CITOCROMO P450

PARTE 1: MULTIPLICIDAD Y FUNCIONES

INTRODUCCION:

Citocromo P450 es el nombre genérico que recibe una amplia familia de enzimas, las cuales metabolizan la mayoría de
fármacos, al igual que muchas moléculas de interés toxicológico.

Se encuentran involucradas en la síntesis de esteroides y colesterol, en el metabolismo de los ácidos grasos

(prostaciclina y tromboxanos) y en el mantenimiento de los niveles de calcio.
Citocromo p450: familia de enzimas que se encargan de la
HISTORIA: metabolización de fármacos y moléculas de interés farmacológico

Este grupo de enzimas reciben este nombre, debido a que la primera vez que fueron identificadas en una célula, la
absorbancia máxima de esta sustancia colorida fue de 450 nm.
A pesar de que estas enzimas son llamadas citocromo P450, hay que tener en cuenta que estas proteínas no tienen una
función de verdaderos citocromos (proteínas que participan en la transferencia de electrones para la generación de
energia), sino enzimática.

NOMENCLATURA Y MULTIPLICIDAD:

Las primeras evidencias de los distintos tipos de citocromo P450, se dieron tras la purificación de estas enzimas, ya
que se observaron que distintos pesos moleculares para estas, y después se pudieron evidenciar los distintos sustratos
por los que tenían afinidad estas enzimas.

Nomenclatura:

Las recomendaciones para nombrar a un gen de la familia CYP450, son las siguientes:

La raíz CYP, que hace referencia a la superfamilia de enzimas citocromo P450

Un número, el cual indica la familia
Una letra, la cual indica la subfamilia
Un número, que corresponde al gen individual (isoforma).
* numero, que corresponde al alelo (mutación)

La asignación de las familias y, por tanto, la nomenclatura, está basada en las relaciones evolucionarias entre las enzimas
CYP450, y no en la similitud entre los sustratos de estas o sus funciones fisiológicas.

No se tiene en cuenta la función de cada una de estas enzimas para clasificarlas, debido a que muchas de estas
cumplen funciones diversas sobre distintos sustratos (habría un solapamiento en la nomenclatura y clasificación).

Multiplicidad:

Estas enzimas se han identificado en animales, plantas, hongos y bacterias. Esto quiere decir que el gen ancestral de donde
provienen por evolución todas estas proteínas, existió hace más de 2,000 millones de años. Se piensa que la función
original de esta proteína ancestral, involucraba la obtención de energía.

En humanos se han identificado 18 familias, 44 subfamilias, y 57 genes funcionales de CYP450.

FUNCIÓN:

Metabolismo de fármacos y otros compuestos extraños:

Función en la biosíntesis de esteroides
Participación en funciones endógenas importantes

Metabolismo de los xenobióticos:

Modificaciones químicas asociadas a este metabolismo: Tiene como fin incrementar la solubilidad en agua o el
tamaño, para facilitar la excreción urinaria, al disminuir la probabilidad de que estos sean reabsorbidos en los riñones.
Estas modificaciones químicas, pueden alterar la función farmacológica o los efectos tóxicos de un xenobiótico.
o Normalmente los efectos farmacológico/tóxicos se ven disminuidos tras la modificación química.
o Excepciones:
La codeína es un profármaco, que es activada por la actividad de la enzima CYP2D6. El metabolito
resultante (morfina) es el responsable del efecto terapéutico. Dependiendo de la actividad de CYP2D6
en distintas personas, la analgesia producida por la morfina puede variar.
El paracetamol es un ejemplo de fármaco, que al ser metabolizado por una enzima CYP450, forma un
metabolito muy reactivo.
Bajo circunstancias normales, este metabolito reactivo se neutraliza rápidamente mediante
una reacción de conjugación. Sin embargo, cuando se da una sobredosis, la reacción de
conjugación de no se da lo suficientemente rápido, lo que conlleva a una acumulación del
metabolito reactivo en el hígado (hepatotoxicidad).
Igualmente, muchos fármacos incrementan la actividad de las enzimas CYP450 involucradas
en el metabolismo del paracetamol, por lo que pueden perturbar el equilibrio entre la reacción
de modificación química y la de conjugación, lo que puede incrementar también el riesgo de
hepatotoxicidad.
INTERACCIÓN CON FÁRMACOS ALTERA EQUILIBRIO MODIFICACIÓN QUÍMICA-CONJUGACIÓN
Enzimas CYP450 más importantes:

A pesar de los muchos tipos de enzimas CYP450 que se han identificado en humanos, se ha encontrado que el
metabolismo de fármacos es catalizado en su mayoría por las enzimas de las familias 1, 2 y 3.

Entre estas familias, las enzimas que más predominan en esta función son la CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19,
CYP2D6, CYP2E1 y CYP3A4. Estas se encuentran más que todo en el hígado, pero también en otros tejidos,
como es el caso de CYP3A4 que se encuentra en el intestino delgado (en los enterocitos).

En general, estas 6 enzimas tiene la característica de que pueden metabolizar diversos fármacos de distintas estructuras
químicas, a diferencia de otras enzimas que solo pueden metabolizar pequeños grupos de fármacos que tiene estructura
muy similar.

Múltiples enzimas CYP450 pueden metabolizar un mismo fármaco (ej. Amitriptilina). En estos casos, las distintas
isoformas de CYP450 pueden catalizar el metabolismo del fármaco en distintos sitios.
Las tasas de metabolismo para cada enzima CYP450, va a determinar cuál de estas enzimas es la de mayor relevancia
clínica en términos de la eliminación de un fármaco.
 CYP450 Sustrato Clases de fármacos Comentarios
CYP1A2 Amitriptilina, cafeína, - Actividad inducida cuando se fuma,
clozapina, imipramina, cuando se come carnes sobrecosidas,
paracetamol, teofilina omeprazol
CYP2C9 Diclofenaco, naproxeno, AINEs Actividad genéticamente variable
fenitoína, piroxicam, warfarina
CYP2C19 Diazepam, omeprazol, Inhibidores de la bomba de Actividad genéticamente variable
propanolol protones
CYP2D6 Amitriptilina, captopril, Beta-bloqueadores, Actividad genéticamente variable
codeína, imipramina, antiarrítmicos
metoprolol
CYP2E1 Halotano, paracetamol - Actividad inducida por el alcohol
CYP3A4 Alprazolam, amiodarona, Estatinas, bloqueadores del Actividad inducida por carbamacepina,
amitriptilina, claritromicina, canal de calcio, macrólidos, fenitoína, rifampicina, esteroides.
dexametasona, eritromicina, inhibidores de la proteasa, Actividad disminuida por consumo de
ketoconazol, nifedipina, benzodiacepinas. jugo de toronja
verapamilo, warfarina.
**hay que tener cuidado con los fármacos que induce a la CYP3A4, ya que esta enzima también metaboliza a los
estrógenos anticonceptivos.
 PARTE 2: GENÉTICA DE LA VARIABILIDAD INTER-INDIVIDUAL

TIPOS DE VARIABILIDAD GENÉTICA:

Las variaciones genéticas que pueden influenciar en la actividad de las enzimas CYP540, pueden ir desde un simple
cambio de base en un gen, hasta una alteración cromosomal mayor, como una deleción o duplicación de un completo.

La variación más común es la variación de un único nucleótido, lo cual explica las muchas formas polimórficas que
existen para una misma enzima.
o En estos casos se da la variación de un solo aminoácido, los cuales pueden alterar la actividad de la enzima.
También se encuentran las inserciones o delaciones de uno o más nucleótidos en un gen.
o Estas variaciones pueden alterar el marco de lectura (alteración de los codones), con lo cual la proteína
resultante puede ser totalmente inútil.
Variaciones afuera de la región codificante, pueden tener impacto en la regulación del gen, y por tanto en los niveles
que se encuentren de esta proteína.
Las variaciones genéticas pueden ser desde un cambio de base de un gen hasta
Variaciones alélicas: una alteración cromosomal mayor como deleción o duplicación

