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Cáncer de pulmón.
Evaluación preoperatoria
INTRODUCCIÓN
El cáncer de pulmón es la neoplasia más fre-
cuente y la principal causa de muerte por cáncer,
con un incremento que concuerda con la evolu-
ción del hábito tabáquico. El diagnóstico suele ser
habitualmente tardío debido a su curso clínico asin-
tomático y a la falta de un cribado clínico habitual,
de tal forma que, en el momento del diagnóstico,
sólo el 15-25 % de las neoplasias pulmonares son
resecables.
La cirugía de resección pulmonar comporta
una morbimortalidad importante, que viene con-
dicionada tanto por el tipo de intervención como
por el estado del paciente. Durante la evalua-
ción de la enfermedad tumoral hay que manejar
3 variables: 1) el diagnóstico citohistológico de la
lesión pulmonar, 2) la extensión tumoral que con-
dicionará su resecabilidad y 3) la valoración de la
operabilidad funcional. Como es sabido, la cirugía
es la mejor opción terapéutica para el tratamien-
to de las neoformaciones pulmonares de células
no pequeñas anatómicamente resecables, pero
sus resultados deben ser evaluados no sólo en
términos de supervivencia a largo plazo, sino de
morbimortalidad postoperatoria y, algo habitual-
mente olvidado, en calidad de vida. Para mini-
mizar en lo posible el impacto pronóstico nega-
tivo de la cirugía en estas dos últimas variables,
es fundamental evaluar al paciente de forma
545
J.M. Vaquero, A.M. Escribano
correcta para la identificación, y eventual modifi-
cación de los factores de riesgo que en ellas influ-
yen. Tanto el diagnóstico como la valoración de
resecabilidad ya han sido comentadas en el capí-
tulo anterior y nos centraremos en la evaluación
pulmonar preoperatoria.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
El objetivo de esta evaluación es la identifica-
ción de pacientes de alto riesgo para desarrollar
complicaciones perioperatorias y limitación funcio-
nal significativa a largo plazo tras la cirugía de resec-
ción, usando los test diagnósticos menos agresivos
para la valoración de la reserva cardiopulmonar.
Puede subdividirse en 2 niveles:
A. Evaluación inicial: incluye una historia clínica
detallada encaminada a la identificación de
enfermedades coexistentes o síntomas sos-
pechosos de ellas, la valoración de la capaci-
dad funcional y el grado de limitación de la acti-
vidad, la historia de fumador y un examen físi-
co exhaustivo que permita definir o sospechar
patología subyacente.
B. Evaluación específica pulmonar: es impor-
tante para predecir si el paciente es candida-
to a cirugía y si puede tolerar la resección, pero
no existe una prueba capaz de definir con segu-
ridad la presencia de complicaciones posqui-
rúrgicas.
546
• Gasometría arterial: su valor como predictor de
operabilidad es incierto y no hay un punto de
corte definido, para presión arterial de oxígeno
(PaO2) ni para niveles de CO2 (PaCO2), que
indique un riesgo excluyente para cirugía.
• Exploración funcional respiratoria preoperato-
ria: el volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEV1) y la capacidad de difusión de
monóxido de carbono (DLCO) son los pará-
metros funcionales más importantes como pre-
dictores de una evolución complicada. Aunque
en los estudios iniciales se delimitaban los lími-
tes funcionales en valores absolutos, hoy día
se prefiere el valor porcentual sobre el predi-
cho (FEV1% ó DLCO%).
• Test de ejercicio cardiopulmonar: durante el
ejercicio se produce un aumento del gasto car-
díaco, del consumo de oxígeno y de la pro-
ducción de CO2; por tanto, la medición de estos
parámetros valora la reserva cardiopulmonar
del paciente. Una toracotomía con resección
pulmonar imita, en cierta forma, el estrés del
ejercicio. Lo habitual es medir estos paráme-
tros con el test estándar en cicloergómetro,
sobre todo el consumo máximo de oxígeno
(VOmax, tanto en valores absolutos como por-
centuales ajustados a la edad –VOmax%-); esta
prueba, simultáneamente, evalúa una eventual
isquemia cardiaca al precisar su realización
de monitorización continua con electrocardio-
grama. Pero también podemos utilizar méto-
dos indirectos para su medición, no comple-
tamente estandarizados ni universalmente acep-
tados pero técnicamente mucho más sencillos,
como son el test de subir escaleras, el test de
marcha o la desaturación durante el ejercicio y
con cierto grado de correlación funcional con
el test de ejercicio cardiopulmonar estándar.
• Estimación de la función pulmonar postopera-
toria: los estudios de función pulmonar regio-
nal permiten calcular la función del pulmón que
va a ser resecado y por tanto predecir la fun-
