Bab 3 1

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA

Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920, Faks.(031) 8298582
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal Pengkajian : 01/01/2018 RS : RSI A Yani Surabaya

Ruangan : Mina Jam : 16.00 WIB
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M………….. No. RM : 387 xxx
Umur : 57 tahun Tgl. MRS : 01 / 01 / 18
Jenis Kelamin : ♂/ ♀ Diagnosa : Stroke Hemiparese
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan : SMP
Alamat : Surabaya
Tanggungan : Askes/Jamsostek/Jamkesda/Sendiri
I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita
: pasien pernah mengalami patah tulang lengan kanan dikarenakan jatuh satu tahun
yang lalu
Obat-obat yang biasa dikonsumsi
: pasien tidak pernah mengkonsumsi obat obatan secara rutin, jika pusing berat
pasien minum bodrek
Kebiasaan berobat
: pasien berobat ke dokter jika sakit
1
Alergi
: pasien tidakmemiliki riwayat alergi obat atau makanan
Kebiasaan merokok/alkohol
: pasien sudah berhenti merokok sejak ± 10 tahun yang lalu pasien tidak
mengkonsumsi alkohol
1.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan utama : pasien mengeluh pusing berat sejak 2 hari yang lalu,
namun hanya diminumin bodrek, pada taggal 31 malam pasien mulai sempoyongan
ketika berjalan, keesokan harinya pasien semakin sempoyongan saat berjalan dan
bicara mulai tidak jelas, sore harinya pasien tidak mau makan dan minum serta tidak
mampu berjalan karena kaki kanan pasien lemas, akhirnya keluarga membawa
pasien ke rumah sakit.
Riwayat keluhan utama : pasien berjalan sempoyongan mulai 1 hari yang lalu, dan
sekarang kaki kanan lemas tidak dapat berjalan
Upaya yang telah dilakukan:
Saat di rumah pasien hanya beristirahat dan tidak minum obat
Terapi/operasi yang pernah dilakukan:
Pasien pernah menjalani operasi pada lengan kanan
2
1.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi juga mengalami stroke, tidak ada riwayat
diabetes militus dri ibu atau ayah.
Genogram:
1.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien tinggal di lingkungan perumahan yang bersih
1.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:
Alat bantu yang dipakai:

-Gigi palsu :  ya ■ tidak
-Kaca mata :  ya ■ tidak
-Pendengaran :  ya ■ tidak
-Lainnya (sebutkan) :
Pasien tidak menggunakan alat bantu
II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

2.1 Keadaan umum :
Pasien lemas hemiparese dekstra, berbaring di tempat tidur, pasien gelisah
3
…………………………………………………………………………………………
2.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : 37,3 0C N : 104 x/mnt TD : 160/110 mmHg RR: 22 x/mnt
■ axilla ■ teratur ■ lengan kiri ■ normal ■ teratur
 rectal  tidak teratur  lengan kanan  cyanosis tidak teratur
 oral ■ kuat ■ berbaring  cheynestoke
 lemah  duduk  kusmaul
Lainnya(sebutkan)…………………………………………………………………….
TB : 170 cm BB : 80 kg.
2.3 Body Systems:

2.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung, hidung bersih, tidak ada sekret
Trachea : tidak ada nyeri telan,
 nyeri  dyspnea  orthopnea  cyanosis  batuk darah
 napas dangkal  retraksi dada  sputum  tracheostomy  respirator
Suara nafas tambahan : tidak ada suara napas tambahan
 wheezing : lokasi …………………………
 ronchi : lokasi …………………………
 rales : lokasi …………………………
 crackles : lokasi …………………………
Bentuk dada :
■ simetris  tidak simetris
 lainnya (sebutkan) ……………………………….
2.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
 nyeri dada ■ pusing  sakit kepala  kram kaki  palpitasi  clubbing finger
Suara jantung:
■ normal (S1 S2 tunggal)
 ada kelainan (sebutkan) ………………………………………………………
Edema:
4
 palpebra  anasarka  extremitas atas  ekstremitas bawah  ascites
■tdk ada
 lainnya (sebutkan)
………………………………………………………………………
2.3.3 Persyarafan (B3: Brain)

