KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI GURU TAHUN 2018

SURAT IZIN DARI ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali :

Pekerjaan :
No. Tlp./Hp :
Hubungan dengan Peserta :
Alamat Rumah :

Telah memberikan izin kepada:

Nama Peserta :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. Telp./Hp. :
Alamat Rumah :

untuk mengikuti PPG (Program Profesi Guru) tahun 2018 yang diselenggarakan oleh Universitas
Negeri Malang bekerja sama dengan Direktorat Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan
Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia.

Demikian surat izin ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………… , ......................... 2018

Orang Tua/ Wali,

Materai
Rp6.000

……………………………………………………………