ción postoperatoria. Las lobectomías producen
un déficit funcional inicial seguido de una recu-
peración tardía en 6-8 semanas suponiendo
una pérdida permanente pequeña, menor del
J.M. Vaquero Barrios, A.M. Escribano Dueñas
10 %, en función pulmonar y en capacidad de
ejercicio. Por otro lado, la neumonectomía da
lugar a una pérdida definitiva del 33 % apro-
ximadamente en función pulmonar y del 20
% en capacidad de ejercicio1. El parámetro pre-
dictor más frecuentemente usado es el FEV1
postoperatorio estimado (FEV1ppo), aunque las
mismas fórmulas pueden ser aplicadas para el
cálculo de la DLCO y el VO2max estimado pos-
toperatorio (DLCOppo y VO2maxppo), tanto en valo-
res absolutos como en porcentaje sobre el pre-
dicho. El FEV1ppo% es el mejor predictor para
complicaciones posquirúrgicas y la DLCOppo%
para mortalidad2. Existen publicaciones que
encuentran una buena correlación entre el
FEV1ppo y el FEV1 real tras tres meses de la ciru-
gía, aunque no es una evidencia homogénea
en la literatura (el valor calculado suele infraes-
timar en un 10 % el valor real obtenido tras la
cirugía). Su cálculo aproximado puede obte-
nerse de varias maneras:
- Valorando el número de segmentos resecados.
El valor así obtenido es menos preciso pero fre-
cuentemente aceptable. Las fórmulas a aplicar
para el cálculo de la función postoperatoria esti-
mada son:
FEV1ppo = FEV1preop x
(1-[nº segmentos a resecar x 5.26]/100),
o bien
FEV1ppo% = FEV1preop% x (nº segmentos a rese-
car/nº segmentos totales )
- Utilizando la gammagrafía de perfusión pulmo-
nar diferencial con macroagregados marcados
con Tecnecio99 o Xenón133. Es la prueba que
mejor predice la función pulmonar postopera-
toria. Esta exploración nos delimita el grado de
participación de los distintos lóbulos en el glo-
bal de la perfusión pulmonar y nos permite hacer
un cálculo sencillo utilizando la siguiente fórmula:
FEV1ppo= FEV1preop x (1-contribución en perfu-
sión de la zona a resecar)
Cáncer de pulmón. Evaluación preoperatoria
Otros parámetros útiles como predictores de
supervivencia para predecir un aumento del riesgo
de complicaciones postoperatorias son el Produc-
to Postoperatorio Predicho (PPP)3 y el cociente de
predicción de complicaciones respiratorias (PRQ)4.
El primero se calcula con la fórmula PPP = FEV1ppo%
x DLCOppo%, mientras que el PRQ consiste en una
serie de curvas de regresión logarítmica donde inter-
vienen valores espirométricos, de DLCO, gasome-
tría basal y tras 2 minutos de subir escaleras, la gam-
magrafía de cuantificación pulmonar y el FEV1ppo%.
• Otros parámetros de valoración: hace años tam-
bién se utilizaban en la evaluación del riesgo
quirúrgico en el paciente funcionalmente lími-
te la determinación de la presión de la arteria
pulmonar tras el bloqueo unilateral de la misma
y la valoración de la hemodinámica pulmonar
durante el ejercicio, pero no se han mostrado
eficaces como predictores de complicaciones
postoperatorias. La DLCO durante el ejercicio
es un mejor predictor cuando se compara con
VO2max, pero su utilidad práctica está limitada
por la complejidad técnica de su obtención.
La ausencia de una prueba absolutamente defi-
nitoria del riesgo de presentar complicaciones tras
la cirugía de resección hace que la aplicación de
estos test se haga de forma gradual, pero dicho
escalonamiento será diferente según el algoritmo
aplicado (véase más adelante).
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE
RIESGO
Estos factores de riesgo puede subdividirse en:
1. Variables extrínsecas relacionadas
con la cirugía
1.a Tipo de cirugía
El riesgo se correlaciona con la extensión de la
exéresis a realizar. La mortalidad en resecciones
infralobares es del 0,8-1,4 %; de las lobectomías
del 1,2-4,4 %; y de las neumonectomías oscila
entre 3,1 y 16,7 %, con una media del 8 %5. Tam-
bién se ha visto un incremento del riesgo de las
neumonectomías derechas respecto a las izquier-
das, de la cirugía torácica extendida en compara-
547
ción con la estándar y de la toracotomía clásica con
respecto a la cirugía videoasistida, aunque esto últi-
mo no está demostrado fidedignamente.
1.b Aspectos quirúrgicos
- Anestesia: la posición anómala del paciente
puede dar lugar a complicaciones neurovas-
culares. También pueden surgir complicacio-
nes secundarias a una intubación traumática o
incorrecta.
- Experiencia del equipo quirúrgico: aunque
antes se consideraba como un factor pronós-
tico, hoy se evidencia que el cirujano es un fac-
tor de riesgo, aportando un riesgo relativo que
va desde 0.56 hasta 2.036. De la misma mane-
ra influye también el volumen de enfermos
intervenidos de cáncer pulmonar en el propio