 composmentis  apatis  somnolent  sopor  koma ■ gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E:4 V:1 M:2 Nilai total : 7
Kepala dan wajah :
Mata:
Sklera : ■ putih  icterus  merah  perdarahan
Conjungctiva :  pucat ■ merah muda
Pupil : ■ isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher (sebutkan) tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid
Refleks (spesifik) : …………………………………………………………………
- Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………..
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri : tidak ada gangguan
- kanan : tidak ada gangguan
Penciuman : tidak terkaji
Pengecapan :  manis:  asin:  pahit: (tidak terkaji)
Penglihatan : tidak ada gannguan
Perabaan :  panas: ………… ■ dingin: ……………  tekan: ………….
2.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine : ……… ml Frekuensi : …… x/hari
Warna : kuning Bau : amonia
 oliguri  poliuri  dysuri  hematuri  nocturi  nyeri  dipasang
kateter
 menetes  panas  sering  inkotinen  retensi  cystotomi
■ tidak ada masalah

5
 Alat Bantu (sebutkan) pasien tidak menggunaka alat bantu
■ lainnya (sebutkan) : pasien mengenakan pempers
2.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok : tidak ada ciyanosis, mulut lembab, tidak ada kandidias,
tidak ada peradangan pada tonsil
Abdomen : I : bentuk tidak asites, tidak ada lesi tidak ada jejas
A : bising usus pasien 5x/ menit
P : bentuk perut supel, tidak ada pembesaran hepar nyeri
perut pada prosesus xiphoideus
P : suara perkusi timpani
Rectum : tidak ada iritasi pada rektum

BAB : 1 x/ 1 hari Konsistensi : lembek
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa  kesulitan
 melena  colostomi  wasir  pencahar  lavament
■ tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan) tidak menngunakan alat bantu
 lainnya (sebutkan)
………………………………………………………………………
Diet khusus: rendah garam
2.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi  bebas ■ terbatas
- Parese :  ya  tidak
- Paralise :  ya  tidak
- Parese :  ya  tidak
- Lainnya (sebutkan) : hemiparese dekstra
Extremitas:
- Atas : ■ tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi
:terpasang infus PZ 14 tpm di tangan kiri
- Bawah : ■ tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi ……………………………………………………………..
Kekuatan otot : 2/5 // 2/5
6
Tulang belakang : tidak ada gannguan pada tulang belakang
Kulit :
-Warna kulit :  ikterik  cyanotik  pucat  kemerahan  pigmentasi
-Akral :  hangat  panas  dingin kering ■ dingin basah
-Turgor :  baik ■ cukup  jelek/menurun
2.3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon : pasien tidak menjalani terapi hormon
Karakteristik sex sekunder: tidak terkaji
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
 Kekeringan kulit atau rambut
 Exopthalmus
 Goiter
 Hipoglikemia
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Polidipsi
 Poliphagi
 Poliuria
 Postural hipotensi
■ Kelemahan
2.3.8 Sistem Reproduksi
Laki-laki :
- Kelamin : Bentuk ■ normal  tidak normal (jelaskan) ........................…
Kebersihan ■ bersih  kotor (jelaskan) …………………………
Perempuan :
- Payudara : Bentuk  simetris  asimetris (jelaskan) ….…………………
Benjolan  tidak ada  ada (jelaskan) ………..…………………
- Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ………………...
Keputihan  tidak ada  ada (jelaskan) …………………………..
- Siklus haid: …… hari  teratur  tidak teratur (jelaskan) …………………
7
III. POLA AKTIVITAS ( Di RUMAH dan RS)
3.1 Makan:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 3 kali / hari -
Jenis menu Nasi, sayur, lauk Nasi Tim Rendah garam
Porsi 1 porsi ½ porsi
Yang disukai Bebek goreng Tidak ada
Yang tidak disukai Sayur lodeh Tidak ada
Pantangan Tidak ada pantangan Rendah garam
Alergi Tidak ada alergi Tidak ada alergi
Lain-lain
3.2 Minum:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi > 5 x sehari > 5x sehari
Jenis minuman Air putih, susu Air mi
Jumlah (Lt/gelas) 100 cc/ 1x minum ½ gelas
Yang disukai Air mineral Air mineral
Yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Alergi Tidak ada Tidak ada
Lain-lain
3.3 Kebersihan diri:
Rumah Rumah Sakit
Mandi 3x/ hari Seka 2x / hari
Keramas 1x / 2 hari Tidak keramas
Sikat gigi 2 x/ hari 2x/ hari
Memotong kuku 1x / 7 hari Tidak potong kuku
Ganti pakaian 2x /hari Blm ganti baju
Lain-lain
3.4 Istirahat dan aktivitas:

8
3.4.1 Istirahat Tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidur Siang lama 2 jam lama 0 jam
jam 14 s/d jam 16.00 jam …......... s/d jam …............
.keluarga mengatakan pasien
tidak bisa tidur siang
Tidur Malam lama 6-7 jam lama 2 jam
jam 22 s/d jam 04.00 jam 04.00 s/d jam 06.00
.tidur sering terbangun
Gangguan Tidur Tidak ada gangguan pola tidur Gangguan pola tidur
3.4.2 Aktivitas
Rumah Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari lama 15 jam lama 24 jam
jam 05.00 s/d jam 13.00 jam 04 s/d jam 24.00
jam 17.00 s/d jam 21.00
Jenis Aktifitas Bersih bersih lingkungn Istirahat ditempat tidur
rumah dan nonton tv (berbaring)
Tingkat Mandiri Tergantung
ketergantungan
IV. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

4.1 Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien :
 kenal ■ tidak kenal  lainnya (sebutkan) ………………
Dukungan keluarga :
■ aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat :
 aktif  kurang ■ tidak ada
Reaksi saat interaksi :
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersingung  defensif
 curiga  kontak mata  lainnya (sebutkan) ………………
Konflik yang terjadi terhadap :
9
■ Peran  Nilai  lainnya (sebutkan) ………………
4.2 Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
 Tuhan ■ Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan)
……………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit :
 Tuhan ■ Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan)
……………………….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini :
 Sholat ■ Baca kitab suci  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini :
■ Lewat ibadah  Rohaniawan  Lainnya (sebutkan)
……………………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :
 Makanan  Tindakan  Obat-obatan ■ Lainnya (sebutkan) tidak ada
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi
situasi sakit saat ini :
■ Ya  Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
■ Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
 Hukuman ■ Cobaan/peringatan  Lainnya (sebutkan)
…………………………
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5.1 Laboratorium : Tanggal pemeriksaan : 01/01/18 Kesan
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
 Hematologi
- Darah Lengkap :
Hemoglobin L 13 g/dL 14,0-18,0
Lekosit H 12800 /μL 4800-10800
10
Hematokrit L 40 % 42-52
Eritrosit 4,7 10^6/μL 4,7-6,1
Trombosit 316.000 /μL 150.000-450.000
MCV 86,5 Fl 79,0-99,0
MCH 29,5 Pg 27,0-31,0
MCHC 34,1 % 33,0-37,0
RDW ___ % 11,5-14,5
MPV 9,9 Fl 7,2-11,1
- Hitung jenis
Basofil 0,0 % 0,0-1,0
Eosinofil L 0,0 % 2,0-4,0
Batang L 0,00 % 2,00-5,00
Segmen H 85,1 % 40,0-70,0
Limfosit L 7,0 % 25,0-40,0
Monosit 7,9 % 2,0-8,0
- Kimia klinik
Ureum darah H 45,0 mg/dL 14,98-38,52
Kreatinin darah H 1,73 mg/dL 0,80-1,30
Glukosa sewaktu 127 mg/dL <= 200
Natrium H 151 mmol/L 136-145
Kalium 3,9 mmol/L 3,5-5,1
Klorida 100 mmol/L 98-107
………………………...……………………………………………………………………
………...........................................................................................................................
5.2 X Ray/CTSCAN :
Tidak dilakukan pemeriksaan
5.3 USG :
Tidak dilakukan pemeriksaan
5.4 EKG :
11
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
…………......................................................................................................................
Lain-lain (sebutkan):
…………………………………………………………………………………………
…....................
VI. TERAPI
Infus PZ 1000cc / hari
Inj citocholin 3x500g
Inj ranitidin 2x1ampul
Inj Lapibal 1x1
Amlodipin 1x 10 g
Alprazolam 0,5 (0-0-1)
Tanda Tangan Mahasiswa
……………………….
NIM.
12
ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn M No. RM : 387xxx