Este es el caso de las enzimas que presentan varias formas polimórficas, siendo una de estas el alelo predominante (la
enzima sin mutar), y otra el alelo recesivo (la enzima con una mutación menor). alelo predominante: enzima sin mutar
alelo recesivo: enzima mutada
Para genes que codifiquen enzimas CYP540 involucradas en funciones fisiológicas, la mutación puede resultar
catastrófica.
Para las enzimas CYP540 que se encargan del metabolismo de fármacos, una variación alélica no resulta en
problemas patológicos, pero si puede incrementar la sensibilidad de un individuo a los efectos adversos de un fármaco
u otra sustancia.

Muchas de estas enzimas también están involucradas en el metabolismo de otros químicos, como los compuestos
contaminantes del ambiente, los cuales normalmente pueden inducir enfermedades (como el cáncer). De ahí se ha
relacionado como las variaciones genéticas resultan en un fenotipo (actividad enzimática) que puede hacer a algunas
personas más susceptibles a contraer enfermedades inducidas por químicos.

EVALUACIÓN DE LA VARIABILIDAD GENÉTICA:

Desde una perspectiva clínica, el objetivo de esto es predecir la respuesta de un paciente ante una dosis de un fármaco en
particular. Para ello se evalúa la capacidad metabólica de una persona.

Mediante una técnica genotípica, en el que se identifica en el ADN que especies de alelos están presentes.
o Se infiere la actividad enzimática a partir del genotipo observado.
o Este tipo de prueba es poco invasiva, ya que solo se requiere de una muestra de sangre.
Mediante una técnica fenotípica, en donde se evalúa la actividad enzimática de una enzima CYP540 especifica.
o Este tipo de prueba requiere de la recolección de orina, una vez que se ha administrado un cierto sustrato, para
poder determinar la tasa de metabolismo.

VARIABILIDAD GENÉTICA:

CYP1A2:

En cuanto a la inducción de esta enzima por parte de los químicos presentes en el humo de cigarrillo, se cree que
esta se debe a la variabilidad genética que se presenta en la región reguladora del gen de esta enzima.

las mutaciones de este tipo en la CYP450 si se involucra funciones en procesos fisiológicos puede ser catastrófico,
pero si se considera en el metabolismo de fármacos no se produce un problema patológico como tal, sino que se
pueden tener modificaciones en la sensibilidad a efectos adversos
CYP2A6:

Esta enzima es de poca importancia en el metabolismo de fármacos (lo hace en pequeña proporción en
comparación con otras), pero es muy importante en el metabolismo de cumarina y nicotina.

CYP2C9:

Esta enzima presenta dos alelos de importancia clínica, CYP2C9*2 y CYP2C9*3, los cuales se presentan en el
30% de los caucásicos. La actividad enzimática de estos alelos se ve reducida hasta un 50% en comparación con
el alelo tipo salvaje.
Esta enzima metaboliza el 10% de los fármacos, entre ellos la warfarina. Esto hace que las personas que presentan
los alelos defectuosos de esta enzima tengan una mayor sensibilidad a la warfarina, requiriendo menos dosis para
evitar los riesgos por anticoagulación o hemorragias internas.

CYP2C19:

También se presentan dos alelos de importancia clínica, CYP2C19*2 y CYP2C19*3, que se encentran en el 5%
de la población caucásica y el 20% de la población asiática, resultando en personas que poseen un pobre
metabolismo de los sustratos de esta enzima.
A diferencia de los alelos presentes para la CP2C9, a los alelos de esta enzima no se les da mayor importancia
clínica, ya que los fármacos sustratos para esta enzima, como los inhibidores de la bomba de protones
(omeprazol), poseen un índice terapéutico alto, lo que limita la toxicidad para personas que tienen una deficiente
actividad metabólica de esta enzima.
Para el caso del alelo CYP2C19*17, este presenta una actividad enzimática mayor, por lo que puede resultar de
importancia clínica, para el caso del tratamiento de Helicobacter pylori con omeprazol.