hospital.
- Mejoría en los cuidados perioperatorios
inmediatos en las unidades de vigilancia inten-
siva con el manejo adecuado analgésico, de
los drenajes torácicos, del equilibrio hídrico y
de la hemodinámica.
2. Variables intrínsecas del paciente
- Edad: la edad avanzada, sobre todo en mayo-
res de 70 años, está asociada a un incremen-
to en el número de complicaciones, pero ésta
no parece comportarse como una variable inde-
pendiente sino más bien relacionada con el
aumento de los factores de comorbilidad. Por
tanto la edad no debe ser un criterio excluyente
para la cirugía.
- Sexo: los varones parecen tener peor pronós-
tico que las mujeres, probablemente debido a
la mayor incidencia de enfermedad avanzada
en estos, aunque no es un hallazgo uniforme
en todos los estudios.
- Hábito tabáquico: el tabaquismo no sólo es
el factor de riesgo más importante identificado
para el desarrollo de cáncer de pulmón, sino
que también para la génesis de muchas otras
enfermedades que provocan un gran incre-
mento en la morbimortalidad, como la EPOC
y la enfermedad ateroesclerótica. El tabaquis-
mo activo per sé aumenta el riesgo tras la ciru-
548
gía, posiblemente por el incremento del pro-
ceso inflamatorio general, y ese riesgo dismi-
nuye cuando se detiene dicho hábito al menos
dos semanas antes de la cirugía. Esta eviden-
cia es débil y se ha identificado en cirugía car-
diaca, pero la temporalidad en la cirugía de
resección pulmonar no está clara.
- Estado nutricional: la desnutrición importan-
te y el sobrepeso añaden un riesgo quirúrgi-
co nada desdeñable.
- Estado avanzado de la enfermedad: esta,
junto al estado general de salud y la agresivi-
dad biológica del tumor, constituyen factores
de mal pronóstico.
- Enfermedades respiratorias: la EPOC por sí
sola se ha demostrado como factor de riesgo
en algunos estudios aunque no es un hallaz-
go homogéneo, al igual que ocurre con la aso-
ciación entre neumopatía intersticial y cáncer.
El asma no implica mayor morbimortalidad ope-
ratoria salvo durante las exacerbaciones agu-
das. La hipertensión pulmonar no ha sido eva-
luada aisladamente como factor pronóstico; no
obstante se asume como una contraindicación
para la resección, aunque no se ha delimitado
la cifra límite para ella.
- Función pulmonar
Gasometría arterial: la PaO2 menor de 60 y la
PaCO2 por encima de 45 mmHg suponen un
mayor riesgo, pero estos valores no deben ser
usados como criterios de exclusión de la ciru-
gía. La hipercapnia es un marcador de la seve-
ridad de la EPOC si bien no se ha demostrado
como un factor predictivo independiente.
Exploración funcional respiratoria preoperato-
ria: clásicamente se aceptaban los valores de
FEV1 mayores de 2 litros para permitir neu-
monectomía, 1.5 litros para lobectomía y 0.8
litros como punto de corte prohibitivo para ciru-
gía. Hoy día el valor de corte más ampliamen-
te aceptado de incremento del riesgo para neu-
monectomía es el 60 % del teórico tanto para
el FEV1 como para la DLCO7.
Test de ejercicio cardiopulmonar: cuando se
realiza el test clásico con cicloergómetro los
puntos de corte predictivos para alto riesgo son:
J.M. Vaquero Barrios, A.M. Escribano Dueñas
para neumonectomía el VO2max > 20 ml/kg/min
o el VO2max% > 75 %, para lobectomía el VO2max
> 15 ml/kg/min y siendo valores prohibitivos
para cualquier grado de resección pulmonar
aquellos valores de VO2max < 10 ml/kg/min o
VO2max% < 40 %1. La desaturación al ejercicio
por encima de un 4 % sobre la cifra basal indi-
ca un riesgo elevado de complicaciones perio-
peratorias8. En algunos estudios se define que
subir tres tramos de escaleras (75 pasos) se
considera un valor seguro a la hora de reali-
zar una lobectomía y cinco o más pisos para
una neumonectomía9. Otros autores ponen en
relación el poder subir 14 metros sobre su situa-
ción basal con una cirugía de resección mayor
segura sin precisar otros test específicos de fun-
ción pulmonar.
Estimación de la función pulmonar postoperatoria:
los valores de FEV1ppo%, DLCOppo% mayores
del 40 % son los puntos de corte más amplia-
mente aceptados para una resección segura8.
Para el PPP el punto de corte más aceptado es
el valor del producto menor de 16003 y para
el PRQ las cifras menores de 22204.
- Enfermedades cardiovasculares: se ha com-
probado que un electrocardiograma anormal
está asociado con un aumento del riesgo perio-
peratorio de eventos cardíacos, como fallo car-
díaco, infarto agudo de miocardio (IAM) o arrit-
mias. La presencia de antecedentes de car-
diopatía isquémica o IAM previo hace aumen-
tar enormemente las complicaciones a los 30
días tras la cirugía (IAM perioperatorio en 0.15