Umur : 67 Th/Bln Ruang : Mina
NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH
1 DS : - keluarga mengatakan pasien Nyeri kepala Gangguan pola

mengeluh pusing seperti mau pecah (pusing) istirahat : insomnia
kemarin pagi, dan tidak bisa tidur
-keluarga mengatakan pasien tidur
sebentar lalu terbangun
DO :
- Waktu tidur pasien berkurang
- Kualitas tidur pasien menurun
(sering terbangun)
- Keadaan umum : lemah
- Kesadaran : gelisah
- GCS :4x5
- TD : 180/110mmHg
- N : 104x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 37,3°C
2 Ds : Kelemahan Hambatan Mobilitas
- keluarga mengatakan cara Fisik
berjalan pasien mulai berubah
(lemas dan miring) sejak kemarin
mlm (30 oktober 2017)
Do :
- Pasien berbaring di tempat
tidur
- Kekuatan otot pasien 2/5 //
2/5
- Keadaan umun pasien lemas
- Pasien tidak mampu
menggerakan tubuh bagian
13
kanan
14
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Gangguan pola istirahat : insomnia berhubungan dengan nyeri kepala
2 Hambatan Mobilitas Fisik b.d Kelemahan
15
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

.
No. Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Paraf
Dx Hasil
1 Setelah dilakukan Peningkatan tidur:

tindakan keperawatan 1. Sesuaikan lingkungan yang nyaman
selama 3 x 24 jam untuk meningkatkan kualitas tidur
istirahat pasien pasien
terpenuhi, pasien dapat 2. Anjurkan keluarga untuk menemani
mempertahankan pasien untuk menurunkan tingkat stres
tingkat istirahat, pasien sehingga kualitas tidur dapat
kognisi. Dengan criteria tercapai
hasil tanda vital stabil 3. monitor TTV dan status kesadaran
dan pola tidur pasien pasien
teratur. 4. ajarkan pasien dan keluarga tentang
Tidak sering terbangun relaksasi non farmakologis untuk
saat tidur. menunjang istirahat pasien
frekuensi tidur pasien 5. kaji ulang pola tidur dan catat jumlah
terpenuhi waktu dan kualitas tidur tidur pasien
6. kolaborasi pemberian terapi farma
kologi
2 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat mobilisasi klien :
tindakan keperawatan 0 : mandiri penuh
1 : memerlukan
selama 3 x 24 jam klien
penggunaan alat bantu
akan mempertahankan 2 : dengan bantuan dari
posisi optimal dari orang lain untuk
pertolongan,
fungsi.
pengawasan dan
KRITERIA HASIL : pengajaran
1. Tidak ada tanda-tanda 3 : dengan bantuan orang
kontraktur lain dan peralatan
16
2. Keluarga mengerti 4 : Ketergantungan, tidak
dan mampu ada partisipasi
melakukan mobilisasi
klien di tempat tidur 2. Ubah posisi tidur klien setiap 2 jam
(miring kiri/kanan)
3. Bantu klien melakukan pergerakan sendi
(ROM)
4. Berikan HE pada keluarga tentang cara-
cara melakukan mobilsasi pada klien
17
TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Dx Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Paraf
1/1/10
1 16:50 1. Sesuaikan lingkungan yang nyaman
untuk meningkatkan kualitas tidur
pasien
R/ pasien kooperatif, keluarga
mengatakan pasien tidak biasa tidur
dengan ac dingin
17:00 2. Anjurkan keluarga untuk menemani