CYP2D6:

Es la enzima que más alelos presenta.

Tasa metabólica pobre:
o Resulta en altos niveles en sangre de los fármacos que son sustratos para esta enzima, lo que incrementa
el riesgo de toxicidad.
La excepción a esto son los profármacos que son activados por esta enzima, como la codeína, los
cuales alcanzan un nivel en sangre subterapéutico.
o Tasa metabólica acelerada:
Los fármacos presentan un fracaso terapéutico (no alcanzan las concentraciones del rango
terapéutico).
De nuevo, una excepción a esto son los profármacos, los cuales en este caso pueden
presentar riesgo de toxicidad.

CYP3A4:

Esta enzima se encarga de metabolizar alrededor del 60% de los fármacos.

Además es la enzima CYP que se encuentra en mayor proporción en el intestino.
Posee un alto grado de inducción.
 PARTE 3: IMPACTO DE LAS INTERACCIONES FÁRMACO-FÁRMACO

INTRODUCCIÓN:

Muchas interacciones entre fármacos que involucran el metabolismo por parte de las enzimas CYP450, pueden ser
predichas y potencialmente evitadas. Para ello se necesita saber que fármacos actúan como sustrato de la enzima, y cuales
actúan como inductores o inhibidores de las enzimas más importantes.

CICLO DE REACCION CYP

1. El sustrato se une al sitio activo de la enzima.

2. Formación de un intermediario reactivo (por oxidación del sustrato).
3. Disociación del sustrato oxidado de la enzima.

Muchos fármacos pueden inhibir la unión del sustrato con la enzima, la transferencia de oxígeno al sustrato, o la
disociación de este con la enzima.

FÁRMACOS VULNERABLES:

Cuando un fármaco se metaboliza principalmente por una enzima CYP450, la inhibición de esta enzima causa una
reducción sustancial del aclaramiento del metabolito de este fármaco.

Por ejemplo, la conversión de terfenadina a su forma de ácido carboxílico (metabolito), es catalizada

exclusivamente por la CYP3A4. La inhibición de esta enzima por fármacos como los azoles o macrólidos, resulta
en una elevación significante en sangre de este compuesto cardiotóxico.

Otro factor que influye en el impacto de la interacción con otros fármacos, es el índice terapéutico de los fármacos
involucrados.

Una pequeña variación de la concentración plasmática de un fármaco con índice terapéutico bajo, puede llevar a
que se presenten efectos adversos serios (como la warfarina).

El estado clínico del paciente que esta recibiendo ciertas combinaciones de fármacos, también pueden influenciar en el
impacto de la interacción entre fármacos.

INHIBICIÓN DEL METABOLISMO DE FÁRMACOS MEDIADO POR CYP:

La inhibición del metabolismo de un fármaco puede conllevar al incremento de la concentración plasmática de este, lo
cual puede aumentar el riesgo de efectos tóxicos. Esta inhibición enzimática suele suceder por la competencia que puede
existir entre fármacos distintos por un mismo sitio de unión enzimática.
el aumento en la toxicidad de un fármaco también puede darse
Inhibidores metabólicos:
como resultado de la competencia que presente con otro
fármaco por el sitio de unión enzimático
Macrólidos: Eritromicina, claritromicina.
Azoles antimicóticos: Ketoconazol, miconazol.
Inhibidores de los recaptadores de serotonina: Paroxetina, fluoxetina.
Inhibidores de la proteasa: Ritonavir.
Amiodarona y cimetidina.

Inhibidores competitivos:

Estos son los que impiden que ocurra el primer paso del ciclo de reacción de CYP (la unión del fármaco al sitio catalítico).
Por lo tanto solo el fármaco que tiene mayor afinidad por la enzima es el que se une en mayor proporción, evitando la
unión y metabolismo del otro fármaco.
 La inhibición de CYP2D6 por fluoxetina.
La inhibición de CYP2D6 por quinidina.