% en pacientes sin evidencia clínica de enfer-
medad cardiaca versus 6 % en pacientes con
antecedentes de IAM previo) y con una alta
tasa de mortalidad, estando ambos conceptos
directamente relacionados con el tiempo trans-
currido desde el evento isquémico10. Por ello,
en muchos casos se requiere la aplicación de
tratamiento adecuado, bien por cateterismo
o por cirugía, previo a la cirugía de resección
pulmonar. Los predictores clínicos de riesgo
cardiovascular aumentado quedan recogidos
en la Tabla I.
- Quimioterapia/radioterapia preoperatoria:
Cáncer de pulmón. Evaluación preoperatoria
estos tratamientos, frecuentemente usados
como neoadyuvantes se asocian a un incre-
mento en la morbimortalidad postoperatoria.
De forma resumida, los factores de riesgo y los
predictores mayores de complicaciones posquirúr-
gicas tras la cirugía de resección pulmonar quedan
recogidas en la Tabla II y los límites funcionales
de la operabilidad en la Tabla III.
ALGORITMOS DE EVALUACIÓN
Dos algoritmos diagnósticos son los más utili-
zados a nivel mundial, obteniéndose con ellos valo-
res similares en morbimortalidad posquirúrgica. La
diferencia entre ellos es el nivel que ocupa en la
evaluación el test de ejercicio cardiopulmonar y la
estimación funcional postoperatoria tras la gam-
magrafía. El algoritmo de Bolliger y Perruchoud (Fig.
1)1 se apoya más en el Test de esfuerzo y se fun-
damenta en medidas de coste-eficacia. Por otro
lado, en el que propugna Datta y Lahiri (Fig. 2)7 la
gammagrafía tiene un papel preponderante y está
justificado en su amplia disponibilidad y en su fácil
realización e interpretación.
En la actualidad existen gran cantidad de publi-
caciones donde se han demostrado buenos resul-
tados posquirúrgicos en aquellos pacientes inope-
rables por los criterios funcionales ya definidos,
en los cuales a la cirugía de resección del cáncer,
se asocia una cirugía de reducción de volumen
pulmonar cuando el enfisema es heterogéneo y
el tumor asienta en esa zona enfisematosa a rese-
car11,l2. Esto, junto al uso de las técnicas quirúrgi-
cas mínimamente invasivas, puede en el futuro
hacer redefinir las fronteras de la operabilidad fun-
cional.
ÍNDICES MULTIFACTORIALES DE
VALORACIÓN DEL RIESGO
Existen en la actualidad muchos sistemas de
valoración13 como son:
- Sistema de puntuación ASA.
- Sistema POSSUM: inicialmente diseñado para
la valoración del riesgo en cirugía general; en
1999 se valoró como útil para la predicción del
riesgo quirúrgico en cirugía torácica. Consiste
en un sistema gradual de puntuación tanto de
549
parámetros fisiológicos preoperatorios como la
valoración de la gravedad en el momento de
la intervención.
- Índice de Riesgo Cardiopulmonar (CPRI): con-
juga parámetros clínicos con funcionales, defi-
niendo un índice pulmonar y un índice cardía-
co, siendo el CPRI el sumatorio de ambos. El
punto de corte con valor predictivo es un índi-
ce igual o mayor a 4 aunque los resultados no
son homogéneos en este aspecto en toda la
literatura.
- Índice PPP y PRQ ya previamente definidos.
- Índice EVAD: está basado en parámetros sen-
cillos como son la edad, la espirometría y la
DLCO y es útil para predecir las complicacio-
nes respiratorias postoperatorias, pero no defi-
ne bien la mortalidad, las complicaciones car-
diovasculares ni las infecciosas.
- Índice de Comorbilidad de Charlson (CCI): des-
crito inicialmente en 1987 y validado para ciru-
gía torácica en 2003, describe 19 factores de
comorbilidad que podrían incidir en la morta-
lidad postoperatoria y los analiza con regresión
logística uni y multivariante, concluyendo que
tiene una alta capacidad de predicción de com-
plicaciones mayores en la cirugía de resección
pulmonar.
- Modelo de Harpole: analiza variables pre, intra
y postoperatorias y calcula la probabilidad de
complicaciones y de fallecimiento a los 30 días,
aunque no utiliza parámetros funcionales
ampliamente aceptados como la espirometría
y el test de consumo de oxígeno.
- Posiblemente el futuro sea la valoración indi-
vidualizada del pronóstico utilizando redes neu-
ronales artificiales, que ya han demostrado ser
efectivas en la predicción de morbilidad car-
diorrespiratoria tras las resecciones pulmona-
res en cirugía oncológica14.
La existencia de una multitud de índices de pre-
dicción hace pensar que no existe uno universal-
mente aceptado en cirugía torácica, posiblemente
debido a la presencia de múltiples factores que
entran en juego a la hora de evaluar el riesgo de
los pacientes que van a ser intervenidos. Además,
aunque estos sistemas de puntuación pueden ser
550 J.M. Vaquero Barrios, A.M. Escribano Dueñas