pasien untuk menurunkan tingkat
stres pasien sehingga kualitas tidur
dapat tercapai
R/keluarga mengatakan memang ada
anak dari pasien yang memang di cari
pasien.
18:00 3. monitor TTV dan status kesadaran

pasien
R/ TD: 150/90 mmHg, S/N :
36,9/86x/menit, RR:20x/menit
18:05 4. kolaborasi pemberian terapi farma

kologi
R/ Inj citocholin 500g
Inj ranitidin 1 ampul
Alprazolam 0,5 g
18:45 5. mengajarkan pasien dan keluarga
18
tentang relaksasi non farmakologis
untuk menunjang istirahat pasien
R/ pasien tenang saat diperdengarkan
sholawat dari hp dengan ditunggui
keluarga
2 16:50 1. Kaji tingkat mobilisasi klien

R/ tingkat mobilisasi pasien 4 :
Ketergantungan, tidak ada partisipasi
17:20 2. Bantu klien melakukan pergerakan

sendi (ROM)\
R/ keluarga kooperatif dan
memperhatikan cara perawat
melakukan ROM pasif pada pasien
18:00
3. Berikan HE pada keluarga tentang
cara-cara melakukan mobilsasi
pada klien
R/ keluarga mengatakan akan
20:00 mempraktekan apa yang di ajarkan
perawat
4. Ubah posisi tidur klien setiap 2

jam (miring kiri/kanan)
R/ merubah posisi tidur pasien dari
miring kekanan menjadi miring kiri,
pasien

1/1/10
1 21:20 Sesuaikan lingkungan yang nyaman
pasien
R/ pasien blm dapat tidur
04:00 monitor TTV dan status kesadaran

pasien
19
R/ TD: 140/90 mmHg, S/N :
GCS : 412
05:00 kolaborasi pemberian terapi farma

kologi
Amlodipin 1x 10 g
06:05 mengkaji ulang pola tidur dan catat

jumlah waktu dan kualitas tidur tidur
pasien
R/ pasien baru bisa tidur sekitar pukul
3:45
2 22:00 5. Ubah posisi tidur klien setiap 2
miring kiri menjadi miring kanan,
06:10 pasien masih membutuhkan bantuan
total saat merubah posisi
6. Bantu klien melakukan pergerakan
sendi (ROM)\
melakukan ROM pasif pada pasien

2/1/10
1 07:50 menganjurkan pasien dan keluarga
R/ keluarga mengerti, dan sudah
09:00 melakukan terapi non farmakologi
Sesuaikan lingkungan yang nyaman
20
10:45 untuk meningkatkan kualitas tidur
pasien
R/ pasien tampak tidur di tempat tidur,
12.15 tetapi masih sering terbangun
monitor TTV dan status kesadaran

pasien
R/ TD: 160/90 mmHg, S/N :
kolaborasi pemberian terapi farma

kologi
2 08.10 Kaji tingkat mobilisasi klien

Ketergantungan, tidak ada
partisipasi
11:15
sendi (ROM)\
13:00 melakukan ROM pasif pada pasien

R/ merubah posisi tidur pasien
menjadi terlentang dengan kepala
agak tingga 30° dari tubuh

2/1/10
1 15:50 Anjurkan keluarga untuk menemani
pasien untuk menurunkan tingkat stres
pasien sehingga kualitas tidur dapat
tercapai
R/ keluarga selalu menemani pasien
pasien secara bergantian.
21
pasien
R/ TD: 140/80 mmHg, S/N :
18:15 kolaborasi pemberian terapi farma

kologi
Alprazolam 0,5 g
18:45 mengajurkan pasien dan keluarga

R/ keluarga memperdengarkan lagu
lagu islami saat pasien tertidur
2 16:15 Kaji tingkat mobilisasi klien