Hay que tener en cuenta que no todos los fármacos que sean sustrato para un CYP particular necesariamente son capaces
de inhibir el metabolismo de los otros fármacos que son sustratos para este enzima. Para ello es necesario considerar KI,
el cuál es la concentración del inhibidor que causa la reducción a la mitad de la tasa de metabolismo de otro fármaco a una
concentración dada. Siempre que la concentración del inhibidor se encuentre por debajo de Ki, la competencia de este por
el sitio de unión en la enzima no es significativa.

Inhibidores mixtos:

Estos pueden prevenir la función enzimática de CYP de varias formas. Ejemplos de estos inhibidores son los fármacos
que en su estructura contiene un nitrógeno heterocíclico (como el caso de los azoles). Además de presentar una inhibición
por competencia, estos fármacos son capaces de prevenir que el oxígeno se una al hierro del citocromo (impidiendo la
oxidación de los sustratos de la enzima).

Inhibidores irreversibles:

Estos son los inhibidores de mayor importancia clínica. Estos se unen al sitio de unión de la citocromo, formando un
metabolito que no se disocia de la enzima, por lo que la actividad de estas enzimas se restablece cuando se sintetizan
nuevas citocromos.

Un ejemplo es ritonavir, parxiteno y eritromicina.

Para todos los inhibidores, se tiene que por regla general, los efectos inhibitorios se hacen notables cuando la
concentración en plasma del fármaco inhibidor alcanza un equilibrio (este tiempo corresponde a cuatro veces t1/2 del
fármaco inhibidor).

Por ejemplo, la warfarina tiene una semivida de eliminación de aproximadamente dos días, mientras que su
inhibidor amiodarona tiene un t1/2 de hasta un mes. Como la amiodarona tiene un mayor t1/2, toma un par de meses
para que se haga evidente la interacción entre estos dos fármacos.

Aplicaciones terapéuticas de la inhibición de CYP:

La enzima CYP3A4 se encuentra expresada en el hígado, pero también en gran cantidad en el intestino delgado. Para el
caso de fármacos como la ciclosporina, saquinavir y midazolam, una fracción significativa de la dosis oral administrada,
puede ser metabolizada en el epitelio intestinal, antes de que el fármaco llegue a circulación sistémica. Este metabolismo
presistémico puede verse reducido por inhibidores de CYP3A4.

En estos casos se administra diltiacem (inhibidor de CYP3A4) junto con ciclosporina (sustrato de CYP3A4), para
reducir la dosis necesaria de ciclosporina para alcanzar una concentración plasmática dentro del rango terapéutico.

INDUCCIÓN DEL METABOLISMO MEDIADO POR CYP POR FÁRMACOS:

La inducción metabólica ocurre cuando un fármaco estimula la síntesis de otro fármaco o reduce la degradación natural
(metabolismo) por la citocromo de otro fármaco. La enzima CYP3A4 es susceptible a la inducción por varios fármacos.
Estos fármacos, como la fenitoína o la rifampicina, se unen a sitios reguladores del gen CYP3A4, lo cual resulta en un
aumento de la expresión de esta proteína. La unión a este sitio regulador también induce a la expresión de enzimas de tipo
CYP2C. Esto conlleva a un aumento intrínseco del metabolismo hepático de los fármacos que son sustrato para estas
enzimas.
La inducción de estas enzimas también puede ser mediada por sustancias diferentes a fármacos, como ciertos nutrientes o
compuestos contaminantes.

El humo de cigarrillo es un potente inductor de la enzima CYP1A2, por lo que puede reducir la concentración
plasmática de fármacos como clozapina, teofilina o cafeína.

En general, estos efectos inductores conllevan a una reducción de la concentración plasmática de ciertos fármacos, con lo
cual se da una reducción de la eficacia clínica de estos.