Tabla I. Predictores clínicos de riesgo cardiovascular Tabla II. Factores de riesgo y predictores mayores
aumentado. de complicaciones postquirúgicas.aumentado.

Mayores 1. Tipo tumoral y estadio de la enfermedad

Cardiopatía isquémica inestable 2. Extensión de la cirugía
IAM reciente 3. Enfermedad pulmonar crónica
Fallo cardíaco congestivo 4. Riesgo ASA clase 3 o 4
Arritmias significativas
5. Enfermedad cardiovascular
Enfermedad valvular grave
6. Experiencia de los cirujanos y volumen
Intermedios quirúrgico del centro
Angina leve, historia o hallazgos ECG compatible
7 Edad > 70 años
con IAM previo
8. Pérdida de peso reciente (> 10 %) u obesidad
Antecedentes de fallo cardíaco congestivo o fallo
(IMC > 30)
cardíaco compensado
Diabetes mellitus 9. Presencia de comorbilidades importantes
10. Terapias neoadyuvantes
Menores
Edad avanzada 11. Inmunosupresión clínica o farmacológica
ECG anormal incluyendo arritmias 12. Tabaquismo activo
Baja capacidad funcional (tolerancia al esfuerzo) 13. Actitud del paciente ante la cirugía
Historia de síncopes o de hipertensión
incontrolada ASA: Clasificación del riesgo por la Sociedad Americana de
Anestesia, IMC: índice de masa corporal.

Tabla III. Límites funcionales de operabilidad en la cirugía de resección pulmonar.

