KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG)

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TINGGAL DI ASRAMA SELAMA MENGIKUTI PROGRAM
PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rico Prayogo

Tempat, Tgl Lahir : Blitar, 31 Mei 1992

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Kristen

No. KTP / SIM : 3572023105920002

Alamat : JL. Jati Gg VII No. 16 RT/RW 04/013 Kelurahan Sukorejo

Kecamatan Sukorejo Kota Blitar

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia tinggal di asrama selama

mengikuti program Pendidikan Profesi Guru (PPG) Tahun 2018.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan
dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Blitar , 31 Januari 2018

Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp6.000

……………………………………………………………