Sin embargo, al fumar, se induce la tasa metabólica de CYP1A2, lo cual aumenta el metabolismo de la cafeína.
Por lo tanto, cuando se deja de fumar, se da una reducción en el hígado de la cantidad de enzima CYP1A2, con lo
cual hay un aumento significativo de cafeína en plasma (esto explica los síntomas, como el dolor de cabeza y la
agitación, asociados a las personas que dejan de fumar).

INTERACCIONES ALIMENTO-FÁRMACO:

La ingesta de algunos vegetales crucíferos, como las coles de Bruselas, pueden inducir el metabolismo oxidativo
(reacción Fase I) de fármacos como la teofilina.
La ingesta de jugo de toronja puede causar un aumento muy significativo de la concentración plasmática de fármacos
como la felodipina (esto no sucede con el jugo de naranja).
o Se ha postulado, que lo más seguro es que un flavonoide o furanocumarina presente en esta fruta, sea la
responsable de la inhibición intestinal, mas no hepática, de la enzima CYP3A4.
 CITOCROMO P450 Y TOXICIDAD CLÍNICA

FASES DEL METABOLISMO DE FÁRMACOS

Reacciones Fase I Reacciones Fase II

Reacciones degradativas (catalizadas por CYP450 Se conocen como reacciones sintéticas.
Introducción de grupos funcionales (-OH, -NH2, -SH, -O, Se conjugan los metabolitos de la Fase I con ácido
-COOH) glucorínico, sulfato, acetil o grupos metilos.
Se lleva a cabo a nivel microsomal. Se llevan a cabo a nivel microsomal, mitocondrial y
citoplasmático.
Los metabolitos formados pueden ser más pequeños, Los metabolitos formados en esta fase normalmente son
polares/no-polares, activos/inactivos. muy grandes, son polares y solubles en agua, e inactivos.
**Microsomas: Son vesículas que son formadas por el retículo endoplasmático, y contienen enzimas especiales.

Reacciones de Fase I:

Se conoce como reacciones de biotransformación, las cuales introducen grupos funcionales, para aumentar la
polaridad del fármaco.
Se llevan a cabo principalmente en el hígado, también en el epitelio gastrointestinal, los pulmones y la piel. A nivel
celular, se llevan a cabo en el retículo endoplasmático (en donde se encuentran las enzimas).

Categorías:

Oxidación: Es la reacción más importante, y es llevada a cabo por la familia de enzimas citocromo P450 hepático.
Reducción
Hidrolisis

CITOCROMO P450

Estas enzimas son oxigenasas que se encuentran unidas a la membrana del retículo endoplasmático y contienen un
grupo hemo cerca a su sitio activo.
Los electrones para las reacciones de oxidación son donados por NAD(P)H y el sistema citocromo B5.

La NADPH proporciona dos electrones para que a través de un par (el dinucleotido adenina-favina) se active el hemo
nucleótido de flavina, y este a su vez da los electrones para que, a través del grupo hemo, se pueda llevar a cabo la
oxidación. También se necesita la interacción con otro grupo, que es la citocromo B5. Estas tres funcionan en conjunto
para llevar a cabo esta reacción de oxidación.
Familia citocromo P450:

Los genes CYP450 han sido encontrados en animales, plantas, levaduras y bacterias.
Estas enzimas evolucionaron como una respuesta para defender los organismos de tóxicos, y posteriormente se vio
involucrada en el metabolismo de los fármacos.
Esta familia son las enzimas que tienen mayor importancia en el metabolismo de fármacos.
o La mayoría de fármacos son metabolizadas por la CYP3A4.

Estas enzimas son inducidas o inhibidas por varios fármacos, y por eso hay que tener cuidado con las posibles
interacciones que se presenten. La tasa metabólica de estas enzimas varia con la edad, al igual que para una misma
enzima, puede haber una gran variedad de polimorfismos y alelos dentro de una población. Debido a todo lo anterior, es
que muchos estudios de nuevos fármacos se detienen y abandonan, cuando se encuentra que el fármaco en estudio tiene
interacciones adversas con estas enzimas, o cuando la enzima encargada de metabolizarlo varía mucho dentro de una
población.