R/ tingkat mobilisasi pasien 4 : pasien
masih terganmtung secara total dalam
memenuhi kebutuhan makan, madi dll
17:00 membantu klien dan keluarga

melakukan pergerakan sendi (ROM)\
memperlihatikan cara melakukan
ROM pasif pada pasien
20:00
mengubah posisi tidur klien setiap 2
pasien
22
2/1/10
1 21:00 Sesuaikan lingkungan yang nyaman untuk
meningkatkan kualitas tidur pasien
monitor TTV dan status kesadaran pasien

04:00 R/ TD: 130/80 mmHg, S/N :
GCS : 414
05:00 kolaborasi pemberian terapi farma kologi

Inj citocholin 500g
Amlodipin 1x 10 g
R/ pasien kooperatif dan ekspresi muka
pasien tampak kesakitan
mengkaji ulang pola tidur dan catat jumlah

06:05 waktu dan kualitas tidur tidur pasien
setengah 12 mlm tetapi masih sering
terbangun
2 22:20 Ubah posisi tidur klien setiap 2 jam (miring
kiri/kanan)
R/ merubah posisi tidur pasien dari miring
kiri menjadi miring kanan, pasien masih
membutuhkan bantuan total saat merubah
posisi
06:15
Bantu klien melakukan pergerakan sendi
(ROM)\
R/ keluarga kooperatif dan memperhatikan
cara perawat melakukan ROM pasif pada
pasien
23
3/1/10
melakukan terapi non farmakologi
09:00 Sesuaikan lingkungan yang nyaman

pasien
tetapi masih sering terbangun

pasien
R/ TD: 160/90 mmHg, S/N :
12.15 kolaborasi pemberian terapi farma

kologi
Inj citocholin 500g
Inj Santagesik 1ampul

partisipasi
11:15
sendi (ROM)\

24
3/1/10
1 15:50 Anjurkan keluarga untuk menemani
pasien untuk menurunkan tingkat stres
pasien sehingga kualitas tidur dapat
tercapai
R/ keluarga selalu menemani
pasien pasien secara bergantian.
monitor TTV dan status
16:00 kesadaran pasien

R/ TD: 140/80 mmHg, S/N :

18:15
kologi
Inj citocholin 500g
Alprazolam 0,5 g
R/ pasien kooperatif
18:45 mengajurkan pasien dan keluarga

R/ keluarga memperdengarkan
lagu lagu islami saat pasien
tertidur
2 16:15 Kaji tingkat mobilisasi klien

R/ tingkat mobilisasi pasien 4 : pasien
masih terganmtung secara total dalam
memenuhi kebutuhan makan, madi dll
membantu klien dan keluarga

17:00 melakukan pergerakan sendi
(ROM)\
memperlihatikan cara melakukan ROM
pasif pada pasien
20:00 mengubah posisi tidur klien

setiap 2 jam (miring kiri/kanan)
25
pasien

3/1/10
1 21:00 Sesuaikan lingkungan yang nyaman untuk
meningkatkan kualitas tidur pasien
monitor TTV dan status kesadaran pasien

04:00 R/ TD: 130/80 mmHg, S/N :
GCS : 454
05:00 kolaborasi pemberian terapi farma kologi

Inj citocholin 500g
Amlodipin 1x 10 g
R/ pasien kooperatif dan ekspresi muka
pasien tampak kesakitan
mengkaji ulang pola tidur dan catat jumlah

06:05 waktu dan kualitas tidur tidur pasien
setengah 11 mlm dan tidur dengan nyenyak
2 22:20 Ubah posisi tidur klien setiap 2 jam (miring
kiri/kanan)
R/ merubah posisi tidur pasien dari miring
kiri menjadi miring kanan, pasien masih
membutuhkan bantuan total saat merubah
posisi
06:15
Bantu klien melakukan pergerakan sendi
(ROM)\
R/ keluarga kooperatif dan memperhatikan
26
cara perawat melakukan ROM pasif pada
pasien

4/1/10
melakukan terapi non farmakologi dan
pasien dapat tidur tenang saat mlm
Sesuaikan lingkungan yang nyaman