Tipo de resección
Parámetros Neumonectomía Lobectomía/Res. atípica Inoperabilidad
PaCO2 (mmHg) < 45 - -
FEV1 (ml) > 2000 > 1500 < 600
FEV1 % 60-80 > 40 -
DLCO % 60-80 > 40 -
FEV1ppo % > 40 % - -
DLCOppo % > 40 % - -
VO2max (ml/kg/min) > 20 10-20 < 10
VO2max % > 75 % 40-75 % < 40 %
VO2max ppo % - > 35 % < 35
PPP > 1650 - -
PRQ > 2200 - -
Test subir escaleras 5 pisos 3 pisos < 2 pisos

útiles, no está claro que aporten una información ESTRATEGIAS PREOPERATORIAS

válida adicional a lo proporcionado por las pruebas Conociendo los factores de riesgo ya citados,
clásicas de espirometría, DLCO y test de ejercicio y antes de excluir a un paciente de la cirugía de
cardiopulmonar. resección por criterios de inoperabilidad, cabe recor-
dar que los parámetros funcionales anteriormen-
Cáncer de pulmón. Evaluación preoperatoria 551

Diagnóstico Valoración de cardiopatía

- ECG esfuerzo - Historia clínica
(+)
- Ecocardiograma - ECG
- Talio de esfuerzo
- Cateterismo (-) (-)

(+)

Tratamiento Función pulmonar

Si
- Médico - FEV1
- Quirurgico - DLCO

No Cualquiera < 80%

Ambos > 80%

Prueba de esfuerzo
- VO2 max

< 40% o 40-75% y > 75% o

< 10 ml/kg/min 10-20 ml/kg/min >20 ml/kg/min

Grammagrafía V/Q

Función pulmonar postoperatoria

- FEV1 ppo
- DLCO ppo
Ambos < 40%
Cualquiera ≥ 40%

Prueba de esfuerzo
- VO2 max ppo

< 35% o ≥ 35% y

< 10 ml/kg/min ≥ 10 ml/kg/min

Resección hasta la
INOPERABLE NEUMONECTOMÍA
Extensión calculada

Figura 1. Algoritmo de Bolliger y Perruchoud.

552
Espirometría
FEV1 < 60% y/o DLCO < 60%
Gammagrafía de perfusión
pulmonar diferencial
FEV1ppo < 40% y/o DLCOppo < 40%
Test ejercicio cardiopulmonar
VO2 max < 15ml/kg/min
Valorar otras opciones terapéuticas
Figura 2. Algoritmo de Datta y Lahiri.
te expuestos deben ser obtenidos tras la optimiza-
ción del tratamiento médico broncodilatador y de
las comorbilidades, la realización de una terapia físi-
ca preoperatoria y un entrenamiento muscular ade-
cuado, todo lo cual permite disminuir el riesgo de
la cirugía y rescatar a pacientes funcionalmente lími-
tes para la misma. El tiempo máximo que debe
transcurrir entre estos ajustes y la cirugía no debe
sobrepasar el mes.
De forma global se aconseja el cese del taba-
quismo activo, el tratamiento broncodilatador y antin-
flamatorio máximo, la mejora del estado nutricio-
nal, el tratamiento antibiótico en caso de agudiza-
ción y el entrenamiento de músculos respirato-
rios durante dos semanas antes de la cirugía y man-
tenerlo hasta pasados 3 meses de la misma con lo
que se consigue un mejor FEV1 postoperatorio que
el obtenido en pacientes no entrenados15.
CONCLUSIÓN
Tras la selección correcta de pacientes con la
aplicación de los test adecuados o los algoritmos
de evaluación funcional y la aplicación de los tra-
J.M. Vaquero Barrios, A.M. Escribano Dueñas
FEV1 > 60% y DLCO > 60%
FEV1ppo > 40% y
DLCOppo > 40%
VO2 max < 15ml/kg/min
Cirugía
tamientos coadyuvantes oportunos, podemos dis-
minuir la incidencia de complicaciones graves tras
la cirugía de resección pulmonar. Debido a ello, a
las mejoras en las técnicas quirúrgicas con la intro-
ducción de la videotoracoscopia o la cirugía de
reducción de volumen simultánea y al mejor mane-
jo perioperatorio y postoperatorio inmediato, los
límites de la operabilidad funcional se han exten-
dido. Sin embargo, la consideración final de la
misma continúa siendo una decisión basada en
el buen juicio y la experiencia del equipo multi-
disciplinar evaluador.
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