porque
son la división del citoplasma del megacariocito. Se habla de
8 a 10 divisiones nucleares. Las plaquetas son estos
fragmentos o trozos del citoplasma que van a formar parte del proceso de coagulación
principalmente. Entonces primero hay mitosis como en todos los procesos, pero luego ocurre la
endomitosis.

La vida media en sangre es de 8 a

10 días. Este proceso está definido por el
proceso de endomitosis. Y la vida media
activa es de 4 días que pueden estar en
sangre también.

V. LINFOPOYESIS:

Se especifican las etapas de los linfocitos. La UFC pasa a pro linfocito y pre linfocito, sea T o
B, y luego viene la etapa de blasto, y luego el linfocito maduro.

Los linfocitos se diferencian por sus receptores, donde: la

presencia de una inmunoglobulina en la membrana de los linfocitos
B, o del receptor de linfocitos T para linfocitos T. lo que define el
tipo de linfocitos y las etapas de maduración. El B crea anticuerpos
para transformarse en células plasmáticas para combatir los agentes
extraños. Y los linfocitos T, atacan la célula infectada directamente.

En la MO, se tienen las stem cell

pluripotencial, de la cual van a salir
células que van a migrar al timo. Y en el
timo, estas células van a madurar y llegar al estado de linfocitos T, en
el caso de los linfocitos B, estos proliferan pero salen en sangre, y
terminan de madurar en los órganos linfoides secundarios.

Las células T son parte de la inmunidad celular, y las células B

son parte de la inmunidad humoral. Y están también las células NK,
que son las natural killer, que se producen en conjunto con las células
B, y que tienen por función la vigilancia inmunológica, y de detectar las células que no presentan el
MHC clase I, y por lo tanto no serían células propias.

La diferencia está en el proceso de expresión de

los receptores. El pro linfocito empieza una parte de la
expresión del receptor, y el pre linfocito lo termina. Esto
es importante porque los linfocitos en sangre no se
pueden diferenciar si son T o B. la única forma de
hacerlo es con técnicas más elevadas como
inmunofluorescencia, y estas técnicas lo que hacen es
producir anticuerpos contra el receptor, identificando el
receptor de linfocitos T y de los B. los linfocitos se
 caracterizan porque no se les ve citoplasma, y tienen una estructura bastante
compacta o pignótica.

Las células plasmáticas se ubican en

ganglios linfáticos, timo, MO. Lo importante
es la forma en que se ven porque el núcleo
se ve bastante polarizado, y con un halo
blanco, que es por la producción de los
anticuerpos, alrededor del núcleo.

ANALISIS DE MEDULA OSEA

Cuando se solicita un estudio de MO, se parte de que existe una interferencia en algún
punto, entonces no solo parte con adquirir características específicas del paciente sino que con
todos esos signos que hacen que se solicite. Cualquier estudio de MO
parte de la base de entender primero que es lo normal.

Es importante identificar células, línea y características. Una MO

normal tiene líneas hemopoyéticas, quizás unas en más cantidad que
otras.

No es un examen de rutina. El mielograma, es la muestra de

medula ósea que se obtiene de sitios específicos que son diferentes a los
de la toma de sangre, pero semejantes entre las diferentes especies. La
muestra se coloca en un tubo con anticoagulante EDTA o en un frotis (será muy parecida a una
muestra de sangre) y se obtiene una muestra muy pequeña en la primera parte de le jeringa.

La MO se analiza solamente en el términos de citología viendo el número de células (se

cuentan células in situ campo a campo) y las características morfológicas de las células.

Para detectar rubriblasto, hay que mover el micrómetro del microscopio para poder
detectar el nucléolo, que es el elemento que los caracteriza y diferencia de las otras células.

Se debe hacer en paralelo al mielograma, un análisis de sangre completo, para poder así
establecer comparaciones entre ambos exámenes. En el caso de paciente de alta complejidad, los
estudios de mielograma se hacen durante un día aproximadamente, pero sin la profundidad en la
que se lleva un examen citológico detallado (el mielograma bien hecho demora unos 5 días).

Al romper periostio, la muestra se puede contaminar con sangre, pero se espera que este
error sea mínimo, para que el examen realmente refleje lo que hay en médula. Lo primero que se
hace es determinar si la muestra es celular o no, denominando si la médula es normocelular,
hipercelular o hipocelular.

Imagen: visualmente ya es distinta a la normalidad, y no es necesario ir

más al detalle. A veces las diferencias no son tan abismantes entre lo
normal y lo que posiblemente está alterado. Médula ósea de felino con
hipoplasia. Una médula, con alto contenido de fibrina, nos indica que
está cursando por un cuadro inflamatorio. La grasa en la médula ósea es
normal, siendo su fuente de energía, sin embargo, esa grasa va
reemplazando al tejido hemopoyéticos y a medida que avanza la edad,
la médula se va tornando más amarillenta. Pero también se puede
causar una aplasia medular (ejemplo tipo tóxica en hembras caninas con terapia de estrógenos,
son hembras con bajas defensas y anemia refractaria a cualquier tratamientos mientras se
mantengan la concentración de estrógenos altos).

¿Cuándo se solicita un mielograma?

Es importante elegir la herramienta o grupo de herramientas que me permitan ser lo más

eficiente en la obtención de un diagnóstico y se deberá justificar el por qué seleccioné esas
herramientas para llegar a un diagnóstico. Algunas decisiones serán basadas económicamente,
otras de un punto de vista médico y otras incluso de un punto de vista humano. Por lo tanto
existirán criterios que sean importantes considerar al seleccionar un mielograma o cualquier otro
examen.