09:00
pasien
monitor TTV dan status kesadaran

10:45 pasien
R/ TD : 120/80mmHg S/N : 37,2’C/
90x/menit RR: 20x/menit GCS 424
12.15
kologi
Inj citocholin 500g
Inj Santagesik 1ampul

partisipasi
11:15
Bantu klien melakukan pergerakan
sendi (ROM)\
27

28
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam No. Dx. Catatan Perkembangan Paraf
01/1/10 1 S : pasien mengeluh pusing

21:00 O: pasien tampak bingung, pasien lemas,
hemiparese dekstra
Pasien tidak dapat tidur dengan nyenyak
TD : 170/100mmHg S/N : 36,7’C/
96x/menit RR: 20x/menit
GCS : 412
A: tujuan belum tercapai
P: intervensi 1,3,4,5,6 dilanjutkan
2 S:-
O: pasien mengalami hemiparese dekstra
:pasien tikam mampu menggerakan tubuh
bagian kanan
TD : 170/100mmHg S/N : 36,7’C/
GCS : 412
P: intervensi 1,2,3dilanjutkan
02/1/10 1 S : keluarga mengatakan pasien tidak bisa
06:50 tidur,
O: pasien tampak bingung, pasien lemas
Keluarga Pasien mengatakan pasien baru
bisa tidur jam 03.00
TD : 160/90mmHg S/N : 36,3’C/
GCS : 412
29
P: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
2 S:-
O: keluarga mempraktekan ROM pasif
yang sudah diajarkan perawat
TD : 160/90mmHg S/N : 36,3’C/
GCS : 412
02/1/10 1 S:-
14:00 O: pasien hanya menatap saat diajak bicara
perawat, pasien lemas
Pasen
TD : 150/90mmHg S/N : 36,5’C/
GCS : 412
P: intervensi 1,,3,45,6 dilanjutkan
2 S:-
bagian kanan
TD : 150/90mmHg S/N : 36,5’C/
GCS : 4x2
02/1/10 1 S:-
21:00 O: pasien merespo pembicara perawat dg
berkedip atau mengangguk, pasien lemas
TD : 150/90mmHg S/N : 36,5’C/
30
GCS : 4x2
2 S:-
bagian kanan
TD : 150/90mmHg S/N : 36,5’C/
GCS : 4x2
03/1/10 1 S : pasien mengeluh pusing
07:00 O: pasien merespo pembicara perawat dg
gerakan bibir suara belum jelas, pasien
lemas pasien berusaha melepas infus
TD : 130/80mmHg S/N : 37,1’C/
GCS : 4x2
2 S : bicara pasien belum jelas
O: pasien istirahat dan duduk di tempat
tidur, bagian tubuh kanan masih lemas
:pasien mulai mampu menggerakan tubuh
bagian kanan
TD : 130/90mmHg S/N : 37,1’C/
GCS : 4x2
P: intervensi 1,2,3 dilanjutkan
03/1/10 1 S : pasien bicara tapisuara tidak jelas
14:00 O: pasien mengalami hemiparese dekstra
31
:pasien mampu menggerakan tubuh bagian
kanan dengan bantuan
TD : 130/90mmHg S/N : 36,8’C/
GCS : 424
2 S:
O: pasien istirahat di tempat tidur, bagian
tubuh kanan masih lemas
bagian kanan
TD : 130/90mmHg S/N : 37,1’C/
GCS : 424
03/1/10 1 S : pasien mengatakan ingin pulang dg
22:00 suara samar samar
O: pasien tampak melamun meski diajak
bicara
TD : 120/80mmHg S/N : 36,5’C/
GCS : 424
2 S : pasien me
O: pasien bisa duduk dan berjalan dengan
bantuan
bagian kanan
32
TD : 120/80mmHg S/N : 36,5’C/
GCS : 424
04/1/10 1 S : keluarga pasien mengatakan dapat dapat
07:00 tidur tenang
O: pasien tampak tenang dan sudah dapat
berjalan dengan bntuan
TD : 120/80mmHg S/N : 36,9’C/
GCS : 424
2 S : keluarga mengatakan jika ditempat tidur
pasien mencoba latihan gerakan tangn dn
kakii
bantuan
bagian kanan
TD : 120/80mmHg S/N : 36,5’C/
GCS : 424
33
EVALUASI

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi Paraf
04/1/10 1 S : keluarga pasien mengatakan dapat

14:00 tenang, pasien dapat tidur dan tidak sering
terbangun
Pasien tidak mengeluh pusing
O: pasien tidur malam kurang lebihj 6 jam
dari jam 10-04.00
TD : 120/80mmHg S/N : 37,2’C/
GCS : 424
A: tujuan tercapai
P: intervensi dihentikan pasien dipersiapkan
pulang, keluarga diberikan HE hipertensi
2 S : pasien mengatakan pulang, dengan pelan
tetapi jelas
bantuan
bagian kanan
:keluarga mampu membantu pasien dalam
mobilisasi
TD : 120/80mmHg S/N : 37,2’C/
GCS : 424
A: tujuan tercapai
P: intervensi dihentikan pasien dipersiapkan
pulang, keluarga diberikan HE mobilisasi
34
dan dianjurkan memobilisasi pasien diruma
35

Bab 3 1

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Bab 3 1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA

Tanggal Pengkajian : 01/01/2018 RS : RSI A Yani Surabaya

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

1.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan

1.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:

Alat bantu yang dipakai:

II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

2.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:

2.3 Body Systems:

2.3.3 Persyarafan (B3: Brain)

■ tidak ada masalah

Rectum : tidak ada iritasi pada rektum

3.4 Istirahat dan aktivitas:

IV. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Tanda Tangan Mahasiswa

Nama Pasien : Tn M No. RM : 387xxx

1 DS : - keluarga mengatakan pasien Nyeri kepala Gangguan pola

Nama Pasien : Tn M No. RM : 387xxx

1 Gangguan pola istirahat : insomnia berhubungan dengan nyeri kepala

2 Hambatan Mobilitas Fisik b.d Kelemahan

Nama Pasien : Tn M No. RM : 387xxx

1 Setelah dilakukan Peningkatan tidur:

Nama Pasien : Tn M No. RM : 387xxx

17:00 2. Anjurkan keluarga untuk menemani

18:00 3. monitor TTV dan status kesadaran

18:05 4. kolaborasi pemberian terapi farma

18:45 5. mengajarkan pasien dan keluarga

2 16:50 1. Kaji tingkat mobilisasi klien

17:20 2. Bantu klien melakukan pergerakan

4. Ubah posisi tidur klien setiap 2

No. Dx Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Paraf

04:00 monitor TTV dan status kesadaran

05:00 kolaborasi pemberian terapi farma

06:05 mengkaji ulang pola tidur dan catat

No. Dx Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Paraf

Sesuaikan lingkungan yang nyaman

monitor TTV dan status kesadaran

kolaborasi pemberian terapi farma

2 08.10 Kaji tingkat mobilisasi klien

8. Ubah posisi tidur klien setiap 2

No. Dx Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Paraf

18:15 kolaborasi pemberian terapi farma

18:45 mengajurkan pasien dan keluarga

2 16:15 Kaji tingkat mobilisasi klien

17:00 membantu klien dan keluarga

monitor TTV dan status kesadaran pasien

05:00 kolaborasi pemberian terapi farma kologi

mengkaji ulang pola tidur dan catat jumlah

09:00 Sesuaikan lingkungan yang nyaman

10:45 monitor TTV dan status kesadaran

12.15 kolaborasi pemberian terapi farma

2 08.10 Kaji tingkat mobilisasi klien

10. Ubah posisi tidur klien setiap 2

16:00 kesadaran pasien

kolaborasi pemberian terapi farma

18:45 mengajurkan pasien dan keluarga

2 16:15 Kaji tingkat mobilisasi klien

membantu klien dan keluarga

20:00 mengubah posisi tidur klien

No. Dx Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Paraf

monitor TTV dan status kesadaran pasien