Criterios para solicitar un mielograma:

- Los mielogramas se solicitan cuando hay citopenias (bajo número de células respecto del
rango normal) sin causas conocidas, a pesar de haberla buscado.
- Presencia sin explicación en circulación (hemograma) de células inmaduras (blastos) y
otras células (mastocitos), ya que son células que no se espera que estén circulando. Salvo
que sea a propósito de algo muy obvio y lógico. Los blastos no están circulando
normalmente. Las razones por las cuales pueden aparecer tiene que ver con magnitudes
de signos o por procesos proliferativos, pero si no hay una explicación evidente, es mejor
solicitar un estudio de MO.
- Luego de un diagnóstico, para hacer un monitoreo de ciertas neoplasias que pueden
afectar MO (no muy habitual, ya que es complicada la obtención de muestra, hay pocos
profesionales dedicados, pocos laboratorios, el paciente puede llegar a empeorar y
además es bastante caro).
- Sospecha fundada de neoplasia, hemopoyética o de mieloptisis (infección en la médula), y
con claros signos de ella.

Este listado no es el único, es claramente más importante guiarse por el criterio clínico.
 La medula se puede trabajar del punto de vista citológico e histológico, teniendo cada una
ventajas y desventajas, habitualmente se
pide más una citología, siendo un poco
menos invasiva ya que solo se aspira, al
contrario de la histología que hay que sacar
un trozo de tejido. En la citología no
podremos ver estructuras, ya que de
“desparraman” las células, pero si permite
ver muy bien la morfología celular y contar
células. La histopatología es algo más lenta,
pero sirve para realizar análisis
inmunohistoquímicos.

La interpretación del mielograma requiere de un hemograma completo, se cuenta células,

tipos, morfología, depósitos de Fe, presencia de microorganismos, luego de realizado esto, se
obtienen números, de la serie mieloide y de la serie eritroide (eritrón), luego se hace una relación
entre ambos números, cuyo resultado es el que se contrarresta con un valor de referencia para
cada especie, que es bastante universal y basado en este resultado, se hará uno de los tipo de
interpretación.

El resultado de esta relación, lo puedo contraponer con la características observacionales

del estudio, o sea si la médula está hipocelular, normocelular o hipercelular. El resultado está
dentro del cruce de estas relaciones, por ejemplo una relación M:E bajo el rango y además hay una
muestra hipocelular, lo más probable es que haya una disminución en la médula.

Relación M:H Hipocelular Normocelular Hipercelular

Disminuido Granulopoyesis Granulopoyesis Eritropoyesis
Eritropoyesis
Normal Granulopoyesis Normal Granulopoyesis
Eritropoyesis Eritropoyesis
Aumentado Eritropoyesis Granulopoyesis Granulopoyesis
Eritropoyesis

La mayoría de las veces, la gente solo se queda con el número de la relación, que es más
objetivo, pero vale la pena realizar el análisis cruzado si está disponible la información, ya que dará
una mejor apreciación del estado general de la médula ósea.

CASO CLINICO 1:

Siempre manda el valor de referencia, la otra relación es

muy macro y se usa solo en casos de emergencia. Además, la
relación por lo general tiende a ser 2:1, por lo que se espera que
en médula se observen más células granulosas que eritroides (el
6% se queda dentro de la médula). La linfopenia es signos de
estrés crónico, y el los gatos, el estrés se refleja con linfocitosis.

Preguntas:

1. Relación mieloide: eritroide = 216:199 = 1,08.

2. ¿Cómo interpretaría una relación mieloide/eritroide

aumentada con una cuenta de leucocitos normal en
sangre?

Línea mieloide normar y Línea eritroide disminuida (anemia).

3. ¿Cómo interpretaría una relación mieloide/eritroide disminuida con una cuenta de

leucocitos normal en sangre?

Línea mieloide normal y Línea eritroide aumentada (policitemia).

4. ¿Cómo interpretaría una relación mieloide/eritroide aumentada con una cuenta de

leucocitos aumentada en sangre?

Línea mieloide aumentada y línea eritroide disminuida (muy común en casos de inflamación
crónica, ya que la proliferación de la línea mieloide lleva a una baja en la proliferación de
eritrocitos.

CASO CLINICO 2:

1. Analiza los resultados del hemograma:

Eritrocitos, Hb y VGA se encuentran bajo los valores de referencia,

estos tres valores al estar disminuidos son indicativos de la
presencia de anemia. El VCM en el primer hemograma se encuentra
normal, sin embargo en el segundo se
encuentra elevado. El valor del CHCM,
en ambos hemogramas está normal.
Por lo tanto el primer hemograma
sería normo normo, y el segundo sería macro normo. En el primer
caso la anemia sería no regenerativa, el segundo caso no se puede
clasificar así ya que el CHCM está normal.

En el mielograma los leucocitos están aumentados, los

metamielocitos y baciliformes también lo están, cuando estos dos
últimos están ambos aumentados, se determina que es una desviación hacia la izquierda
moderada, los neutrófilos segmentados también están aumentados. Los linfocitos, monocitos,
eosinófilos y basófilos se encuentran normales.
 2. Calcular relación mieloide eritroide (valor de referencia: 0.3 – 1,8)

El valor de esta relación da 322:152= 2.118. Lo que indica que es un valor que está por sobre el
valor de referencia. Esto tiene tres posibilidades que son: bajo E y normal M, alto M y bajo E, y alto
M y normal E.

3. ¿Por qué se realizó el mielograma?

Porque se quería estudiar porque la vaca tenía anemias recurrentes en varios hemogramas
anteriores.

4. ¿Cuál es el lugar de extracción de la muestra de mielograma en bovinos y caninos?

- Esternón
- Costo – condral en perros y equinos, y en las costillas en los bovinos
- Cresta iliaca
- Fémur proximal o fosa trocantérica o humero proximal, en perros pequeños y gatos.